BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KEHAMILAN - ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF KEHAMILAN, PERSALINAN, BAYI BARU LAHIR, NIFASDAN KB NY. W UMUR 27 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 5 HARI DI PUSKESMAS II KEMRANJEN BANYUMAS - repository perpustakaan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KEHAMILAN
1. Definisi
a. Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo,2010;h.213).
b. Kehamilan merupakan matarantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi, migrasi, spermatozoa, dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010; hal. 75). Kehamilan adalah Bertemunya ovum dan sperma di tuba fallopi di awali dari pembelahan lalu berimplantasi di dalam dinding uterus, lalu terjadi nidasi/implantasi di dalam endometrium yang berlangsung dalam waktu 40 minggu/ aterm (37- 40 minggu).
2. Tanda Kehamilan
a. Tanda tidak pasti Tanda tidak pasti adalah perubahan
- – perubahan fisiologis yang dapat dikenali dari pengakuan atau yang dirasakan oleh wanita hamil. Tanda tidak pasti terdiri atas hal
- – hal berikut ini: 1) Amenorhea (berhentinya menstruasi)
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi Lamanya amenorrhea dapat dikonfirmasikan dengan memastikan hari pertama haid terakhir (HPHT), dan digunakan untuk memperkirakan umur kehamilan dan taksiran persalinan (Hani, 2011; hal. 72).
8
2) Mual (nausea) dan Muntah (emesis) Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness (Hani, 2011; hal. 72).
3) Ngidam (menginginkan makanan tertentu) Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam (Hani, 2011; hal. 72).
4) Syncope (pingsan) Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan (Hani, 2011; hal. 73). 5) Kelelahan
Sering terjadi pada trimester pertama, akibat dari penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolisme rate-BMR) (Hani, 2011; hal. 73). 6) Payudara tegang
Estrogen meningkatkan perkembangan system duktus pada payudara, sedangkan progesterone menstimulasi perkembangan system alveolar payudara. Bersama
- somatomamotropin, hormone hormon menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum (Hani, 2011; hal. 73).
7) Sering miksi Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering terjadi pada triwulan pertama akibat desakan uterus terhadap kandung kemih. Pada triwulan kedua umumnya keluhan ini akan berkurang karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir triwulan, gejala bisa timbul karena janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kembali kandung kemih (Hani, 2011; hal. 73).
8) Konstipasi atau obstipasi Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus (tonus otot menurun) sehingga kesulitan untuk BAB (Hani, 2011; hal. 73).
9) Pigmentasi kulit Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu.
Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit (Hani, 2011; hal. 73). Pigmentasi ini meliputi tempat-tempat berikut ini :
a.) Muka : cloasma gravidarum (penghitaman pada daerah dahi, hidung, pipi, dan leher) b.) Leher : tampak lebih hitam
c.) Abdomen: striae gravidarum (terdapat pada seorang primigravida, warnanya membiru), linea alba menjadi lebih hitam (linea nigra)
d.) Payudara : hiperpigmentasi areolamamae sehingga terbentuk areola sekunder. Pigmentasi areola ini berbeda pada tiap wanita, ada yang merah muda pada wanita kulit putih, coklat tua pada wanita kulit coklat, dan hitam pada wanita kulit hitam. Selain itu, kelenjar mongomeri menonjol dan pembuluh darah menifes sekitar payudara.
b. Tanda Kemungkinan Hamil Tanda kemungkinan adalah perubahan-perubahan fisiologis yang dapat diketahui oleh pemeriksa dengan melakukan pemeriksaan fisik kepada wanita hamil. Tanda kemungkinan ini terdiri atas hal- hal berikut ini : 1) Pembesaran perut
Terjadi akibat pembesaran uterus.Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan(Hani, 2011; hal. 74). 2) Tanda Hegar
Tanda hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya istimus uteri (Hani, 2011; hal. 74).
3) Tanda Goodel Adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir (Hani, 2011; hal. 74). 4) Tanda chadwiks
Perubahan warna menjadi ungu pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks (Hani, 2011; hal. 74). 5) Tanda piscaseck
Merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris (Hani, 2011; hal. 74). 6) Kontraksi braxton Hicks
Merupakan peregangan sel
- – sel otot uterus, akibat meningkatnya oksitosin di dalam otot uterus (Hani, 2011; hal. 74).
7) Teraba ballottement Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat di rasakan oleh tangan pemeriksa. Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya Human Chorionok Gonadotropin (hCG) yang di produksi oleh sinsiotropoblastik selselama kehamilan (Hani, 2011; hal. 75).
c. Tanda Pasti Hamil Tanda pasti adalah tanda yang menunjukan langsung keberadaan janin, yang dapat di lihat langsung oleh pemeriksa.
1) Gerakan janin dalam rahim, gerakan janin ini harus di raba dengan jelas oleh pemeriksa (Hani, 2011; hal. 75). 2) Denyut jantung janin dapat di dengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiogfar (misalnya dopler) (Hani, 2011; hal. 75). 3) Bagian-bagian janin
Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagiankecil janin (lengan dan kaki) dapat di raba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester terakhir) (Hani, 2011; hal. 75).
4) Kerangka janin Kerangka janin dapat di lihat dengan foto rontgen maupun USG (Hani, 2011; hal. 75).
3. Perubahan fisiologis pada ibu hamil
a. Uterus Menurut kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, dan amnion) sampai persalinan. Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel
- – sel otot, bersamaan dengan hal tersebut terjadi akumulasi jaringan ikat dan elastis, terutama pada lapisan otot luar. Pada minggu
- – minggu pertama kehamilan uterus masih seperti buah avokad. Seiring dengan perkembangan kehamilanya, daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu (Prawirohardjo, 2009;h.175).
b. Serviks Satu bulan setelah konsep serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan, perubahan ini terjadi akibat perubahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks. Serviks manusia merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat seperti katup yang bertanggungjawab menjaga janin di dalam uterus sampai akhir kehamilan dan persalinan (Prawirohardjo, 2009; h. 177).
c. Ovarium Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga di tunda. Salah satu luteum yang dapat ditemukan di ovarium (Prawirohardjo, 2009;h.178).
d. Vagina dan Perineum Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot
- – otot di perineum dan vulva, sehingga vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwick. Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, dimana sekresi akan berwarna keputihan, menebal, dan
e. Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena
- – vena di bawah kulit akan lebih terlihat (Prawirohardjo, 2009; h.179).
f. Kenaikan berat badan Kenaikan berat badan dari mulai awal kehamilan sampai akhir kehamilan adalah 11
- – 12 kg (Kusmiyati, 2010; h.68).
g. Sistem Kardiovaskuler Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vaskular sistemik. Selain itu, juga terjadi peningkatan denyut jantung. Volume darah akan meningkat secara progesif mulai minggu ke 6-8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32
- – 34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut (Prawirohardjo, 2009; h.182).
h. Traktus Digestivus Seiring dengan makin besarnya uterus, lambung dan usus akan bergeser. Demikian juga dengan yang lainnya seperti apendiks yang akan bergeser ke arah atas dan lateral. Mual biasanya terjadi akibat penurunan asam hidrokloroid dan penurunan motilitas, serta konstipasi sebagai akibat penurunan motilitas usus besar. Gusi akan lebih hiperemesis dan lunak, sehingga jika terjadi luka (trauma) bisa menyebabkan perdarahan.Hati pada manusia tidak mengalami perubahan selama kehamilan baik secara anatomik maupun morfologik (Prawirohardjo, 2009; h.185). i. Traktus urinarius
Pada bulan
- – bulan pertama kehamilan kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga akan menimbulkan sering berkemih. Keadaan ini akan hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul (Prawirohardjo, 2009; h.185).
Lordosis yang progtresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai (Prawirohardjo, 2009; h.186).
4. Perubahan psikologis pada kehamilan
a. Trimester I Trimester pertama sering dikatakan sebagai masa penentuan.Penentuan untuk membuktikan bahwa wanita dalam keadaan hamil. Pada saat inilah tugas psikologis pertama sebagai calon ibu untuk dapat menerima kenyataan akan kehamilannya.
Selain akibat dari dampak terjadinya peningkatan hormon estrogen dan progesteron pada tubuh ibu hamil akan mempengaruhi perubahan pada fisik sehingga banyak ibu hamil yang merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan (Kusmiati, dkk, 2010; h.71).
b. Trimester II Trimester kedua sering disebut sebagai periode pancaran kesehatan, saat ibu merasa sehat.disebabkan selama trimester ini umumnya wanita sudah merasa baik dan terbebas dari ketidaknyamanan kehamilan. Tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormon yang lebih tinggi dan rasa tidak nyaman karena hamil sudah berkurang. Perut ibu belum terlalu besar sehingga belum dirasakan sebagai beban (Kusmiati, dkk. 2010; h.73).
c. Trimester III Trimester III sering disebut sebagai periode penantian.Pada periode ini wanita menanti kehadiran bayinya sebagai bagian dari dirinya, dia menjadi tidak sabar untuk segera melihat bayinya. Ada perasaan tidak menyenangkan ketika bayinya tidak lahir tepat waktunya, fakta yang menempatkan wanita tersebut gelisah dan hanya bisa melihat dan menunggu tanda-tanda dan gejala. Trimester III adalah waktu untuk mempersiapkan kelahiran dan kedudukan sebagai orang tua, seperti pusatnya perhatian pada kehadiran bayi (Kusmiyati. dkk, 2010; h. 74).
5. Keluhan-keluhan ibu hamil
a. Trimester I 1) Nyeri ulu hati biasanya terjadi karena peningkatan hormon estrogen dan progesterone sehingga motilitas otot polos gastrointestinal (GI), terjadi peningkatan asam lambung yang akhirnya menyebabkan ulkus dan nyeri epigastrik (ulu hati) (Hutahaean. S, 2013; hal. 77). 2) Rasa mual dan muntah (morning sickness)
Ini terjadi pada awal kehamilan, timbul pada pagi hari yaitu saat perut kosong. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, kemungkinan ditimbulkan dari perubahan hormonal. Rasa mual dan muntah ini dapat kita jumpai pada 50-70% kehamilan (Hutahaean, S, 2013; hal. 78). 3) Mengidam
Peningkatan asupan kalori terjadi karena perubahan psikologis selama kehamilan. Mengidam sering terjadi pada pertama kehamilan, akan tetapi menghilang dengan semakin tuanya kehamilan (Hutahaean. S, 2013; hal. 78). 4) Gangguan berkemih
Biasanya pada bulan pertama kehamilan ibu merasa ingin selalu buang air kecil. Ini terjadi karena kandung kemih tertekan oleh uterus yang semakin membesar. Selain itu juga dipengaruhi oleh hormon aldosteron yang dapat meningkatkan vaskularisasi pembuluh darah (Hutahaean. S, 2013; hal. 78).
5) Obstipasi Kesulitan BAB yang dialami ibu hamil disebabkan oleh kekuatan otot traktus digestivus menurun akibat pengaruh hormon progesteron yang mengakibatkan motilitas saluran pencernaan berkurang. Feses yang lebih lama diusus akan menyebabkan absorbsi air meningkat, dan terjadi pengeringan dari feses serta penekanan uterus terhadap kolon dan rectum (Hutahaean, S, 2013; hal. 78-79). 6) Varises
Timbunya varises di timbulkan oleh faktor keturunan masa kehamilan selain itu juga faktor hormonal, seperti bendungan vena dalam panggul (Hutahaean, S, 2013; hal. 79). 7) Flour albus
Flour albus meningkat karena serviks di rangsang oleh hormon estrogen dan progesteron sehingga menjadi hipertrofi dan hiperaktif serta mengeluarkan banyak mukosa (Hutahaean, S, 2013; hal. 79). 8) Mudah lelah, malaise, fatique
Tidak di ketahui penyebabnya dengan jelas, mungkin adanya peningkatan estrogen dan progesteron, HCG, dan asupan nutrisi yang kurang (Hutahaean, S, 2013; hal. 80). 9) Perubahan payudara dan perasaan nyeri
Perubahan pada payudara dan adanya rasa nyeri disebabkan oleh hipertrofi kelenjar payudara dan peningkatan vaskularisasi serta adanya hiperpigmentasi areola dan puting susu yang disebabkan oleh stimulasi hormon melanophore
stimulating hormone (MSH) (Hutahaean, S, 2013; hal. 77).
b. Trimester II 1) Kram otot
Kram otot yang kerap di alami oleh ibu hamil dengan usia kehamilan sekitar 16-27 minggu atau trimester kedua disebabkan karena tekanan saraf pada ekstremitas bawah oleh uterus yang besar.
2) Anemia Berkurangnya nutrisi, zat besi, asam folat, serta hemoglobinopati. Penanganan yang dapat di lakukan untuk mengatasi hal tersebut antara lain Pemberian zat besi, Vitamin C, Pemberian diet, Mencukupi kebutuhan nutrisinya, serta istirahat yang cukup.
3) Perubahan libido Perubahan libido yang terjadi di karenakan pengaruh psikologis, hormonal, maupun peruabahan emosi (Hutahaean, S, hal. 107-114).
c. Trimester III
a) Hemoroid Hemoroid merupakan pelebaran vena dari anus. Hemoroid bisa bertambah besar ketika kehamilan karena adanya kongesti darah dalam rongga panggul. Relaksasi dari otot halus pada bowel, memperbesar konstipasi dan tertahannya gumapalan (Hutahaean. S, 2013; hal. 150).
b) Pegal-pegal Ibu akan sering mengalami pegel-pegel, biasanya penyebabnya bisa karena ibu hamil kekurangan kalsium atau karena ketegangan otot. Pada kehamilan trimester ketiga ini dapat dikatakan ibu membawa beban yang berlebih seiring peningkatan berat badan bayi di dalam rahim. Otot-otot tubuh yang mengalami pengenduran sehingga mudah merasa lelah (Hutahaean, S, 2013; hal.151).
c) Sering buang air kecil Keluhan lainnya yang sering muncul pada trimester ketiga adalah seringnya buang air kecil (BAK). Janin yang sudah sedemikian membesar menekan kandung kemih ibu Akibatnya, kapasitas kandung kemih terbatas, sehingga ibu sering ingin BAK. Dorongan untuk bolak balik kekamar mandi, inilah yang tidak mau akan mengganggu istirahat saya, dan termasuk belum waktu tidurnya (Hutahaean, S, 2013; hal.
151). d) Kram dan nyeri pada kaki Menjelang akhir kehamilan, ibu akan sering mengalami kekakuan dan pembengkakan (edema) pada tangan dan kaki, akibatnya jaringan syaraf menjadi tertekan. Tekanan ini menimbulkan rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, sehingga tangan dan kaki tidak merasakan apa-apa dan otot menjadi lemah. Akan terasa ketika bangun dipagi hari dan akan membalik di siang hari (Hutahaean, 2013; hal. 152).
e) Gangguan pernafasan Napas dangkal terjadi pada 50% ibu hamil, ekspansi diafragma terbatas karena pembesaran uterus, rahim membesar mendesak diafragma ke atas (Hutahaean, S, 2013; hal. 152).
f) Edema Sekitar 75% ibu hamil pasti mengalami pembengkakan pada kaki (edema), yang umumnya terjadi pada trimester akhir.
Akan memicu tekanan darah tinggi bahkan preeklamsi. Edema dikarenakan kurangnya aktivitas ibu (terlalu banyak diam) (Hutahaean S, 2013; hal. 152).
g) Perubahan libido Perubahan libido pada ibu hamil dapat terjadi karena beberapa penyebab berikut ; (1) Ibu mungkin mengalami sakit ulu hati dan gangguan pencernaan. Mungkin juga hemoroid atau hal lain yang mengurangi hasrat seksualnya. (2) Kelelahan dan perubahan yang berhubungan dengan tuanya kehamilan mungkin terjadi pada trimester ketiga.
(3) Rasa letih yang berlebihan disebabkan perubahan hormon yang dapat mengurangi daya tarik seksual.
(4) Bila pada kehamilan yang lalu pernah mengalami perdarahanyang berulang maka aktifitas seksual dipandang sebagai ancaman terhadap janin (Hutahaean, S, 2013 ; hal; 153).
6. Indikator Pelayanan Kunjungan Antenatal Menurut Pedoman pelayanan antenatal terpadu edisi kedua, Indikator pelayanan antenatal adalah ; a. Kunjungan pertama (K1)
K1 adalah kontak pertama ibu hamil dengan tenanga kesehatan yang mempunyai kompetensi untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar. Kontak pertama harus di lakukan sedini mungkin pada trimester pertama, sebaiknya sebelum minggu ke delapan.
b. Kunjungan ke- 4 (K4) K4 adalah ibu hamil dengan kontak 4 kali atau lebih dengan tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar (1-1-2). Kontak 4 kali dilakukan sebagai berikut : minimal satu kali pada trimester I (0-12 minggu), minimal satu kali pada trimester ke-2 (> 12 - 24 ) minggu, dan minimal 2 kali pada trimester ke-3 ( > 24 minggu sampai dengan kelahiran). Kunjungan antenatal bisa lebih dari 4 kali sesuai kebutuhan/ indikasi dan jika ada keluhan, penyakit atau gangguan kehamilan.
c. Penanganan komplikasi (PK) Penanganan Komplikasi (PK) adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas. Pelayanan di berikan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi. Komplikasi kebidanan, penyakit dan masalah gizi yang sering terjadi adalah perdarahan, preeklamsia / eklampsia, persalinan macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/ AIDS, sifilis, TB hipertensi, diabetes melitus, Anemia Gizi Besi (AGB) dan kurang Energi Kronis (KEK).
7. Refocusing Asuhan Kehamilan Refocusing Asuhan Kehamilan padasetiap trimester akan berbeda, berikut perbedaan Refocusing Asuhan Kehamilan pada setiap trimester ; a. Trimester pertama / sebelum minggu ke 14 1) Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu sehingga mata rantai penyelamatan jiwa telah terbina jika diperlukan
2) Mendeteksi masalah yang dapat diobati sebelum mengancam jiwa ibu maupun bayinya 3) Mencegah masalah seperti tetanus neonatorum, anemia, defisiensi zat besi, maupun penggunaan praktik tradisional yang merugikan
4) Memulai persiapan persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi 5) Mendorong perilaku yang sehat (nutrisi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya) (Asrinah, 2010;h.6-7).
b. Trimester kedua / Sebelum minggu ke 28 1) Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu sehingga suatu mata rantai penyelamatan jiwa telah terbina jika diperlukan
2) Mendeteksi masalah yang dapat diobati sebelum mengancam jiwa 3) Mencegah masalah seperti tetanus neonatorum, anemia defisiensi zat besi, maupun penggunaan praktik tradisional yang merugikan
4) Memulai persiapan persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi 5) Mendorong perilaku yang sehat (nutrisi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya) 6) Kewaspadaan khusus mengenai PIH (tanya ibu mengenai gejala PIH, pantau tekanan darahnya, edema, proteinuria)
(Asrinah, 2010;h.6-7).
c. Trimester ketiga / sebelum minggu ke 40 1) Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu sehingga suatu mata rantai penyelamatan jiwa telah terbina jika diperlukan
2) Mendeteksi masalah yang dapat diobati sebelum mengancam jiwa 3) Mencegah masalah seperti tetanus neonatorum, anemia defisiensi zat besi, maupun penggunaan praktik tradisional yang merugikan
4) Memulai persiapan persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi 5) Mendorong perilaku yang sehat (nutrisi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya) 6) Kewaspadaan khusus mengenai PIH (tanya ibu mengenai gejala PIH, pantau tekanan darahnya, edema, proteinuria)
(Asrinah, 2010; h.6-7).
8. Tanda bahaya kehamilan
a. Tanda bahaya pada Kehamilan Muda ; 1) Perdarahan per vaginam perdarahan pervaginam pada hamil muda dapat disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik atau mola hidatidosa. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat- akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu hidup diluar kandungan (Saifuddin, 2000). Jenis Abortus ; Abortus Imminens, Abortus Insipiens, Abortus Incomplitus, Abortus Komplitus, Abortus Tertunda (missed abortion), Abortus Habitualis, Abortus Febrilis, Kehamilan Ektopik, Mola Hidatidosa (Kusmiyati, 2010;h.154).
2) Hipertensi Gravidarum
a) Hipertensi Kronik ; Hipertensi yang menetap oleh sebab apapun, yang sudah ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, atau hipertensi yang menetap setelah 6 minggu pasca salin.
b) Superimposed Preeklampsi ; Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan diperberat oleh kehamilan ( Kusmiyati, 2010;h.160).
3) Nyeri perut pada kehamilan muda Nyeri perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang. Hal ini mungkin gejala utama pada kehamilan ektopik atau abortus (Kusmiyati, 2010; h. 161).
b. Tanda Bahaya pada Kehamilan Lanjut 1) Perdarahan Pervaginam
Perdarahan antepartum/perdarahan pada kehamilan lanjut adalah perdarahan pada trimester terakhir dalam kehamilan sampai bayi dilahirkan. Perdarahan kehamilan lanjut, perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak, dan kadang-kadang tapi tidak selalu, disertai dengan rasa nyeri (Kusmiyati, 2010;h.163). 2) Sakit Kepala yang Berat atau Menetap
Sakit kepala yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat.Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat ibu mungkin menemukan bahwa pengelihatannya menjadi kabur atau berbayang (Kusmiyati, 2010;h.165). 3) Penglihatan kabur
Penglihatan kabur karena pengaruh hormonal, ketajaman pengelihatan ibu dapat berubah dalam kehamilan (Kusmiyati, 2010; h.166). 4) Bengkak di Wajah dan Jari-Jari Tangan
Bengkak bisa menunjukkan adanya masalah serius jika muncul pada muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat, dan disertai dengan keluhan fisik yang lain. Hal ini bisa merupakan pertanda anemia, gagal jantung, atau pre-eklampsia (Kusmiyati, 2010; h.166). 5) Keluar cairan Pervaginam
Keluarnya cairan berupa air-air dari vagina pada trimester 3, ketuban dinyatakan pecah dini jika sebelum proses persalinan berlangsung, pecahnya selaput ketuban terjadi pada kehamilan preterm (sebelum kehamilan 37 minggu) maupun pada kehamilan aterm (Kusmiyati, 2010; h.167).
6) Gerakan Janin Tidak Terasa Ibu tidak merasakan gerakan janin sesudah kehamilan trimester 3, normalnya ibu merasakan gerakkan janinnya selama bulan ke 5 atau ke 6, beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayinya lebih awal (Kusmiyati, 2010;h.168).
7) Nyeri abdomen yang Hebat Nyeri abdomen yang hebat hal ini bisa berarti apendisitis, kehamilan ektopik, abortus, penyakit radang panggul, persalinan preterm, gastritis, penyakit kantung empedu, uterus yang iritable, ISK, dan infeksi lain(Kusmiyati, 2010;h.168).
B. PERSALINAN
1. Definisi Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke jalanlahir. Kelahiran adalah proses di mana janin dan ketuban di dorong ke luar jalan lahir (Saiffudin, 2009; h.100).
Persalinan adalah proses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar (Jenny J. S, 2013; h.2).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2010; hal.164).
Persalinan adalah Lahirnya hasil konsepsi yang cukup bulan atau mampu hidup didunia luar yang berupa janin dan plasenta melalui jalan lahir atau melalui jalan lain.
2. Permulaan terjadi Persalinan Dengan penurunan hormon progesteron menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi. Kontraksi otot rahim menyebabkan : a. Turunnya kepala, masuk pintu atas panggul, terutama pada primigravida minggu ke-36 dapat menimbulkan sesak di bagian bawah, di atas simfisis pubis dan sering ingin berkemih atau sulit kencing karena kandung kemih tertekan kepala.
b. Perut lebih melebar karena fundus uteri turun
c. Muncul saat nyeri di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan tertekannya pleksus frankenhauser yang terletak sekitar serviks (tanda persalinan palsu) (Manuaba, 2010; h.167). Berikut Teori kemungkinan terjadinya proses persalinan;
a. Teori Keregangan Otot rahim memiliki kemampuan menegang dalam batas tertentu, setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai (Manuaba, 2010; h.168).
b. Teori penurunan Progesteron Proses penuaan plasenta terjadi saat usia kehamilan 28 minggu, karena terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu (Manuaba, 2010; h.168).
c. Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior.
Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Dengan menurunnya kontraksi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat dimulai (Manuaba, 2010; h.168).
d. Teori Prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan. Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan (Manuaba, 2010; h.168).
3. Tanda dimulainya Persalinan
a. Terjadinya His persalinan Sifat his persalinan adalah : pinggang terasa sakit dan menjalar ke depan, sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar, makin beraktivitas (jalan) kekuatan akan makin bertambah b. Pengeluaran lendir dengan darah
Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya perubahan pada serviks yang akan menimbulkan ; 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas 3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus persalinan akan terjadi pecah ketuban.
Sebagian besar, keadaan ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya pecah ketuban, diharapkan proses persalinan akan berlangsung kurang dari 24 jam.
d. Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan dalam 1) Perlunakan serviks 2) Pendataran serviks 3) Pembukaan serviks
Menurut (Jenny J.S, 2013;h.3)
4. Faktor yang mempengaruhi persalinan
a. Penumpang ( Passenger)
- – Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal hal yang perlu diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin ; sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar, dan luasnya.
- – hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang panggul, sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus vagina (Jenny J.S, 2013; h.4).
c. Kekuatan ( Power) Power adalah kekuatan yang mendorong janin keluar.
Kekuatan yang mendorong janin keluar dalam persalinan adalah his, kontraksi otot
- – otot perut, kontraksi diafragma dan aksi dari ligament dengan kerjasama yang baik sempurna (Sumarah, 2008; h.42).
5. Tahapan Persalinan Tahapan dari persalinan terdiri atas Kala I (Kala Pembukaan), Kala
II (Kala Pengeluaran janin), Kala III (Pelepasan Plasenta), dan Kala
IV (Kala Pengawasan/observasi/pemulihan)
a. Kala I (Kala Pembukaan) Kala I dimulai dari saat persalinan mulai (pembukaan nol) sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu :
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam, serviks membuka sampai 3 cm 2) Fase aktif : berlangsung selama 7 jam, serviks membuka dari 4 cm sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi dalam 3 fase ;
a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm b) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm c) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap
Proses diatas terjadi pada primigravida ataupun multigravida, tetapi pada multigravida memiliki jangka waktu yang lebih pendek. Pada primigravida, kala I berlangsung ±12 jam, sedangkan pada multigravida ±8 jam (Jenny. J. S, 2013; h.5). Pemantauan dalam kala I meliputi hal
- – hal berikut ;
a. Denyut jantung janin (DJJ), dilakukan setiap ½ jam
b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus, dilakukan setiap ½ jam
c. Nadi, dilakukan setiap ½ jam
d. Pembukaan serviks, dilakukan setiap 4 jam sekali
e. Penurunan bagian terbawah janin, dilakukan setiap 4 jam sekali
f. Tekanan darah dan temperatur tubuh dilakukan setiap 4 jam sekali g. Produksi urin, aseton, dan protein, dilakukan setiap 2 sampai 4 jam (JNPK-KR, 2008; h.58). Menurut Asuhan yang diberikan pada Kala I antara lain ;
a. Mempersiapkan Ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi
b. Persiapan perlengkapan, bahan
- – bahan, dan obat – obatan yang diperlukan
c. Persiapan Rujukan
d. Memberikan asuhan sayang ibu ; dukungan emosional, mengatur posisi, pemberian cairan dan nutrisi, kamar mandi, pencegahan infeksi (JNPK-KR, 2008; h.52-54).
b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) 1) Gejala utama kala II adalah sebagai berikut :
(1) His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik (2) Menjelang akhir kala I, ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak (3) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan akibat tertekannya pleksus frankenhauser
(4) Kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi ; (5) Kepala membuka pintu
(6) Subocciput bertindak sebagai hipomoglion, kemudian secara berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung, dan muka, serta kepala seluruhnya. (7) Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala pada punggung (8) Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan cara :
(1) Kepala dipegang pada os occiput dan dibawah dagu, kemudian ditarik dengan menggunakan cunam kebawah untuk melahirkan bahu depan dan ke atas untuk melahirkan bahu belakang
(2) Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi (3) Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban
Lamanya kala II untuk primigravida 1,5-2 jam dan multigravida 1,5-1 jam(JNPK-KR, 2008; h.52). Menurut Asuhan Kebidanan pada Ibu bersalin kala II ;
a. Meningkatkan perasaan aman dengan memberikan dukungan dan memupuk rasa kepercayaan dan keyakinan pada ibu bahwa dia mampu untuk melahirkan
b. Membimbing pernafasan yang adekuat
c. Membantu posisi meneran sesuai pilihan ibu
d. Meningkatkan peran serta keluarga, menghargai anggota keluarga atau teman yang mendampingi e. Melakukan tindakan
- – tindakan yang membuat nyaman seperti mengusap dahi dan memijat pinggang, libatkan keluarga
f. Memperhatikan pemasukan nutrisi dan cairan ibu dengan memberi makan dan minum g. Menjalankan prinsip pencegahan infeksi
h. Mengusahakan kandung kencing kosong dengan cara membantu dan memacu ibu mengosongkan kandung kencing secara teratur (JNPK-KR, 2008).
2) Asuhan yang diberikan pada ibu bersalin kala II (1) Mendengar, melihat, dan memeriksa tanda gejala kala II (2) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat
- – obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksanakan komplikasi ibu dan bayi baru lahir
(3) Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih (4) Melepas semua perhiasan, cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk satu kali pakai
(5) Memakai satu sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam (6) Mengisap oksitosin 10 IU ke dalam tabung suntik
(dengan sarung tangan DTT atau steril), dan meletakkan kembali dipartus set (7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati - hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT
(8) Melakukan periksa dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan lepaskan secara terbalik
(10) Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali per menit)
(11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik (12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (13) Melakukan pimpinan meneran saat ada kontraksi
(14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
(15) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5
- – 6 cm (16) Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu
(17) Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan (18) Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan (19) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5
- – 6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih atau kering, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernafas cepat dan dangkal.
(20) Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
(21) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan (22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal anjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi, dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
(23) Setelah kedua bahu lahir geser tangan ke bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala lengan dan siku sebelah bawah gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas (24) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki, pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing
- – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari
- – jari lainnya (25) Menentukan penilaian sekilas (26) Mengeringkan dan memposisikan tubuh bayi diatas perut ibu
(27) Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain di dalam uterus (hamil tunggal) (28) Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan suntik oksitosin (29) Dalam waktu satu menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 IU (IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral) lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin
(30) Menjepit tali pusat menggunakan klem kira
- – kira 3 cm dari pusat, klem kedua 2 cm dari klem pertama (kearah ibu)
(31) Memotong dan menjepit tali pusat (32) Menempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu dan kulit bayi (33) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
- – (34) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 10 cm dari vulva (35) Meletakkan satu tangan di atas kain pada perutkan ibu.
Di tepi atas simpisis untuk mendeteksi tangan lain menegang tali pusat (36) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas ( dorso kranial ) secara hati
- – hati (untuk mencengah inversio uteri) jika plasenta tidak lahir setelah 30
- – 40 detik, hentikan peregangan tali pusat
(37) Melakukaan penegangandan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukukan dorso kranial)
(38) Saat plasenta muncul di introitus vagina lahirkan plasenta dengan kedua tangan (39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus (40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh.
Masukan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus. (41) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarah. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
(42) Memastikan uterus berkontaksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam (43) Memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu - bayi ( di dada ibu paling sedikit satu jam ) (44) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam (45) Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontaksi (46) Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah (47) Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT.
Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir, dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
(48) Memastikan ibu merasa nyaman. Pemantauan kontraksi 15 menit yang ke dua (49) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam ke 2 pasca persalinan
(50) Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit) cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi
(51) Membuang bahan
- – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
(52) Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin dengan larutan klorin 0.5% (53) Mencelupkan sarung kotor kedalam larutan klorin 0,5% balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
(54) Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue dan handuk pribadi yang kering dan bersih
(55) Mengamati dan periksa apakah bayi berhasil menyusu (56) Melakukan Penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata, antibiotik profilaksis dan vitamin K 1 ml IM di
- – paha kiri anterolateral setelah 1 jam kontak kulit ibu bayi
(57) Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B setelah 1 jam pemberian vitamin K di paha kanan anterolateral (58) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang periksa tanda vital sesuai asuhan kala IV) (JNPK-KR,
2008;h.77).
c. Kala III (Pelepasan Plasenta).
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Proses lepasnya plasenta dapat dilihat dengan mempertahankan tanda-tanda dibawah ini ;
1) Uterus menjadi bundar 2) Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim 3) Tali pusat bertambah panjang 4) Terjadi semburan darah tiba-tiba 5) Cara melahirkan plasenta adalah menggunakan teknik dorsokranial.
Pengeluaran selaput ketuban, selaput janin biasanya lahir dengan mudah, namun kadang-kadang masih ada bagian plasenta yang tertinggal. Bagian tertinggal tersebut dapat dikeluarkan dengan cara :
1) Menarik pelan-pelan 2) Memutar atau memilinnya seperti tali 3) Memutar dengan klem 4) Manual atau digital
Plasenta dan selaput ketuban harus diperiksa secara teliti setelah dilahirkan.Apakah setiap bagian plasenta lengkap atau tidak lengkap.Bagian plasenta yang diperiksa yaitu permukaan maternal yang pada normalnya memiliki 6-20 kotoledon, permukaan fetal, dan apakah terdapat tanda- tanda plasenta suksenturia.Jika plasenta tidak lengkap, maka disebut ada sisa plasenta. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan infeksi(Jenny J. Sondakh, 2013; h.5-8). Kala III terdiri dari dua fase, yaitu :
2. Fase pelepasan plasenta Beberapa cara pelepasan plasenta antara lain :
a. Schultze Proses lepasnya plasenta seperti menutup payung.
Cara ini merupakan cara yang paling sering terjadi (80%). Bagian yang lepas terlebih dulu adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak plasenta mula-mula bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum plasenta lahir dan berjumlah banyak setelah plasenta lahir (Jenny, 2013; h.7).
b. Duncan Berbeda dengan sebelumnya, pada cara ini lepasnya plasenta mulai dari pinggir 20%. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Pengeluarannya juga serempak dari tengah dan pinggir plasenta (Jenny, 2013; h.7).
3. Fase pengeluaran plasenta Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya plasenta adalah ; a. Kustner
Dengan meletakkan tangan disertai tekanan diatas simfisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas.Jika diam atau maju berarti sudah lepas (Jenny, 2013;h.7).
b. Klein Sewaktu ada his, rahim didorong sedikit. Bila tali pusat kembali berarti belum lepas, diam atau turun berarti lepas (cara ini tidak digunakan lagi) (Jenny, 2013; h.7).
c. Strassman Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti plasenta belum lepas, tidak bergetar berarti sudah lepas.Tanda-tanda plasenta telah lepas adalah rahim menonjol diatas simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahim bundar dan keras, serta keluar darah secara tiba-tiba (Jenny, 2013;h.7).