Izin Usaha Tempat Penjualan Minuman Beralkohol

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA
TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

F.503-04

[ ] Baru [ ] Perpanjangan [ ] Perubahan [ ] Penggantian

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan :

Izin Peredaran Minuman Beralkohol

Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol

I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama

:

2. Alamat tempat tinggal

:

3. Tempat/tanggal lahir

:

4. Nomor Telp/Fax.

:

5. Nomor KTP/Paspor

:

6. Kewarganegaraan

: WNI/WNA *)

-

-

F A X :

II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan

:

2. Alamat Perusahaan

:

3. Nomor Telp/Fax

:

4. NPWP

:

5. Kode Pos
6. Peredaran/Tempat

Penjualan *)
Minuman Beralkohol

F A X :

:
: [ ] Hotel Bintang
[ ] Restoran
[ ] Hotel Melati/Wisma*)
[ ] Eceran di Toko
[ ] Eceran di Swalayan/Supermarket *)
[ ] Tempat
Tertentu………………………………………………………………….

III. Berkas Persyaratan
 IZIN PEREDARAN MINUMAN BERALKOHOL (BARU)
1. Fotokopi Identitas Pemohon
2. Fotokopi sertifikat tanah /akte jual beli tanah
3. Fotokopi Izin Gangguan (HO)
4. Fotokopi Akte Notaris pendirian perusahaan rangkap
5. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm
6. Surat Pernyataan Mengedarkan Minuman Beralkohol Sesuai
Ketentuan.
 IZIN PERPANJANGAN/PERUBAHAN/PERGANTIAN

1. Fotokopi Identitas Pemohon
2. Sertifikat/izin yang lama untuk pengurusan izin
perpanjangan/perubahan
3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian untuk pergantian izin
4. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm
 IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL (BARU)
1. Fotokopi Identitas Pemohon
2. Fotokopi sertifikat tanah/akte jual beli tanah
3. Fotokopi Izin Gangguan (HO)
4. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB
5. Fotokopi Akte Notaris pendirian perusahaan bagi yang berbadan
hukum
6. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm
7. Surat Pernyataan Menjual Minuman Beralkohol Sesuai Ketentuan.
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda  atau x

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak Ada*)

8. Daftar Minuman yang dijual

 PERPANJANGAN/PERUBAHAN/PERGANTIAN
1. Fotokopi Identitas Pemohon
2. Sertifikat/izin yang lama untuk pengurusan izin perpanjangan atau
perubahan
3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian untuk pergantian izin
4. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Pakpak
Bharat,
………………………………………….
……………………………..................
..........
Materai
6000
……………………………………………………

...

SURAT PERNYATAAN MENGEDARKAN/TEMPAT PENJUALAN*)
MINUMAN BERALKOHOL SESUAI KETENTUAN

F.503-04.1

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama

:

:

Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor
Badan Usaha

:
:
:

Selanjutnya bertindak atas
nama

F A X :

:

Pemilik/pemegang Izin Usaha Mengedarkan/Tempat Penjualan*) Minuman Beralkohol yang beralamat di :
Jalan
Dusun
Desa
Kecamatan

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami akan mengedarkan dan/atau
menjual minuman beralkohol sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dengan ketentuan menepati/menaati segala peraturan yang ditentukan oleh yang pemerintah dan
apabila tidak sesuai maka kami bersedia untuk diproses sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dari kesungguhan pernyataan ini
kami bubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Pakpak

Bharat,

………………………………………….
……………………………..................
..........

Materai
6000

……………………………………………………

F.503-04.2

DAFTAR MINUMAN YANG DIJUAL
Berikut ini disampaikan daftar minuman yang dijual atas :
Nama Usaha
Alamat Usaha

:
:

Penanggung Jawab

:

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

JENIS/MEREK MINUMAN

Gol A
(1-5%)

JUMLAH (BOTOL/LUSIN/…..)
Gol B
Gol C
Gol D
(5-20%)
(20-55%)
(Tradisional)

KET

Dst…..
Pakpak

Bharat,

………………………………….
……………………………..................
..........

……………………………………………………

..