Hubungan Penderita Diabetes Melitus Tipe-2 Dengan Terjadinya Gangguan Pendengaran Di RSUP. H. Adam Malik Medan

  Lampiran 1 Status Penelitian No. Penelitian : ..............................................

  Nama : .............................................. Tanggal : ..............................................

  Harap Bapak/Ibu/Sdr./i menjawab pertanyaan di bawah ini. Kami membutuhkan informasi yang dapat membantu kami dalam pemeriksaan pendengaran.

  

Harap formulir yang telah Bapak/Ibu/Sdr./i isi ini dibawa ke ruang

pemeriksaan pendengaran.

  Identitas

  Nama Lengkap : _____________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Pilih salah satu) Tanggal Lahir/ Usia : ____________/___ tahun Pekerjaan : _______________ Pendidikan Terakhir : _______________ Alamat : _______________________________ No. Telp/HP : _______________________________ Lama Menderita Penyakit DM : _______________ tahun

  Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak

  1 Apakah anda bekerja ditempat yang terpapar Ya Tidak kebisingan?

  2 Apakah anda pernah menjalani operasi pada telinga Ya Tidak anda?

  3 Apakah anda pernah menderita sakit keluar cairan dari telinga? Ya Tidak

  Tekanan Darah : ____ /____ mmHg Nadi : ____ x/i

  6 Apakah telinga anda berdengung? Ya Tidak

  5 Apakah anda pernah menjalani pengobatan TBC atau malaria? Ya Tidak

  4 Apakah di keluarga anda ada yang menderita ketulian? Ya Tidak

  3 Apakah anda menderita ketulian sejak dilahirkan? Ya Tidak

  2 Apakah menurut anda pendengaran anda baik? Ya Tidak

  Ya Tidak

  1 Anamnesis Apakah anda pernah berobat ke dokter dengan keluhan pendengaran yang menurun?

  Data berikut diisi oleh petugas

  4 Apakah anda pernah menderita sakit darah tinggi? Ya Tidak

  Ya Tidak Berat Badan : ___________ kg Tinggi Badan : _____ cm

  8 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas/ tamparan di telinga / terbentur dan luka di kepala yang mengakibatkan keluar darah dari telinga?

  Ya Tidak

  7 Apakah anda pernah menderita penyakit seperti TBC, malaria, ataupun radang otak/ meningitis?

  Ya Tidak

  6 Apakah anda pernah menkonsumsi obat-obatan yang menurut dokter berpengaruh terhadap pendengaran anda?

  5 Apakah anda pernah menderita kolesterol tinggi Ya Tidak

  7 Apakah ada rasa sakit pada telinga anda? Ya Tidak

• Daun Telinga :
• Liang Telinga :
• Membran Timpani :
• Kavum Nasi :
• Septum Nasi :
• Konka Inferior :
• Tonsil :
• Faring :

  Hasil Pemeriksaan Kanan : _________________________________ Kiri : _________________________________

  8 Apakah ada keluar cairan pada telinga anda? Ya Tidak

  9 Apakah ada rasa penuh pada telinga anda? Ya Tidak

  10 Apakah anda terpapar bising tanpa alat pelindung telinga dalam waktu 16 jam ini? Ya Tidak

  11 Apakah anda mengalami batuk pilek atau flu dalam 3 hari ini? Ya Tidak

  12 Apakah saudar teratur dalam berobat untuk penyakit diabetes yang saudara derita?

  Pemeriksaan THT Rutin Kanan Kiri

  1 Telinga

  2 Hidung

  3 Tenggorok

  Pemeriksaan Otoskopi

  Pemeriksaan Audiometri Derajat Gangguan Pendengaran Interpretasi Audiometri menurut ISO Telinga Derajat Gangguan

  0 – 25 dB Normal

  Pendengaran

  26 – 40 dB Tuli Ringan Kanan Normal / Ringan / Sedang 41 – 60 dB Tuli Sedang

  / Berat / Sangat Berat 61 – 90 dB Tuli Berat Kiri Normal / Ringan / Sedang

  > 90 dB Tuli Sangat Berat / Berat / Sangat Berat

  Lampiran 2 Lembar Penjelasan Subjek Penelitian Hubungan Diabetes Melitus Dengan Gangguan Pendengaran Pada Pasien DI RSUP. H. Adam Malik Medan

  Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Lilia Yarisman, Residen Departemen Telinga Hidung Tenggorokan Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis magister yang berjudul “Hubungan Kejadian Diabetes Melitus Tipe-2 Dengan Gangguan

  Pendengaran Pada Pasien di RSUP. H. Adam Malik Medan ”.

  Untuk melengkapi penelitian ini, maka saya harus melakukan wawancara dan pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan penyusunan tesis magister saya dan tidak untuk keperluan lainnya.

  Setelah penyakit Diabetes Melitus Bapak/Ibu diperiksa di Sub- Departemen Endokrinologi Ilmu Kesehatan Penyakit Dalam, Bapak/Ibu juga akan mendapatkan pemeriksaan THT-KL di Departemen THT-KL FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Setelah itu, akan dilakukan pemeriksaan audiometri nada murni 0,25-8.0 kHz

  Untuk keakuratan data dan informasi yang dikumpulkan maka saya sangat berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.

  Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat mengikuti penelitian ini hingga tuntas. Sebagai rasa terima kasih, saya akan memberikan konsumsi untuk Bapak/Ibu/Sdr./i.

  Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan pemeriksaan dapat segera kita mulai.

  Lampiran 3

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan

(Informed Consent)

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .........................................................

  Umur : ......................................................... Jenis Kelamin : ......................................................... Alamat : ......................................................... Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.

  Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

  Medan, 2013 Saksi Peserta penelitian (........................................) (........................................)

  Lampiran 4

  No Nama Jenis Kelamin Umur Keteraturan berobat Lama Menderita

Telinga

Data Audiogram Derajat

  65

  65

  75

  75 B Kiri

  50

  55

  60

  70

  55

  65 B

  8 MT P

  36 T A5

  Kanan

  10

  15

  25

  60

  55

  30

  60 S Kiri

  Kanan

  30

  30

  35

  45

  60

  45

  Kanan

  50

  55

  55

  60

  60 S

  7 MM P

  50 TT A4

  30

  30 N Kiri

  6 LM P

  25

  10 NM P

  38 T A6

  Kanan

  15

  15

  20

  30

  30

  30 N Kiri

  15

  20

  25

  25

  30

  30 N

  35 N

  25

  10

  Kanan

  15

  15

  20

  25

  25 N

  9 NL P

  43 T B4

  15

  25

  20

  20

  25

  30

  35 N Kiri

  20

  20

  48 TT B3

  30 N

  Ambang Dengar Frekuensi (Hz) (L/P) (Thn) T/TT A;B Ka/Ki 250 500 1000 2000 4000 8000 N/R/S/B/SB

  25

  25

  25

  30

  35

  35 R Kiri

  20

  30

  Kanan

  30

  35

  35 R

  3 FS L

  44 TT B2

  Kanan

  55

  20

  45 TT B1

  65

  25

  1 AB L

  50 T A1

  Kanan

  15

  20

  20

  30

  2 DP L

  35 N Kiri

  15

  20

  25

  25

  30

  30 N

  60

  70

  25

  25

  30

  35 N

  5 HL P

  37 T A3

  Kanan

  15

  25

  25

  20

  30

  35 N Kiri

  15

  15

  20

  25

  30

  15

  75

  4 HH L

  75 B Kiri

  55

  60

  65

  70

  75

  75 B

  43 T A2

  15

  Kanan

  15

  15

  25

  30

  30

  35 N Kiri

  Universitas Sumatera Utara

  11 NN P

  55 S

  60 S Kiri

  40

  45

  45

  50

  50

  18 SL P

  50

  39 T A10

  Kanan

  15

  20

  20

  25

  30

  65

  40

  15

  20

  25

  30

  35

  45

  50 R Kiri

  20

  25

  35

  30

  35

  50 R

  17 SF L

  43 TT B8

  Kanan

  30

  30 N Kiri

  20

  Kanan

  55 R Kiri

  Kanan

  25

  30

  30

  35

  50

  25

  20 WR L

  20

  30

  35

  50

  55 R

  Keterangan :

  L : Laki-laki N : Normal P : Perempuan R : Ringan T : Teratur S : Sedang TT : Tidak teratur B : Berat A : <5 tahun SB : Sangat Berat B : ≥5 tahun

  40 T A12

  35 N

  20

  15

  25

  30

  30 N

  19 SS L

  39 T A11

  Kanan

  15

  25

  30

  30

  30

  35 N Kiri

  20

  20

  25

  25

  20

  50 T A9

  41 T B5

  55

  40

  60

  65 S Kiri

  50

  50

  55

  60

  40

  60 S

  13 RA P

  53 TT B7

  Kanan

  70

  85

  90

  45

  40

  95

  30 N Kiri

  Kanan

  15

  20

  25

  25

  30

  15

  Kanan

  15

  20

  25

  30

  30 N

  12 RD P

  54 TT B6

  95

  95 SB Kiri

  16 RH P

  25

  15 RM P

  37 T A8

  Kanan

  15

  20

  25

  30

  30

  35 N Kiri

  15

  20

  20

  25

  30

  30 N

  35 N

  25

  70

  Kanan

  85

  90

  95

  95

  95 SB

  14 RS L

  38 T A7

  15

  25

  20

  20

  30

  30

  35 N Kiri

  15

  20

  Universitas Sumatera Utara

  No Nama Jenis Kelamin Umur Telinga Data Audiogram Frekuensi (Hz) (L/P) (Tahun) Ka/Ki 250 500 1000 2000 4000 8000

  25

  20 Kiri

  15

  15

  20

  25

  25

  30

  13 MN L

  51 Kanan

  10

  20

  30

  20

  15

  15 Kiri

  15

  15

  20

  20

  25

  30

  14 PR L

  41 Kanan

  20

  25

  30

  20

  20

  15

  15 Kiri

  15

  20

  20

  15

  20

  15 Kiri

  20

  15

  15

  20

  20

  25

  11 MD P

  43 Kanan

  15

  20

  15

  20

  20

  20 Kiri

  15

  20

  20

  25

  25

  25

  12 MA L

  48 Kanan

  15

  25

  20

  42 Kanan

  30

  17 SN P

  35 Kanan

  15

  15

  20

  30

  25

  25 Kiri

  20

  20

  25

  25

  25

  18 SP L

  25

  46 Kanan

  10

  10

  20

  25

  20

  20 Kiri

  15

  15

  10

  15

  20

  20 Tabulasi Non DM

  30

  20

  20

  20

  25

  25

  25

  30

  15 SW P

  54 Kanan

  20

  20

  25

  20

  35

  25 Kiri

  20

  25

  20

  20

  20

  25

  16 SM P

  55 Kanan

  20

  20

  25

  25

  30

  25 Kiri

  15

  15

  20

  10 LA P

  1 AJ L

  30

  15

  20

  20 Kiri

  15

  20

  20

  20

  25

  25

  4 EG L

  41 Kanan

  25

  25

  20

  20

  25

  15 Kiri

  20

  25

  25

  20

  25

  20

  5 ER L

  53 Kanan

  20

  20

  25

  20

  20

  20

  2 DW P

  47 Kanan

  15

  20

  25

  25

  30

  30 Kiri

  15

  25

  25

  30

  30

  30

  52 Kanan

  42 Kanan

  10

  10

  20

  25

  20

  20 Kiri

  10

  15

  20

  15

  20

  20

  3 ES L

  20

  10 Kiri

  25

  25

  30

  8 ES P

  36 Kanan

  25

  30

  25

  25

  25

  25 Kiri

  25

  25

  20

  20

  25

  25

  9 FA L

  38 Kanan

  25

  25

  25

  30

  20

  20 Kiri

  20

  25

  25

  25

  30

  30

  20

  20

  15

  15

  20

  20

  25

  10

  6 EL P

  39 Kanan

  10

  15

  20

  30

  25

  15 Kiri

  15

  20

  20

  25

  20

  20

  7 ER P

  50 Kanan

  15

  20

  20

  25

  30

  20 Kiri

  15

  89

  19 SI L

  55 Kanan

  20

  25

  25

  20

  20

  20 Kiri

  20

  20

  25

  20

  15

  20 UK P

  36 Kanan

  20

  25

  25

  20

  15

  20

  15 Kiri

  20

  20

  20

  20

  15

  15

  

ANOVA

Sum of Squares df Mean Square F Sig. kiri_kasus_250 Between Groups 3229.167 3 1076.389 6.900 .003 Within Groups 2495.833

  16 155.990 Total 5725.000 19 kiri_kasus_500 Between Groups 3203.242

  3 1067.747 4.862 .014 Within Groups 3513.958 16 219.622 Total 6717.200 19 kiri_kasus_1000 Between Groups 3461.667

  3 1153.889 6.754 .004 Within Groups 2733.333 16 170.833 Total 6195.000 19 kiri_kasus_2000 Between Groups 2929.167

  3 976.389 5.395 .009 Within Groups 2895.833 16 180.990 Total 5825.000 19 kiri_kasus_4000 Between Groups 2867.917

  3 955.972 5.181 .011 Within Groups 2952.083 16 184.505 Total 5820.000 19 kiri_kasus_8000 Between Groups 2674.167

  3 891.389 4.543 .017 Within Groups 3139.583 16 196.224 Total 5813.750 19 kanan_kasus_250 Between Groups 2601.875

  3 867.292 5.006 .012 Within Groups 2771.875 16 173.242 Total 5373.750 19 kanan_kasus_500 Between Groups 2617.917

  3 872.639 4.510 .018 Within Groups 3095.833 16 193.490 Total 5713.750 19 kanan_kasus_1000 Between Groups 2681.042

  3 893.681 4.505 .018 Within Groups 3173.958 16 198.372 Total 5855.000 19 kanan_kasus_2000 Between Groups 2702.917

  3 900.972 3.456 .042 Within Groups 4170.833 16 260.677

  Lampiran 6

  Total 6873.750

  19 kanan_kasus_4000 Between Groups 3586.667 3 1195.556 4.600 .017 Within Groups 4158.333

  16 259.896 Total 7745.000 19 kanan_kasus_8000 Between Groups 3491.875

  3 1163.958 5.442 .009 Within Groups 3421.875 16 213.867 Total 6913.750

  19 ANOVA Sum of Squares df Mean Square F Sig. kiri_kasus_250 Between Groups 3229.167 3 1076.389 6.900 .003 Within Groups 2495.833

  16 155.990 Total 5725.000 19 kiri_kasus_500 Between Groups 3203.242

  3 1067.747 4.862 .014 Within Groups 3513.958 16 219.622 Total 6717.200 19 kiri_kasus_1000 Between Groups 3461.667

  3 1153.889 6.754 .004 Within Groups 2733.333 16 170.833 Total 6195.000 19 kiri_kasus_2000 Between Groups 2929.167

  3 976.389 5.395 .009 Within Groups 2895.833 16 180.990 Total 5825.000 19 kiri_kasus_4000 Between Groups 2867.917

  3 955.972 5.181 .011 Within Groups 2952.083 16 184.505 Total 5820.000 19 kiri_kasus_8000 Between Groups 2674.167

  3 891.389 4.543 .017 Within Groups 3139.583 16 196.224 Total 5813.750 19 kanan_kasus_250 Between Groups 2601.875

  3 867.292 5.006 .012 Within Groups 2771.875 16 173.242 Total 5373.750

  19 kanan_kasus_500 Between Groups 2617.917 3 872.639 4.510 .018 Within Groups 3095.833 16 193.490 Total 5713.750 19 kanan_kasus_1000 Between Groups 2681.042

  3 893.681 4.505 .018 Within Groups 3173.958 16 198.372 Total 5855.000 19 kanan_kasus_2000 Between Groups 2702.917

  3 900.972 3.456 .042 Within Groups 4170.833 16 260.677 Total 6873.750 19 kanan_kasus_4000 Between Groups 3586.667

  3 1195.556 4.600 .017 Within Groups 4158.333 16 259.896 Total 7745.000 19 kanan_kasus_8000 Between Groups 3491.875

  3 1163.958 5.442 .009 Within Groups 3421.875 16 213.867 Total 6913.750

  19 Output Anova

ANOVA

Sum of Squares df Mean Square F Sig. kanan_kontrol_250 Between Groups 100.417 3 33.472 1.449 .266 Within Groups 369.583

  16 23.099 Total 470.000 19 kanan_kontrol_500 Between Groups 46.667

  3 15.556 .625 .609 Within Groups 398.333 16 24.896 Total 445.000 19 kanan_kontrol_1000 Between Groups 63.750

  3 21.250 1.097 .379 Within Groups 310.000 16 19.375 Total 373.750 19 kanan_kontrol_2000 Between Groups 202.500

  3 67.500 4.854 .014 Within Groups 222.500 16 13.906 Total 425.000 19 kanan_kontrol_4000 Between Groups 24.167

  3 8.056 .338 .798 Within Groups 380.833 16 23.802 Total 405.000 19 kanan_kontrol_8000 Between Groups 69.167

  3 23.056 .982 .426 Within Groups 375.833 16 23.490 Total 445.000 19 kiri_kontrol_250 Between Groups 61.667

  3 20.556 2.014 .153 Within Groups 163.333 16 10.208 Total 225.000 19 kiri_kontrol_500 Between Groups 41.667

  3 13.889 .882 .471 Within Groups 252.083 16 15.755 Total 293.750 19 kiri_kontrol_1000 Between Groups 27.917

  3 9.306 .591 .630 Within Groups 252.083 16 15.755 Total 280.000

  19 kiri_kontrol_2000 Between Groups 55.000 3 18.333 1.341 .296 Within Groups 218.750 16 13.672 Total 273.750 19 kiri_kontrol_4000 Between Groups 37.500

  3 12.500 1.135 .365 Within Groups 176.250 16 11.016 Total 213.750 19 kiri_kontrol_8000 Between Groups 85.417

  3 28.472 .862 .481 Within Groups 528.333 16 33.021 Total 613.750

  19 ANOVA Sum of Squares df Mean Square F Sig. kiri_kasus_250 Between Groups 3229.167 3 1076.389 6.900 .003 Within Groups 2495.833

  16 155.990 Total 5725.000 19 kiri_kasus_500 Between Groups 3203.242

  3 1067.747 4.862 .014 Within Groups 3513.958 16 219.622 Total 6717.200 19 kiri_kasus_1000 Between Groups 3461.667

  3 1153.889 6.754 .004 Within Groups 2733.333 16 170.833 Total 6195.000 19 kiri_kasus_2000 Between Groups 2929.167

  3 976.389 5.395 .009 Within Groups 2895.833 16 180.990 Total 5825.000 19 kiri_kasus_4000 Between Groups 2867.917

  3 955.972 5.181 .011 Within Groups 2952.083 16 184.505 Total 5820.000 19 kiri_kasus_8000 Between Groups 2674.167

  3 891.389 4.543 .017 Within Groups 3139.583 16 196.224 Total 5813.750

  19 kanan_kasus_250 Between Groups 2601.875 3 867.292 5.006 .012 Within Groups 2771.875

  16 173.242 Total 5373.750 19 kanan_kasus_500 Between Groups 2617.917

  3 872.639 4.510 .018 Within Groups 3095.833 16 193.490 Total 5713.750 19 kanan_kasus_1000 Between Groups 2681.042

  3 893.681 4.505 .018 Within Groups 3173.958 16 198.372 Total 5855.000 19 kanan_kasus_2000 Between Groups 2702.917

  3 900.972 3.456 .042 Within Groups 4170.833 16 260.677 Total 6873.750 19 kanan_kasus_4000 Between Groups 3586.667

  3 1195.556 4.600 .017 Within Groups 4158.333 16 259.896 Total 7745.000 19 kanan_kasus_8000 Between Groups 3491.875

  3 1163.958 5.442 .009 Within Groups 3421.875 16 213.867 Total 6913.750

  19

  Lampiran 7

  Lampiran 8 Personalia Penelitian

  1. Peneliti Utama Nama : dr. Lilia Yarisman NIM : 117109006 Fakultas : Kedokteran Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL Waktu disediakan : 12 jam/minggu

  2. Anggota Peneliti/Pembimbing

  A. Nama : dr. Adlin Adnan, Sp.THT-KL(K) NIP : 140202219 Gol / Pangkat : IV B/ Pembina Tingkat I Jabatan : Ketua Divisi Neurootologi Dept/SMF THT-

  KL FK USU/RS H. Adam Malik Medan

  Fakultas : Kedokteran Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL Waktu disediakan : 5 jam/minggu B. Nama : Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp.THT- KL NIP : 197906202002122003 Gol / Pangkat : IV A/Pembina Jabatan : Ketua Program Studi Dept. THT-KL

  FK USU/RS H. Adam Malik Medan Fakultas : Kedokteran Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL Waktu disediakan : 5 jam/minggu

  C. Nama : Dr.dr. Dharma Lindarto, Sp. PD-KEMD NIP : 195512221983021001 Gol / Pangkat : IV C/Pembina Jabatan : Ketua Divisi Sub-Endokrinologi Dept/SMF

  Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RS H. Adam Malik Medan

  Fakultas : Kedokteran Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Penyakit Dalam Waktu disediakan : 5 jam/minggu