Pergub Nomor 5 Tahun 2017 Lampiran
LAMPIRANI
mT^
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
:
TANGGAL
:
2017
FEBRUARI2017
A. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan ke Kabupaten/Kota:
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/
Berdasarkan
/INPT/20...
1. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
3. Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung "Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4.
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama
1.
Untuk
...
Jabatan Tim
Penanggung Jawab
Pengendali Teknis
2.
...
3.
...
Ketua Tim
4.
...
5.
...
6.
...
7.
...
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Waktu Pelaksanaan
.„
...
...
...
...
...
...
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
l.Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota
... dimulai tanggal ... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.20.
GUBERNUR/ PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili
Tembusan kepada Yth.
1
2
3.
Dst
JERNUR
UNG,
K£PU
RUSTAM EFFENDI
B. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan di Lingkungan Pemerintah Provinsi:
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTORAT DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/
Peraturan
Berdasarkan
Pemerintah
/INPT/20....
Nomor
79
Tahun
2005
tentang
Pedoman
Pembmaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Percierintahan Daerah;
Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama
2.
3.
Ketua Tim
4.
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
5.
6.
7.
1.
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
Penanggung Jawab
Pengendali Teknis
1.
Untuk
Waktu Pelaksanaan
Jabatan Tim
Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov ... dimulai
tanggal ... sd ...
2.
3.
Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.20.
an. GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTUR DAERAH,
Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan
NIP
Tembusan kepada Yth.
1
2.
Dst.
GUBERNUR
KEPU
[NJ3ANG
LITUNG,
RUSTAM EFFENDI
Ci Format SPT untuk Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Penanggungjawab:
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/
Peraturan
Berdasarkan
/INPT/20...
Pemerintah "Nomor 79
Tahun
2005
tentang
Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
3.
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama
1.
2.
Ketua Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Pengadministrasi Pelaporan
5.
6.
:
Pengendali Teknis
3.
4.
Untuk
Waktu Pelaksanaan
Jabatan Tim
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan
pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal ... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.20.
GUBERNUR/PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili
Tembusan kepada Yth.
1
2.
Dst.
J3UJ3ERNUR
KEPUL
iNBA^NGKA
RUSTAM EFFENDI
TUNG,
D-. Format SPT bagi Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Pengendali Teknis:
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTORAT DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/
Peraturan Pemerintah
Berdasarkan
/INPT/20....
Nomor 79 Tahun
2005
tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4.
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama
Pengendali Teknis
1.
2.
Ketua Tim
3.
5.
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
6.
Pengadministrasi Pelaporan
4.
Untuk
Waktu Pelaksanaan
Jabatan Tim
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan
pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.20.
an. GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTUR,
Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan
NIP
Tembusan kepada Yth. :
1. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung;
2. Dst ( Kepala SKPD yang akan dipantau ).
BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
TANGGAL
:
:
2017
FEBRUARI2017
A. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemeriksaan:
Keterangan: Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan
dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemeriksaan.
SURAT KETERANGAN
DARI UNIT KERJA YANG DIPERIKSA
Tempat kedudukan pegawai yang
diberi perintah
Tanggal Berangkat
Tanggal Kembali
1. Penanggung Jawab
2. Pengendali Teknis
3. Tim Pemeriksa:
-
Ketua Tim
-
Anggota
Mengetahui
SKPD yang diperiksa
Nama Pejabat Berwenang
ERNUR
KEP
LITUNG,
RUSTAM EFFENDI
B. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemantauan dan Evaluasi Tindak Lanjut:
Keterangan: Contoh Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan
dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemantauan.
SURAT KETERANGAN
DARI UNIT KERJA YANG DIPANTAU
Tempat kedudukan pegawai
yang diberi perintah
Tanggal Kembali
Tanggal Berangkat
1. Penanggung Jawab
2. Pengendali Teknis
3. Ketua Tim
4. Anggota Tim
5. Pengadministrasi Pelaporan
Mengetahui
SKPD yang dipantau
Nama Pejabat Berwenang
NIP
GUBERNUR
KEPUL
~BAi
RUSTAM EFFENDI
ITUNG,
LAMPIRAN III
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
TANGGAL
:
:
2017
FEBRUARI 2017
Format Rincian Biaya Perjalanan Dinas Pemeriksaan/Pemantauan dan Evaluasi
Tindak Lanjut:
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
PERINCIAN BIAYA
No
KETERANGAN
JUMLAH
Lamanya : ... Hari
Dari tanggal: ...
s.d. tanggal : ...
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Rupiah
Telah Dibayar Sejumlah
Pangkalpinang, .... 20...
Telah menerima uang sebesar
Rp...
Rp...
Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran,
Nama
Nama
NIP
NIP
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayar sejumlah
Sisa kurang / lebih
: Rp
: Rp
: Rp
Mengetahui/Menyetujui:
INSPEKTUR DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan
NIP
GUBERNUR
JLAU^BANTGKA-«ELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN IV
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
TANGGAL
:
:
2017
FEBRUARI2017
INSPEKTORAT DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
LAPORAN HASIL
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
NAMASKPD
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
Nomor
:
Tanggal:
Disusun oleh:
1.
Nama Pengendali Teknis / NIP
2.
Nama Ketua Tim /NIP
3.
Nama Anggota/NIP
4.
Nama Anggota/NIP
5.
Nama Anggota/NIP
6.
Nama Pengadministrasi Pelaporan/NIP
Pangkalpinang
20...
TIM PEMANTAU DAN EVALUASI
INSPEKTORAT DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERUMAHAN PEMERINTAHAN KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEC. BUKIT INTAN KEL. AIR ITAM PANGKALPINANG TELP/ FAX (0717) 434693 EMAIL:
sekretariatLHPE@gmail.com
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI
OBYEK PEMANTAUAN
700/ ... /LHPE-INPT/20.
NOMOR
TANGGAL
TAHUN ANGGARAN
A. PENDAHULUAN
1. Landasan Pemantauan
Surat Perintah Tugas Nomor 700/...
/INPT/20... tanggal ...
2. Ruang
a. Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan
Reguler / Kasus / Pemtak /
Pamjab
Inspektorat
Provinsi
Kepulauan
Bangka
Belitung
Pemantauan
Lingkup
Tahun ...,...,dst;
b. Tindak Lanjut Hasi\ Pemeriksaan
Reguler
/Kasus
Pengaduan
Masyarakat Inspektorat Jenderal
Kementerian Dalam Negeri Tahun
Anggaran..., ..., dst;
c. Lainnya...
*( Ruang Lingkup Pemantauan diisi
sesuai dengan Hasil Pemeriksaan
yang belum/masih dalam proses
ditindaklanjuti baik itu hasil
pemeriksaan Inspektorat Prov.
Kep. Babel, Itjen Kemendagri, ,
atau lainnya ).
LHPE 20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Hal..
C. KESIMPULAN
Status Penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemantauan dan Evaluasi
C.l. Pemeriksaan Reguler/Kasus/Pemtak/Pamjab Inspektorat Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung
NO
Nama
Tahun
Jumlah
Jumlah
SKPD
Rik
Temuan
Saran
b
a
c
d
e
Tindak Lanjut
%
S
g= f/e*100%
f
D
%
i= h/e*100%
h
B
%
k=
J
1
2
C.2. Pemeriksaan Reguler/Kasus Pengaduan Masyarakat Inspektorat
Jenderal Kementerian Dalam Negeri
NO
Nama
SKPD
b
a
Tahun
Rik
c
Jumlah
Jumlah
Temuan
Saran
Tindak Lanjut
s
d
e
f
%
g= f/e*100%
D
h
%
i= h/e*100%
B
%
kJ
j/e*100%
1
2
C. 3. Pemeriksaan Lainnya...
NO
a
Nama
Tahun
Jumlah
Jumlah
SKPD
Rik
Temuan
Saran
b
c
d
e
Tindak Lanjut
s
f
%
g= f/e*100%
D
h
%
i= h/e*100%
B
J
%
k=
i/e*100%
1
2
LHPE20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Hal...
Rencana Penyelesaian:
*(rencana penyelesaian temuan dicatat berdasarkan
kesepakatan dari penanggungjawab temuan atau
koordinator tindak lanjut).
GUBERNUR
rJATTBANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LHPE20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Hal
mT^
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
:
TANGGAL
:
2017
FEBRUARI2017
A. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan ke Kabupaten/Kota:
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/
Berdasarkan
/INPT/20...
1. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
3. Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung "Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4.
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama
1.
Untuk
...
Jabatan Tim
Penanggung Jawab
Pengendali Teknis
2.
...
3.
...
Ketua Tim
4.
...
5.
...
6.
...
7.
...
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Waktu Pelaksanaan
.„
...
...
...
...
...
...
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
l.Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota
... dimulai tanggal ... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.20.
GUBERNUR/ PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili
Tembusan kepada Yth.
1
2
3.
Dst
JERNUR
UNG,
K£PU
RUSTAM EFFENDI
B. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan di Lingkungan Pemerintah Provinsi:
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTORAT DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/
Peraturan
Berdasarkan
Pemerintah
/INPT/20....
Nomor
79
Tahun
2005
tentang
Pedoman
Pembmaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Percierintahan Daerah;
Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama
2.
3.
Ketua Tim
4.
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
5.
6.
7.
1.
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
Penanggung Jawab
Pengendali Teknis
1.
Untuk
Waktu Pelaksanaan
Jabatan Tim
Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov ... dimulai
tanggal ... sd ...
2.
3.
Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.20.
an. GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTUR DAERAH,
Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan
NIP
Tembusan kepada Yth.
1
2.
Dst.
GUBERNUR
KEPU
[NJ3ANG
LITUNG,
RUSTAM EFFENDI
Ci Format SPT untuk Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Penanggungjawab:
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/
Peraturan
Berdasarkan
/INPT/20...
Pemerintah "Nomor 79
Tahun
2005
tentang
Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
3.
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama
1.
2.
Ketua Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
Pengadministrasi Pelaporan
5.
6.
:
Pengendali Teknis
3.
4.
Untuk
Waktu Pelaksanaan
Jabatan Tim
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan
pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal ... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.20.
GUBERNUR/PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili
Tembusan kepada Yth.
1
2.
Dst.
J3UJ3ERNUR
KEPUL
iNBA^NGKA
RUSTAM EFFENDI
TUNG,
D-. Format SPT bagi Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Pengendali Teknis:
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTORAT DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/
Peraturan Pemerintah
Berdasarkan
/INPT/20....
Nomor 79 Tahun
2005
tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4.
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama
Pengendali Teknis
1.
2.
Ketua Tim
3.
5.
Anggota Tim
Anggota Tim
Anggota Tim
6.
Pengadministrasi Pelaporan
4.
Untuk
Waktu Pelaksanaan
Jabatan Tim
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
hari kerja/kalender
1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan
pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.20.
an. GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTUR,
Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan
NIP
Tembusan kepada Yth. :
1. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung;
2. Dst ( Kepala SKPD yang akan dipantau ).
BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
TANGGAL
:
:
2017
FEBRUARI2017
A. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemeriksaan:
Keterangan: Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan
dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemeriksaan.
SURAT KETERANGAN
DARI UNIT KERJA YANG DIPERIKSA
Tempat kedudukan pegawai yang
diberi perintah
Tanggal Berangkat
Tanggal Kembali
1. Penanggung Jawab
2. Pengendali Teknis
3. Tim Pemeriksa:
-
Ketua Tim
-
Anggota
Mengetahui
SKPD yang diperiksa
Nama Pejabat Berwenang
ERNUR
KEP
LITUNG,
RUSTAM EFFENDI
B. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemantauan dan Evaluasi Tindak Lanjut:
Keterangan: Contoh Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan
dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemantauan.
SURAT KETERANGAN
DARI UNIT KERJA YANG DIPANTAU
Tempat kedudukan pegawai
yang diberi perintah
Tanggal Kembali
Tanggal Berangkat
1. Penanggung Jawab
2. Pengendali Teknis
3. Ketua Tim
4. Anggota Tim
5. Pengadministrasi Pelaporan
Mengetahui
SKPD yang dipantau
Nama Pejabat Berwenang
NIP
GUBERNUR
KEPUL
~BAi
RUSTAM EFFENDI
ITUNG,
LAMPIRAN III
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
TANGGAL
:
:
2017
FEBRUARI 2017
Format Rincian Biaya Perjalanan Dinas Pemeriksaan/Pemantauan dan Evaluasi
Tindak Lanjut:
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
PERINCIAN BIAYA
No
KETERANGAN
JUMLAH
Lamanya : ... Hari
Dari tanggal: ...
s.d. tanggal : ...
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Rupiah
Telah Dibayar Sejumlah
Pangkalpinang, .... 20...
Telah menerima uang sebesar
Rp...
Rp...
Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran,
Nama
Nama
NIP
NIP
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah
Yang telah dibayar sejumlah
Sisa kurang / lebih
: Rp
: Rp
: Rp
Mengetahui/Menyetujui:
INSPEKTUR DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan
NIP
GUBERNUR
JLAU^BANTGKA-«ELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN IV
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
TANGGAL
:
:
2017
FEBRUARI2017
INSPEKTORAT DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
LAPORAN HASIL
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
NAMASKPD
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
Nomor
:
Tanggal:
Disusun oleh:
1.
Nama Pengendali Teknis / NIP
2.
Nama Ketua Tim /NIP
3.
Nama Anggota/NIP
4.
Nama Anggota/NIP
5.
Nama Anggota/NIP
6.
Nama Pengadministrasi Pelaporan/NIP
Pangkalpinang
20...
TIM PEMANTAU DAN EVALUASI
INSPEKTORAT DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERUMAHAN PEMERINTAHAN KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEC. BUKIT INTAN KEL. AIR ITAM PANGKALPINANG TELP/ FAX (0717) 434693 EMAIL:
sekretariatLHPE@gmail.com
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI
OBYEK PEMANTAUAN
700/ ... /LHPE-INPT/20.
NOMOR
TANGGAL
TAHUN ANGGARAN
A. PENDAHULUAN
1. Landasan Pemantauan
Surat Perintah Tugas Nomor 700/...
/INPT/20... tanggal ...
2. Ruang
a. Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan
Reguler / Kasus / Pemtak /
Pamjab
Inspektorat
Provinsi
Kepulauan
Bangka
Belitung
Pemantauan
Lingkup
Tahun ...,...,dst;
b. Tindak Lanjut Hasi\ Pemeriksaan
Reguler
/Kasus
Pengaduan
Masyarakat Inspektorat Jenderal
Kementerian Dalam Negeri Tahun
Anggaran..., ..., dst;
c. Lainnya...
*( Ruang Lingkup Pemantauan diisi
sesuai dengan Hasil Pemeriksaan
yang belum/masih dalam proses
ditindaklanjuti baik itu hasil
pemeriksaan Inspektorat Prov.
Kep. Babel, Itjen Kemendagri, ,
atau lainnya ).
LHPE 20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Hal..
C. KESIMPULAN
Status Penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemantauan dan Evaluasi
C.l. Pemeriksaan Reguler/Kasus/Pemtak/Pamjab Inspektorat Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung
NO
Nama
Tahun
Jumlah
Jumlah
SKPD
Rik
Temuan
Saran
b
a
c
d
e
Tindak Lanjut
%
S
g= f/e*100%
f
D
%
i= h/e*100%
h
B
%
k=
J
1
2
C.2. Pemeriksaan Reguler/Kasus Pengaduan Masyarakat Inspektorat
Jenderal Kementerian Dalam Negeri
NO
Nama
SKPD
b
a
Tahun
Rik
c
Jumlah
Jumlah
Temuan
Saran
Tindak Lanjut
s
d
e
f
%
g= f/e*100%
D
h
%
i= h/e*100%
B
%
kJ
j/e*100%
1
2
C. 3. Pemeriksaan Lainnya...
NO
a
Nama
Tahun
Jumlah
Jumlah
SKPD
Rik
Temuan
Saran
b
c
d
e
Tindak Lanjut
s
f
%
g= f/e*100%
D
h
%
i= h/e*100%
B
J
%
k=
i/e*100%
1
2
LHPE20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Hal...
Rencana Penyelesaian:
*(rencana penyelesaian temuan dicatat berdasarkan
kesepakatan dari penanggungjawab temuan atau
koordinator tindak lanjut).
GUBERNUR
rJATTBANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LHPE20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Hal