Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol

Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu 
Kabupaten Tangerang
Di­
Tigaraksa

SURAT PERMOHONAN
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL
(SIUP­MB)
(diisi dengan huruf cetak)
I.

Permohonan Siup­Mb Sebagai Berikut :

II.

Maksud Permohonan Izin :

III.

Identitas Perusahaan :

1. Nama Perusahaan : 
2. Bentuk Perusahaan

3. Alamat Perusahaan
Jalan/Nomor/Rt/Rw
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Nomor Telp/Hp/Faximilie
Kode Pos
4. Lokasi Perusahaan

5. Status Lokasi Perusahaan
6. Instansi Penerbit Surat Izin Usaha
7. Nomor Dan Tanggal Surat Izin Usaha Yang 
Dimiliki
8. Klasifikasi Perusahaan Sesuai SIUP

IV.

9. Nomor Pokok Wajib Pajak
Identitas Pemilik Perusahaan/Penanggung 
Jawab Perusahaan : 
1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tgl Lahir
3. Alamar Rumah/Tempat Tinggal Sesuai KTP
4. No. Telp/HP/Faxs

1. Penjual Langsung Untuk Diminum
2. Pengecer Dalam Kemasan
3. Penjual Langsung Dan/Atau Pengecer 
MB Untuk Tujuan Kesehatan ­ *)
1. Permohonan SIUP­MB Baru
2. Perpanjangan
3. Perubahan : 
a. Nama Penanggung Jawab 
Perusahaan
b. Alamat
c. Alamat Perusahaan ­ *)

………………………………………………………
1. Perseroan Terbatas (PT)
2. Koperasi
3. Persekutuan Komandariter (CV)
4. Persekutuan Firma
5. Perusahaan Perseorangan
6. Bentuk Perusahaan Lainnya ­ *)
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
a. Pusat Pertokoan/Perbelanjaan
b. Perumahan Penduduk
c. Rumah Took (Ruko)/Rumah Kantor 
(Rukan)
d. Gedung Pusat Niaga/Perkantoran ­ *)
a. Milik Sendiri

b. Sewa/Kontrak
c. Lainnya ……………… ­ *)
…………………………………………………….
…………………………………………………….
a. Besar
b. Menengah
c. Kecil ­ *)
…………………………………………………….

…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

V.

VI.
VII.
VIII.
IX.

X.

Legalitas Perusahaan
1. Nomor Akte Pendirian/Perubahan 
Perusahaan Dan Tanggal (Lampirkan 
Salinan Akte Notaris)
2. Nama Notaris
3. Nomor & Tanggal Pengesahaan Akte 
Notaris Dari Kehakiman/Pengadilan 
(Lampirkan)
4. Legalitas Lainnya
Nilai Modal Dan Kekayaan Bersih (Nilai 
Investasi Perusahaan Seluruhnya, Tidak 
Termasuk Tanah Dan Bangunan (Usaha) :
Identitas Usaha Baru
1. Kegiatan Usaha
2. Kelembagaan
3. Bidang Usaha
4. Jenis Minuman Beralkohol Yang 

Diperdagangkan

Hubungan Dengan Bank :
1. Bank Dalam Negeri

2. Bank Luar Negeri

…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Rp. ……………………………………………….
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
a. Gol B :

…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
b. Gol C :
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama    : ……………………………………
Alamat  : ……………………………………

Nama    : ……………………………………
Alamat  : ……………………………………
Nama    : ……………………………………
Alamat  : ……………………………………
Nama    : ……………………………………
Alamat  : ……………………………………

Demikianlah surat permohonan ino telah diisi dan dibuat dengan sebenar­benarnya, 
dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan­keterangan tersebut tidak benar, 
maka kami bersedia dicabut SIUP­MB yang telah kami terima atau dituntut sesuai 
peraturan perundang­undangan yang berlaku.
Tangerang, ………………………………. 20 …

Materai 6000
(…………………………………………)
Nama jelas & stempel perusahaan

Tembusan :
1. Bupati Tangerang
2. Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Kabupaten Tangerang

3. Inspektur Kabupaten Tangerang
4. Kepala Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Propinsi Banten
5. Dirjen Perdagangan Dalam Negeri RI Kementrian Perdagangan RI
6. Pertinggal
_______________________
*) Pilih Yang Sesuai