Dok.Prakualifikasi Penyusunan RPIJM Kota Pangkalpinang

(1)

Pemerintah Kota Pangkalpinang

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan

Jasa Konsultansi

Badan Usaha

-

dengan Pr akualifikasi - Seleksi Seder hana

(2)

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Nomor : 01/ POKJA V/ KONS- CK/ PU- APBD/ 2013

Tanggal : 08 April 20131 September 2011

untuk Jasa Konsultasi:

Penyusunan RPIJM Kota Pangkalpinang Tahun 2013- 2017

Kelompok Kerja ( pokja) V Pengadaan Barang/Jasa Unit Layanan Pengadaan (ULP) Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Pangkalpinang TA. 2013

(3)

D AFTAR

ISI

BAB I. UM UM ... 1

BAB II. PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI... 2

BAB III. INSTRUKSI KEPAD A PESERTA (IKP) ... 3

A. UM UM ... 3

1. PESERTA KUALIFIKASI ... 3

2. LARANGAN KORUPSI,KOLUSI, DAN NEPOTISM E (KKN) SERTA PENIPUAN ... 3

3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ... 3

4. SATU DOKUM EN KUALIFIKASI TIAP PESERTA ... 4

B. DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5

5. ISI DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5

BAHASA DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5

D OKUM EN KUALIFIKASI BESERTA SELURUH KORESPOND ENSI TERTULIS D ALAM PROSES KUALIFIKASI M ENGGUNAKAN BAHASA IND ONESIA. ... 5

6. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ... 5

7. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ... 5

8. BIAYA KUALIFIKASI ... 5

C. PENYIAPAN D OKUM EN KUALIFIKASI ... 5

9. PENGISIAN DOKUM EN KUALIFIKASI ... 5

10.BENTUK DOKUM EN KUALIFIKASI ... 6

D . PEM ASUKAN DOKUM EN KUALIFIKASI... 6

11.PEM ASUKAN DOKUM EN KUALIFIKASI... 6

12.DOKUM EN KUALIFIKASI TERLAM BAT ... 6

E. EVALUASI KUALIFIKASI ... 7

13.KERAHASIAAN PROSES ... 7

14.EVALUASI KUALIFIKASI ... 7

15.PEM BUKTIAN KUALIFIKASI ... 7

F. HASIL KUALIFIKASI ... 7

16.PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ... 7

17.PENGUM UM AN HASIL KUALIFIKASI ... 8

18.SANGGAHAN ... 8

19.KUALIFIKASI ULANG ... 8

20.UNDANGAN KEPADA PESERTA KUALIFIKASI YANG LULUS... 9

BAB IV. LEM BAR D ATA KUALIFIKASI (LDK) ... 10

BAB V. PAKTA I NTEGRITAS ... 14

BAB VI. FORM ULIR I SI AN KUALIFIKASI ... 16

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI... 23

(4)

BAB I. UM UM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun ber dasar kan Per atur an Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tentang Per ubahan Kedua Per atur an Pr esiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa Pemer intah. B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini diper gunakan pengertian, istilah dan

singkatan sebagai berikut :

-

Jasa Konsultansi : Jasa layanan pr ofesional yang membutuhkan keahlian ter tentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (br ainw ar e);

-

HPS : Har ga Per kir aan Sendiri;

-

Kemitraan/ Kerja Sama

Operasi(KSO)

: Ker jasama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kew ajiban dan tanggung jaw ab yang jelas ber dasar kan per janjian ter tulis;

-

LDK : Lembar Data Kualifikasi;

-

Pokja ULP : Kelompok Ker ja ULP yang ber fungsi untuk melaksanakan Pengadaan Bar ang/ Jasa.

C.Isi Dokumen Kualifikasi meliputi: 1. Umum;

2. Pengumuman Pr akualifikasi; 3. Instr uksi Kepada Peser ta; 4. Lembar Data Kualifikasi; 5. Pakta Integritas;

6. For mulir Isian Kualifikasi;

7. Petunjuk Pengisian For mulir Isian Kualifikasi; 8. Tata Car a Evaluasi Kualifikasi.

D.Pengadaan melalui pr akualifikasi ini dibiayai dar i sumber pendanaan yang ter cantum dalam LDK.

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan pr akualifikasi melalui alamat w ebsite

yang ter cantum dalam LDK, papan pengumuman r esmi untuk masyar akat dan Por tal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

F. Pr akualifikasi ini ter buka dan dapat diikuti oleh semua peser ta yang ber bentuk badan usaha.

(5)

PENGUM UM AN PRAKUALIFIKASI

Nomor :03/POKJA V/KONS-CK/PU-APBD /2013

Kelompok Ker ja ( pokja) V Pengadaan Bar ang/ Jasa Unit Layanan Pengadaan (ULP) Anggar an Pendapatan dan Belanja Daer ah (APBD) Kota Pangkalpinang TA. 2013 Lingkup Pemerintah Kota Pangkalpinang.

akan melaksanakan Pr akualifikasi untuk paket peker jaan jasa konsultansi sebagai ber ikut :

1. Paket Pekerjaan

Nama paket peker jaan : Penyusunan RPIJM Kota Pangkalpinang Tahun 2013- 2017

Lingkup Peker jaan :

).

M enyelur uh (kompr ehensif) dan mencakup semua sector ter kait,melakukan kajian terhadap pola dasar ,pr opeda,dokumen Per encanaan Tata Ruang dan Renstr a untuk menyusun ar ah dan str ategi pembangunan kota.,

(2).PIJM mencakup r encana pembangunan pr asar an dan sar ana Peker jaan Umun/ Cipta Kar ya,yang dikaji dan dievaluasi terhadap kegiatan tahun ber jalan dan tahun sebelumnya (3 tahun kebelakang).

(3).Rencana investsi pembangunan yang didukung dengan kajian kondisi eksisting untuk mengetahui pr ofil kota ter masuk fisik, sosial budaya,ekonomi str uktur kependudukan, kondisi infr astruktur , analisis kebutuhan ber dasar kan potensi dan menghitung kemampuan pendanaan, kapasitas keuangan daer ah, dan lain lain. (4).Penetapan sasar an str ategis ter kait dengan pengur angan kemiskinan, pengembangan ekonomi local dan peningkatan pelayanan public yang lebih baik. (5).Dukungan studi kelayakan ekonomi , social , teknis teknologi, dan lingkungan. Penetapan r encana tindak

(action plan) peningkatan pendapatan dan kapasitas manajemen daer ah.

asar

Nilai total HPS : Rp 200.000.000,- (Dua r atus juta r upiah) Sumber pendanaan : APBD Tahun Anggar an 2013

2. Persyaratan Peserta

Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh Badan Usaha yang memiliki izin usaha

Jasa Perencana Konstruksi klasifikasi Jasa Konsultasi dan kuali fikasi Kecil Kode 15000 Bidang Tata Lingkungan.

- Sub Bidang Jasa Nasehat/ Pr a- Disain dan Disain Enjiniring Peker jaan Tata Lingkungan lainnya, Kode 15003.

(6)

Tempat dan alamat : Pokja V Pengadaan Bar ang/ Jasa ULP APBD Kota Pangkalpinang TA. 2013 Lingkup Pemerintah Kota Pangkalpinang,

Dinas PU Kota Pangkalpinang

Jalan Rasakunda Kec.Gir imaya Pangkalpinang Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Pangkalpinang 08 Apr il 2013

Pokja V Pengadaan Bar ang/ Jasa ULP APBD Kota Pangkalpinang TA. 2013

Lingkup Pemerintah Kota Pangkalpinang

Ketua dto

Amat M asroini, ST

(7)

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum

1. Peserta Kualifikasi

1.1Dalam hal peser ta akan atau sedang melakukan kemitr aan, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peser ta har us memiliki per janjian ker ja sama oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan per usahaan yang mew akili kemitr aan ter sebut.

2. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

2.1Peser ta dan pihak yang ter kait dengan pengadaan ini ber kew ajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. ber usaha mempengar uhi anggota Pokja ULP dalam

bentuk dan car a apapun, untuk memenuhi keinginan peser ta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi, dan/ atau per aturan per undang- undangan;

b. melakukan per sekongkolan dengan peser ta lain untuk mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengur angi/ menghambat/ memper kecil,

meniadakan per saingan yang sehat dan/ atau mer ugikan pihak lain;

c. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen dan/ atau keter angan lain yang tidak benar untuk

memenuhi per syar atan dalam Dokumen

Kualifikasi.

2.2Peser ta yang ter bukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atas dikenakan sanksi- sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administr atif, seper ti digugur kan dar i pr oses kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi; b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;

c. gugatan secar a per data; dan/ atau

d. pelapor an secar a pidana kepada pihak ber w enang. 2.3Pengenaan sanksi dilapor kan oleh Pokja ULP kepada

PA/ KPA.

3. Larangan Pertentangan Kepentingan

3.1Lar angan per tentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dar i par a pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan per annya. Oleh kar ena itu yang ber sangkutan tidak boleh memiliki/ melakukan per an ganda atau ter afiliasi.

(8)

3.2Per an ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 diatas antar a lain meliputi:

a. seor ang anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is suatu badan usaha dilar ang mer angkap sebagai anggota Dir eksi atau Dew an Komisar is pada Badan Usaha lainnya yang menjadi peser ta pada Seleksi yang sama;

b. dalam Peker jaan Konstr uksi, konsultan per encana ber tindak sebagai pelaksana peker jaan atau

konsultan pengaw as peker jaan yang

dir encanakannya, kecuali dalam pelaksanaan Kontr ak Ter ima Jadi (tur n key contr act) dan Kontr ak Pengadaan Peker jaan Terintegr asi.

c. pengur us koper asi pegaw ai dalam suatu K/ L/ D/ I atau anak per usahaan pada BUM N/ BUM D yang mengikuti Pengadaan Bar ang/ Jasa dan ber saing dengan perusahaan lainnya, dilar ang mer angkap sebagai anggota ULP/ Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berw enang menentukan pemenang Seleksi.

3.3afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 di atas adalah keter kaitan hubungan, baik antar peser ta, maupun antar a peser ta dengan PPK dan/ atau anggota Pokja ULP, antar a lain meliputi:

a. hubungan keluar ga kar ena per kaw inan dan keturunan sampai dengan der ajat kedua, baik secar a hor izontal maupun vertikal;

b. PPK dan/ atau anggota Pokja ULP baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan per usahaan peserta;

c. hubungan antar a 2 (dua) per usahaan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dar i 50% (lima puluh per ser atus) pemegang saham dan/ atau salah satu pengurusnya sama.

3.4Pegaw ai K/ L/ D/ I dilar ang menjadi peser ta kecuali cuti di luar tanggungan K/ L/ D/ I.

4. Satu Dokumen Kualifikasi tiap Peserta

4.1Setiap peser ta, baik atas nama sendir i maupun sebagai anggota kemitr aan hanya diper bolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.

4.2Setiap peser ta yang ter masuk dalam kemitr aan dilar ang menjadi peser ta baik secar a sendir i maupun anggota kemitr aan yang lain pada paket peker jaan yang sama.

(9)

B. Dokumen Kualifikasi 5. Isi Dokumen

Kualifikasi

5.1Peser ta ber kew ajiban memeriksa keselur uhan isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan keter angan yang disyar atkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya mer upakan r esiko peser ta. 5.2Peser ta dapat meminta penjelasan secar a ter tulis

mengenai isi Dokumen Kualifikasi.

6. Bahasa D okumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi beser ta seluruh kor espondensi ter tulis dalam pr oses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

7. Perubahan D okumen Kualifikasi

7.1Sebelum batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.

7.2Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak ter pisahkan dar i Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua peser ta.

7.3Pokja ULP dapat mengundur kan batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi.

8. Berlakunya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya ber laku untuk paket peker jaan yang disebut dalam LDK.

9. Biaya Kualifikasi 9.1Peser ta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.

9.2Pokja ULP tidak ber tanggung jaw ab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Dokumen Kualifikasi 10. Pengisian

D okumen Kualifikasi

10.1 Peser ta ber kew ajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan For mulir Isian Kualifikasi.

10.2 Pakta Integr itas dan For mulir Isian Kualifikasi har us ditandatangani oleh :

a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;\

b. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

(10)

11. Bentuk D okumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi disampaikan sebanyak 3 (tiga) r angkap, yang ter dir i dar i: dokumen asli 1 (satu) r angkap dan salinannya 2 (dua) r angkap ser ta ditandai “ ASLI” dan “ REKAM AN” . Jika ter dapat ketidaksesuaian antar a dokumen asli dan r ekaman maka dokumen asli yang ber laku.

D. Pemasukan Dokumen Kualifikasi 12. Pemasukan

D okumen Kualifikasi

12.1 Dokumen Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “D okumen Kualifikasi” dan nama paket peker jaan, nama dan alamat peser ta, ser ta disampaikan kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

12.2 Peser ta menyampaikan langsung Dokumen Kualifikasi kepada pokja ULP sesuai jadw al yang ditetapkan dalam LDK.

12.3 Peser ta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikasi melalui pos/ jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Pokja ULP sesuai jadw al yang ditetapkan dalam LDK.

12.4 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/ jasa pengiriman, maka sampul penutup dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul luar yang mencantumkan nama paket peker jaan dan alamat Pokja ULP.

13. D okumen Kualifikasi Terlambat

13.1 Setiap Dokumen Kualifikasi yang diter ima oleh Pokja ULP setelah batas akhir w aktu penyampaian Dokumen Kualifikasi ditolak. Pokja ULP seger a

member itahukan kepada peser ta yang

ber sangkutan untuk mengambil kembali seluruh Dokumen Kualifikasi diser tai dengan bukti serah ter ima.

13.2 Dalam hal Dokumen Kualifikasi disampaikan melalui pos/ jasa pengir iman, maka segala r isiko keter lambatan dan ker usakan dokumen menjadi r isiko peser ta.

ber hak mew akili per usahaan yang beker ja samapener ima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama penerima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau per ubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);

(11)

E. Evaluasi Kualifikasi 14. Kerahasiaan

Proses

Infor masi yang ber kaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada par a peser ta atau pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.

15. Evaluasi Kualifikasi

15.1 Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter dir i dar i:

a. penilaian Per syar atan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ; dan

b. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.

15.2 Pakta Integr itas telah diisi, ditandatangani dan dilampir kan dalam Dokumen Isian Kualifikasi. 15.3 Tata Car a Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai

dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

16. Pembuktian Kualifikasi

16.1 Ter hadap peser ta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.

16.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang ber w enang dan meminta salinannya.

16.3 Pokja ULP melakukan klar ifikasi dan/ atau ver ifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

16.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peser ta digugur kan, badan usaha dan/ atau pengur usnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

F. Hasil Kualifikasi 17. Penetapan

Hasil Kualifikasi

17.1 Semua peser ta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam Daftar Pendek (shor t list), untuk Seleksi Umum paling kur ang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peser ta dar i daftar peser ta yang telah lulus pembuktian kualifikasi ber dasar kan ur utan ter baik. Untuk Seleksi Sederhana paling kur ang 3 (tiga) dan paling banyak 5 (lima) peser ta dar i daftar peser ta yang telah lulus pembuktian kualifikasi ber dasar kan ur utan ter baik.

(12)

17.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi, untuk Seleksi Umum kur ang dar i 5 (lima), maka seleksi dinyatakan gagal. Untuk Seleksi Sederhana kur ang dar i 3 (tiga), maka seleksi dinyatakan gagal.

18. Pengumuman Hasil

Kualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP diberitahukan kepada selur uh peserta dan diumumkan oleh Pokja ULP melalui alamat w ebsite yang ter cantum dalam LDK dan papan pengumuman r esmi untuk masyar akat.

19. Sanggahan 19.1 Peser ta dapat menyampaikan sanggahan ter tulis kepada Pokja ULP dalam w aktu 3 (tiga) har i ker ja setelah pengumuman hasil kualifikasi, disertai bukti ter jadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada PPK, PA/ KPA, dan APIP K/ L/ D/ I yang ber sangkutan.

19.2 Sanggahan diajukan oleh peser ta baik secar a sendir i- sendir i maupun ber sama- sama dengan peser ta lain apabila ter jadi penyimpangan pr osedur meliputi:

a. penyimpangan terhadap ketentuan dan pr osedur yang diatur dalam Per atuan Presiden ini dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;

b. r ekayasa ter tentu sehingga menghalangi ter jadinya per saingan usaha yang sehat; dan/ atau

c. penyalahgunaan w ew enang oleh Pokja ULP dan/ atau pejabat yang ber w enang lainnya. 19.3 Pokja ULP w ajib member ikan jaw aban tertulis atas

semua sanggahan selambat- lambatnya 5 (lima) har i ker ja setelah mener ima sur at sanggahan.

19.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan seleksi gagal.

19.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti.

19.6 Tidak ada sanggahan banding dalam pr oses pr akualifikasi.

20. Kualifikasi Ulang

20.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasi kur ang dar i 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau

(13)

kur ang dar i 3 (tiga) untuk Seleksi Seder hana maka dilakukan pengumuman ulang pr akualifikasi untuk mencar i peserta baru selain peser ta yang telah lulus penilaian kualifikasi. Peser ta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak per lu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada per ubahan Dokumen Kualifikasi.

20.2 Jika setelah kualifikasi ulang ter nyata peserta yang lulus kualifikasi ber jumlah kur ang dar i 5 (lima) untuk Seleksi Umum atau kur ang dar i 3 (tiga) untuk Seleksi Seder hana maka pr oses seleksi dilanjutkan.

21. Undangan kepada Peserta Kualifikasi yang Lulus

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peser ta yang masuk dalam Daftar Pendek diundang untuk mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penaw ar an.

(14)

BAB IV. LEM BAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Pokja V Pengadaan Bar ang/ Jasa ULP APBD Kota Pangkalpinang TA. 2013 Lingkup Pemer intah Kota Pangkalpinang Alamat Pokja ULP : Jl. Rasakunda Kec. Gir imaya

Alamat W ebsite :http://lpse.pangkalpinangkota.go.id

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dar i sumber pendanaan: APBD Tahun Anggar an 2013

C. Berlakunya Kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket peker jaan

Penyusunan RPIJM Kota Pangkalpinang Tahun 2013- 2017

D. Penyampaian D okumen Kualifikasi

Har i/ Tanggal

Pukul Tempat

: Selasa/ 09 April 2013 s.d Rabu/ 17 April 201311

: 09.00 s.d. 14.00 W IB

: Pokja V Pengadaan Bar ang/ Jasa ULP APBD Kota Pangkalpinang TA.2013 Lingkup Pemerintah Kota Pangkalpinang, Dinas PU Kota Pangkalpinang

E. Persyaratan Kualifikasi

1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;

b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau per ubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);

c. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama ber hak

mew akili per usahaan yang beker ja sama.

2. menyampaikan per nyataan/ pengakuan ter tulis bahw a badan usaha yang ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak bangkr ut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya;

3. salah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;

4. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT Tahunan) ser ta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun ber jalan. Peser ta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);

(15)

penyedia jasa konsultansi dalam kurun w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak;

6. dalam hal peser ta akan melakukan kemitr aan:

a. w ajib mempunyai per janjian Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan perusahaan yang mew akili kemitr aan ter sebut; dan

b. penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 5 dilakukan ter hadap selur uh peserta yang ter gabung dalam Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan;

7. untuk peker jaan kompleks dapat memiliki ser tifikat manajemen mutu ISO atau per syar atan lain seper ti per alatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu;

8. bagi peser ta untuk peker jaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan/ ker ja sama oper asi, maka per janjian kemitr aan/ ker ja sama oper asi w ajib di akta notariskan;

peser ta har us memiliki sur at izin usaha peser ta har us memiliki sur at izin usaha

Jasa Per encana Konstr uksi klasifikasi Jasa Konsultasi dan kualifikasi Kecil Kode 15000 Bidang Tata Lingkungan.

- Sub Bidang Jasa Nasehat/ Pr a- Disain dan Disain Enjiniring Peker jaan Tata

Lingkungan lainnya, Kode 15003.

dan sur at izin ______________ [isi sesuai dengan sur at izin lain yang

diper syaratkan];

11. memiliki pengalaman pada peker jaan Per encanaan Teknis Bangunan Gedung [isi sesuai dengan peker jaan sejenis yang diper syar atkan], dengan total bobot penilaian sebesar 50%, ter diri dar i :

a. Jumlah paket pengalaman dengan bobot sebesar 50%; b. Nilai kontr ak ter tinggi pada paket pengalaman poin a di

(16)

12. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi keahlian: a. Team Leader

Satu or ang dengan kualifikasi sar jana teknik planologi, keahlian di bidang per encanaan w ilayah per kotaan (urban and r egional development planning). M inimal ber pendidikan S2 dengan pengalaman 8 (delapan) tahun, dan 2 (dua) tahun diantar anya ber pengalaman sebagai team leader . Team leader dapat beker ja penuh selama kegiatan berlangsung.

b. Sar jana Teknik Planologi

Satu or ang dengan keahlian di bidang per encanaan umum per kotaan dan desa. M inimal ber pendidikan S1 dengan pengalaman selama 5 (lima) tahun dibidangnya dan dapat beker ja penuh selama kegiatan ber langsung ter gantung man-month.

c. Sar jana Teknik Lingkungan

Satu or ang dengan keahlian di bidang lingkungan, limbah, dan per sampahan. M inimal berpendidikan S1 dengan pengalaman selama 5 (lima) tahun dibidangnya dan dapat beker ja penuh selama kegiatan ber langsung ter gantung man-month.

d. Sar jan Teknik Sipil

Satu or ang dengan keahlian di bidang struktur bangunan gedung dan air ber sih. M inimal berpendidikan S1 dengan pengamalan selama 5 (lima) tahun dibidangnya dan dapat beker ja penuh selama kegiatan ber langsung ter gantung man-month.

e. Sar jana Ekonomi

Satu or ang dengan keahlian di bidang social kemasyar akatan dan kelembagaan. M inimal berpendidikan S1 dengan pengalaman selama 5 (lima) tahun dibidangnya dan dapat beker ja penuh selama kegiatan ber langsung ter gantung man-month.

f. Sar jana Antr opologi/ Sosiologi

Satu or ang dengan keahlian dibidang social kemasyar akatan dan kelembagaan. M inimal berpendidikan S1 dengan pengalaman selam 5 (lima) tahun dibidangnya dan dapat beker ja penuh selama kegiatan ber langsung ter gantung man-month.

g. Sar jana Kesehatan M asyar akat

Satu or ang dengan keahlian di bidang Kesehatan lingkungan dan masyar akat. M inimal ber pendidikan S1 dengan pengalaman 5 (lima) tahun dibidangnya dan dapat beker ja

(17)

penuh selama kegiatan ber langsung ter gantung man- month. dengan total bobot penilaian sebesar 50%, ter dir i dar i : a. Tenaga Ahli 60 %, ter dir i dar i :

1)satu or ang tenaga ahli 1 bobot penilaian sebesar 20 %; 2)Dua or ang tenaga ahli 2 bobot penilaian sebesar 15 %; 3)Dua or ang tenaga ahli 3 bobot penilaian sebesar 15 %; 4)satu or ang tenaga ahli 4 bobot penilaian sebesar 15 %; 5)satu or ang tenaga ahli 5 bobot penilaian sebesar 15 %; 6)satu or ang tenaga ahli 6 bobot penilaian sebesar 10 %; 7)satu or ang tenaga ahli 7 bobot penilaian sebesar 10 %;

b. Kemampuan M anajer ial 40%, ter dir i dar i : 1)tenaga ahli 1 bobot penilaian sebesar 20 %; 2)tenaga ahli 2 bobot penilaian sebesar 15%; 3)tenaga ahli 3 bobot penilaian sebesar 15 %; 4)tenaga ahli 4 bobot penilaian sebesar 15 %; 5)tenaga ahli 5 bobot penilaian sebesar 15 %; 6)tenaga ahli 6 bobot penilaian sebesar 10 %; 7)tenaga ahli 7 bobot penilaian sebesar 10 %;

13. M emiliki kemampuan menyediakan fasilitas / per alatan / per lengkapan untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultansi ini, yaitu:

-

M emiliki per lengkapan gambar secar a manual maupun menggunakan A- Cad.

-

M emiliki per lengkapan ker ja untuk kebutuhan sur vey lapangan,

-

M emiliki per lengkapan ker ja untuk administr asi.

[sebutkan fasilitas / per alatan / per lengkapan minimum yang diper lukan untuk melaksanakan peker jaan jasa konsultansi yang dimaksud, ter masuk yang ber sifat khusus / spesifik / ber teknologi tinggi].

(18)

BAB V. PAKTA I NTEGRI TAS

[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan / Tanpa Kemitr aan] PAKTA INTEGRITAS

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:

Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No. Identitas

Jabatan

: :

___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

___________ Ber tindak

untuk

dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

Beker jasama dengan PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi____________

[bagi badan usaha yang ber mitr a]

dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);

2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabi l a mengetahui ada indikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

4. apabil a mel anggar hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS i ni, ber sedi a mener i ma sanksi administr atif, mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, di gugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedi a]

[tanda tangan],

(19)

[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan Kemi tr aan] PAKTA INTEGRITAS

Kami yang ber tanda tangan di baw ah ini :

1. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No. Identitas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

Jabatan : ___________

Ber tindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]

No. Identi tas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]

Jabatan : ___________

Ber tindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan_______________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ...[dan seter usnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitr aan]

dal am r angka pengadaan _________ pada ________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:

1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN); 2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabi l a

mengetahui ada indikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;

3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a] [Nama Penyedi a] [tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama l engkap] [nama l engkap] [cantumkan tanda tangan dan nama seti ap anggota Kemitr aan]

(20)

BAB VI . FORM ULI R ISI AN KUALI FI KASI

Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:

Nama : _______________[di isi nama w akil sah badan usaha]

Jabatan : ________________[dii si jabatan dal am akte notar i s]

Ber tindak untuk dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi______________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Al amat : ________________

Telepon/ Fax : ________________

Email : ________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:

1. saya secar a hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontr ak

ber dasar kan Akte Notar i s __________[sesuai akte

pendir i an/ per ubahannya/ sur at kuasa, di sebutkan secar a jel as nomor dan tanggal akte pendi r i an/ per ubahan/ sur at kuasa. Ji ka Kemitr aan, maka ditambah Sur at Per janji an Kemitr aan/ KSO.];

2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti di luar tanggungan K/ L/ D/ I ditulis sebagai ber ikut : “ Saya mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti dil uar tanggungan K/ L/ D/ I” ];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter libat per tentangan kepentingan dengan par a pihak yang ter kai t, l angsung maupun ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;

5. badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya w akili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

(21)

A. D ata Administrasi

1. Nama (PT/ CV/ Fir ma/

Koper asi) :

_________

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __________ No. Telepon : __________

No. Fax : __________

E- M ail : __________

Alamat Kantor Cabang : _{__________}

__________ __________ __________

No. Telepon :

No. Fax :

E- M ail :

B. Izin Usaha

1.No. Sur at Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________ 2.M asa ber laku izin usaha : __________

3.Instansi pember i izin usaha : __________

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1.No. Sur at Izin ____________ : ________________ Tanggal __________ 2.M asa ber laku izin : __________

3.Instansi pember i izin : __________ D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendir ian PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

a. No. Akte : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notar is : __________ 2. Akte Per ubahan Ter akhir

a. No. Akte : __________ b. Tanggal : __________ c. Nama Notar is : __________

(22)

E. Pengurus

1 . Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

F. D ata Keuangan

1 . Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Pesero (untuk CV/ Firma)

No. Nama No. KTP Per sentase

2 . Pajak

a. Nomor Pokok W ajib Pajak : __________ b. Bukti Lapor an Pajak Tahun

ter akhir :

No.__________ tanggal__________ c. Bukti Lapor an bulanan (tiga bulan

ter akhir ) : 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23

3) PPh Pasal 25/ Pasal 29 4) PPN : No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________

d.[Sur at Keter angan Fiskal (sebagai

pengganti hur uf b dan c)] : No. ________tanggal ______

G. D ata Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

No. Nama Paket Peker jaan Bidang/ Sub Bidang Peker jaan Lokasi Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontr ak Tanggal Selesai M enur ut

Nama Alamat/ Telepon

No /

Tanggal Nilai Kontr ak

BA Ser ah Ter ima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(23)

H. D ata Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nama Tgl/ bln/ thn lahir Tingkat Pendidikan Keahlian/ Spesialisasi Pengalaman Ker ja (tahun) Kemampuan M anajer ial

Tahun Ser tifikat/

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

I. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung [cantumkan jika di syar atkan oleh Pokja ULP]

No.

Jenis Fasilitas/ Per alatan/

Per lengkapan

Jumlah Kapasitas

M er k dan tipe Tahun pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Bukti M ilik/ Sew a-

Beli/ Sew a

1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. D ata Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No. Nama Peker jaan Bidang/ Sub Bidang Peker jaan Lokasi Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontr ak Pr ogr es Ter akhir

Nama Alamat/ Telepon

No /

Tanggal Nilai

Kontr ak (r encana) % Pr estasi Ker ja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(24)

K. Surat Perjanjian Kemitraan

SURAT PERJANJIAN KEM ITRAAN / KERJA SAM A OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi peker jaan __________________________________

yang pembukaan penaw ar annya akan dilakukan di

________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka : _______________________________________ [nama peser ta 1],

_______________________________________ [nama peser ta 2],

_______________________________________ [nama peser ta 3],

_______________________________________ [dan seter usnya],

ber maksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontr ak secar a ber sama- sama dalam bentuk kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahw a, 1. Secar a ber sama- sama:

a. M embentuk kemitr aan/ KSO dengan nama kemitr aan/ KSO adalah _______________________

b. M enunjuk _________________________ [nama peser ta 1] sebagai per usahaan utama (leading fir m) untuk kemitraan/ KSO dan mew akili ser ta bertindak untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO.

c. M enyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, w ajib bertanggung jaw ab baik secar a ber sama- sama atau masing- masing atas semua kew ajiban sesuai ketentuan dokumen kontr ak.

2. Keikutsertaan modal (shar ing) setiap per usahaan dalam kemitr aan/ KSO adalah:

_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ per sen), _________________________________________ dan seter usnya.

3. M asing- masing peser ta anggota kemitr aan/ KSO, akan mengambil bagian sesuai shar ing ter sebut pada butir 2. dalam hal pengeluar an, keuntungan, dan ker ugian dar i kemitr aan/ KSO.

4. Pembagian shar ing dalam kemitr aan/ KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penaw ar an maupun sepanjang masa kontr ak, kecuali dengan per setujuan tertulis ter lebih dahulu dar i Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan per setujuan ber sama secar a ter tulis dar i masing-masing anggota kemitr aan/ KSO.

5. Ter lepas dar i shar ing yang ditetapkan diatas, masing- masing anggota kemitr aan/ KSO akan melakukan pengaw asan penuh ter hadap semua aspek pelaksanaan dar i per janjian ini, ter masuk hak untuk memer iksa keuangan,

(25)

per intah pembelian, tanda ter ima, daftar peralatan dan tenaga ker ja, per janjian subkontr ak, sur at- menyur at, teleks, dan lain- lain.

6. W ew enang menandatangani untuk dan atas nama kemitr aan/ KSO diberikan kepada _________________________________ [nama w akil peser ta yang diber i kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/ dir ektur utama per usahaan ___________________[nama peser ta 1] ber dasar kan per setujuan ter tulis dar i ___________________[nama peser ta 2], ___________________ [nama peser ta 3] ___________________[dan seter usnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Per janjian ini akan ber laku sejak tanggal ditandatangani.

8. Per janjian ini secar a otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitr aan/ KSO.

9. Per janjian ini dibuat dalam r angkap _____ (___________________) yang masing- masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitr aan/ KSO membubuhkan tanda tangan di ___________________ pada har i ______________ tanggal ______________ bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seter usnya

(______________)

Catatan :

Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us dibuat di atas ker tas segel. Untuk peker jaan kompleks, Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi ini har us di akta notar iskan.

(26)

Demikian per nyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akili ber sedia dikenakan sanksi berupa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak berw enang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap w akil sah badan usaha)

(27)

A. D ata Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e- mail kantor pusat yang dapat dihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e- mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.

B. Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.

C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama Notar is pener bit akte pendirian badan usaha.

2. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama Notar is pener bit akte per ubahan ter akhir badan usaha, apabila ada.

E. Pengurus

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

F. D ata Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.

2. Pajak

a. Diisi NPW P badan usaha.

b. Diisi nomor dan tanggal bukti Lapor an Pajak Tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan.

c. Diisi nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bulan ter akhir):

1)PPh Pasal 21. 2)PPh Pasal 23.

3)PPh Pasal 25/ Pasal 29. 4)PPN.

d. Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh peser ta dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal (SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak

(28)

G. D ata Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbidang peker jaan yang diper syar atkan, lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, tanggal selesai paket peker jaan menurut kontr ak, dan tanggal ber ita acar a ser ah ter ima, untuk masing- masing paket peker jaan selama 10 (sepuluh) tahun ter akhir.

H. D ata Personalia (Tenaga ahli tetap)

Diisi dengan nama, tanggal/ bulan/ tahun lahir , tingkat pendidikan (SLTP/ SLTA/ S1/ S2/ S3),jabatan dalam peker jaan yang per nah dilaksanakan, lama pengalaman ker ja, pr ofessional/ keahlian sesuai dengan Sur at Keter angan Ahli/ Sur at keter angan ter ampil dan tahun penerbitan ser tifikat/ ijazah dar i setiap tenaga ahli/ teknis yang diperlukan.

I. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat i ni, mer ek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam per sentase), lokasi keber adaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/ sew a beli/ sew a) dar i masing- masing fasilitas/ per alatan/ perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada w aktu Pembuktian Kualifikasi.

J. D ata Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket peker jaan, bidang/ subbidang peker jaan dan lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan alamat/ telepon dar i pemberi tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor / tanggal dan nilai kontr ak, ser ta per sentase pr ogr es menurut kontr ak dan per sentase pr estasi ker ja ter akhir .

K. Surat Perjanjian Kemitraan

Dibuat di atas ker tas segel, apabila peser ta mer upakan badan usaha yang ber mitr a. Untuk peker jaan kompleks maka har us di akta notaris kan.

L. M odal Kerja

Diisi dengan nomor , tanggal, dan nama bank yang mengeluar kan sur at dukungan keuangan paling kur ang 10% (sepuluh per ser atus) dar i nilai total HPS

(29)

A. Evaluasi Kualifikasi hanya ber dasar kan For mulir Isian Kualifikasi, yang ter diri dar i:

1. penilaian Per syar atan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur ; dan

2. evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.

B. Penilaian Per syar atan Kualifikasi har us memenuhi per syar atan sebagai ber ikut:

1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:

a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;

b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang nama penerima kuasanya ter cantum dalam akte pendir ian atau per ubahannya (dinyatakan dengan sur at kuasa);

c. kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama ber hak mew akili per usahaan yang beker ja sama;

2. memiliki sur at izin usaha sesuai dengan per atur an per undang- undangan; 3. menyampaikan per nyataan/ pengakuan ter tulis bahw a badan usaha yang

ber sangkutan dan manajemennya tidak dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau dir eksi yang ber tindak untuk dan atas nama per usahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

4. salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT Tahunan) serta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun ber jalan. Peser ta dapat mengganti per syar atan ini dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);

6. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kur un w aktu 4 (empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan pemerintah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak 7. memiliki kemampuan pada sub bidang peker jaan yang sesuai

8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan per alatan ser ta per sonil yang diperlukan untuk pelaksanaan peker jaan;

9. dalam hal peser ta akan melakukan kemitr aan:

a. w ajib mempunyai per janjian Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan yang memuat per sentase kemitr aan dan per usahaan yang mew akili kemitr aan ter sebut;

b. evaluasi per syar atan kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8 dilakukan ter hadap seluruh peserta yang ter gabung dalam Ker ja Sama Oper asi/ kemitr aan;

10. memiliki ser tifikat manajemen mutu ISO atau per syar atan lain seper ti per alatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diper lukan, atau pengalaman tertentu, apabila disyar atkan. Untuk Badan Usaha yang

(30)

lainnya ter sebut;

11. bagi peser ta untuk peker jaan kompleks yang akan melakukan kemitr aan/ ker ja sama oper asi, maka Sur at Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi w ajib di akta notar iskan.

C.Peser ta yang memenuhi Per syar atan Kualifikasi dilanjutkan dengan melakukan Evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi.

D.Apabila tidak ada Peser ta yang memenuhi Per syar atan Kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.

E. Evaluasi Per syar atan Teknis Kualifikasi dengan kr iter ia penilaian sebagai ber ikut:

1. pengalaman per usahaan pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setar a, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :

a. Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada peker jaan yang sesuai dengan yang diper syar atkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Hur uf E angka 9. Jumlah paket pengalaman per usahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK.

b. Dihitung nilai kontrak tertinggi pada poin huruf a di atas. Nilai kontr ak yang sama dengan atau lebih besar dar i pagu anggar an diberi nilai maksimal dan tetap (dapat dikonver si ber dasar kan nilai pada saat peker jaan dilaksanakan), nilai kontr ak yang kur ang dar i pagu anggar an diberi nilai dengan car a membandingkan nilai kontr ak ter tinggi dengan pagu anggar an paket peker jaan. Nilai yang diper oleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK.

c. Nilai pada poin hur uf a dan hur uf b dijumlahkan.

2. kepemilikan tenaga ahli tetap, ter masuk unsur komisar is/ dir eksi yang ber pengalaman pada peker jaan yang sejenis dan kompleksitas yang setar a, dengan bobot yang ditetapkan dalam LDK :

a. Dihitung jumlah tenaga ahli tetap yang memiliki tingkat pendidikan, keahlian/ spesialisasi dan pengalaman sesuai dengan yang ter cantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Hur uf E angka 11. Setiap jenis tenaga ahli yang disyar atkan dihitung nilainya dengan car a member ikan nilai maksimal dan tetap untuk jumlah tenaga ahli yang sama dengan atau lebih banyak dar i yang dibutuhkan, untuk tenaga ahli yang jumlahnya kur ang dar i yang dibutuhkan dinilai dengan car a membandingkan jumlah tenaga ahli ter sebut dengan jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan. Nilai yang didapatkan dikali dengan bobot jenis tenaga ahli yang telah ditentukan. Nilai yang telah dikali dengan bobot dijumlahkan.

b. Dihitung kemampuan manajerial tenaga ahli pada poin huruf a di atas. Apabila sesuai dengan yang ter cantum pada Lembar Data Kualifikasi (LDK) Hur uf E angka 11 maka diber ikan nilai penuh, apabila tidak sesuai maka tidak dinilai.

c. Nilai pada poin hur uf a dan hur uf b dijumlahkan 3. nilai pada poin angka 1 dan angka 2 dijumlahkan,

(31)

4. Untuk Per usahaan yang ber mitr a, penghitungan dilakukan dengan menjumlahkan ter lebih dahulu selur uh pengalaman per usahaan dan kepemilikan tenaga ahli tetap semua perusahaan yang ber mitr a, kemudian dikalikan dengan bobot- bobot seperti yang ter cantum pada angka 1 dan 2 di atas, sehingga dengan adanya kemitr aan akan ter jadi nilai tambah bagi per usahaan yang ber mitr a ter sebut.

F. Peser ta yang memenuhi Per syar atan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.

G.Apabila tidak ada yang memenuhi Per syar atan Teknis kualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.

H.Pokja ULP memer iksa dan membandingkan per syar atan dan data isian peser ta dalam Dokumen Kualifikasi dalam hal:

1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan 2. pemenuhan per syar atan kualifikasi.

I. Apabila ditemukan hal- hal dan/ atau data yang kur ang jelas maka Pokja ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klar ifikasi secar a ter tulis dan/ atau melengkapi data yang kur ang, namun tidak boleh mengubah substansi Dokumen Kualifikasi.

J. Data yang kur ang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi.

(1)

Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha

(dengan Prakualifikasi)

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap w akil sah badan usaha) [jabatan pada badan usaha]

(2)

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI

A. D ata Administrasi

1. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).

3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e- mail kantor pusat yang dapat dihubungi.

4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e- mail kantor badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.

B. Izin Usaha

1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha. C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan masa berlaku izin.

3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.

D.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama Notar is pener bit akte pendirian badan usaha.

2. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama Notar is pener bit akte per ubahan ter akhir badan usaha, apabila ada.

E. Pengurus

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha, apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.

2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

F. D ata Keuangan

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan per sentase kepemilikan saham/ peser o.

2. Pajak

a. Diisi NPW P badan usaha.

b. Diisi nomor dan tanggal bukti Lapor an Pajak Tahun ter akhir ber upa SPT Tahunan.

c. Diisi nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga bulan ter akhir):

1)PPh Pasal 21. 2)PPh Pasal 23.

3)PPh Pasal 25/ Pasal 29. 4)PPN.

(3)

Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha

(dengan Prakualifikasi)

G.D ata Pengalaman Perusahaan

H.D ata Personalia (Tenaga ahli tetap)

I. D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan

J. D ata Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

K. Surat Perjanjian Kemitraan

Dibuat di atas ker tas segel, apabila peser ta mer upakan badan usaha yang ber mitr a. Untuk peker jaan kompleks maka har us di akta notaris kan. L. M odal Kerja

Diisi dengan nomor , tanggal, dan nama bank yang mengeluar kan sur at dukungan keuangan paling kur ang 10% (sepuluh per ser atus) dar i nilai total HPS

(4)

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI