Lampiran 2 KUESIONER KUALITAS HIDUP WANITA LANSIA di KELURAHAN PABATU KECAMATAN PADANG HULU TEBING TINGGI PETUNJUK PENGISIAN
Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Kualitas Hidup Wanita Lansia di Kelurahan Pabatu Kecamatan Padabg
Hulu Tebing Tinggi
Oleh
Nazly Chairani
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera UtaraMedan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelasaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi gambaran kualitas hidup
wanita lansia.Untuk keperluan tersebut saya mengharap kesediaan ibu menjadi
responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan
digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan
untuk maksud- maksud lain.Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas
untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika
Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Ibu
menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam
penelitian ini.Medan, Mei 2012 Peneliti Responden ( Nazly Chairani ) ( )
Lampiran 2
KUESIONER KUALITAS HIDUP WANITA LANSIA
di KELURAHAN PABATU KECAMATAN PADANG HULU
TEBING TINGGI
PETUNJUK PENGISIAN1. Berilah tanda ( √) pada kolom jawaban yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai dengan pendidikan terakhir dan pendapatan saudari 2. Isilah titik-titik yang tertera pada pernyataan dengan singkat dan jelas.
3. Jawablah kuesioner dengan memberi tanda ( √) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban saudari
4. Berilah tanda lingkaran pada nomor pertanyaan jika maksud pernyataan
yang tidak jelas atau kurang dimengerti dan silahkan bertanya kepada penelitiDATA DEMOGRAFI
: 1. Usia : .............................
2. Pendidikan terakhir : ( ) Tidak tamat SD ( ) D3 ( ) SD ( ) S1 ( ) SMP ( ) S2 ( ) SLTA ( ) S3
3. Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja
4. Status pernikahan : ( ) Menikah ( ) Tidak menikah
( ) Janda
5. Penghasilan : Rp/ bulan ( ) ≤ Rp.500.000 ( ) Rp. 500.000-1000.000
( ) > Rp. 1000.000
6. Aktivitas sosial : ( ) Perwiridan ( ) Arisan ( ) Tidak Ada
KUESIONER TENTANG KUALITAS HIDUP
Berilah tanda ( √) pada kolom jawaban yang tersed ia sesuai dengan jawaban ibu. Pertanyaan berikut menyangkut perasaan ibu terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam kehidupan ibu. Pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai. Jika ibu tidak yakin tentang jawaban yang akan ibu berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak ibu seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran ibu segala standar hidup, harapan, kesenangan
dan perhatian ibu. Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir.
No. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa Baik Sangat
buruk saja baik1. Menurut ibu bagaimanakah kualitas hidup ibu? Sangat Tidak Biasa Memu- Sangat Tidak Memu- saja askan memu-
Memu- askan askan askan
2. Seberapa puaskah anda dengan kesehatan anda?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering ibu telah mengalami hal-hal berikut ini dalam dua minggu terakhir.
Tidak Jarang Cukup Sangat Berlebi- pernah sering sering han
3. Seberapa sering ibu merasa penyakit fisik menghalangi untuk beraktivitas?
4. Seberapa sering ibu membutuhkan bantuan medis untuk dapat berfungsi dalam kehidupan sehari-hari anda?
5. Seberapa jauh ibu menikmati hidup ibu?
6. Seberapa jauh ibu merasa hidup ibu berarti?
7. Seberapa jauh ibu merasa mampu berkonsentrasi?
8. Seberapa sering ibu merasa aman dalam kehidupan ibu sehari-hari? (terbebas dari ancaman bahaya)
9. Seberapa sering ibu merasa lingkungan tempat tinggal ibu sehat? (berkaitan dengan keadaan air, saluran udara, iklim, polusi) Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa penuh ibu mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.
Tidak Sedikit Se- Sangat Sepe- Sama dang sering nuhnya sekali dialami
10. Apakah ibu punya cukup Fisik energi untuk beraktivitas? Kapasits
11. Apakah ibu dapat menerima penampilan tubuh anda?
12. Apakah ibu memiliki cukup uang untuk memenuhi kehidupan ibu?
13. Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan ibu dari hari ke hari?
14. Seberapa sering ibu memiliki kesempatan untuk bersenang- senang/berekreasi?
Pikirkan tentang kehidupan ibu pada dua minggu terakhir.
Sangat Buruk Biasa Baik Sangat Baik saja Baik
15. Seberapa baikkah kemampuan ibu dalam bergaul? Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa puas ibu mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.
No. Pertanyaan Sangat Tidak Biasa Memu Sangat
Tidak Memuas saja as-kan Memuas- Memuas- -kan Kan kan16 Seberapa puaskah ibu dengan hidup ibu?
17. Seberapa puaskah ibu dengan kemampuan ibu untuk melakukan aktivitas ibu sehari-hari?
18. Seberapa puaskah ibu dengan Fisik kemampuan ibu untuk intensitas bekerja?
19. Seberapa puaskah ibu dengan
diri ibu?
20. Seberapa puaskah ibu dengan hubungan sosial ibu?
21. Seberapa puaskah ibu dengan kehidupan seksual ibu?
22. Seberapa puaskah ibu dengan dukungan yang ibu peroleh dari teman ibu?
23. Seberapa puaskah ibu dengan kondisi tempat tinggal ibu sekarang?
24. Seberapa puaskah ibu dengan akses ibu terhadap pelayanan kesehatan?
25. Seberapa puaskah ibu dengan transportasi yang harus ibu jalani?
Pertanyaan berikut mengacu kepada seberapa sering ibu merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam dua minggu terakhir.
Tidak Jarang Cukup Sangat Berlebi- Pernah sering sering han
26. Seberapa sering ibu memiliki perasaan negatif seperti putus asa, cemas, depresi?
JADWAL DEFENITIF PENELITIAN
No Kegiatan April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 41 Mengajukan judul
2 Menetapkan judul penelitian
3 Menyusun Bab 1
4 Menyusun Bab 2
5 Menyesun Bab 3
6 Menyusun Bab 4
7 Menyerahkan proposal penelitian
8 Mengajukan sidang proposal
9 Sidang proposal
10 Revisi proposal penelitian
11 Mengajukan izin penelitian
12 Pengumpulan data
13 Analisa data
14 Penyusunan laporan/skripsi
15 Pengajuan sidang skripsi
16 Ujian sidang
17 Revisi
18 Mengumpulkan skripsi Universitas Sumatera utara
Lampiran 4
TAKSASI DANA
1. Proposal dan Perbaikan Proposal Rp. 100.000,- ─ Biaya kertas Rp. 80.000,- ─ Penggandaan proposal Rp. 50.000,- ─ Biaya penjilidan proposal Rp. 100.000,- ─ Biaya print Rp. 100.000,- ─ Biaya internet
─ Foto copy sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000,- 2.
Biaya Pengumpulan Data Rp. 150.000,- ─ Transport pengumpulan data Rp. 50.000,- ─ Analisa dan pengolahan data
3. Skripsi Rp. 200.000,- ─ Biaya print Rp. 120.000,- ─ Kuesioner Rp. 50.000,- ─ Penjilidan skripsi
4. Rp. 250.000 Biaya tak terduga Total Rp. 1.350 .000,- Jadi jumlah total biaya yang dibutuhkan dalam penyelesaian penelitian ini sebesar Rp. 1.350.000
Statistics
6
3.8
2
71
71.7
7.5
7.5
4
70
64.2
11.3
11.3
68
75.5
52.8
3.8
3.8
2
67
49.1
5.7
5.7
3
66
43.4
5.7
3.8
72
3
75
1
79
98.1
3.8
3.8
2
76
94.3
7.5
7.5
4
86.8
4
1.9
1.9
1
74
84.9
1.9
1.9
1
73
83.0
7.5
7.5
5.7
65
umur pendidikan pekerjaan pernikahan penghasilan aktivitassosial kategoriumur N Valid
1.13 Std. Deviation 5.291 .891 .455 .995 .636 .000 .342 Minimum
3
2
4
79
1 Maximum
1
1
1
1
1
60
1.00
1
1.43
2.17
1.72
1.51
67.08
53 Missing Mean
53
53
53
53
53
53
3
2
37.7
7
3.8
3.8
2
64
34.0
5.7
5.7
3
63
28.3
13.2
13.2
62
umur
15.1
1.9
1.9
1
61
13.2
13.2
13.2
7
60
Percent Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
1.9 1.9 100.0 Total 53 100.0 100.0
pendidikan
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid tidak tamat SD / SD
38
71.7
71.7
71.7 SMP
5
9.4
9.4
81.1 SMA
8
15.1
15.1
96.2 PT
2
3.8 3.8 100.0 Total 53 100.0 100.0
pekerjaan
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Bekerja
15
28.3
28.3
28.3 tidak bekerja
38
71.7 71.7 100.0 Total 53 100.0 100.0
pernikahan
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid menikah
22
41.5
41.5
41.5 janda
31
58.5 58.5 100.0 Total 53 100.0 100.0
penghasilan
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid <500.000
34
64.2
64.2
64.2 500.000-1.000.000
15
28.3
28.3
92.5 >1.000.000
4
7.5 7.5 100.0 Total 53 100.0 100.0
aktivitassosial
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid ada 53 100.0 100.0 100.0
kategoriumur
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
1
46
86.8
86.8
86.8
2
7
13.2 13.2 100.0 Total 53 100.0 100.0
Case Processing Summary
Cases Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent pendidikan * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% pekerjaan * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% pernikahan * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% penghasilan * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% aktivitassosial * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0% kategoriumur * kategoriqol 53 100.0% .0% 53 100.0%
pendidikan * kategoriqol Crosstabulation
Count kategoriqol
1
2
3 Total pendidikan tidak tamat SD / SD
5
32
1
38 SMP
5
5 SMA
5
3
8 PT
2
2 Total
5
42
6
53
pekerjaan * kategoriqol Crosstabulation
Count kategoriqol
1
2
3 Total pekerjaan Bekerja
1
10
4
15 tidak bekerja
4
32
2
38 Total
5
42
6
53
pernikahan * kategoriqol Crosstabulation
Count kategoriqol
1
2
3 Total pernikahan menikah
18
4
22 janda
5
24
2
31 Total
5
42
6
53
penghasilan * kategoriqol Crosstabulation
Count kategoriqol
1
2
3 Total penghasilan <500.000
5
28
1
34 500.000-1.000.000
14
1
15 >1.000.000
4
4 Total
5
42
6
53
aktivitassosial * kategoriqol Crosstabulation
Count kategoriqol
1
2
3 Total aktivitassosial ada
5
42
6
53 Total
5
42
6
53
kategoriumur * kategoriqol Crosstabulation
Count kategoriqol
1
2
3 Total kategoriumur
1
2
38
6
46
2
3
4
7 Total
5
42
6
53
Case Processing Summary
30 VAR00017 3.1000 .88474
30 VAR00011 3.2667 1.01483
30 VAR00012 3.1333 .86037
30 VAR00013 3.2333 .72793
30 VAR00014 2.7333 .82768
30 VAR00015 3.3333 .75810
30 VAR00016 3.2000 .61026
30 VAR00018 3.1333 .81931
30 VAR00009 2.9333 .94443
30 VAR00019 3.4667 .81931
30 VAR00020 3.2333 .97143
30 VAR00021 3.0667 .86834
30 VAR00022 3.4667 .97320
30 VAR00023 3.2333 1.00630
30 VAR00024 2.8333 .69893
30 VAR00010 3.0000 .83045
30 VAR00008 3.2333 .89763
N % Cases Valid 30 100.0
.846
Excluded
a
.0 Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
26 Item Statistics Mean Std. Deviation N
30 VAR00007 2.7000 .53498
VAR00001 3.3333 .54667
30 VAR00002 2.7667 .62606
30 VAR00003 2.2667 .44978
30 VAR00004 2.3000 .65126
30 VAR00005 3.2333 .81720
30 VAR00006 3.3333 .75810
30 VAR00025 2.9667 .80872
30 VAR00026 2.2333 .85836
30
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Nazly Chairani Tempat / Tanggal lahir : Pabtu, 11 April 1990 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jl. Jamin Ginting, Gg. Sumber Dame No. 17 Padang Bulan, Medan Riwayat Pendidikan :
1. SD Negeri 165721, Tebing Tinggi Tahun 1996-2002
2. MTS Swasta Al-Kautsar Al-Akbar, Medan Tahun 2002-2005
3. SMA Negeri 4 Tebing Tinggi Tahun 2005-2008
4. D-III Fakultas Keperawatan USU Tahun 2008-2011