Pergub Nomor 31 Tahun 2017 Lampiran
LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
: 3l TAHUN2017
TANGGAL : D\ $Ke\ ItofY
PROSEDUR DAN MEKANISME PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
PADA SEKOLAH MENENGAH ATAS DAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
I.
Penyelenggara Penerimaan Peserta Didik Baru
a. Penyelenggara Penerimaan Peserta Didik Baru Tingkat
ditetapkan melalui Keputusan Kepala Dinas Pendidikan
b.
II.
Kepulauan Bangka Belitung.
Penyelenggara Penerimaan Peserta Didik Baru Tingkat
Pendidikan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Sekolah.
Provinsi
Provinsi
Satuan
Tugas dan Tanggung Jawab Penyelenggara Penerimaan Peserta Didik Baru
a. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru Tingkat Provinsi memiliki tugas
dan tanggung jawab sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
b.
Membuat
Pedoman/Petunjuk Teknis pelaksanaan Penerimaan
Peserta Didik Baru dalam bentuk Peraturan Gubernur Kepulauan
Bangka Belitung.
Mengarahkan dan mengkoordinir pelaksanaan Penerimaan Peserta
Didik Baru pada tingkat satuan pendidikan.
Menentukan
daya
tampung
untuk
masing-masing
satuan
pendidikan.
Mengesahkan calon peserta didik yang dinyatakan diterima di satuan
pendidikan negeri dan swasta.
Melaksanakan
monitoring,
evaluasi
dan
membuat laporan
pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru di Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung.
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru Tingkat Satuan Pendidikan
memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
Mengumumkan daya tampung di satuan pendidikan masing-masing
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung.
Menyiapkan instrument Penerimaan Peserta Didik Baru, berupa
formulir pendaftaran, bagan alur proses Penerimaan Peserta Didik
Baru dan insrumen lain yang diperlukan.
Menerima dan memeriksa berkas pendaftaran dari calon peserta didik
berupa SHUN asli/SHUN Sementara yang dikeluarkan oleh Satuan
Pendidikan Asal Siswa, sertifikat/piagam kejuaraan asli dan
menyimpannya sebagai dokumen titipan, selanjutnya panitia
membuat bukti penerimaan dokumen yang dititipkan.
Memproses berkas pendaftaran calon peserta didik dan melakukan
perangkingan sesuai ketentuan yang diatur dalam prosedur.
Pendaftaran ditutup setiap hari pukul. 12.00 WIB, Pengumuman hasil
perangkingan setiap hari di atas pukul 13.00 WIB kecuali hari
terakhir. Penerimaan diumumkan di papan pengumuman sekolah,
laman website sekolah dan laman website Dinas Pendidikan Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung.
-9-
6. Mengembalikan dokumen titipan calon peserta didik baik yang
diterima maupun yang tidak diterima di satuan pendidikan yang
bersangkutan.
7. Mengumumkan calon peserta didik yang dinyatakan diterima di
satuan pendidikan masing-masing setelah ditetapkan oleh Dinas
Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, melalui papan
penguman sekolah, laman website sekolah dan laman website Dinas
Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
8. Melaksanakan pendaftaran ulang bagi calon peserta didik yang
dinyatakan diterima.
9.
Menerima dan memeriksa kelengkapan dokumen pendaftaran ulang
bagi calon peserta didik yang dinyatakan diterima.
10. Membuat laporan pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru dan
menyampaikannya 1 (satu) rangkap kepada Dinas Pendidikan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
HI.
Mekanisme Seleksi
a.
Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru dilaksanakan secara Offline
atau Online, berupa penerimaan persyaratan dan entri data, informasi
calon peserta didik baru yang dilakukan oleh panitia tingkat sekolah.
b. Untuk menjamin kebenaran data/informasi calon peserta didik yang
telah dientri secara off line atau online, dilakukan verifikasi oleh Tim
Verifikasi yang dibentuk oleh satuan pendidikan.
c.
Proses seleksi dilakukan dengan memberi skor {scoring) terhadap kriteria
persyaratan
d.
IV.
yang
dimiliki
calon
peserta
didik
masing-masing
jenjang/jenis sekolah.
Sekolah wajib menerima peserta didik baru yang berasal dari keluarga
ekonomi yang tidak mampu sebanyak 20% (dua puluh persen) dari total
jumlah peserta didik keseluruhan yang diterima, yang berdomisili pada
radius zona terdekat dari sekolah (wilayah kecamatan) yang dibuktikan
dengan Kartu Keluarga asli, Surat Keterangan Tidak Mampu atau bukti
lainnya yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang.
Persyaratan Calon Peserta Didik Baru
a. Telah lulus dan memiliki ijazah SMP/MTs/ bentuk lain yang sederajat.
b. Sehat jasmani dan rohani.
c.
d.
V.
Usia maksimal 21 (dua puluh satu) tahun pada
pelajaran 2017/2018.
Memiliki SHUN SMP/MTs/ bentuk lain yang sederajat.
awal
tahun
Persyaratan administrasi pendaftaran, meliputi:
a.
Menyerahkan SHUN Asli yang dilengkapi pas photo diri, untuk lulusan
b.
Menyerahkan SHUN Asli atau SHUN Sementara (asli) yang dikeluarkan
oleh sekolah dilengkapi dengan pas photo diri bagi lulusan SMP/MTs
sederajat tahun pelajaran 2016/2017 yang belum memiliki SKHUN asli
dari Dinas Pendidikan/Kemenag.
Menyerahkan akta kelahiran asli dan foto copy.
Menyerahkan piagam penghargaan asli kejuaraan bidang akademis dan
non akademis tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi, dan Nasional serta
SMP/MTs/Program Paket B tahun pelajaran 2015/2016.
c.
d.
Internasional (bagi yang memiliki).
e.
f.
g.
Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan sekolah yang dituju.
Menyerahkan Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak orang tua/wali.
Menyerahkan Surat Keterangan Tanggung jawab Mutlak dari Pimpinan
Lembaga yang mengeluarkan Sertifikat (format disediakan sekolah,
contoh format terlampir).
-10-
h. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat yang ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang baik mpemerintah maupun swasta (Puskesmas, Rumah
Sakit/Klinik), surat keterangan sehat khusus (Tidak Buta warna) bagi
sekolah yang mewajibkan.
VI. Tata Cara Pendaftaran
a. Pendaftaran bisa dilakukan oleh Orang Tua/Wali, dengan membawa
kelengkapan syarat-syarat administrasi yang telah ditentukan.
b. Khusus Calon Peserta Didik Baru SMK hanya boleh memilih 1 (satu)
paket keahlian dalam satu SMK.
VII. Tata Cara Penerimaan Siswa Baru
a. Seleksi
calon
peserta
didik
baru
SMA
dan
SMK
dilakukan
melalui pemeringkatan nilai peserta didik, dalam hal ini nilai SHUN dan
skor nilai sertifikat/piagam kejuaraan yang telah diakumulasikan.
Penambahan nilai bagi calon peserta didik yang memiliki piagam
penghargaan kejuaraan bidang akademik dan non akademik harus
didukung oleh surat keterangan yang dikeluarkan oleh penyelenggara
baik yang diselenggarakan oleh pemerintah/lembaga resmi (Koni
Pengda, Pengcab) pada tingkat Kabupaten/Kota, tingkat Provinsi, tingkat
Nasional dan International dengan peringkat kejuaraan I, II dan III.
b. Khusus SMK pemeringkatan nilai peserta didik, dalam hal ini nilai
c.
d.
e.
SHUN dan skor nilai sertifikat/piagam kejuaraan yang telah
diakumulasikan, ditambah dengan nilai tes khusus yang sesuai dengan
kebutuhan paket keahlian yang ditetapkan oleh satuan pendidikan.
Khusus untuk calon peserta didik yang akan mendaftar di SMA/SMK
Negeri wilayah Kota Pangkalpinang yang berasal dari sekolah luar Kota
Pangkalpinang jumlah skor nilai SHUN dan skor nilai sertifikat/piagam
kejuaraan setelah akumulasikan dikalikan dengan 0.9.
Calon Peserta didik dari luar wilayah Pulau Bangka yang mendaftar ke
Kota Pangkalpinang
jumlah skor nilai SHUN dan skor nilai
sertifikat/piagam kejuaraan dikalikan dengan 1.
Khusus untuk Jenjang SMK Negeri penilaian berdasarkan pembobotan
nilai SHUN SMP/MTs sederajat yang diformulasikan memenuhi
ketentuan sebagai berikut:
1. SMK bidang keahlian
Informasi/Komunikasi,
Teknologi
Kemaritiman
&
Rekayasa,
dan
dengan
Teknologi
formulasi
memenuhi ketentuan :
Skor nilai SHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran sebagai
berikut :
1)
2)
3)
4)
Matematika bobot
IPA
Bahasa Inggris bobot
Bahasa Indonesia bobot
4
3
2
1
SMK bidang keahlian Agrobisnis dan Agroteknologi
Skor nilai SHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran sebagai
berikut :
1)
2)
3)
4)
Matematika
IPA
Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia
4
3
2
1
-11-
SMK bidang keahlian Kesehatan, dengan Formulasi memenuhi
ketentuan :
Skor nilai SHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran sebagai
berikut :
1) Matematika
1) IPA
3
2) Bahasa Inggris
2
3) Bahasa Indonesia
1
SMK
bidang
4
keahlian
Bisnis
Manajemen,
dengan
Formulasi
memenuhi ketentuan :
Skor nilai SKHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran
sebagai berikut :
1) Matematika
2) IPA
4
1
3) Bahasa Inggris
4) Bahasa Indonesia
3
2
SMK bidang keahlian Pariwisata, dengan Formulasi memenuhi
ketentuan :
Skor nilai SHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran sebagai
berikut :
1) Matematika
:
2) IPA
:
1
3) Bahasa Inggris
4) Bahasa Indonesia
:
:
4
3
2
Penambahan skor untuk sertifikat/piagam kejuaraan memenuhi
ketentuan sebagai berikut :
Untuk satuan pendidikan yang meng gunakan scoring skala 1-100;
5
1. Tingkat Kabupaten/Kota
10
2. Tingkat Provinsi
15
3. Tingkat Regional
4. Tingkat Nasional
20
5. Tingkat International
30
Untuk satuan pendidikan yang meng;gunakan scoring skala 1-10;
Tingkat Kabupaten/Kota
0,5
1
1. Tingkat Provinsi
2. Tingkat Regional
1,5
3. Tingkat Nasional
2
4. Tingkat International
g.
. 3
Untuk jenis sertifikat/piagam kejuaraan yang sama skor yang dinilai
dengan tingkatan yang paling tinggi.
-12-
VIII Mutasi Peserta Didik
a. Mutasi peserta
didik
antar sekolah dalam Kabupaten/Kota
atau dari luar Kabupaten/Kota hanya boleh dilakukan apabila di
sekolah yang menjadi tujuan pindah terdapat kekurangan
kuota/daya tampung setelah pembagian raport semester pertama.
b. Proses perpindahan peserta didik dilaksanakan sesuai ketentuan
peraturan perundang-perundangan.
c. Daftar nama peserta didik pindahan yang sudah ditetapkan Kepala
Sekolah, diumumkan melalui papan pengumuman dan/atau
website sekolah, serta website Dinas.
d. Perpindahan peserta didik dari satu sekolah ke sekolah lain pada
SMA
dan
SMK tidak
ada
pembiayaan,
kecuali
dalam
bentuk
sumbangan yang besarnya dan waktu penyerahannya tidak
ditentukan/disesuaikan dengan keadaan ekonomi orang tua siswa.
e.
Mutasi siswa antar sekolah negeri dalam satu wilayah Kabupaten/Kota
tidak diperbolehkan kecuali mengikuti orang tua mutasi.
IX.
Jadwal Pelaksanaan
Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru dilakukan secara serentak
pada SMA/SMK Negeri di seluruh wilayah Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung, yaitu :
a. Pendaftaran dimulai tanggal 4 Juli 2017 s/d 7 Juli 2017.
b. Pengesahan Calon Peserta Didik Baru oleh Dinas Pendidikan Provinsi
tanggal 10 Juli 2017.
c.
Pengumuman Penetapan Calon
d.
e.
Pendaftaran ulang tanggal 12 Juli 2017 s/d 14 Juli 2017.
Pengenalan Lingkungan Sekolah dilaksanakan tanggal 17, 18 dan 19
f.
g.
Tahun Ajaran Baru 2017-2018 dimulai tanggal 17 Juli 2017.
Ketentuan jadwal ini tidak berlaku bagi sekolah swasta.
Pendidikan
Peserta Didik Baru oleh Satuan
11 Juli 2017.
Juli 2017.
X.
Daya Tampung dan Kuota Calon Peserta Didik Baru
a. Daya Tampung calon peserta didik baru untuk SMA maksimal 36
peserta didik/rombongan belajar.
b. Khusus Daya Tampung calon peserta didik baru untuk SMK adalah
sebagai berikut :
1. Daya tampung SMK bidang keahlian Teknologi & Rekayasa,
Teknologi Informasi/Komunikasi, Kemaritiman, Agrobisnis dan
Agroteknologi, Bisnis Manajemen, dan Pariwisata maksimal 36
peserta didik/rombongan belajar.
2. Daya tampung SMK bidang keahlian Kesehatan maksimal 32 peserta
didik/rombongan belajar.
3. Daya tampung dan kuota masing-masing satuan pendidikan
ditentukan
melalui
Surat
Keputusan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
-13-
Kepala
Dinas
Pendidikan
XI
Alur Mekanisme Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran
2017/2018
Penyerahan
Pendaftaran
Calon
Peserta Didik
Baru
^>
(Pengambilan Formulir)
Dokumen
Pendaftaran (*)
Informasi
Input dan
penerimaan
bagi calon
peserta didik
Verifikasi Data
Pengesahan
Calon Peserta
Penetapan dan
PengumumanPeserta
Didik Baru
Didik Baru
c
V>
Pemeringkatan
Calon Peserta
Didik
Disdik Prov. Kep.
Bangka Belitung
Ket (*):
1. Formulir Pendaftaran
2.SKHUN / Foto
3. Akte Kelahiran
4. Piagam / Bukti Prestasi
5. Fakta Integrasi Orang Tua/Wali
XII.
Pengawasan dan Pengendalian
a.
Untuk menjamin pelaksanaan ketentuan sebagaimana diatur dalam
peraturan Penerimaan Peserta Didik Baru ini Pengawasan dan
pengendalian dilakukan Tim Pengawasan.
Pengawasan dilakukan secara internal dan eksternal. Secara internal
b.
c.
XIII
Dinas Pendidikan oleh Pengawas Pembina atau pejabat yang ditunjuk,
dan Pengawasan eksternal oleh Dewan Pendidikan Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung berkolaborasi dengan elemen masyarakat peduli
pendidikan dan Komite Sekolah.
Semua panitia, dan petugas Penerimaan Peserta Didik Baru wajib
membuat surat pertanggungjawaban mutlak di atas segel (materai 6000)
untuk tidak melakukan pelanggaran dan menyalahgunakan wewenang
yang telah diberikan.
Pelanggaran dalam pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru dapat
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelanggaran dan Sanksi
a.
Pelanggaran dapat berupa;
1. Menerima/ mendaftarkan
Calon
menggunakan
dokumen
yang
sebagaimana dipersyaratkan.
Peserta
Didik
dengan
tidak
sesuai,
tidak
benar
2. Mengentri data palsu (surat keterangan miskin/surat keterangan
prestasi/mengubah data asli nilai UN dan nilai raport) ke dalam
sistem saat pendaftaran.
3. Menerima pendaftaran di luar waktu yang telah ditetapkan dalam
petunjuk teknis Penerimaan Peserta Didik Baru.
4. Menerima calon peserta didik melebihi kuota daya tampung
yang telah ditetapkan.
•14-
5. Menerima sejumlah uang/gratifikasi dari orang tua calon
peserta didik/pihak lain untuk penerimaan calon peserta didik yang
tidak memenuh persyaratan/tidak lolos seleksi.
6. Memungut biaya Penerimaan Peserta Didik Baru.
7. Pelanggaran lainnya yang sejenis.
b.
Sanksi
Sanksi
yang
Penerimaan
akan
Peserta
diberikan
Didik
terhadap
Baru
pelanggaran
disesuaikan
pelaksanaan
dengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan dengan mempertimbangkan jenis
pelanggaran setelah diobservasi, konfirmasi, dan klarifikasi melalui
prosedur pelaporan pengaduan pelanggaran Penerimaan Peserta Didik
Baru.
XIV. Pelaporan Pengaduan Pelanggaran
a. Pelapor memiliki identitas yang jelas.
b. Laporan harus objektif, transparan, dan akuntabel dilengkapi dengan
bentuk tulisan dan disertai bukti fisik kejadian pelanggaran.
c.
d.
e.
f.
XV.
Pelaporan pengaduan dilakukan satu pintu mengikuti alur pengaduan
Penerimaan Peserta Didik Baru tahun pelajaran 2017/2018.
Saksi dan pelapor dilindungi oleh undang-undang.
Pelaporan/pengaduan
disampaikan
kepada
Tim
Penanganan
Pelaporan/Pengaduan Masyarakat dengan alamat pengaduan: Dinas
Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Gubernur
sesuai
dengan
kewenangannya
dapat
memberikan
penghargaan atau sanksi kepada semua pihak yang telah melaksanakan
tugas PPDB tahun pelajaran 2017/2018.
Pembiayaan
a.
Sumber Dana
Sumber dana untuk
pembiayaan
Penerimaan
Peserta Didik Baru
bersumber dari :
b.
1. Dana Bantuan Operasional Sekolah APBN yang tertuang dalam RKAS
Satuan Pendidikan tahun anggaran 2017.
2. Dana Bantuan Operasional Pendidikan APBD Provinsi Kep. Bangka
Belitung yang tertuang dalam DPA Satuan Pendidikan Tahun
Anggaran 2017.
3. Sumber lain yang tidak mengikat dan telah disetujui komite sekolah.
Penggunaan Dana
1. Pembuatan brosur / spanduk untuk promosi.
2. Penggandaan formulir.
3. Konsumsi Panitia.
4. Transport Panitia.
5. Pelaporan.
XVI. Ketentuan lain
a.
b.
c.
Penerimaan peserta didik tidak menggunakan cadangan.
Penerimaan Peserta Baru tidak dipungut biaya (Gratis.)
Ketentuan lain yang belum diatur dalam prosedur ini akan diatur
menurut ketentuan
d.
e.
Surat Keputusan/Surat Edaran
Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Lampiran dari Prosedur Penerimaan Peserta Didik Baru merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari prosedur ini.
Ketentuan lain yang belum diatur dalam Lampiran dari Prosedur
Penerimaan Peserta Didik Baru ini akan diatur melalui peraturan
Penerimaan Peserta Didik Baru di tingkat satuan masing-masing.
-15-
KOP SATUAN PENDIDIKAN
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA/SMK
1. NamaCalon
2. Tempat dan
Tanggal Lahir
3. Asal Satuan
Pendidikan/
Lulusan tahun
4. Agama
Laki-Laki/Perempuan *)
5
Jenis Kelamin
6.
Nama Orang Tua
/Wali
7.
:
Alamat Orang : Kp/Jl
Tua/Wali
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
No.Telp/HP
8. Pekerjaan
Orang Tua/Wali
Kabupaten/Kota.
:
9. Agama
10. No.Peserta UN
11. Nilai UN
No.
Mata Pelajaran
Nilai
1
2
3
4
Jumlah Total
12. Prestasi yang pernah diraih
Bidang Prestasi
Peringkat
Kejuaraan
Tingkat
13. Program Keahlian yang diminati :
Penyelenggara
(Khusus SMK)
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap
menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui
Orang Tua
.2017
Calon Siswa,
Catatan:
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*)Coret yang tidak perlu.
-16-
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PANITIA
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
NIP/NUPTK
Jabatan
Pangkat/ Golongan
Instansi/Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
No. HP/Email
MENYATAKAN
1. Bahwa saya akan melaksanakan tugas sebagai panitia PPDB
dengan sebaik-baiknya, sesuai petunjuk teknis yang berlaku
sebagaimana sumpah dan janji.
2. Bahwa saya Tidak akan menyalahgunakan wewenang, tidak akan
melakukan suap menyuap, dan atau perbuatan melawan hukum
serta melayani kepentingan masyarakat dengan benar sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan akan mendukung
peraturan, mengamankan pelaksanaan PPDB ini dari gangguan
pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya lakukan tidak
benar maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Demikian surat pernyatan ini saya buat Dalam keadaan sadar,
tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
2017
Yang membuat pernyataan
•17-
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
Nama Calon Siswa
Alamat Rumah
No. Hp/Email
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data yang diberikan dalam dokumen-dokumen
persyaratan PPDB ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak melakukan suap-menyuap dan/atau perbuatan
yang melawan hokum dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan itu
tidak
benar, amak saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman
sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Demikian surat pernyatan ini saya buat Dalam keadaan sadar,
tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
2017
Yang membuat pernyataan
•18-
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI/INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat Rumah
No. Hp/Email
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan
prestasi atas nama
adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut
tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman
sesuai ketentuan perundang-undangan.
Demikian surat pernyatan ini saya buat Dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
2017
Yang membuat pernyataan
•19-
FORMAT DAYA TAMPUNG PPDB TAHUN PELAJARAN 2017-2018
A. INDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Satuan Pendidikan
2. Alamat
: ....
:
RW
RT
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ kota
3.
Program Peminatan yang tersedia (SMA/ tahun lalu)
a
b
c
4. Paket Keahlian yang tersedia (SMK)
a
b
c
d. Dst.
B. TENAGA PENDIDIK DAN SARANA PENDUKUNG
orang
1. Jumlah Guru
a. Guru Perminatan MIPA
orang
b. Guru Perminatan IPS
orang
c.
orang
Guru Perminatan Bahasa
Khusus SMK
a. Guru Adaptif dan Normatif
b. Guru Kompetensi Keahlian
c. Guru Kompetensi Keahlian
orang
orang
orang
d. dst
2. Kesiapan Ruang Riil (di luar Ruang Perpustakaan dan Laboratorium)
Jumlah ruang kelas X
ruang
Jumlah ruang kelas XI
ruang
ruang
Jumlah ruang kelas XII
Daya Tampung PPDB
1. Daya tampung Akademis
2. Daya tampung Non - Akademis
siswa
3. Siswa tidak naik kelas
siswa
4. Jumlah total daya tampung
siswa
siswa
2017
Kepala Sekolah.
-20-
FORMULIR PENGESAHAN
HASIL SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SEKOLAH MENENGAH ATAS/SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Nama Sekolah
Alamat
Kecamatan
No. Telpon/Email
NO.
Kota/ Kabupaten.
: Telp
Email
NO.
NAMA
JENIS
ASAL
NAMA
ALAMAT
PESERTA
PESERTA
KELAMIN
SEKOLAH
ORANG
RUMAH
UN
DIDIK
PERINGKAT
NILAI
TUA/WALI
1
2
3
4
Dst.
,
Disahkan/Disetujui
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung,
Kepala SMA/SMK,
Juli 2017
Ketua PPDB,
Ditetapkan di Pangkalpinang
pada tanggal
Mei 2017
y
GUBERNUR,
/^KEPULAUAN BANGKA/3E
ERZALDi-ROSMAN
-21-
KET
PERATURAN GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR
: 3l TAHUN2017
TANGGAL : D\ $Ke\ ItofY
PROSEDUR DAN MEKANISME PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
PADA SEKOLAH MENENGAH ATAS DAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
I.
Penyelenggara Penerimaan Peserta Didik Baru
a. Penyelenggara Penerimaan Peserta Didik Baru Tingkat
ditetapkan melalui Keputusan Kepala Dinas Pendidikan
b.
II.
Kepulauan Bangka Belitung.
Penyelenggara Penerimaan Peserta Didik Baru Tingkat
Pendidikan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Sekolah.
Provinsi
Provinsi
Satuan
Tugas dan Tanggung Jawab Penyelenggara Penerimaan Peserta Didik Baru
a. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru Tingkat Provinsi memiliki tugas
dan tanggung jawab sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
b.
Membuat
Pedoman/Petunjuk Teknis pelaksanaan Penerimaan
Peserta Didik Baru dalam bentuk Peraturan Gubernur Kepulauan
Bangka Belitung.
Mengarahkan dan mengkoordinir pelaksanaan Penerimaan Peserta
Didik Baru pada tingkat satuan pendidikan.
Menentukan
daya
tampung
untuk
masing-masing
satuan
pendidikan.
Mengesahkan calon peserta didik yang dinyatakan diterima di satuan
pendidikan negeri dan swasta.
Melaksanakan
monitoring,
evaluasi
dan
membuat laporan
pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru di Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung.
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru Tingkat Satuan Pendidikan
memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
Mengumumkan daya tampung di satuan pendidikan masing-masing
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung.
Menyiapkan instrument Penerimaan Peserta Didik Baru, berupa
formulir pendaftaran, bagan alur proses Penerimaan Peserta Didik
Baru dan insrumen lain yang diperlukan.
Menerima dan memeriksa berkas pendaftaran dari calon peserta didik
berupa SHUN asli/SHUN Sementara yang dikeluarkan oleh Satuan
Pendidikan Asal Siswa, sertifikat/piagam kejuaraan asli dan
menyimpannya sebagai dokumen titipan, selanjutnya panitia
membuat bukti penerimaan dokumen yang dititipkan.
Memproses berkas pendaftaran calon peserta didik dan melakukan
perangkingan sesuai ketentuan yang diatur dalam prosedur.
Pendaftaran ditutup setiap hari pukul. 12.00 WIB, Pengumuman hasil
perangkingan setiap hari di atas pukul 13.00 WIB kecuali hari
terakhir. Penerimaan diumumkan di papan pengumuman sekolah,
laman website sekolah dan laman website Dinas Pendidikan Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung.
-9-
6. Mengembalikan dokumen titipan calon peserta didik baik yang
diterima maupun yang tidak diterima di satuan pendidikan yang
bersangkutan.
7. Mengumumkan calon peserta didik yang dinyatakan diterima di
satuan pendidikan masing-masing setelah ditetapkan oleh Dinas
Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, melalui papan
penguman sekolah, laman website sekolah dan laman website Dinas
Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
8. Melaksanakan pendaftaran ulang bagi calon peserta didik yang
dinyatakan diterima.
9.
Menerima dan memeriksa kelengkapan dokumen pendaftaran ulang
bagi calon peserta didik yang dinyatakan diterima.
10. Membuat laporan pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru dan
menyampaikannya 1 (satu) rangkap kepada Dinas Pendidikan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
HI.
Mekanisme Seleksi
a.
Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru dilaksanakan secara Offline
atau Online, berupa penerimaan persyaratan dan entri data, informasi
calon peserta didik baru yang dilakukan oleh panitia tingkat sekolah.
b. Untuk menjamin kebenaran data/informasi calon peserta didik yang
telah dientri secara off line atau online, dilakukan verifikasi oleh Tim
Verifikasi yang dibentuk oleh satuan pendidikan.
c.
Proses seleksi dilakukan dengan memberi skor {scoring) terhadap kriteria
persyaratan
d.
IV.
yang
dimiliki
calon
peserta
didik
masing-masing
jenjang/jenis sekolah.
Sekolah wajib menerima peserta didik baru yang berasal dari keluarga
ekonomi yang tidak mampu sebanyak 20% (dua puluh persen) dari total
jumlah peserta didik keseluruhan yang diterima, yang berdomisili pada
radius zona terdekat dari sekolah (wilayah kecamatan) yang dibuktikan
dengan Kartu Keluarga asli, Surat Keterangan Tidak Mampu atau bukti
lainnya yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang.
Persyaratan Calon Peserta Didik Baru
a. Telah lulus dan memiliki ijazah SMP/MTs/ bentuk lain yang sederajat.
b. Sehat jasmani dan rohani.
c.
d.
V.
Usia maksimal 21 (dua puluh satu) tahun pada
pelajaran 2017/2018.
Memiliki SHUN SMP/MTs/ bentuk lain yang sederajat.
awal
tahun
Persyaratan administrasi pendaftaran, meliputi:
a.
Menyerahkan SHUN Asli yang dilengkapi pas photo diri, untuk lulusan
b.
Menyerahkan SHUN Asli atau SHUN Sementara (asli) yang dikeluarkan
oleh sekolah dilengkapi dengan pas photo diri bagi lulusan SMP/MTs
sederajat tahun pelajaran 2016/2017 yang belum memiliki SKHUN asli
dari Dinas Pendidikan/Kemenag.
Menyerahkan akta kelahiran asli dan foto copy.
Menyerahkan piagam penghargaan asli kejuaraan bidang akademis dan
non akademis tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi, dan Nasional serta
SMP/MTs/Program Paket B tahun pelajaran 2015/2016.
c.
d.
Internasional (bagi yang memiliki).
e.
f.
g.
Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan sekolah yang dituju.
Menyerahkan Surat Keterangan Tanggungjawab Mutlak orang tua/wali.
Menyerahkan Surat Keterangan Tanggung jawab Mutlak dari Pimpinan
Lembaga yang mengeluarkan Sertifikat (format disediakan sekolah,
contoh format terlampir).
-10-
h. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat yang ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang baik mpemerintah maupun swasta (Puskesmas, Rumah
Sakit/Klinik), surat keterangan sehat khusus (Tidak Buta warna) bagi
sekolah yang mewajibkan.
VI. Tata Cara Pendaftaran
a. Pendaftaran bisa dilakukan oleh Orang Tua/Wali, dengan membawa
kelengkapan syarat-syarat administrasi yang telah ditentukan.
b. Khusus Calon Peserta Didik Baru SMK hanya boleh memilih 1 (satu)
paket keahlian dalam satu SMK.
VII. Tata Cara Penerimaan Siswa Baru
a. Seleksi
calon
peserta
didik
baru
SMA
dan
SMK
dilakukan
melalui pemeringkatan nilai peserta didik, dalam hal ini nilai SHUN dan
skor nilai sertifikat/piagam kejuaraan yang telah diakumulasikan.
Penambahan nilai bagi calon peserta didik yang memiliki piagam
penghargaan kejuaraan bidang akademik dan non akademik harus
didukung oleh surat keterangan yang dikeluarkan oleh penyelenggara
baik yang diselenggarakan oleh pemerintah/lembaga resmi (Koni
Pengda, Pengcab) pada tingkat Kabupaten/Kota, tingkat Provinsi, tingkat
Nasional dan International dengan peringkat kejuaraan I, II dan III.
b. Khusus SMK pemeringkatan nilai peserta didik, dalam hal ini nilai
c.
d.
e.
SHUN dan skor nilai sertifikat/piagam kejuaraan yang telah
diakumulasikan, ditambah dengan nilai tes khusus yang sesuai dengan
kebutuhan paket keahlian yang ditetapkan oleh satuan pendidikan.
Khusus untuk calon peserta didik yang akan mendaftar di SMA/SMK
Negeri wilayah Kota Pangkalpinang yang berasal dari sekolah luar Kota
Pangkalpinang jumlah skor nilai SHUN dan skor nilai sertifikat/piagam
kejuaraan setelah akumulasikan dikalikan dengan 0.9.
Calon Peserta didik dari luar wilayah Pulau Bangka yang mendaftar ke
Kota Pangkalpinang
jumlah skor nilai SHUN dan skor nilai
sertifikat/piagam kejuaraan dikalikan dengan 1.
Khusus untuk Jenjang SMK Negeri penilaian berdasarkan pembobotan
nilai SHUN SMP/MTs sederajat yang diformulasikan memenuhi
ketentuan sebagai berikut:
1. SMK bidang keahlian
Informasi/Komunikasi,
Teknologi
Kemaritiman
&
Rekayasa,
dan
dengan
Teknologi
formulasi
memenuhi ketentuan :
Skor nilai SHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran sebagai
berikut :
1)
2)
3)
4)
Matematika bobot
IPA
Bahasa Inggris bobot
Bahasa Indonesia bobot
4
3
2
1
SMK bidang keahlian Agrobisnis dan Agroteknologi
Skor nilai SHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran sebagai
berikut :
1)
2)
3)
4)
Matematika
IPA
Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia
4
3
2
1
-11-
SMK bidang keahlian Kesehatan, dengan Formulasi memenuhi
ketentuan :
Skor nilai SHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran sebagai
berikut :
1) Matematika
1) IPA
3
2) Bahasa Inggris
2
3) Bahasa Indonesia
1
SMK
bidang
4
keahlian
Bisnis
Manajemen,
dengan
Formulasi
memenuhi ketentuan :
Skor nilai SKHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran
sebagai berikut :
1) Matematika
2) IPA
4
1
3) Bahasa Inggris
4) Bahasa Indonesia
3
2
SMK bidang keahlian Pariwisata, dengan Formulasi memenuhi
ketentuan :
Skor nilai SHUN dengan pembobotan untuk 4 mata pelajaran sebagai
berikut :
1) Matematika
:
2) IPA
:
1
3) Bahasa Inggris
4) Bahasa Indonesia
:
:
4
3
2
Penambahan skor untuk sertifikat/piagam kejuaraan memenuhi
ketentuan sebagai berikut :
Untuk satuan pendidikan yang meng gunakan scoring skala 1-100;
5
1. Tingkat Kabupaten/Kota
10
2. Tingkat Provinsi
15
3. Tingkat Regional
4. Tingkat Nasional
20
5. Tingkat International
30
Untuk satuan pendidikan yang meng;gunakan scoring skala 1-10;
Tingkat Kabupaten/Kota
0,5
1
1. Tingkat Provinsi
2. Tingkat Regional
1,5
3. Tingkat Nasional
2
4. Tingkat International
g.
. 3
Untuk jenis sertifikat/piagam kejuaraan yang sama skor yang dinilai
dengan tingkatan yang paling tinggi.
-12-
VIII Mutasi Peserta Didik
a. Mutasi peserta
didik
antar sekolah dalam Kabupaten/Kota
atau dari luar Kabupaten/Kota hanya boleh dilakukan apabila di
sekolah yang menjadi tujuan pindah terdapat kekurangan
kuota/daya tampung setelah pembagian raport semester pertama.
b. Proses perpindahan peserta didik dilaksanakan sesuai ketentuan
peraturan perundang-perundangan.
c. Daftar nama peserta didik pindahan yang sudah ditetapkan Kepala
Sekolah, diumumkan melalui papan pengumuman dan/atau
website sekolah, serta website Dinas.
d. Perpindahan peserta didik dari satu sekolah ke sekolah lain pada
SMA
dan
SMK tidak
ada
pembiayaan,
kecuali
dalam
bentuk
sumbangan yang besarnya dan waktu penyerahannya tidak
ditentukan/disesuaikan dengan keadaan ekonomi orang tua siswa.
e.
Mutasi siswa antar sekolah negeri dalam satu wilayah Kabupaten/Kota
tidak diperbolehkan kecuali mengikuti orang tua mutasi.
IX.
Jadwal Pelaksanaan
Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru dilakukan secara serentak
pada SMA/SMK Negeri di seluruh wilayah Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung, yaitu :
a. Pendaftaran dimulai tanggal 4 Juli 2017 s/d 7 Juli 2017.
b. Pengesahan Calon Peserta Didik Baru oleh Dinas Pendidikan Provinsi
tanggal 10 Juli 2017.
c.
Pengumuman Penetapan Calon
d.
e.
Pendaftaran ulang tanggal 12 Juli 2017 s/d 14 Juli 2017.
Pengenalan Lingkungan Sekolah dilaksanakan tanggal 17, 18 dan 19
f.
g.
Tahun Ajaran Baru 2017-2018 dimulai tanggal 17 Juli 2017.
Ketentuan jadwal ini tidak berlaku bagi sekolah swasta.
Pendidikan
Peserta Didik Baru oleh Satuan
11 Juli 2017.
Juli 2017.
X.
Daya Tampung dan Kuota Calon Peserta Didik Baru
a. Daya Tampung calon peserta didik baru untuk SMA maksimal 36
peserta didik/rombongan belajar.
b. Khusus Daya Tampung calon peserta didik baru untuk SMK adalah
sebagai berikut :
1. Daya tampung SMK bidang keahlian Teknologi & Rekayasa,
Teknologi Informasi/Komunikasi, Kemaritiman, Agrobisnis dan
Agroteknologi, Bisnis Manajemen, dan Pariwisata maksimal 36
peserta didik/rombongan belajar.
2. Daya tampung SMK bidang keahlian Kesehatan maksimal 32 peserta
didik/rombongan belajar.
3. Daya tampung dan kuota masing-masing satuan pendidikan
ditentukan
melalui
Surat
Keputusan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
-13-
Kepala
Dinas
Pendidikan
XI
Alur Mekanisme Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran
2017/2018
Penyerahan
Pendaftaran
Calon
Peserta Didik
Baru
^>
(Pengambilan Formulir)
Dokumen
Pendaftaran (*)
Informasi
Input dan
penerimaan
bagi calon
peserta didik
Verifikasi Data
Pengesahan
Calon Peserta
Penetapan dan
PengumumanPeserta
Didik Baru
Didik Baru
c
V>
Pemeringkatan
Calon Peserta
Didik
Disdik Prov. Kep.
Bangka Belitung
Ket (*):
1. Formulir Pendaftaran
2.SKHUN / Foto
3. Akte Kelahiran
4. Piagam / Bukti Prestasi
5. Fakta Integrasi Orang Tua/Wali
XII.
Pengawasan dan Pengendalian
a.
Untuk menjamin pelaksanaan ketentuan sebagaimana diatur dalam
peraturan Penerimaan Peserta Didik Baru ini Pengawasan dan
pengendalian dilakukan Tim Pengawasan.
Pengawasan dilakukan secara internal dan eksternal. Secara internal
b.
c.
XIII
Dinas Pendidikan oleh Pengawas Pembina atau pejabat yang ditunjuk,
dan Pengawasan eksternal oleh Dewan Pendidikan Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung berkolaborasi dengan elemen masyarakat peduli
pendidikan dan Komite Sekolah.
Semua panitia, dan petugas Penerimaan Peserta Didik Baru wajib
membuat surat pertanggungjawaban mutlak di atas segel (materai 6000)
untuk tidak melakukan pelanggaran dan menyalahgunakan wewenang
yang telah diberikan.
Pelanggaran dalam pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru dapat
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelanggaran dan Sanksi
a.
Pelanggaran dapat berupa;
1. Menerima/ mendaftarkan
Calon
menggunakan
dokumen
yang
sebagaimana dipersyaratkan.
Peserta
Didik
dengan
tidak
sesuai,
tidak
benar
2. Mengentri data palsu (surat keterangan miskin/surat keterangan
prestasi/mengubah data asli nilai UN dan nilai raport) ke dalam
sistem saat pendaftaran.
3. Menerima pendaftaran di luar waktu yang telah ditetapkan dalam
petunjuk teknis Penerimaan Peserta Didik Baru.
4. Menerima calon peserta didik melebihi kuota daya tampung
yang telah ditetapkan.
•14-
5. Menerima sejumlah uang/gratifikasi dari orang tua calon
peserta didik/pihak lain untuk penerimaan calon peserta didik yang
tidak memenuh persyaratan/tidak lolos seleksi.
6. Memungut biaya Penerimaan Peserta Didik Baru.
7. Pelanggaran lainnya yang sejenis.
b.
Sanksi
Sanksi
yang
Penerimaan
akan
Peserta
diberikan
Didik
terhadap
Baru
pelanggaran
disesuaikan
pelaksanaan
dengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan dengan mempertimbangkan jenis
pelanggaran setelah diobservasi, konfirmasi, dan klarifikasi melalui
prosedur pelaporan pengaduan pelanggaran Penerimaan Peserta Didik
Baru.
XIV. Pelaporan Pengaduan Pelanggaran
a. Pelapor memiliki identitas yang jelas.
b. Laporan harus objektif, transparan, dan akuntabel dilengkapi dengan
bentuk tulisan dan disertai bukti fisik kejadian pelanggaran.
c.
d.
e.
f.
XV.
Pelaporan pengaduan dilakukan satu pintu mengikuti alur pengaduan
Penerimaan Peserta Didik Baru tahun pelajaran 2017/2018.
Saksi dan pelapor dilindungi oleh undang-undang.
Pelaporan/pengaduan
disampaikan
kepada
Tim
Penanganan
Pelaporan/Pengaduan Masyarakat dengan alamat pengaduan: Dinas
Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Gubernur
sesuai
dengan
kewenangannya
dapat
memberikan
penghargaan atau sanksi kepada semua pihak yang telah melaksanakan
tugas PPDB tahun pelajaran 2017/2018.
Pembiayaan
a.
Sumber Dana
Sumber dana untuk
pembiayaan
Penerimaan
Peserta Didik Baru
bersumber dari :
b.
1. Dana Bantuan Operasional Sekolah APBN yang tertuang dalam RKAS
Satuan Pendidikan tahun anggaran 2017.
2. Dana Bantuan Operasional Pendidikan APBD Provinsi Kep. Bangka
Belitung yang tertuang dalam DPA Satuan Pendidikan Tahun
Anggaran 2017.
3. Sumber lain yang tidak mengikat dan telah disetujui komite sekolah.
Penggunaan Dana
1. Pembuatan brosur / spanduk untuk promosi.
2. Penggandaan formulir.
3. Konsumsi Panitia.
4. Transport Panitia.
5. Pelaporan.
XVI. Ketentuan lain
a.
b.
c.
Penerimaan peserta didik tidak menggunakan cadangan.
Penerimaan Peserta Baru tidak dipungut biaya (Gratis.)
Ketentuan lain yang belum diatur dalam prosedur ini akan diatur
menurut ketentuan
d.
e.
Surat Keputusan/Surat Edaran
Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Lampiran dari Prosedur Penerimaan Peserta Didik Baru merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari prosedur ini.
Ketentuan lain yang belum diatur dalam Lampiran dari Prosedur
Penerimaan Peserta Didik Baru ini akan diatur melalui peraturan
Penerimaan Peserta Didik Baru di tingkat satuan masing-masing.
-15-
KOP SATUAN PENDIDIKAN
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA/SMK
1. NamaCalon
2. Tempat dan
Tanggal Lahir
3. Asal Satuan
Pendidikan/
Lulusan tahun
4. Agama
Laki-Laki/Perempuan *)
5
Jenis Kelamin
6.
Nama Orang Tua
/Wali
7.
:
Alamat Orang : Kp/Jl
Tua/Wali
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
No.Telp/HP
8. Pekerjaan
Orang Tua/Wali
Kabupaten/Kota.
:
9. Agama
10. No.Peserta UN
11. Nilai UN
No.
Mata Pelajaran
Nilai
1
2
3
4
Jumlah Total
12. Prestasi yang pernah diraih
Bidang Prestasi
Peringkat
Kejuaraan
Tingkat
13. Program Keahlian yang diminati :
Penyelenggara
(Khusus SMK)
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap
menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui
Orang Tua
.2017
Calon Siswa,
Catatan:
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*)Coret yang tidak perlu.
-16-
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PANITIA
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
NIP/NUPTK
Jabatan
Pangkat/ Golongan
Instansi/Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
No. HP/Email
MENYATAKAN
1. Bahwa saya akan melaksanakan tugas sebagai panitia PPDB
dengan sebaik-baiknya, sesuai petunjuk teknis yang berlaku
sebagaimana sumpah dan janji.
2. Bahwa saya Tidak akan menyalahgunakan wewenang, tidak akan
melakukan suap menyuap, dan atau perbuatan melawan hukum
serta melayani kepentingan masyarakat dengan benar sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan akan mendukung
peraturan, mengamankan pelaksanaan PPDB ini dari gangguan
pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya lakukan tidak
benar maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Demikian surat pernyatan ini saya buat Dalam keadaan sadar,
tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
2017
Yang membuat pernyataan
•17-
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
Nama Calon Siswa
Alamat Rumah
No. Hp/Email
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data yang diberikan dalam dokumen-dokumen
persyaratan PPDB ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak melakukan suap-menyuap dan/atau perbuatan
yang melawan hokum dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan itu
tidak
benar, amak saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman
sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Demikian surat pernyatan ini saya buat Dalam keadaan sadar,
tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
2017
Yang membuat pernyataan
•18-
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI/INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat Rumah
No. Hp/Email
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan
prestasi atas nama
adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut
tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman
sesuai ketentuan perundang-undangan.
Demikian surat pernyatan ini saya buat Dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
2017
Yang membuat pernyataan
•19-
FORMAT DAYA TAMPUNG PPDB TAHUN PELAJARAN 2017-2018
A. INDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Satuan Pendidikan
2. Alamat
: ....
:
RW
RT
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ kota
3.
Program Peminatan yang tersedia (SMA/ tahun lalu)
a
b
c
4. Paket Keahlian yang tersedia (SMK)
a
b
c
d. Dst.
B. TENAGA PENDIDIK DAN SARANA PENDUKUNG
orang
1. Jumlah Guru
a. Guru Perminatan MIPA
orang
b. Guru Perminatan IPS
orang
c.
orang
Guru Perminatan Bahasa
Khusus SMK
a. Guru Adaptif dan Normatif
b. Guru Kompetensi Keahlian
c. Guru Kompetensi Keahlian
orang
orang
orang
d. dst
2. Kesiapan Ruang Riil (di luar Ruang Perpustakaan dan Laboratorium)
Jumlah ruang kelas X
ruang
Jumlah ruang kelas XI
ruang
ruang
Jumlah ruang kelas XII
Daya Tampung PPDB
1. Daya tampung Akademis
2. Daya tampung Non - Akademis
siswa
3. Siswa tidak naik kelas
siswa
4. Jumlah total daya tampung
siswa
siswa
2017
Kepala Sekolah.
-20-
FORMULIR PENGESAHAN
HASIL SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SEKOLAH MENENGAH ATAS/SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Nama Sekolah
Alamat
Kecamatan
No. Telpon/Email
NO.
Kota/ Kabupaten.
: Telp
NO.
NAMA
JENIS
ASAL
NAMA
ALAMAT
PESERTA
PESERTA
KELAMIN
SEKOLAH
ORANG
RUMAH
UN
DIDIK
PERINGKAT
NILAI
TUA/WALI
1
2
3
4
Dst.
,
Disahkan/Disetujui
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung,
Kepala SMA/SMK,
Juli 2017
Ketua PPDB,
Ditetapkan di Pangkalpinang
pada tanggal
Mei 2017
y
GUBERNUR,
/^KEPULAUAN BANGKA/3E
ERZALDi-ROSMAN
-21-
KET