LAPORAN PENDAHULUAN Prolaps Uteri (1)
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian
: Selasa, 10 November 2015
Metode
: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan
studi dokumen
Sumber Informasi
: Klien, keluarga klien, rekam medis klien
Dilakukan oleh
: Rina Zulistin, Rudini ,Rizky Putri Dermawanti
1.
Identitas diri klien
Nama
: Ny. A.Z
Tempat/ Tgl lahir
: 09/05/1949
Usia
: .66 tahun 6 bulan
Pekerjaan
: Buruh
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SD
Status Perkawinan
: Janda
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Magelang
Tanggal masuk RS
: 09/11/2015
Tanggal, Jam Pengkajian
: 10/11/2015 pukul 11.00
Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami
: Tn M H
Hubungan dengan Pasien : Anak
2. Status kesehatan saat ini
a. Riwayat Masuk Rumah sakit :
Pasien rujukan RSUD Muntilan dengan keterangan prolapse uteri
total, sistokel Grade II , rectokel grade II. Pasien datang dengan
keluhan utama Rahim turun sejak 1,5 bulan yang lalu, dapat
dimasukkan kembali. Keluar bila angkat beban dan batuk.
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan ada daging keluar dari genetalia sebesar telur
bebek dan secara tiba – tiba dalam waktu yang tidak menentu.
c. Faktor pencetus :
Pasien mengatakan dahulu pekerjaannya angkat beban berat seperti
memikul hasil pertanian, riwayat melahirkan 8x secara spontan
d. Lamanya keluhan : 1,5 bulan
e. Timbulnya keluhan
f.
:(
) Bertahap (
V ) Mendadak
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri
: Memasukkan kembali uteri dengan tangan
Oleh orang lain: g. Diagnosa Medik : prolapse uteri total, sistokel Grade II , rectokel
grade II
h. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan kakak nomer pertama mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dan kakak nomer ketiga mempunyai riwayat
penyakit diabetes mellitus, pasien menyatakan orang tua tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit turunan seperti diabetes mellitus,
hipertensi, jantung dan asma. Pasien mengatakan keluarga tidak ada
yang menderita penyakit yang sama.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a.
Penyakit yang pernah dialami
1)
Kanak-kanak
: Tidak ada
2)
Kecelakaan
: Tidak ada
3)
Pernah dirawat
: belum pernah
4)
Operasi
: belum pernah
b.
Alergi : Tidak ada
c.
Kebiasaan : merokok/ kopi/ obat/ alkohol/ lain-lain
: Tidak ada
d.
Obat-obatan
: Obat Hipertensi (pasien
lupa namanya)
Lamanya
: Tidak terkaji (pasien lupa)
5. Reproduksi
Kehamilan G0P8A0Ah6
No.
ana
k
1.
Ggn.
Kehamilan
Proses
persalina
n
Spontan
Lama
persalina
n
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Tempat
persalinan
/ penolong
Dukun
Masalah
persalinan
Masalah
bayi
Keadaan
anak saat ini
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Meninggal
(usia
1
tahun)
2.
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
3
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
4
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
5
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
6
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Meninggal
(usia
1
tahun)
7
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
8
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Riwayat menstruasi
Menarche
: ±13 tahun
Siklus
: 28 hari
Durasi
: 5 hari
Dismenore
: Pasien mengatakan tidak mengalami dismenore
Menopause
: 15 tahun yamg lalu
Riwayat Menikah : 1x selama 35 tahun
Umur menikah
: 28 tahun
Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi .
4. Pola Kebiasaan Klien
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan di rumah makan habis 5-6 sendok nasi
setiap makan. Pasien mengatakan makan 2 – 3 kali dalam
sehari yaitu dengan sayur dan lauk pauk.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan diit dari rumah sakit jarang dihabiskan.
Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien makan
habis ±1/2 porsi diit yang diberikan, diit yang diberikan adalah
diit TKTP.
2) Pola Cairan dan Elektrolit
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan di rumah minum air putih dan teh tawar ±3
gelas dalam sehari. Pasien mengatakan tidak suka memakai
gula dalam minumannya.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan di rumah sakit minum air putih ±3 gelas
dalam sehari
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien b.a.b teratur dan lancar 1 x sehari dengan WC jongkok.
Warna feses kuning dan berbentuk padat lunak. Pasien tidak
pernah memakai obat pencahar untuk melancarkan b.a.b. Klien
b.a.k sebanyak 7-8 kali (700ml/hari) dengan warna urine kuning
keruh dan berbau khas urin.
b) Selama sakit
Pasien
selama
di
Rumah
Sakit
belum
b.a.b.
Pasien
mengatakan belum merasakan ingin b.a.b.
Pasien mengatakan b.a.k 7 – 8 kali sehari ( 500ml/hari )
dengan warna urin kuning coklat dan berbau khas urin.
Tidak ada perubahan pola b.a.k pada pasien selama di RS
4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya melakukan aktifitas dasar
seperti makan, minum, toileting, berpakaian dengan mandiri
tidak menggunakan alat bantu. Pasien mengatakan tidur
selama ± 8 jam sehari . Sebelum tidur pasien mengatakan
berdoa dulu dan tidak pernah minum obat tidur.
b) Selama sakit
Pasien
mengatakan
semalam
tidak
bisa
tidur
karena
lingkungannya berbeda dengan rumah. Pasien mengatakan
sering terbangun sejak di rumah sakit
Kemampuan perawatan diri
Makan/Minum
0
v
Mandi
v
Toileting
v
Berpakaian
v
Mobilisasi di tempat tidur
v
Berpindah
v
Ambulasi ROM
v
1
2
3
4
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
a. Aspek Mental
Pasien dan keluarga mengatakan berharap akan kesembuhan pasien.
b. Aspek Intelektual
Pasien mengatakan tidak paham dengan penyakitnya. Pasien
menganggap sakitnya adalah sakit ambeian. Pasien mengatakan
tindakan yang dilakukan bila ambeian keluar adalah memasukkan
kembali menggunakan tangan. Pasien tampak bertanya tentang
penyakitnya Pasien tampak bingung ketika ditanya perawat tentang
penyakitnya.
c. Aspek Sosial
Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik itu terbukti pasien
selama di rumah sakit selalu di tunggu oleh keluarganya.
d. Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga mengatakan
selalu berdoa untuk kebaikan pasien.
6.
Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
-
KU
: sedang
-
Kesadaran
: Composmentis
-
Status Gizi
:
TB
= 140 cm
BB
= 37,5 kg
IMT
= 19,1 kg/m2 (normal)
-
Tanda- tanda vital :
Suhu
= 36,1 ºC
Nadi
= 80 x/ menit
RR
= 23 x/ menit
TD
= 120/70 mmHg
b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal)
1) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam dan beruban,
mudah rontok, keadaan bersih, tidak ada lesi.
2) Mata
Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, pasien mengatakan fungsi penglihatan menurun tetapi
tidak menggunakan kacamata
3) Hidung
Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
4) Mulut
Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, membran mukosa
lembab
5) Lidah
Bersih,tidak pucat, tidak ada stomatitis.
6) Dada
a) Respirasi
Inspeksi
: Dada Simetris, tidak ada Retraksi, tidak ada lesi
Auskultasi : Respirasi 23 x/menit
c) Abdomen
Inspeksi
: Simetris, Asites (-) , Retraksi (-) , Tidak
ada penonjolan
Auskultasi
: Peristaltik usus 15 x/menit
Perkusi
: Terdengar suara dull pada kuadran I,II dan
tympani pada kuadran III, IV
Palpasi
: Saat dipalpasi tidak ada perbesaran hepar,
tidak ada nyeri tekan pada kudran I, II, III, IV
7) Integumen
Turgor kulit tidak elastis, kulit pasien sudah keriput, Tidak ada
kelainan
Kuku : Capilar Refill < 2detik
8) Ekstermitas
Atas
: Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, warna kulit
sawo matang.
Bawah : Anggota gerak lengkap, kaki terlihat simetris, warna kulit
sawo matang.
Tonus otot
4
4
4
4
9) Genetalia
Tampak massa keluar dari intratus vagina, ukuran se telur bebek,
dapat dimasukkan kembali. Pasien tidak terpasang kateter
maupun pampers.
7. Terapi Post Operasi
Ceftriaxone
1gr / 12 jam
( IV )
Ketorolac
30 mg / 8 jam
( IV )
Infus RL
20 Tpm
( IV )
HASIL LABORATORIUM
Tanggal 26 Oktober 2015
Pemeriksaan
SGOT / AST
SGPT / ALT
Faal Ginjal
BUN
Kreatinin
Diabetes
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Hemostatis
PPT
INR
Kontrol PPT
APTT
Kontrol APPT
Gol darah
Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
MCH
Leukosit
Neotrofil
Limfosit
Hasil
Faal Hati
22 u/L
16 u/L
Nilai Rujukan
10 mg/dl
0.62 mg/dL
7 – 20
≤ 32
≤ 33
85 mg/dL
143 mmol/L
4.00 mmol/L
115 mmol/ L
136 – 145
13.8 detik
1.00
14.8
29 detik
28.4
A
12.3 – 15.3
0.90 – 1.10
12.4 g/dl
37.2 %
28.9 %
6.43 10^3/uL
4.42 10^3/uL
1.52 10^3/uL
12.0 – 16.0
98 – 101
27.4 – 37.0
27.0 – 32.0
4.50 – 11.0
2.20 – 4.80
1.30
– 2.90
Hasil Thorax PA. Dewasa Tanggal 27 Oktober 2015
URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
Foto Thorax PA View, posisi erect, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil :
-
Tampak kedua apex pulmo bersih
-
Tampak corakan bronchovaskular normal
-
Tampak kedua sinus costofrenicus lancip
-
Tampak kedua diafragma licin dan tak mendatar
-
Tampak penyempitan ICS 1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 5-6 posterolateral dextra
-
Tampak penyempitan ICS 8-9, 9-10, 10-11, Posterolateral sinistra
-
Cor, CTR = 0.48
-
Sistem tulang yang tervisualisasi intact, tampak columna V, Thoracalis
meliuk kea rah Sinistra
KESAN
-
Pulmo tak tampak kelainan
-
Besar cor normal
-
Scoliosis V. Thoracalis
HASIL PEMERIKSAAN RAJAL RADIOLOGI / Bno Ivp
27 Oktober 2015
Keterangan Klinis : Prolaps uteri grade III
Uraian Hasil Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan BNO-IVP pada pasien dengan hasil:
1. BNO AP view, persiapan dan kondisi cukup, hasil :
Preperitoneal fat line dextra et sinistra tegas, udara usus dan fecal material
minimal. Renal out line dextra et sinistra samar. Psoas line dextra et sinistra
tegas. Tak tampak bayangan opak di proyeksi traktus urinarius. Sistem
tulang yang tervisualisasi intak.
2. IVP
Dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras non ionic (10 paniro – 300)
sebanyak 50 cc secara IV, plain ks (-)
Hasil : menit ke-5 Nekrogram, kedua ren secara serentak, bentuk letak,
ukuran dan densitas normal. Tampak kontras mengisi kedua SPC sampai ke
vesika urinaria. Menit ke 15 dan 30 : tampak bahan kontras mengisi SPC,
kedua ureter dan VU.
-
Sistem calices : tampak calices dextra et sinistra berbentuk cuping
normal. Tak tampak batu opaq/luscen yang terlumuri kontras
-
Pelvis renalis : tampak pelvis renalis dextra et sinistra tak melebar. Tak
tampak batu opaq/luscen yang terlumur kontras
-
Ureter : Tampak bentuk dan caliber kedua ureter normal. Tak tampak
batu opaq/luscent yang terlumuri kontras
KESAN
-
Anatomi dan fungsi kedua ren dalam batas normal
-
Kedua ureter dalam batas normal
-
VU dan fungsi volding dalam batas normal
-
Tak tampak batu opaq/luscent di traktus urinarius bilateral
-
Sistem tulang yang tervisualisasi intak
-
Tak tampak infiltrasi maupun identasi masa pada traktus urinarius
B. Analisa Data ( Pre Operasi )
DATA
Masalah
Kurang
DS :
-
Pasien
mengatakan
tidak
Etiologi
Defisit informasi
paham pengetahuan
dengan penyakitnya.
-
Pasien menganggap sakitnya adalah
sakit ambeian.
-
Pasien
mengatakan
tindakan
yang
dilakukan bila ambeian keluar adalah
memasukkan
kembali
menggunakan
tangan.
DO :
-
Pasien
tampak
bertanya
tentang
penyakitnya
-
Pasien tampak bingung ketika ditanya
perawat tentang penyakitnya.
-
Ds :
-
Pasien mengatakan saat di rumah tidur tidur
± 8 jam dalam sehari
-
Pasien menyatakan selama di rumah
sakit tadi malam tidak bisa tidur karena
lingkungan yang berbeda
-
Perubahan
Pasien mengatakan sering terbangun
sejak di rumah sakit
DO : -
pola Perubahan
lingkungan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan defisit informasi ditandai
dengan Pasien mengatakan tidak paham dengan penyakitnya, Pasien
menganggap sakitnya adalah sakit ambeian, Pasien mengatakan
tindakan yang dilakukan bila ambeian keluar adalah memasukkan
kembali menggunakan tangan, Pasien tampak bertanya tentang
penyakitnya, Pasien tampak bingung ketika ditanya perawat tentang
penyakitnya.
2. Perubahan pola tidur ditandai dengan Perubahan lingkungan ditandai
dengan pasien mengatakan saat di rumah tidur ± 8 jam dalam sehari,
Pasien menyatakan selama di rumah sakit tadi malam tidak bisa tidur
karena lingkungan yang berbeda, Pasien mengatakan sering
terbangun sejak di rumah sakit
D. Perencanaan Keperawatan
NO
1
Kurang
Diagnosa
Tujuan
Pengetahuan Selasa, 10 November 2015
berhubungan dengan defisit 07.00 WIB
informasi
Pasien
ditandai
dengan Setelah
mengatakan
dilakukan
tidak keperawatan
07.00 WIB
07.00 WIB
selama
2
x
tingkat
pemahaman
pasien dan keluarga
jauh
tingkat 2. Jelaskan pengertian, factor
pasien
dan
penyebab
1. Untuk mengetahui seberapa
dan
cara
pengetahuan
pasien
tentang penyakitnya
2. Untuk
mengetahu
adalah sakit ambeian, Pasien keluarga bertambah dengan
perawatan pasien dengan
pengertian, factor penyebab
mengatakan
prolaps uteri
dan cara perawatan pasien
tindakan
yang kriteria hasil
dilakukan bila ambeian keluar
- Pasien
dan
keluarga 3. Jelaskan
adalah memasukkan kembali
dapat
menggunakan tangan, Pasien
pengertian prolaps uteri
tampak
bertanya
tentang
- Pasien
mengetahui
dan
keluarga
mengangkat beban berat.
bingung
penyebab prolaps uteri
ditanya
perawatan
dengan prolaps uteri
3. Meminimalisasi
4. Anjurkan pasien untuk tidak
dapat mengetahui faktor 5. Ajarkan
ketika
pentingnya
kebersihan
penyakitnya, Pasien tampak
perawat tentang penyakitnya.
2
Rasional
Selasa, 10 November 2015
Asuhan 1. Kaji
paham dengan penyakitnya, pertemuan
Pasien menganggap sakitnya pengetahuan
Intervensi
Selasa, 10 November 2015
pada
pasien post op
- Pasien dapat mengetahui
masuknya
mikroorganisme
4. Mencegah turunnya kembali
uteri
5. Menambah
pasien
pengetahuan
agar
cara perawatan sakitnya ( Rina )
melakukan
setelah pasien operasi
rumah secara mandiri
Perubahan pola tidur ditandai Selasa, 10 November 2015
Selasa, 10 November 2015
dapat
perawatan
( Rina )
Selasa, 10 November 2015
di
dengan Perubahan lingkungan 07.00 WIB
ditandai
dengan
pasien Setelah
07.00 WIB
dilakukan
Asuhan
mengatakan saat di rumah keperawatan selama 3 x 24
tidur ± 8 jam dalam sehari,
jam
perubahan
pola
tidur
Pasien menyatakan selama di dapat teratasi dengan kriteria
rumah sakit tadi malam tidak hasil
07.00 WIB
1. Kaji pola tidur klien dan
kebiasaan sebelum tidur
2. Berikan latihan fisik ringan
sebelum tidur
1. Ritual waktu tidur membuat
efek kenyamanan bagi klien
2. Meningkatkan
relaksasi
dengan
perasaan
3. Beritahu
dan
libatkan
bisa tidur karena lingkungan a. Pasien tampak rileks
keluarga
untuk
memberi
3. Menurunkan
yang
lingkungan yang nyaman
peningkatan
kerja
saat tidur
sehingga
meningkatkan
berbeda,
Pasien b. Tidak ada lingkar hitam
mengatakan sering terbangun
dan kantong mata pada
sejak di rumah sakit
area mata pasien
mengantuk.
waktu tidur
c. Pasien dapat beristirahat
dan tidur dengan nyenyak
d. TTV dalam batas nomal
( Rizky )
( Rizky )
stres
dan
jantung
E. Implementasi dan Evaluasi
Dx Kurang pengetahuan b.d Defist snformais
Implementasi
Selasa, 10 November 2015
Evaluasi
Selasa, 10 November 2015
10.00
14.00
-
Mengkaji
tingkat
pemahaman S :
pasien dan keluarga
-
Pasien mengatakan sakitnya adalah
sakit ambeian
-
Pasien
mengatakan
tindakan
yang
dilakukan bila ambeian keluar adalah
memasukkan kembali
menggunakan
tangan
-
Pasien
mengatakan
besok
mau
dioperasi tetapi pasien mengatakan
tidak tau prosedur operasinya.
O:
-
Pasien tidak dapat menjawab ketika
ditanya penyebab sakitnya dan pasien
hanya terlihat tersenyum.
A : Kurang pengetahuan belum teratasi
P : Lanjut intervensi
-
Jelaskan pengertian, factor penyebab
dan cara perawatan pasien dengan
prolaps uteri
-
Jelaskan pentingnya kebersihan
-
Menganjurkan
pasien
untuk
tidak
mengangkat beban berat.
-
Mengajarkan perawatan pada pasien
post op
( Rina )
Rabu, 11 November 2015
Rabu, 11 November 2015
07.30
-
Menjelaskan
08.00
pentingnya S : Pasien mengatakan paham akan
kebersihan
-
informasi
perawat
terkait
dengan
Menganjurkan pasien untuk tidak pentingnya menjaga kebersihan dan tidak
mengangkat beban berat
boleh mengangkat beban berat
O : Pasien dapat mengulangi penjelasan
(Rizky)
perawat
A : Kurang pengetahuan teratasi
P : Stop Intervensi.
(Rizky)
Dx
Perubahan
pola
tsdur
berhubungan
dengan
perubahan
lsngkungan
Implementasi
Selasa, 10 November 2015
Evaluasi
Selasa, 10 November 2015
10.00
14.00
-
Mengkaji pola tidur klien dan
S:
kebiasaan sebelum tidur
-
Pasien mengatakan selama di rumah
sakit pada malam hari susah tidur
karena lingkungannya beda dengan di
rumah
-
Pasien
mengatakan
sering
bangun
tidak
memiliki
ketika tidur
-
Pasien
mengatakan
kebiasaan sebelum tidur
-
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
bukan karena takut mau operasi
O:
-
Pasien terlihat sering menguap
A : Perubahan pola tidur belum teratasi
P : Lanjut intervensi
-
Berikan latihan fisik ringan sebelum
tidur
-
Beritahu dan libatkan
keluarga
untuk memberi lingkungan
nyaman saat tidur
( Rina )
yang
Rabu, 11 November 2015
Rabu, 11 November 2015
07.30
08.00
-
Mengkaji pola tidur pasien
S:
-
Menganjurkan keluarga pasien
untuk
memberikan
-
lingkungan
yang nyaman saat tidur (menjaga
Pasien
mengatakan
masih
merasa
tidak bisa tidur
-
ketenangan)
Pasien mengatakan tadi malam masih
sering terbangun
(Rudini)
Pasien mengatakan alasan tidak bisa
tidur bukan karena takut akan operasi
-
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena
belum
terbiasa
dengan
suasana Rumah Sakit
O : Pasien terlihat menguap
A : Perubahan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Berikan latihan
fisik ringan sebelum tidur
(Rudini)
Kamis, 12 November 2015
Kamis, 12 November 2015
08.00
14.00
- Mengobservasi tidur pasien tadi
S:
malam
-
Pasien
- Menganjurkan pasien beraktivitas
tidurnnya
pada siang hari seperti miring
kanan
miring
kiri
agar
pada
menyatakan
sering
tadi
malam
terbangun
karena
masih merasa beda dengan rumah
-
Pasien menyatakan tidak merasa nyeri
malam hari dapat tidur
setelah operasi dan menyatakan susah
tidur bukan karena luka operasinya
-
Pasien menyatakan sejak tadi jam 6.00
( Rina )
sudah mencoba miring kanan dan kiri
O:
-
Tidak terlihat kantong hitam pada
sekitar mata pasien
A : Perubahan pola tidur teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
-
Beritahu dan libatkan
keluarga
untuk memberi lingkungan
nyaman saat tidur
-
Observasi tidur pasien
( Rina )
yang
Pengkajian Post Operasi
Pengkajian pada Tanggal 11/11/2015
DS :
-
Pasien mengatakan setelah operasi muncul rasa mual dan ingin muntah
tetapi tidak bisa muntah
-
Pasien mengatakan belum bisa berjalan/turun dari tempat tidur
-
Pasien mengatakan belum berani miring kanan miring kiri
DO :
-
Skala Nyeri VAS : 3
-
Pasien dengan diagnosa prolaps uteri dilakukan kolpokleisis dengan epidural
anastesi
-
Pasien terpasang infus asering di tangan kiri
-
Pasien terpasang DC (produk urin sebanyak ±300 cc sampai pukul 14.00)
-
Pasien terpasang tampon vagina
-
Terapi post operasi :
lepas tampon 24 jam setelah operasi
Injeksi Ceftriaxone 1gr/24 jam (IV)
Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
-
Pasien terlihat bed rest
-
Kemampuan Perawatan Diri Post Operasi
Kemampuan perawatan diri
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
Keterangan :
0
1
2
√
√
√
√
√
√
√
3
0
: mandiri
4 : tergantung total
1
: alat bantu
3 : dibantu orang lain dan alat
2
: dibantu orang lain
ANALISA DATA POST OPERASI
DATA
MASALAH
PENYEBAB
4
DS : -
Nyeri Akut
DO :
injuri
fisik
(post
Invasif
(Post
operasi)
- Skala Nyeri VAS : 3
DS : -
Resiko Infeksi
DO :
-
Agen
Tindakan
Kolpokleisis)
Pasien
infus
terpasang
asering
di
tangan kiri
-
Pasien
DC
terpasang
(produk
urin
sebanyak ±300 cc
sampai pukul 14.00)
-
Pasien
terpasang
tampon vagina
DS :
-
Hambatan Mobilitas Fisik
Post Operasi
Pasien mengatakan
belum
bisa
berjalan/turun
dari
tempat tidur
-
Pasien mengatakan
belum berani miring
kanan miring kiri
DO :
-
Pasien terlihat bed
rest
-
Kemampuan
perawatan
pasien
:
diri
dibantu
orang lain
DIAGNOSA POST OPERASI
1. Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan Invasif (post Kolpokleisis)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik post operasi yang ditandai
dengan Skala Nyeri VAS : 3
3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan post operasi yang ditandai
dengan Pasien mengatakan belum bisa berjalan/turun dari tempat
tidur,pasien mengatakan belum berani miring kanan miring kiri,pasien terlihat
bed rest,kemampuan perawatan diri pasien : dibantu orang lain
PERENCANAAN POST OPERASI
PERENCANAAN
NO
1.
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Resiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
dengan
Tindakan
Invasif keperawatan selama 3 x 24
(post Kolpokleisis)
luka
post
vital 1. Dugaan adanya infeksi atau
operasi.
terjadinya sepsis, abses
Perhatikan demam, menggigil, 2. Teknik
terjadi dengan kriteria :
berkeringat,
Tidak terdapat tanda-
-
infeksi
(kalor, 2. Lakukan
rubor,
dolor,
tumor,
TTV
dalam
normal (Nadi :
meningkatnya
nyeri
tanda
functio laesa)
batas
perawatan
untuk cuci tangan bersih
hasil
x/menit, Respirasi 30-
laboratorium
40menit, Suhu : 36oC –
lengkap)
Kamis, 11 November 2015
menurunkan
pertumbuhan bakteri pathogen
luka 3. Cuci
dengan teknik aseptik
115 4. Analisa
aseptik
pada daerah luka
3. Edukasi pasien dan keluarga
37,5oC)
Kamis, 11 November 2015
dan
tanda-tanda
jam diharapkan infeksi tidak
-
2..
RASIONAL
tangan
dan
tetap
mempertahankan
teknik
aseptic
resiko
menurunkan
infeksi sekunder
pemeriksaan 4. Mendeteksi adanya infeksi
(Hitung
darah 5. Ceftriaxone merupakan obat
5. Kelola terapi obat ceftriaxone 1
gram / 12 jam ( IV )
Kamis, 11 November 2015
antibiotik mencegah timbulnya
infeksi
Kamis, 11 November 2015
Pukul 11.00 WIB
Nyeri
akut
Pukul 11.00 WIB
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen injuri fisik post
operasi
Pukul 11.00 WIB
yang
ditandai jam
dengan Skala Nyeri VAS : 3
1.
keperawatan selama 3 x 24
diharapkan
berkurang
dan
nyeri
Kaji ulang tingkat skala
2.
Jelaskan
sebab-
sebab
Anjurkan
pasien
kualitas,
untuk
melakukan tenik relaksasi
- Pasien
napas dalam
4.
Kelola
nyeri
secara
mengetahui
kualitas,
pemberian
ketorolac 3x30 mg via IV.
/
menentukan
tingkat keparahan.
2.
:
frekuensi,
dan faktor presipitasi) dapat
- Pasien nampak rileks
mampu
Mengkaji
komperhensif (lokasi, durasi,
timbulnya nyeri
3.
mengontrol nyeri
1.
nyeri
terkontrol
dengan krieria :
Pukul 11.00 WIB
Menambah
pengetahuan
pasien
3.
Nafas
dalam
memperlancar
dapat
peredaran
darah dan mengurangi nyeri
secara non farmakologis
4.
Ketorolac merupakan obat
analgetik
yang
mengurangi rasa nyeri
3
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
dapat
Hambatan
Mobilitas
Fisik Setelah dilakukan tindakan
1.
berhubungan dengan post keperawatan selama 3 x
operasi
yang
ditandai pertemuan
dengan Pasien mengatakan hambatan
belum
dari
bisa
tempat
berjalan/turun pasien
kiri,pasien
kanan
terlihat
-
miring
teratasi
2.
fisik
Pasien
diri pasien : dibantu orang
-
latihan
rentang
pasif
aktif
mempertahakan gerak sendi,
– miring kiri dan duduk.
mengetahui
3.
Edukasi
pada
pasien
pentingnya ambulasi
4.
Mempertahankan
yang akan dilakukan.
secara 2. Meningkatkan sirkulasi darah,
mempertahankan tonus otot,
bertahap seperti miring kanan
dengan
aktif-pasif
-
Bantu
gerak
tentang rentang gerak
bed
rest,kemampuan perawatan
lain
mobilitas
gerak 1. Mengkaji kemampuan gerak
dapat menentukan tindakan
kemampuan
klien
tidur,pasien kriteria:
mengatakan belum berani
miring
diharapkan
Kaji
Bantu ADL pasien sesuai
dengan keterbatasan pasien
mencegah kontraktur/atrofi
3. Edukasi dapat meningkatkan
motivasi
4. Memenuhi
keterbatasan
posisi fungsional
pasien yaitu sangat membantu
Dapat
pasien.
beraktivitas
secara bertahap
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DX Resiko Infeksi
Implementasi
Rabu 11 November 2015
Evaluasi
Rabu 11 November 2015
11.30
14.00
-
S:
Mengobservasi tanda-tanda vital
dan luka post operasi.
-
Mengedukasi
pasien
dan
Pasien
mengatakan
mencuci
keluarga untuk cuci tangan bersih
tangan
akan
untuk
selalu
menjaga
kebersihan
O:
(Rizky)
-
Pasien terlihat masih lemas setelah
operasi
-
Terpasang tampon pada vagina
-
Tidak ada tanda-tanda infeksi di sekitar
lokasi tampon maupun DC dan infuse
-
TD : 130/ 80 mmHg
-
SB : 36.8 °C
A : Resiko Infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
-
Kaji tanda-tanda infeksi
-
Aff Tampon 24 jam setelah operasi
(Kamis 12 November 2015)
Kamis 12 November 2015
(Rizky)
Kamis 12 November 2015
08.00
14.00
-
Mengobservasi tanda – tanda
S:-
infeksi
O:
08.45
- Mengelola
terapi
injeksi
ceftriaxone 1gram / 12jam ( IV )
11.00
- Mengukur tanda – tanda vital
pasien
Pada vagina pasien masig terpasang
tampon
-
Tidak ada tanda – tanda infeksi seperti
kemerahan,
dolor,
kalor,
ataupun
fungsiolaesa pada lokasi post op, DC
dan area tusukan infus yaitu tangan
kiri.
-
Tidak
ada
perdarahan
pada
area
operasi
( Rina )
Terapi obat ceftriaxone 1 gram ( IV )
sudah masuk
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
-
Kaji terdapat tanda-tanda infeksi (kalor,
rubor, dolor, tumor, functio laesa)
-
Kelola terapi obat ceftriaxone 1 gram /
12 jam ( IV )
-
Aff tampon diperpanjang 24 jam lagi
besok tanggal 13 November 2015 jam
08.00 pagi
Kamis, 12 November 2015
( Rina )
Kamis, 12 November 2015
20.45
21.00
-
Mengelola terapi obat ceftriaxone S : Pasien menyatakan sedikit sakit saat
1 gram / 12 Jam ( IV )
obat masuk
O : Terapi obat ceftriaxone 1 gram ( IV )
sudah masuk
( rudini )
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
-
Kaji terdapat tanda-tanda infeksi (kalor,
rubor, dolor, tumor, functio laesa)
-
Kelola terapi obat ceftriaxone 1 gram /
12 jam ( IV )
-
Aff tampon diperpanjang 24 jam lagi
besok tanggal 13 November 2015 jam
08.00 pagi
( rudini )
DX Hambatan Mobilitas Fisik
Implementasi
Kamis, 12 November 2015
Evaluasi
Kamis, 12 November 2015
11.00
-
14.00
Membantu
gerak
pasif
latihan
–
aktif
rentang
S:
secara
-
bertahap seperti miring kanan –
kanan dan kiri
miring kiri.
-
Pasien menyatakan sudah bisa miring
-
Membantu ADL pasien sesuai
Pasien menyatakan saat miring kanan
dan kiri tidak merasakan sakit
dengan keterbatasan pasien
-
Pasien
menyatakan
setelah
operasi
makan, minum dan membuang b.a.k dari
urin bag dibantu oleh keluarga
( rina )
O:
-
Pasien terlihat dapat miring kanan dan kiri
-
ADL pasien seperti makan, minum dan
b.a.k dibantu keluarga dan perawat
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
-
Anjurkan pasien untuk latihan duduk
-
Mandikan pasien nanti sore jam 15.00
( rina )
Kamis , 12 November 2015
Kamis , 12 November 2015
15.00
17.00
-
Membantu
ADL
memandikan pasien
pasien
: S : Pasien mengatakan lebih segar setelah
dimandikan
O : Pasien sudah dimandikan
( rizky )
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
-
Membantu ADL pasien sesuai dengan
keterbatasan pasien
( rizky )
DX : Nyeri Akut
-
Implementasi
Rabu, 11 November 2015
Evaluasi
Rabu 11 November 2015
11.30
14.00
Mengkaji nyeri
S : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
O : Skala nyeri VAS : 3
(Rudini)
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : Kaji ulang skala nyeri,
Kelola pemberian obat Ketorolac 30 mg/8 jam
Rabu , 11 November 2015
(Rudini)
Rabu , 11 November 2015
20.00
21.00
Mengobservasi nyeri pasien
S : Pasien menyatakan tidak merasa nyeri
Mengelola terapi obat ketorolac 30
pada area operasi tetapi tidak nyaman saja.
mg/ 8jam ( IV )
O:
-
Wajah pasien terlihat rileks
-
Terapi obat ketorolac 30 mg ( IV ) sudah
( rina )
masuk
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : Kaji ulang skala nyeri,
Kelola pemberian obat Ketorolac 30 mg/8 jam
( rina )
Kamis , 12 November 2015
Kamis , 12 November 2015
11.45
12.00
Mengelola terapi obat ketorolac 30
S:-
mg/ 8jam ( IV )
O : Terapi obat ketorolac 30 mg ( IV ) sudah
masuk
( rina )
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : Kaji ulang skala nyeri,
Kelola pemberian obat Ketorolac 30 mg/8 jam
( rina )
BAB III
KESIMPULAN
Berdasarkan dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Ny. A.Z dengan
diagnosa medis Prolaps Uteri Grade III di Bangsal Bougenvile 2 RSUP DR.
Sardjito dapat disimpulkan bahwa setelah dilakukan pengkajian didapatkan
diagnosa keperawatan yaitu:
Diagnosa Pre Operasi :
1. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan defisit informasi
2. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan
Diagnosa Post Operasi :
1. Resiko
Infeksi
berhubungan
dengan
tindakan
invasif
(post
Kolpokleisis)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik post operasi
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post operasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan waktu yang
sesuai di perencanaan hasilnya adalah :
1. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan defisit informasi teratasi.
2. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan
teratasi sebagian karena pasien masih belum bisa terbiasa dengan
lingkungan rumah sakit dan masih ada keluhan sering terbangun.
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (post Kolpokleisis)
teratasi
sebagian
karena
penggunaan
tampon
vagina
masih
dipertahankan sampai tanggal 13 November 2015 namun penggunaan
obat-obatan antibiotik tetap diberikan sesuai jadwal.
4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik post operasi teratasi
sebagian karena pasien tidak mengungkapkan secara spesifik tentang
nyeri yang dirasakan
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post operasi teratasi
sebagian karena pasien sudah bisa miring kanan-kiri walaupun belum
bisa meningkatkan mobilitas di tingkat yang paling tinggi.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian
: Selasa, 10 November 2015
Metode
: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan
studi dokumen
Sumber Informasi
: Klien, keluarga klien, rekam medis klien
Dilakukan oleh
: Rina Zulistin, Rudini ,Rizky Putri Dermawanti
1.
Identitas diri klien
Nama
: Ny. A.Z
Tempat/ Tgl lahir
: 09/05/1949
Usia
: .66 tahun 6 bulan
Pekerjaan
: Buruh
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SD
Status Perkawinan
: Janda
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Magelang
Tanggal masuk RS
: 09/11/2015
Tanggal, Jam Pengkajian
: 10/11/2015 pukul 11.00
Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami
: Tn M H
Hubungan dengan Pasien : Anak
2. Status kesehatan saat ini
a. Riwayat Masuk Rumah sakit :
Pasien rujukan RSUD Muntilan dengan keterangan prolapse uteri
total, sistokel Grade II , rectokel grade II. Pasien datang dengan
keluhan utama Rahim turun sejak 1,5 bulan yang lalu, dapat
dimasukkan kembali. Keluar bila angkat beban dan batuk.
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan ada daging keluar dari genetalia sebesar telur
bebek dan secara tiba – tiba dalam waktu yang tidak menentu.
c. Faktor pencetus :
Pasien mengatakan dahulu pekerjaannya angkat beban berat seperti
memikul hasil pertanian, riwayat melahirkan 8x secara spontan
d. Lamanya keluhan : 1,5 bulan
e. Timbulnya keluhan
f.
:(
) Bertahap (
V ) Mendadak
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri
: Memasukkan kembali uteri dengan tangan
Oleh orang lain: g. Diagnosa Medik : prolapse uteri total, sistokel Grade II , rectokel
grade II
h. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan kakak nomer pertama mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dan kakak nomer ketiga mempunyai riwayat
penyakit diabetes mellitus, pasien menyatakan orang tua tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit turunan seperti diabetes mellitus,
hipertensi, jantung dan asma. Pasien mengatakan keluarga tidak ada
yang menderita penyakit yang sama.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a.
Penyakit yang pernah dialami
1)
Kanak-kanak
: Tidak ada
2)
Kecelakaan
: Tidak ada
3)
Pernah dirawat
: belum pernah
4)
Operasi
: belum pernah
b.
Alergi : Tidak ada
c.
Kebiasaan : merokok/ kopi/ obat/ alkohol/ lain-lain
: Tidak ada
d.
Obat-obatan
: Obat Hipertensi (pasien
lupa namanya)
Lamanya
: Tidak terkaji (pasien lupa)
5. Reproduksi
Kehamilan G0P8A0Ah6
No.
ana
k
1.
Ggn.
Kehamilan
Proses
persalina
n
Spontan
Lama
persalina
n
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Tempat
persalinan
/ penolong
Dukun
Masalah
persalinan
Masalah
bayi
Keadaan
anak saat ini
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Meninggal
(usia
1
tahun)
2.
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
3
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
4
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
5
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
6
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Meninggal
(usia
1
tahun)
7
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
8
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Spontan
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Dukun
Tidak ada
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Masih Hidup
Tidak
terkaji
(pasien
lupa)
Riwayat menstruasi
Menarche
: ±13 tahun
Siklus
: 28 hari
Durasi
: 5 hari
Dismenore
: Pasien mengatakan tidak mengalami dismenore
Menopause
: 15 tahun yamg lalu
Riwayat Menikah : 1x selama 35 tahun
Umur menikah
: 28 tahun
Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi .
4. Pola Kebiasaan Klien
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan di rumah makan habis 5-6 sendok nasi
setiap makan. Pasien mengatakan makan 2 – 3 kali dalam
sehari yaitu dengan sayur dan lauk pauk.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan diit dari rumah sakit jarang dihabiskan.
Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien makan
habis ±1/2 porsi diit yang diberikan, diit yang diberikan adalah
diit TKTP.
2) Pola Cairan dan Elektrolit
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan di rumah minum air putih dan teh tawar ±3
gelas dalam sehari. Pasien mengatakan tidak suka memakai
gula dalam minumannya.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan di rumah sakit minum air putih ±3 gelas
dalam sehari
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien b.a.b teratur dan lancar 1 x sehari dengan WC jongkok.
Warna feses kuning dan berbentuk padat lunak. Pasien tidak
pernah memakai obat pencahar untuk melancarkan b.a.b. Klien
b.a.k sebanyak 7-8 kali (700ml/hari) dengan warna urine kuning
keruh dan berbau khas urin.
b) Selama sakit
Pasien
selama
di
Rumah
Sakit
belum
b.a.b.
Pasien
mengatakan belum merasakan ingin b.a.b.
Pasien mengatakan b.a.k 7 – 8 kali sehari ( 500ml/hari )
dengan warna urin kuning coklat dan berbau khas urin.
Tidak ada perubahan pola b.a.k pada pasien selama di RS
4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya melakukan aktifitas dasar
seperti makan, minum, toileting, berpakaian dengan mandiri
tidak menggunakan alat bantu. Pasien mengatakan tidur
selama ± 8 jam sehari . Sebelum tidur pasien mengatakan
berdoa dulu dan tidak pernah minum obat tidur.
b) Selama sakit
Pasien
mengatakan
semalam
tidak
bisa
tidur
karena
lingkungannya berbeda dengan rumah. Pasien mengatakan
sering terbangun sejak di rumah sakit
Kemampuan perawatan diri
Makan/Minum
0
v
Mandi
v
Toileting
v
Berpakaian
v
Mobilisasi di tempat tidur
v
Berpindah
v
Ambulasi ROM
v
1
2
3
4
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
a. Aspek Mental
Pasien dan keluarga mengatakan berharap akan kesembuhan pasien.
b. Aspek Intelektual
Pasien mengatakan tidak paham dengan penyakitnya. Pasien
menganggap sakitnya adalah sakit ambeian. Pasien mengatakan
tindakan yang dilakukan bila ambeian keluar adalah memasukkan
kembali menggunakan tangan. Pasien tampak bertanya tentang
penyakitnya Pasien tampak bingung ketika ditanya perawat tentang
penyakitnya.
c. Aspek Sosial
Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik itu terbukti pasien
selama di rumah sakit selalu di tunggu oleh keluarganya.
d. Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga mengatakan
selalu berdoa untuk kebaikan pasien.
6.
Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
-
KU
: sedang
-
Kesadaran
: Composmentis
-
Status Gizi
:
TB
= 140 cm
BB
= 37,5 kg
IMT
= 19,1 kg/m2 (normal)
-
Tanda- tanda vital :
Suhu
= 36,1 ºC
Nadi
= 80 x/ menit
RR
= 23 x/ menit
TD
= 120/70 mmHg
b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal)
1) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam dan beruban,
mudah rontok, keadaan bersih, tidak ada lesi.
2) Mata
Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, pasien mengatakan fungsi penglihatan menurun tetapi
tidak menggunakan kacamata
3) Hidung
Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
4) Mulut
Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, membran mukosa
lembab
5) Lidah
Bersih,tidak pucat, tidak ada stomatitis.
6) Dada
a) Respirasi
Inspeksi
: Dada Simetris, tidak ada Retraksi, tidak ada lesi
Auskultasi : Respirasi 23 x/menit
c) Abdomen
Inspeksi
: Simetris, Asites (-) , Retraksi (-) , Tidak
ada penonjolan
Auskultasi
: Peristaltik usus 15 x/menit
Perkusi
: Terdengar suara dull pada kuadran I,II dan
tympani pada kuadran III, IV
Palpasi
: Saat dipalpasi tidak ada perbesaran hepar,
tidak ada nyeri tekan pada kudran I, II, III, IV
7) Integumen
Turgor kulit tidak elastis, kulit pasien sudah keriput, Tidak ada
kelainan
Kuku : Capilar Refill < 2detik
8) Ekstermitas
Atas
: Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, warna kulit
sawo matang.
Bawah : Anggota gerak lengkap, kaki terlihat simetris, warna kulit
sawo matang.
Tonus otot
4
4
4
4
9) Genetalia
Tampak massa keluar dari intratus vagina, ukuran se telur bebek,
dapat dimasukkan kembali. Pasien tidak terpasang kateter
maupun pampers.
7. Terapi Post Operasi
Ceftriaxone
1gr / 12 jam
( IV )
Ketorolac
30 mg / 8 jam
( IV )
Infus RL
20 Tpm
( IV )
HASIL LABORATORIUM
Tanggal 26 Oktober 2015
Pemeriksaan
SGOT / AST
SGPT / ALT
Faal Ginjal
BUN
Kreatinin
Diabetes
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Hemostatis
PPT
INR
Kontrol PPT
APTT
Kontrol APPT
Gol darah
Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
MCH
Leukosit
Neotrofil
Limfosit
Hasil
Faal Hati
22 u/L
16 u/L
Nilai Rujukan
10 mg/dl
0.62 mg/dL
7 – 20
≤ 32
≤ 33
85 mg/dL
143 mmol/L
4.00 mmol/L
115 mmol/ L
136 – 145
13.8 detik
1.00
14.8
29 detik
28.4
A
12.3 – 15.3
0.90 – 1.10
12.4 g/dl
37.2 %
28.9 %
6.43 10^3/uL
4.42 10^3/uL
1.52 10^3/uL
12.0 – 16.0
98 – 101
27.4 – 37.0
27.0 – 32.0
4.50 – 11.0
2.20 – 4.80
1.30
– 2.90
Hasil Thorax PA. Dewasa Tanggal 27 Oktober 2015
URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
Foto Thorax PA View, posisi erect, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil :
-
Tampak kedua apex pulmo bersih
-
Tampak corakan bronchovaskular normal
-
Tampak kedua sinus costofrenicus lancip
-
Tampak kedua diafragma licin dan tak mendatar
-
Tampak penyempitan ICS 1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 5-6 posterolateral dextra
-
Tampak penyempitan ICS 8-9, 9-10, 10-11, Posterolateral sinistra
-
Cor, CTR = 0.48
-
Sistem tulang yang tervisualisasi intact, tampak columna V, Thoracalis
meliuk kea rah Sinistra
KESAN
-
Pulmo tak tampak kelainan
-
Besar cor normal
-
Scoliosis V. Thoracalis
HASIL PEMERIKSAAN RAJAL RADIOLOGI / Bno Ivp
27 Oktober 2015
Keterangan Klinis : Prolaps uteri grade III
Uraian Hasil Pemeriksaan :
Melakukan pemeriksaan BNO-IVP pada pasien dengan hasil:
1. BNO AP view, persiapan dan kondisi cukup, hasil :
Preperitoneal fat line dextra et sinistra tegas, udara usus dan fecal material
minimal. Renal out line dextra et sinistra samar. Psoas line dextra et sinistra
tegas. Tak tampak bayangan opak di proyeksi traktus urinarius. Sistem
tulang yang tervisualisasi intak.
2. IVP
Dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras non ionic (10 paniro – 300)
sebanyak 50 cc secara IV, plain ks (-)
Hasil : menit ke-5 Nekrogram, kedua ren secara serentak, bentuk letak,
ukuran dan densitas normal. Tampak kontras mengisi kedua SPC sampai ke
vesika urinaria. Menit ke 15 dan 30 : tampak bahan kontras mengisi SPC,
kedua ureter dan VU.
-
Sistem calices : tampak calices dextra et sinistra berbentuk cuping
normal. Tak tampak batu opaq/luscen yang terlumuri kontras
-
Pelvis renalis : tampak pelvis renalis dextra et sinistra tak melebar. Tak
tampak batu opaq/luscen yang terlumur kontras
-
Ureter : Tampak bentuk dan caliber kedua ureter normal. Tak tampak
batu opaq/luscent yang terlumuri kontras
KESAN
-
Anatomi dan fungsi kedua ren dalam batas normal
-
Kedua ureter dalam batas normal
-
VU dan fungsi volding dalam batas normal
-
Tak tampak batu opaq/luscent di traktus urinarius bilateral
-
Sistem tulang yang tervisualisasi intak
-
Tak tampak infiltrasi maupun identasi masa pada traktus urinarius
B. Analisa Data ( Pre Operasi )
DATA
Masalah
Kurang
DS :
-
Pasien
mengatakan
tidak
Etiologi
Defisit informasi
paham pengetahuan
dengan penyakitnya.
-
Pasien menganggap sakitnya adalah
sakit ambeian.
-
Pasien
mengatakan
tindakan
yang
dilakukan bila ambeian keluar adalah
memasukkan
kembali
menggunakan
tangan.
DO :
-
Pasien
tampak
bertanya
tentang
penyakitnya
-
Pasien tampak bingung ketika ditanya
perawat tentang penyakitnya.
-
Ds :
-
Pasien mengatakan saat di rumah tidur tidur
± 8 jam dalam sehari
-
Pasien menyatakan selama di rumah
sakit tadi malam tidak bisa tidur karena
lingkungan yang berbeda
-
Perubahan
Pasien mengatakan sering terbangun
sejak di rumah sakit
DO : -
pola Perubahan
lingkungan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan defisit informasi ditandai
dengan Pasien mengatakan tidak paham dengan penyakitnya, Pasien
menganggap sakitnya adalah sakit ambeian, Pasien mengatakan
tindakan yang dilakukan bila ambeian keluar adalah memasukkan
kembali menggunakan tangan, Pasien tampak bertanya tentang
penyakitnya, Pasien tampak bingung ketika ditanya perawat tentang
penyakitnya.
2. Perubahan pola tidur ditandai dengan Perubahan lingkungan ditandai
dengan pasien mengatakan saat di rumah tidur ± 8 jam dalam sehari,
Pasien menyatakan selama di rumah sakit tadi malam tidak bisa tidur
karena lingkungan yang berbeda, Pasien mengatakan sering
terbangun sejak di rumah sakit
D. Perencanaan Keperawatan
NO
1
Kurang
Diagnosa
Tujuan
Pengetahuan Selasa, 10 November 2015
berhubungan dengan defisit 07.00 WIB
informasi
Pasien
ditandai
dengan Setelah
mengatakan
dilakukan
tidak keperawatan
07.00 WIB
07.00 WIB
selama
2
x
tingkat
pemahaman
pasien dan keluarga
jauh
tingkat 2. Jelaskan pengertian, factor
pasien
dan
penyebab
1. Untuk mengetahui seberapa
dan
cara
pengetahuan
pasien
tentang penyakitnya
2. Untuk
mengetahu
adalah sakit ambeian, Pasien keluarga bertambah dengan
perawatan pasien dengan
pengertian, factor penyebab
mengatakan
prolaps uteri
dan cara perawatan pasien
tindakan
yang kriteria hasil
dilakukan bila ambeian keluar
- Pasien
dan
keluarga 3. Jelaskan
adalah memasukkan kembali
dapat
menggunakan tangan, Pasien
pengertian prolaps uteri
tampak
bertanya
tentang
- Pasien
mengetahui
dan
keluarga
mengangkat beban berat.
bingung
penyebab prolaps uteri
ditanya
perawatan
dengan prolaps uteri
3. Meminimalisasi
4. Anjurkan pasien untuk tidak
dapat mengetahui faktor 5. Ajarkan
ketika
pentingnya
kebersihan
penyakitnya, Pasien tampak
perawat tentang penyakitnya.
2
Rasional
Selasa, 10 November 2015
Asuhan 1. Kaji
paham dengan penyakitnya, pertemuan
Pasien menganggap sakitnya pengetahuan
Intervensi
Selasa, 10 November 2015
pada
pasien post op
- Pasien dapat mengetahui
masuknya
mikroorganisme
4. Mencegah turunnya kembali
uteri
5. Menambah
pasien
pengetahuan
agar
cara perawatan sakitnya ( Rina )
melakukan
setelah pasien operasi
rumah secara mandiri
Perubahan pola tidur ditandai Selasa, 10 November 2015
Selasa, 10 November 2015
dapat
perawatan
( Rina )
Selasa, 10 November 2015
di
dengan Perubahan lingkungan 07.00 WIB
ditandai
dengan
pasien Setelah
07.00 WIB
dilakukan
Asuhan
mengatakan saat di rumah keperawatan selama 3 x 24
tidur ± 8 jam dalam sehari,
jam
perubahan
pola
tidur
Pasien menyatakan selama di dapat teratasi dengan kriteria
rumah sakit tadi malam tidak hasil
07.00 WIB
1. Kaji pola tidur klien dan
kebiasaan sebelum tidur
2. Berikan latihan fisik ringan
sebelum tidur
1. Ritual waktu tidur membuat
efek kenyamanan bagi klien
2. Meningkatkan
relaksasi
dengan
perasaan
3. Beritahu
dan
libatkan
bisa tidur karena lingkungan a. Pasien tampak rileks
keluarga
untuk
memberi
3. Menurunkan
yang
lingkungan yang nyaman
peningkatan
kerja
saat tidur
sehingga
meningkatkan
berbeda,
Pasien b. Tidak ada lingkar hitam
mengatakan sering terbangun
dan kantong mata pada
sejak di rumah sakit
area mata pasien
mengantuk.
waktu tidur
c. Pasien dapat beristirahat
dan tidur dengan nyenyak
d. TTV dalam batas nomal
( Rizky )
( Rizky )
stres
dan
jantung
E. Implementasi dan Evaluasi
Dx Kurang pengetahuan b.d Defist snformais
Implementasi
Selasa, 10 November 2015
Evaluasi
Selasa, 10 November 2015
10.00
14.00
-
Mengkaji
tingkat
pemahaman S :
pasien dan keluarga
-
Pasien mengatakan sakitnya adalah
sakit ambeian
-
Pasien
mengatakan
tindakan
yang
dilakukan bila ambeian keluar adalah
memasukkan kembali
menggunakan
tangan
-
Pasien
mengatakan
besok
mau
dioperasi tetapi pasien mengatakan
tidak tau prosedur operasinya.
O:
-
Pasien tidak dapat menjawab ketika
ditanya penyebab sakitnya dan pasien
hanya terlihat tersenyum.
A : Kurang pengetahuan belum teratasi
P : Lanjut intervensi
-
Jelaskan pengertian, factor penyebab
dan cara perawatan pasien dengan
prolaps uteri
-
Jelaskan pentingnya kebersihan
-
Menganjurkan
pasien
untuk
tidak
mengangkat beban berat.
-
Mengajarkan perawatan pada pasien
post op
( Rina )
Rabu, 11 November 2015
Rabu, 11 November 2015
07.30
-
Menjelaskan
08.00
pentingnya S : Pasien mengatakan paham akan
kebersihan
-
informasi
perawat
terkait
dengan
Menganjurkan pasien untuk tidak pentingnya menjaga kebersihan dan tidak
mengangkat beban berat
boleh mengangkat beban berat
O : Pasien dapat mengulangi penjelasan
(Rizky)
perawat
A : Kurang pengetahuan teratasi
P : Stop Intervensi.
(Rizky)
Dx
Perubahan
pola
tsdur
berhubungan
dengan
perubahan
lsngkungan
Implementasi
Selasa, 10 November 2015
Evaluasi
Selasa, 10 November 2015
10.00
14.00
-
Mengkaji pola tidur klien dan
S:
kebiasaan sebelum tidur
-
Pasien mengatakan selama di rumah
sakit pada malam hari susah tidur
karena lingkungannya beda dengan di
rumah
-
Pasien
mengatakan
sering
bangun
tidak
memiliki
ketika tidur
-
Pasien
mengatakan
kebiasaan sebelum tidur
-
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
bukan karena takut mau operasi
O:
-
Pasien terlihat sering menguap
A : Perubahan pola tidur belum teratasi
P : Lanjut intervensi
-
Berikan latihan fisik ringan sebelum
tidur
-
Beritahu dan libatkan
keluarga
untuk memberi lingkungan
nyaman saat tidur
( Rina )
yang
Rabu, 11 November 2015
Rabu, 11 November 2015
07.30
08.00
-
Mengkaji pola tidur pasien
S:
-
Menganjurkan keluarga pasien
untuk
memberikan
-
lingkungan
yang nyaman saat tidur (menjaga
Pasien
mengatakan
masih
merasa
tidak bisa tidur
-
ketenangan)
Pasien mengatakan tadi malam masih
sering terbangun
(Rudini)
Pasien mengatakan alasan tidak bisa
tidur bukan karena takut akan operasi
-
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena
belum
terbiasa
dengan
suasana Rumah Sakit
O : Pasien terlihat menguap
A : Perubahan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : Berikan latihan
fisik ringan sebelum tidur
(Rudini)
Kamis, 12 November 2015
Kamis, 12 November 2015
08.00
14.00
- Mengobservasi tidur pasien tadi
S:
malam
-
Pasien
- Menganjurkan pasien beraktivitas
tidurnnya
pada siang hari seperti miring
kanan
miring
kiri
agar
pada
menyatakan
sering
tadi
malam
terbangun
karena
masih merasa beda dengan rumah
-
Pasien menyatakan tidak merasa nyeri
malam hari dapat tidur
setelah operasi dan menyatakan susah
tidur bukan karena luka operasinya
-
Pasien menyatakan sejak tadi jam 6.00
( Rina )
sudah mencoba miring kanan dan kiri
O:
-
Tidak terlihat kantong hitam pada
sekitar mata pasien
A : Perubahan pola tidur teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
-
Beritahu dan libatkan
keluarga
untuk memberi lingkungan
nyaman saat tidur
-
Observasi tidur pasien
( Rina )
yang
Pengkajian Post Operasi
Pengkajian pada Tanggal 11/11/2015
DS :
-
Pasien mengatakan setelah operasi muncul rasa mual dan ingin muntah
tetapi tidak bisa muntah
-
Pasien mengatakan belum bisa berjalan/turun dari tempat tidur
-
Pasien mengatakan belum berani miring kanan miring kiri
DO :
-
Skala Nyeri VAS : 3
-
Pasien dengan diagnosa prolaps uteri dilakukan kolpokleisis dengan epidural
anastesi
-
Pasien terpasang infus asering di tangan kiri
-
Pasien terpasang DC (produk urin sebanyak ±300 cc sampai pukul 14.00)
-
Pasien terpasang tampon vagina
-
Terapi post operasi :
lepas tampon 24 jam setelah operasi
Injeksi Ceftriaxone 1gr/24 jam (IV)
Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
-
Pasien terlihat bed rest
-
Kemampuan Perawatan Diri Post Operasi
Kemampuan perawatan diri
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
Keterangan :
0
1
2
√
√
√
√
√
√
√
3
0
: mandiri
4 : tergantung total
1
: alat bantu
3 : dibantu orang lain dan alat
2
: dibantu orang lain
ANALISA DATA POST OPERASI
DATA
MASALAH
PENYEBAB
4
DS : -
Nyeri Akut
DO :
injuri
fisik
(post
Invasif
(Post
operasi)
- Skala Nyeri VAS : 3
DS : -
Resiko Infeksi
DO :
-
Agen
Tindakan
Kolpokleisis)
Pasien
infus
terpasang
asering
di
tangan kiri
-
Pasien
DC
terpasang
(produk
urin
sebanyak ±300 cc
sampai pukul 14.00)
-
Pasien
terpasang
tampon vagina
DS :
-
Hambatan Mobilitas Fisik
Post Operasi
Pasien mengatakan
belum
bisa
berjalan/turun
dari
tempat tidur
-
Pasien mengatakan
belum berani miring
kanan miring kiri
DO :
-
Pasien terlihat bed
rest
-
Kemampuan
perawatan
pasien
:
diri
dibantu
orang lain
DIAGNOSA POST OPERASI
1. Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan Invasif (post Kolpokleisis)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik post operasi yang ditandai
dengan Skala Nyeri VAS : 3
3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan post operasi yang ditandai
dengan Pasien mengatakan belum bisa berjalan/turun dari tempat
tidur,pasien mengatakan belum berani miring kanan miring kiri,pasien terlihat
bed rest,kemampuan perawatan diri pasien : dibantu orang lain
PERENCANAAN POST OPERASI
PERENCANAAN
NO
1.
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Resiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
dengan
Tindakan
Invasif keperawatan selama 3 x 24
(post Kolpokleisis)
luka
post
vital 1. Dugaan adanya infeksi atau
operasi.
terjadinya sepsis, abses
Perhatikan demam, menggigil, 2. Teknik
terjadi dengan kriteria :
berkeringat,
Tidak terdapat tanda-
-
infeksi
(kalor, 2. Lakukan
rubor,
dolor,
tumor,
TTV
dalam
normal (Nadi :
meningkatnya
nyeri
tanda
functio laesa)
batas
perawatan
untuk cuci tangan bersih
hasil
x/menit, Respirasi 30-
laboratorium
40menit, Suhu : 36oC –
lengkap)
Kamis, 11 November 2015
menurunkan
pertumbuhan bakteri pathogen
luka 3. Cuci
dengan teknik aseptik
115 4. Analisa
aseptik
pada daerah luka
3. Edukasi pasien dan keluarga
37,5oC)
Kamis, 11 November 2015
dan
tanda-tanda
jam diharapkan infeksi tidak
-
2..
RASIONAL
tangan
dan
tetap
mempertahankan
teknik
aseptic
resiko
menurunkan
infeksi sekunder
pemeriksaan 4. Mendeteksi adanya infeksi
(Hitung
darah 5. Ceftriaxone merupakan obat
5. Kelola terapi obat ceftriaxone 1
gram / 12 jam ( IV )
Kamis, 11 November 2015
antibiotik mencegah timbulnya
infeksi
Kamis, 11 November 2015
Pukul 11.00 WIB
Nyeri
akut
Pukul 11.00 WIB
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen injuri fisik post
operasi
Pukul 11.00 WIB
yang
ditandai jam
dengan Skala Nyeri VAS : 3
1.
keperawatan selama 3 x 24
diharapkan
berkurang
dan
nyeri
Kaji ulang tingkat skala
2.
Jelaskan
sebab-
sebab
Anjurkan
pasien
kualitas,
untuk
melakukan tenik relaksasi
- Pasien
napas dalam
4.
Kelola
nyeri
secara
mengetahui
kualitas,
pemberian
ketorolac 3x30 mg via IV.
/
menentukan
tingkat keparahan.
2.
:
frekuensi,
dan faktor presipitasi) dapat
- Pasien nampak rileks
mampu
Mengkaji
komperhensif (lokasi, durasi,
timbulnya nyeri
3.
mengontrol nyeri
1.
nyeri
terkontrol
dengan krieria :
Pukul 11.00 WIB
Menambah
pengetahuan
pasien
3.
Nafas
dalam
memperlancar
dapat
peredaran
darah dan mengurangi nyeri
secara non farmakologis
4.
Ketorolac merupakan obat
analgetik
yang
mengurangi rasa nyeri
3
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Kamis, 11 November 2015
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
Pukul 11.00 WIB
dapat
Hambatan
Mobilitas
Fisik Setelah dilakukan tindakan
1.
berhubungan dengan post keperawatan selama 3 x
operasi
yang
ditandai pertemuan
dengan Pasien mengatakan hambatan
belum
dari
bisa
tempat
berjalan/turun pasien
kiri,pasien
kanan
terlihat
-
miring
teratasi
2.
fisik
Pasien
diri pasien : dibantu orang
-
latihan
rentang
pasif
aktif
mempertahakan gerak sendi,
– miring kiri dan duduk.
mengetahui
3.
Edukasi
pada
pasien
pentingnya ambulasi
4.
Mempertahankan
yang akan dilakukan.
secara 2. Meningkatkan sirkulasi darah,
mempertahankan tonus otot,
bertahap seperti miring kanan
dengan
aktif-pasif
-
Bantu
gerak
tentang rentang gerak
bed
rest,kemampuan perawatan
lain
mobilitas
gerak 1. Mengkaji kemampuan gerak
dapat menentukan tindakan
kemampuan
klien
tidur,pasien kriteria:
mengatakan belum berani
miring
diharapkan
Kaji
Bantu ADL pasien sesuai
dengan keterbatasan pasien
mencegah kontraktur/atrofi
3. Edukasi dapat meningkatkan
motivasi
4. Memenuhi
keterbatasan
posisi fungsional
pasien yaitu sangat membantu
Dapat
pasien.
beraktivitas
secara bertahap
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DX Resiko Infeksi
Implementasi
Rabu 11 November 2015
Evaluasi
Rabu 11 November 2015
11.30
14.00
-
S:
Mengobservasi tanda-tanda vital
dan luka post operasi.
-
Mengedukasi
pasien
dan
Pasien
mengatakan
mencuci
keluarga untuk cuci tangan bersih
tangan
akan
untuk
selalu
menjaga
kebersihan
O:
(Rizky)
-
Pasien terlihat masih lemas setelah
operasi
-
Terpasang tampon pada vagina
-
Tidak ada tanda-tanda infeksi di sekitar
lokasi tampon maupun DC dan infuse
-
TD : 130/ 80 mmHg
-
SB : 36.8 °C
A : Resiko Infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
-
Kaji tanda-tanda infeksi
-
Aff Tampon 24 jam setelah operasi
(Kamis 12 November 2015)
Kamis 12 November 2015
(Rizky)
Kamis 12 November 2015
08.00
14.00
-
Mengobservasi tanda – tanda
S:-
infeksi
O:
08.45
- Mengelola
terapi
injeksi
ceftriaxone 1gram / 12jam ( IV )
11.00
- Mengukur tanda – tanda vital
pasien
Pada vagina pasien masig terpasang
tampon
-
Tidak ada tanda – tanda infeksi seperti
kemerahan,
dolor,
kalor,
ataupun
fungsiolaesa pada lokasi post op, DC
dan area tusukan infus yaitu tangan
kiri.
-
Tidak
ada
perdarahan
pada
area
operasi
( Rina )
Terapi obat ceftriaxone 1 gram ( IV )
sudah masuk
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
-
Kaji terdapat tanda-tanda infeksi (kalor,
rubor, dolor, tumor, functio laesa)
-
Kelola terapi obat ceftriaxone 1 gram /
12 jam ( IV )
-
Aff tampon diperpanjang 24 jam lagi
besok tanggal 13 November 2015 jam
08.00 pagi
Kamis, 12 November 2015
( Rina )
Kamis, 12 November 2015
20.45
21.00
-
Mengelola terapi obat ceftriaxone S : Pasien menyatakan sedikit sakit saat
1 gram / 12 Jam ( IV )
obat masuk
O : Terapi obat ceftriaxone 1 gram ( IV )
sudah masuk
( rudini )
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
-
Kaji terdapat tanda-tanda infeksi (kalor,
rubor, dolor, tumor, functio laesa)
-
Kelola terapi obat ceftriaxone 1 gram /
12 jam ( IV )
-
Aff tampon diperpanjang 24 jam lagi
besok tanggal 13 November 2015 jam
08.00 pagi
( rudini )
DX Hambatan Mobilitas Fisik
Implementasi
Kamis, 12 November 2015
Evaluasi
Kamis, 12 November 2015
11.00
-
14.00
Membantu
gerak
pasif
latihan
–
aktif
rentang
S:
secara
-
bertahap seperti miring kanan –
kanan dan kiri
miring kiri.
-
Pasien menyatakan sudah bisa miring
-
Membantu ADL pasien sesuai
Pasien menyatakan saat miring kanan
dan kiri tidak merasakan sakit
dengan keterbatasan pasien
-
Pasien
menyatakan
setelah
operasi
makan, minum dan membuang b.a.k dari
urin bag dibantu oleh keluarga
( rina )
O:
-
Pasien terlihat dapat miring kanan dan kiri
-
ADL pasien seperti makan, minum dan
b.a.k dibantu keluarga dan perawat
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
-
Anjurkan pasien untuk latihan duduk
-
Mandikan pasien nanti sore jam 15.00
( rina )
Kamis , 12 November 2015
Kamis , 12 November 2015
15.00
17.00
-
Membantu
ADL
memandikan pasien
pasien
: S : Pasien mengatakan lebih segar setelah
dimandikan
O : Pasien sudah dimandikan
( rizky )
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
-
Membantu ADL pasien sesuai dengan
keterbatasan pasien
( rizky )
DX : Nyeri Akut
-
Implementasi
Rabu, 11 November 2015
Evaluasi
Rabu 11 November 2015
11.30
14.00
Mengkaji nyeri
S : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
O : Skala nyeri VAS : 3
(Rudini)
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : Kaji ulang skala nyeri,
Kelola pemberian obat Ketorolac 30 mg/8 jam
Rabu , 11 November 2015
(Rudini)
Rabu , 11 November 2015
20.00
21.00
Mengobservasi nyeri pasien
S : Pasien menyatakan tidak merasa nyeri
Mengelola terapi obat ketorolac 30
pada area operasi tetapi tidak nyaman saja.
mg/ 8jam ( IV )
O:
-
Wajah pasien terlihat rileks
-
Terapi obat ketorolac 30 mg ( IV ) sudah
( rina )
masuk
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : Kaji ulang skala nyeri,
Kelola pemberian obat Ketorolac 30 mg/8 jam
( rina )
Kamis , 12 November 2015
Kamis , 12 November 2015
11.45
12.00
Mengelola terapi obat ketorolac 30
S:-
mg/ 8jam ( IV )
O : Terapi obat ketorolac 30 mg ( IV ) sudah
masuk
( rina )
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : Kaji ulang skala nyeri,
Kelola pemberian obat Ketorolac 30 mg/8 jam
( rina )
BAB III
KESIMPULAN
Berdasarkan dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Ny. A.Z dengan
diagnosa medis Prolaps Uteri Grade III di Bangsal Bougenvile 2 RSUP DR.
Sardjito dapat disimpulkan bahwa setelah dilakukan pengkajian didapatkan
diagnosa keperawatan yaitu:
Diagnosa Pre Operasi :
1. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan defisit informasi
2. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan
Diagnosa Post Operasi :
1. Resiko
Infeksi
berhubungan
dengan
tindakan
invasif
(post
Kolpokleisis)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik post operasi
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post operasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan waktu yang
sesuai di perencanaan hasilnya adalah :
1. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan defisit informasi teratasi.
2. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan lingkungan
teratasi sebagian karena pasien masih belum bisa terbiasa dengan
lingkungan rumah sakit dan masih ada keluhan sering terbangun.
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (post Kolpokleisis)
teratasi
sebagian
karena
penggunaan
tampon
vagina
masih
dipertahankan sampai tanggal 13 November 2015 namun penggunaan
obat-obatan antibiotik tetap diberikan sesuai jadwal.
4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik post operasi teratasi
sebagian karena pasien tidak mengungkapkan secara spesifik tentang
nyeri yang dirasakan
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post operasi teratasi
sebagian karena pasien sudah bisa miring kanan-kiri walaupun belum
bisa meningkatkan mobilitas di tingkat yang paling tinggi.