LPSE POM BA KUALIFIKASI

Form POM-13.SOP.02.IK.01(96)/F.03

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
PELELANGAN UMUM PENGADAAN ALAT LABORATORIUM
Nomor : KU.03.11.96.05.3361
Pada hari ini Rabu tanggal dua bulan Mei tahun dua ribu dua belas kami Panitia Pengadaan Alat
Laboratorium yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Balai Besar POM di Yogyakarta
Nomor : HK.06.02.96.12.11.7642 tanggal 8 Desember 2011, telah mengadakan Rapat Evaluasi
Kualifikasi Pelelangan Umum Pengadaan Alat Laboratorium yang berlangsung sebagai berikut :
Tempat
Waktu
Dihadiri oleh

: BBPOM di Yogyakarta
: 1 s.d 2 Mei 2012
: 7(tujuh) orang panitia

Hasil Rapat Penelitian/Evaluasi Kualifikasi, sebagai berikut :
1. Dari 1(satu) perusahaan yang dinyatakan lulus evaluasi dokumen penawaran, 1(satu) perusahaan
lulus evaluasi kualifikasi
2. Perusahaan yang dinyatakan lulus evaluasi kualifikasi adalah : PT Dian Graha Elektrika

3. Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran ini terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Rapat Evaluasi Dokumen Penawaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yogyakarta, 2 Mei 2012
Panitia Pengadaan Alat Laboratorium

EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nama Perusahaan
Alamat

: PT Dian Graha Elektrika
: Jl Rawa Gelam III No. 8, Kawasan Industri Pulogadung, Jakarta Timur 13930

Kondisi Data
No.

Ada
1

2
3
4
5
6
7

8
9
10
11

Hasil Verifikasi

Materi Verifikasi

Tanda tangan direktur pada dokumen
kualifikasi
SIUP (Surat Izin Usaha Perusahaan)
TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

Pernyataan tertulis bahwa perusahaan dan
manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya
Tidak masuk daftar hitam perusahaan
NPWP
SPT Tahunan
Laporan bulanan 3 bulan terakhir
- PPH pasal 21
PPH pasal 23 (apabila ada
transaksi)
- PPH pasal 25/29
- PPN
Memiliki pengalaman sebagai penyedia pada
sub bidang Alat Laboratorium 4 tahun
terakhir
Melampirkan neraca keuangan tahun terakhir
(2011)
Kemampuan pada sub bidang pekerjaan
(usaha non kecil), kemampuan pada bidang

pekerjaan (usaha kecil)
Surat Pernyataan kebenaran dokumen yang
disampaikan

Tidak Ada

Memenuhi

√

√

√
√

√
√

√

√

√
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√

√
√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Perusahaan ini dinyatakan : lulus/tidak lulus
Yogyakarta, 2 Mei 2012

Panitia Pengadaan Alat laboratorium

Tidak
Memenuhi