GAMBARAN POLA MAKAN DAN DUKUNGAN KELUARGA PADA PENDERITA DIABETES MELITUS YANG MENJALANI RAWAT JALAN DI RSU DR.PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014
Lampiran 1
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN POLA MAKAN DAN DUKUNGAN KELUARGA PADA
PENDERITA DIABETES MELITUS YANG MENJALANI
RAWAT JALAN DI RSU DR.PIRNGADI MEDAN
TAHUN 2014
No Responden : Alamat : at :Data Umum Penderita DM (1) Umur :
(2) Pendidikan : (1) Tamat SD (2) Tamat SLTP
(3) Tamat SLTA (4) Tamat D.3/S.1 (3) Pekerjaan : (1) Petani/Buruh (2) PNS/POLRI (3) Pegawai Swasta/Wiraswasta (4) Tidak Bekerja (4) Pendapatan : Rp
(5) Lama Menderita DM : Tahun (6) Berat Badan : Kg (7) Tinggi Badan : Cm
A. Pola Makan Penderita DM FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM (POLA MENU MAKANAN PENDERITA DM)
No Responden : Nama : Tanggal : Waktu makan Nama makanan Bahan makanan Berat Energi
(kalori) Protein URT gr
Keterangan : URT (Ukuran Rumah Tangga) : piring,gelas,potong,sendok,buah
B. Dukungan Keluarga
No Responden : No Pertanyaan
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
2 Apakah anggota keluarga memantau jarak makan penderita DM sesuai dengan
jadwal program diet DM ? a. Yab. Kadang-kadang
c. Tidak
3 Apakah anggota keluarga memberikan semangat kepada penderita DM untuk
selalu menjaga pola makan bebas kolesterol meskipun tanpa diawasi ? a. Yab. Kadang-kadang
c. Tidak
4 Apakah anggota keluarga memantau pemeriksaan kadar gula darah selama proses
pengobatan penderita ? a. Yab. Kadang-kadang
c. Tidak
5 Apakah ada anggota keluarga menganjurkan penderita DM untuk selalu berolah-
Raga setiap hari ? a. Yab. Kadang-kadang
c. Tidak
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
7 Apakah anggota keluarga menyediakan makanan untuk sarapan pagi sesuai
dengan Anjuran program Diet DM ?a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
8 Apakah anggota keluarga menyediakan makanan selingan setiap jam 10.00 WIB
? a. Yab. Kadang-kadang
c. Tidak
9 Apakah anggota keluarga menyediakan makanan selingan setiap jam 16.00 WIB
? a. Yab. Kadang-kadang
c. Tidak
10 Apakah anggota keluarga menyediakan makanan selingan setiap jam 21.00 WIB
? a. Yab. Kadang-kadang
c. Tidak
C. FORMULIR FREKUENSI MAKANAN No : Nama Responden : Hari/Tanggal : No Jenis Bahan Frekuensi Makanan Makanan 1-3x 4-6x 1-3x 1-2x Tidak Sehari Seminggu Seminggu Sebulan Pernah Sumber Karbohidrat
1 Nasi
2 Roti
3 Mie
4 Ubi kayu
Protein Hewani
5 Ayam
6 Telur
7 Daging
8 Ikan basah
9 Ikan teri
Protein Nabati
10 Tempe
11 Tahu
Sayuran Golongan A
12 Gambas
13 Ketimun
14 Slada
15 Tomat
16 Lobak Sayuran
Golongan B
17 Bayam
18 Labu siam
19 Bit
20 Buncis
21 Brokoli
22 Genjer
23 Kol
24 Wortel No Jenis Bahan Frekuensi Makanan Makanan
1-3x 4-6x 1-3x 1-2x Tidak Sehari Seminggu Seminggu Sebulan Pernah
25 Sawi
26 Terong
27 Toge
28 Kangkung
29 Kacang panjang
30 Pare
31 Rebung
32 Jagung muda
33 Papaya muda
Sayuran Golongan C
34 Bayam merah
35 Daun singkong
36 Daun papaya
37 Melinjo
38 Nangka muda
39 Buah
40 Papaya
41 Jeruk
42 Apel
43 Semangka
44 Pear
45 Nenas
Lampiran 2 Standar Pembagian Jenis Makanan Sehari Tiap Penderita Diet DM dan Nilai Gizi
Standar Diet
Energi 1100 1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500 Kkal kkal kkal kkal kkal kkal kkal kkal Pagi
Nasi ½
1
1 1 1 ½ 1 ½ 1 ½ 1 ½ Ikan
1
1
1
1
1
1
1
1
- Nabati ½ ½
1
1
1
1 Sayur A S S S S S S S S Minyak
1
1
1
1
2
2
2
2 Pukul 10.00 Buah
1
1
1
1
1
1
1
1
- Susu
Siang
Nasi
1
1
2
2 2 2 ½
3
3 Daging
1
1
1
1
1
1
1
1 Nabati
1
1
1
1
1
1
1
2 Sayur A S S S S S S S S Sayur B
1
1
1
1
1
1
1
1 Buah
1
1
1
1
2
1
1
1 Minyak
1
2
2
2
2
3
3
3 Pukul 16.00 Buah
1
1
1
1
1
1
1
1 Malam Nasi
1
1
1
2
2 2 2 ½ 2 ½ Ikan
1
1
1
1
1
1
1
1 Nabati
1
1
1
1
1
1
1
2 Sayur A S S S S S S S S Sayur B
1
1
1
1
1
1
1
1 Minyak
1
1
1
1
2
2
2
2 Pukul 21.00 Buah
1
1
1
1
1
1
1 Nilai Gizi Protein (g) 43 45 51,1 55,5
60
62
62
80 Lemak (g)
30 35 36,5 36,5
48
53
53
62
Lanjutan lampiran 2 Standar Diet Energi 1100 1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500 kkal kk kk kk kk kk kk kk
KH (g) 172 192 235 275 299 319 319 396
Keterangan : - S = Sekehendak
- Nasi 1 = ¾ Gelas ukuran 240 ml.
- Ikan 1 = Sepotong sedang
- Nabati 1 = tahu sebiji besar
- Minyak 1 = ½ Sendok makan
- Buah 1 = Sebuah - Susu 1 = Segelas susu
- Sayur A = ( Golongan sayur rendah karbohidrat )
- Sayur B = ( Golongan sayur tinggi karbohidrat ) Bahan makanan tersebut diatas dapat diganti jenis dan jumlahnya, disesuaikan .
berdasarkan Daftar Bahan Makanan Penukar Lampiran 3 Tabel Master Data No p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 jlh JK U K Pen Pek LMDM K PM K BB TB SG K JM JAK Jema
1
2
4
3
22 2 52 2
1
1
1
3
3
3
2
3
2 Sesuai 1 65 159 23,05 2
3
16
1
2
2
2 Tidak 2 67 169 27,48 2
15
4
3
22 1 65 3
3
15
3
1
19 2 61 3
2
2
18
1
1
3
1 Tidak 2 70 155 29,31 1
10
4
3
1
2
2
1
2
3
2
1
3
2
2
17
2
2
2
2
1
2 Tidak 2 70 160 27,48 2
20
3
3
20 1 68 3
1
2
1
2
3
2
1
3
2
3
13
1
1
2
2 Sesuai 1 60 160 29,69 2
12
2
4
3
2
3
3
3
1
2
2
3
15
1
1
2
1 Sesuai 1 49 150 29,30 2
5
4
14
21 2 40 1
1
1
1
3
2
3
3
3
2
2
3
2
1
2
2
2
1
2
3
3
1
3
22
1
1
2
1 Sesuai 1 57 151 21,78 2
8
4
3
21 2 61 3
2
2
1
2
3
1
2
21 1 55 2
2
3
1
1
1 Sesuai 1 65 158 25,70 1
2
4
3
14 2 50 1
1
1
1
1
1
4
2
2
1
1
23
1
2
1
1 Tidak 2 80 155 23,43 2
5
2
2
3
3
19
2
2
1
3
3
2
3
3
2
3
1
4
2
2
2 Sesuai 1 65 158 24,72 2
14
4
3
21 1 58 2
1
2
1
3
24 1 67 3
4
3
3
21
1
2
1
2 Tidak 2 70 160 27,35 1
14
3
3
19 1 59 2
2
3
2
17
1
2
1
2
2
1
20
2
1
1
2 Tidak 2 70 163 23,44 2
21 2 55 2
2
1
3
2
2
2
5
1
2
2
1 Sesuai 1 50 160 24,11 2
4
3
21 1 45 1
3
1
2
2
2
1
3
3
3
2
2
4
3
1
2
1
21 1 73 4
1
2
2
2
3
3
3
3
1
6
2
2
1
1
1 Tidak 2 70 159 20,80 2
4
4
3
21 1 52 2
2
2
2
1
1
4
11
3
2
1
1
3
2
2
1
2
1 Sesuai 1 63 160 28,52 1
4
1
4
19 2 56 2
1
2
3
2
1
3
3
2
1
3
1
11 Tidak 2 65 155 21,88 2
3
11
2
4
22 2 56 2
2
3
1
2
3
1
3
2
2
2
3
1
2
1
2 Tidak 2 60 167 26,38 1
15
4
1
18 2 67 3
1
4
20
1
1
2
3
1 Tidak 2 80 165 26,00 1
5
2
4
17 2 57 2
2
2
2
1
11
1
2
1
2
3
10
2
1
2
2 Tidak 2 59 160 31,81 1
15
1
3
3
1 Tidak 2 65 162 23,64 1
2
2
3
3
2
2
3
12
1
2
3
9
2
4
3
18 2 60 2
1
1
1
2
2
2
1
3
4
16 1 55 2
2 Sesuai 1 80 160 23,31 2
2
8
1
1
1
1 Tidak 2 48 170 27,48 2
1
3
1
21 1 54 2
1
1
2
2
3
3
3
3
1
2
7
2
1
2
3
3
1
1
1
1
2
3
1
3
1
1
2
9
1
3
3
3 Sesuai 1 75 165 21,21 2
27
4
1
24 2 71 4
2
3
2
2
3
1
2 Universitas Sumatera Utara
24
2
2 Sesuai 1 75 165 22,89 2
24
4
3
21 1 60 2
1
2
1
3
3
3
2
3
1
43
1
2
1
3
1 Tidak 2 75 160 29,00 1
10
4
3
19 1 71 4
1
1
1
2
3
2
1
1
3
2
3
20 1 65 3
1
1
1
2
3
2
3
2
2
3
45
1
3
44
2
2
2
2
1
2
3
1
2 Sesuai 1 66 158 20,81 1
2
1
18 2 60 2
3
4
18
2
1
11
1
3
2
3
40
2
2
3
2 Tidak 2 72 168 18,05 2
19
4
3
20 1 68 3
1
1
2
2
3
3
2
2
2
3
39
1
1
3
1 Sesuai 1 63 157 23,77 2
10
3
3
2
3
3
2
42
1
2
3
2 Sesuai 1 84 168 28,72 1
17
4
4
19 1 68 3
1
1
1
3
3
2
2
22
1
1
2
21 2 71 4
1
4
3 Tidak 2 69 158 23,72 2
3
3
2
1
41
2
1
4
2 Tidak 2 72 162 20,79 2
1
3
2
51
1
2
3
1 Sesuai 1 63 158 20,90 2
5
4
3
25 2 69 3
1
2
2
3
3
3
2
3
3
3
50
1
1
3
1 Tidak 2 58 158 25,95 2
8
4
3
20 2 61 3
1
2
3
1
2
1
3
2 Tidak 2 70 164 31,95 2
13
4
4
22 1 62 3
1
1
1
3
3
2
3
3
2
3
3
2
1
2
1
21 2 55 2
4
3
15
2 Sesuai 1 62 168 21,35 2
1
1
2
52
2
2
3
3
1
2
3
3
2
2
2
3
47
2
2
3
1 Sesuai 1 69 160 25,09 2
7
4
1
21 2 49 1
1
2
1
3
2
2
2
3
3
2
46
2
2
1
20 1 57 2
3
1
3
1
2
2
3
49
2
2
3
2 Tidak 2 69 163 23,43 1
12
4
3
17 1 72 4
1
4
48
4
13
2 Sesuai 1 68 163 21,35 2
1
2
2
2
1
2
2
2
1
3
2
24 2 49 1
3
3
1
2
1
2
2
3
29
1
2
3
3 Tidak 2 52 158 30,74 2
30
4
4
27 1 62 3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
2
28
1
2
2
2 Sesuai 1 61 159 25,37 2
11
3
1
3
3
3
2
31
2
2
3
1 Tidak 2 75 165 21,80 2
8
4
3
20 2 65 3
1
1
1
2
1
2
1
18 1 63 3
3
4
17
2 Tidak 2 69 172 21,74 1
1
2
2
30
3
2
3
2
4
22 2 58 2
3
2
3
21 1 60 2
1
2
2
2
3
3
2
3
1
2
25
1
2
16
1 Tidak 2 73 160 29,05 1
3
4
3
18 2 51 2
1
2
1
2
1
2
2
2
2
4
2 Tidak 2 72 165 25,70 2
1
3
2
3
3
3
1
3
2
1
3
27
2
1
3
1 Tidak 2 56 160 25,60 2
2
3
1
2
1
26
3
2
2
2
4
3
2
1
3
2
21 2 52 2
1
3
1
1 Tidak 2 50 158 22,50 2
2
1
1
2
3
3
2
3
2
2
36
1
1
2
8
3
2
4
25 2 45 1
1
1
3
3
3
3
3
3
2
3
35
21 1 52 2
3
1
3
2
3
3
3
3
2
3
38
1
1
3
2 Tidak 2 80 159 24,48 1
14
4
19 2 56 2
6
2
1 Sesuai 1 70 169 24,30 2
3
1
2
37
2
3
1
2
1
3
2
2
1
2
3
3
3
2
2
2 Tidak 2 90 168 27,67 2
12
4
3
21 1 65 3
1
2
1
2
3
2
3
2
33
2
32
2
2
3
1 Tidak 2 60 168 25,78 2
7
3
3
25 1 63 3
3
3
2
2
1
2
1 Tidak 2 65 167 16,61 2
34
6
2
4
20 1 45 1
2
1
1
2
3
2
1
2
3
3
1
3
1
2
2
2
3
2
1
1
2
19 2 73 4
3
4
8
1 Sesuai 1 65 158 31,25 1
3
1 Universitas Sumatera Utara
53
3
2 Tidak 2 77 167 31,25 2
15
3
3
21 1 57 2
1
2
1
2
3
2
2
3
2
72
2
1
2
3
1 Sesuai 1 75 165 22,58 1
9
4
4
17 1 70 3
1
1
1
2
2
2
3
1
2
1
3
24 2 61 3
2
2
2
3
3
2
2
3
2
3
74
1
3
73
2
3
2
3
2
2
2
1
2 Sesuai 1 70 165 22,49 2
2
1
20 1 70 3
3
4
18
2
2
11
1
3
2
3
69
1
2
3
2 Tidak 2 48 163 27,05 1
13
3
3
18 1 54 2
1
2
3
2
2
1
1
2
2
3
68
1
1
3
1 Tidak 2 58 156 22,85 1
9
4
3
2
3
2
2
71
1
1
3
2 Tidak 2 85 172 24,46 2
13
3
3
22 1 63 3
2
2
1
2
3
2
2
9
1
1
1
20 2 67 3
3
4
1 Sesuai 1 60 159 22,65 2
3
3
1
1
70
3
2
4
2 Tidak 2 55 156 26,22 2
1
3
3
80
1
2
3
1 Tidak 2 55 159 31,64 2
5
2
4
26 2 53 2
3
3
3
2
3
3
2
1
3
3
79
1
2
3
1 Sesuai 1 75 156 24,50 1
8
2
4
19 2 50 1
3
2
2
3
3
1
3
2 Sesuai 1 50 158 25,51 1
11
4
3
19 2 55 2
1
1
2
2
3
1
2
2
3
4
3
3
1
1
1
22 1 56 2
2
2
11
2 Tidak 2 63 170 25,55 2
3
1
1
81
3
1
3
3
2
2
3
2
3
3
2
2
76
1
2
3
1 Sesuai 1 70 175 26,43 2
7
3
1
21 1 47 1
2
2
1
3
1
1
2
3
3
3
75
1
1
2
22 2 75 4
1
1
1
2
1
1
3
78
1
1
3
1 Sesuai 1 70 166 20,02 1
5
2
4
17 2 58 2
1
3
77
4
15
2 Tidak 2 54 145 27,43 2
3
2
1
2
1
1
2
3
1
3
2
18 2 60 2
2
2
1
2
3
2
1
2
58
1
2
1
2 Tidak 2 57 151 24,99 1
16
4
1
18 2 61 3
3
3
3
2
1
1
3
2
1
1
57
2
2
1
2 Sesuai 1 60 170 22,71 1
15
3
1
3
2
2
2
60
1
1
1
1 Tidak 2 65 150 20,95 1
5
4
3
19 2 65 3
1
1
1
3
1
1
1
19 2 65 3
3
4
6
1 Sesuai 1 56 157 19,53 1
1
2
1
59
3
2
2
2
4
19 1 80 4
3
2
3
20 1 56 2
1
3
1
2
3
1
3
3
1
2
54
2
1
15
2 Sesuai 1 67 162 20,81 2
12
4
3
26 2 62 3
2
3
3
2
3
2
3
3
3
4
2 Tidak 2 60 150 28,88 2
1
15
3
1
2
3
1
2
3
2
1
56
2
1
3
2 Tidak 2 70 165 25,71 1
4
1
2
2
2
55
2
1
3
2
3
3
3
1
1
1
19 1 61 3
2
3
1
2 Tidak 2 58 150 27,54 2
2
2
1
3
1
2
2
2
1
2
65
1
2
3
15
1
4
3
26 2 60 2
1
3
3
2
3
3
3
3
3
2
64
18 2 60 2
4
2
3
3
2
1
2
2
2
2
67
1
2
3
2 Sesuai 1 70 169 21,51 1
17
3
17 1 47 1
24
1
3 Sesuai 1 60 157 24,60 1
3
1
1
66
2
2
1
2
1
2
3
2
1
1
3
1
2
1
3
1 Sesuai 1 70 148 20,02 1
4
2
4
18 2 57 2
3
3
3
1
1
1
2
1
62
1
61
1
1
3
1 Sesuai 1 70 165 24,85 2
6
2
3
21 2 53 2
2
2
2
2
1
2
3 Sesuai 1 65 170 27,60 1
63
30
4
3
17 1 85 5
1
1
1
2
3
2
2
1
2
2
1
2
2
3
3
2
2
2
1
1
1
20 2 70 3
3
3
25
2 Tidak 2 50 155 25,71 2
3
1 Universitas Sumatera Utara
82
1
2
3
1 Tidak 2 86 160 26,03 1
7
4
3
19 2 67 3
1
1
95
2
3
2
3
2
2
2
94
2
3
1
4
2
3
96
2
2
3
2 Tidak 2 63 167 26,34 2
15
3
3
22 1 59 2
1
1
1
2
3
3
3
2
1
3
2
2
1
1
2
3
3
1
1
2
2
3
92
1
2
1
2 Sesuai 1 55 155 26,66 2
12
4
3
18 2 55 2
4
1 Sesuai 1 65 170 20,76 2
2
3
3
4
22 1 45 1
1
2
2
2
3
6
2
3
2
3
93
1
2
3
1 Tidak 2 59 150 25,71 1
1
2
1
1
2
4
18 2 45 1
1
2
1
3
3
2
1 Sesuai 1 55 162 33,29 1
1
2
2
99
1
2
3
2 Sesuai 1 71 169 26,03 2
7
3
4
1
1 JK = jenis kelamin U = umur Pen = Pendidikan Pek = pekerjaan LMDM = lama menderita DM PM = pola makan BB = berat badan Jema = Jenis makanan TB = Tinggi badan DK = Dukungan keluarga SG = status gizi K = kode
2
3
1 Sesuai 1 71 169 26,03 2
7
4
3
19 2 67 3
1
2
1
2
3
2
3
2
2
2
1 100
20
3
3
2
3
2
3
3
2
2
97
1
3
1
2 Tidak 2 65 163 27,34 1
15
4
4
18 1 71 4
1
1
1
2
3
1
20 1 60 2
1
1
2
1
2
3
3
2
3
2
1
98
1
2
3
1 Sesuai 1 58 160 24,99 2
7
4
3
21 2 61 3
21 2 56 2
1
3
1
2
1
1
1
3
2
2
85
1
3
3
2 Sesuai 1 75 170 25,59 1
12
3
3
17 1 49 1
1
1
3
2
2
2
18 2 50 1
1
1
2
2
3
2
1
2
20 2 71 4
2
86
1
2
3
2 Tidak 2 60 160 25,97 2
12
4
3
1
1
2
20 2 75 4
83
1
1
3
2 Tidak 2 54 159 27,63 2
12
4
3
1
3
1
1
2
3
2
2
3
2
2
3
3
1 Tidak 2 59 168 26,95 2
3
2
1
2
84
1
2
3
7
2
3
3
22 1 55 2
2
3
2
2
1
2
4
11
1
15
3
2
2
90
1
2
3
2 Sesuai 1 50 155 26,02 2
4
2
2
22 1 61 3
1
3
1