SDP E LELANG BARANG PRAKUALIFIKASI

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan
Secara Elektronik
(DOKUMEN KUALIFIKASI)

Pengadaan
Barang
-Metode e-Lelang [Umum/Terbatas]
dengan Prakualifikasi

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor: __________
Tanggal: __________

untuk
Pengadaan
__________

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: __________

Kementerian/Lembaga/SKPD/Institusi]__________________
Tahun Anggaran: _________

1

Daftar isi
BAB I. UMUM...................................................................................6
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN.................................................7
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA(IKP)........................................8
A. UMUM........................................................................................8
1.
2.
3.
4.
5.
6.

PESERTA KUALIFIKASI.....................................................................................8

LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN..................8
LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN..........................................................9
SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA..............................................................9
BERLAKUNYA KUALIFIKASI................................................................................9
BIAYA KUALIFIKASI......................................................................................... 9

B. DOKUMEN KUALIFIKASI.............................................................10
7. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI............................................................................10
8. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI.....................................................................10
9. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI................................................................10
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI...................................................11
10. BENTUK DATA KUALIFIKASI...........................................................................11
11. PAKTA INTEGRITAS.......................................................................................11
12. PENGISIAN DATA KUALIFIKASI........................................................................11
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI..............................................11
13. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI....................................................................11
14. DATA KUALIFIKASI TERLAMBAT.......................................................................12
E. EVALUASI KUALIFIKASI..............................................................12
15. PEMBUKAAAN DATA KUALIFIKASI....................................................................12
16. EVALUASI KUALIFIKASI..................................................................................12

17. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI..............................................................................13
F. HASIL KUALIFIKASI....................................................................13
18. PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI......................................................................13
19. PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI..................................................................14
20. SANGGAHAN.............................................................................................. 14
21. KUALIFIKASI ULANG.....................................................................................15
22. PENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN PEMILIHAN BAGI PESERTA YANG LULUS
KUALIFIKASI...............................................................................................15
BAB IV.LEMBAR DATA KUALIFIKASI(LDK).........................................16
BAB V. BENTUK INTEGRITAS..........................................................18
BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI...................................................20
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI...........................27
LAMPIRAN A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJASAMA OPERASI (KSO)....30
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

2

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI....................................32
BAB. I UNDANGAN...........................................................................1
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP).......................................2
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B.

UMUM.....................................................................................2
LINGKUP PEKERJAAN......................................................................................4
SUMBER DANA............................................................................................. 4
PESERTA PEMILIHAN......................................................................................4
LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN..................4
LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN..........................................................5
PENDAYAGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI......................................................6

SATU PENAWARAN TIAP PESERTA.....................................................................7
DOKUMEN PEMILIHAN..............................................................7

8. ISI DOKUMEN PEMILIHAN................................................................................7
9. BAHASA DOKUMEN PEMILIHAN........................................................................8
10. PEMBERIAN PENJELASAN.................................................................................8
11. PERUBAHAN DOKUMEN PEMILIHAN...................................................................8
12. TAMBAHAN WAKTU PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN.......................................9
C.

PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN........................................10

13. BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN.............................................................10
14. BAHASA PENAWARAN...................................................................................10
15. DOKUMEN PENAWARAN................................................................................10
16. HARGA PENAWARAN....................................................................................13
17. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN.............................................13
18. MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKA WAKTU PELAKSANAAN.........................14
19. [SURAT JAMINAN PENAWARAN (APABILA DIPERSYARATKAN)]..................................14
D.

PEMASUKAN/PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN................15

20. PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARAN.......................................15
21. PEMASUKKAN/............................................................................................16
PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN...................................................................16
22. BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN................................................18
23. DOKUMEN PENAWARAN TERLAMBAT................................................................18
E.

PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN................................18

24. PEMBUKAAN PENAWARAN.............................................................................18
25. EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN...................................................................20
F.

PENETAPAN PEMENANG..........................................................41
26. PENETAPAN PEMENANG................................................................................41
27. PENGUMUMAN PEMENANG...........................................................................41
28. SANGGAHAN.............................................................................................. 41

29. SANGGAHAN BANDING.................................................................................42

G.

PENUNJUKAN PEMENANG.......................................................43

30. PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA.............................................................43
31. BAHP, BERITA ACARA LAINNYA, DAN KERAHASIAAN PROSES...............................45
H.

PELELANGAN GAGAL..............................................................46

32. PELELANGAN GAGAL...................................................................................46
I.

JAMINAN PELAKSANAAN.........................................................48
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

3

33. JAMINAN PELAKSANAAN................................................................................48
J.

PENANDATANGANAN KONTRAK...............................................50
34. PENANDATANGANAN KONTRAK.......................................................................50

BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN(LDP)..........................................53
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

K.
L.
M.
N.
O.
P.

LINGKUP PEKERJAAN..............................................................................53
SUMBER DANA.......................................................................................53
JADWAL TAHAPAN PEMILIHAN.................................................................53
PENINJAUAN LAPANGAN.........................................................................53
MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN................................53
MASA BERLAKUNYA PENAWARAN...........................................................53
JAMINAN PENAWARAN............................................................................54
JADWAL PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN........................................54
BATAS AKHIR PEMASUKAN PENAWARAN.................................................54
PEMBUKAAN PENAWARAN......................................................................54
DOKUMEN PENAWARAN..........................................................................54
[AMBANG BATAS SISTEM GUGUR]..........................................................55
SANGGAHAN, SANGGAHAN BANDING DAN PENGADUAN.......................55

JAMINAN
SANGGAHAN BANDING.....................................................56
JAMINAN PELAKSANAAN........................................................................56
JAMINAN
UANG MUKA.........................................................................56

BAB IV BENTUK DOKUMEN PENAWARAN.........................................57
A. BENTUK SURAT PENAWARAN BADAN USAHA /KEMITRAAN (KSO) (1 SATU
FILE)....................................................................................................... 57
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS................................................59
C. BENTUK SURAT PENAWARAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS (FILE I)...........60
D. BENTUK SURAT PENAWARAN HARGA (FILE II).........................................62
E. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS................................................62
F. BENTUK SURAT PENAWARAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS (TAHAP I).......63
H. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS................................................67
I. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN
DALAM NEGERI (TKDN), [APABILA MEMENUHI SYARAT UNTUK DIBERIKAN
PREFERENSI HARGA]....................................................................................67
I. [BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK (APABILA DIPERSYARATKAN)]....68
J. [BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN

PENJAMINAN (APABILA DIPERSYARATKAN)].....................................................71
BAB V. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK).............................73
1. DEFINISI................................................................................................... 73
2. PENERAPAN............................................................................................... 75
3. BAHASA DAN HUKUM...................................................................................75
4. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN................76
5. ASAL BARANG............................................................................................76
6. KORESPONDENSI.........................................................................................77
7. WAKIL SAH PARA PIHAK................................................................................77
8. [PEMBUKUAN.............................................................................................77
9. PERPAJAKAN...............................................................................................77
10. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK..............................................................77
11. PENGABAIAN.............................................................................................. 78
12. PENYEDIA MANDIRI.....................................................................................78
13. KEMITRAAN/ KERJASAMA OPERASI (KSO)........................................................78
14. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN.................................................................78
15. SURAT PESANAN.........................................................................................79
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

4

16. PROGRAM MUTU.........................................................................................79
17. RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK......................................................80
18. LINGKUP PEKERJAAN....................................................................................80
19. STANDAR..................................................................................................80
20. [PENGAWASAN PELAKSANAAN PEKERJAAN........................................................80
21. [PERINTAH................................................................................................. 80
22. PEMERIKSAAN BERSAMA...............................................................................81
23. INSPEKSI PABRIKASI.....................................................................................81
24. PENGEPAKAN.............................................................................................81
25. PENGIRIMAN.............................................................................................. 81
26. ASURANSI.................................................................................................82
27. TRANSPORTASI........................................................................................... 82
28. RISIKO...................................................................................................... 82
29. PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN.......................................................................83
30. UJI COBA..................................................................................................83
31. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN.................................................................84
32. PERPANJANGAN WAKTU................................................................................84
33. INCOTERMS...............................................................................................85
B.2 PENYELESAIAN KONTRAK..............................................................................85
34. SERAH TERIMA BARANG...............................................................................85
35. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/ GARANSI..........................................................86
36. PEDOMAN PENGOPERASIAN DAN PERAWATAN....................................................87
37. LAYANAN TAMBAHAN...................................................................................87
38. PERUBAHAN KONTRAK.................................................................................87
39. PERUBAHAN PEKERJAAN...............................................................................88
40. PERUBAHAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN................................................89
41. PERUBAHAN NILAI KONTRAK.........................................................................89
42. PENGERTIAN.............................................................................................. 89
43. BUKAN CIDERA JANJI....................................................................................91
44. PERPANJANGAN WAKTU................................................................................91
45. PEMBAYARAN.............................................................................................91
46. PENGHENTIAN KONTRAK...............................................................................91
47. PEMUTUSAN KONTRAK..................................................................................91
48. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PPK..................................................................92
49. PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA...........................................................93
50. PEMUTUSAN KONTRAK AKIBAT LAINNYA............................................................94
51. HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA.....................................................................94
52. TANGGUNG JAWAB.......................................................................................94
53. PENGGUNAAN DOKUMEN KONTRAK DAN INFORMASI...........................................95
54. HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL.................................................................95
55. PENANGGUNGAN DAN RESIKO.......................................................................95
56. [PERLINDUNGAN TENAGA KERJA (APABILA DIPERLUKAN)......................................96
57. [PEMELIHARAAN LINGKUNGAN (APABILA DIPERLUKAN).........................................96
58. [ASURANSI(APABILA DIPERLUKAN)...................................................................96
59. TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARATKAN PERSETUJUAN PPK.............................97
60. USAHA MIKO, USAHA KECIL DAN KOPERASI KECIL.............................................97
61. [PENYEDIA LAIN (APABILA DIPERLUKAN............................................................97
62. KERJASAMA ANTARA PENYEDIA DAN SUB PENYEDIA............................................97
63. [KESELAMATAN (APABILA DIPERLUKAN)............................................................98
64. PEMBAYARAN DENDA...................................................................................98
65. [JAMINAN (APABILA DIPERSYARATKAN)..............................................................98
66. LAPORAN HASIL PEKERJAAN..........................................................................99
67. KEPEMILIKAN DOKUMEN...............................................................................99
68. HAK DAN KEWAJIBAN PPK...........................................................................99
69. FASILITAS................................................................................................100
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

5

70. PERISTIWA KOMPENSASI.............................................................................100
71. [PERSONIL DAN/ATAU PERALATAN (APABILA ADA).............................................101
72. HARGA KONTRAK......................................................................................101
73. PEMBAYARAN...........................................................................................102
74. PERHITUNGAN AKHIR (APABILA DIPERLUKAN).................................................104
75. PENANGGUHAN........................................................................................104
76. [PENYESUAIAN HARGA...............................................................................105
77. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN.................................................................107
78. PENYELESAIAN PERSELISIHAN......................................................................107
79. ITIKADBAIK..............................................................................................107
BAB VI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)........................108
BAB VII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR..................................114
BAB VIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA....................................115
BAB IX. BENTUK DOKUMEN KONTRAK..........................................119
A.
B.
C.
D.
E.
F.

BENTUK SURAT PERJANJIAN..................................................................119
BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA (SPPBJ)..........122
BENTUK SURAT PESANAN....................................................................123
BENTUK JAMINAN SANGGAHAN BANDING DARI BANK.........................126
BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI BANK......................................128
BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN
PENJAMINAN......................................................................................... 130
G. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI BANK..........................................131
H. BENTUK JAMINAN UANG MUKA DARI ASURANSI/PERUSAHAAN
PENJAMINAN......................................................................................... 133

BAB I. UMUM

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

6

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan
Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden
No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya serta
ketentuan teknis operasional pengadaan barang/jasa secara
elektronik.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan
singkatan sebagai berikut:
- Barang

: setiap benda baik berwujud maupun tidak
berwujud,
bergerak
maupun
tidak
bergerak, yang dapat diperdagangkan,
dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan
oleh Pengguna Barang
: Harga Perkiraan Sendiri

- HPS

- Kemitraan/
Kerja Sama
Operasi (KSO) : kerja sama usaha antar penyedia yang
masing-masing pihak mempunyai hak,
kewajiban dan tanggung jawab yang jelas
berdasarkan perjanjian tertulis;
- LDK

:

- Pokja ULP

:

- LPSE

: Layanan Pengadaan Secara Elektronik
adalah unit kerja K/L/D/I yang dibentuk
untuk
menyelenggarakan
sistem
pelayanan Pengadaan Barang/Jasa secara
elektronik.

- Aplikasi SPSE:

- Form Isian
Elektronik
berbentuk

Lembar Data Kualifikasi
Kelompok Kerja ULP yang berfungsi
melaksanakan
Pemilihan
Penyedia
Barang/Jasa

Aplikasi
perangkat
lunak
Sistem
Pengadaan
Secara
Elektronik
(SPSE)
berbasis web yang terpasang di server
LPSE yang dapat diakses melalui website
LPSE.
: Tampilan/antarmuka pemakai

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

7

grafis berisi komponen isian yang dapat
diinput oleh pengguna aplikasi
- Form Isian
Elektronik
Data Kualifikasi
: Form isian elektronik pada aplikasi
SPSE yang
digunakan penyedia barang/jasa untuk
menginputkan dan mengirimkan data
kualifikasi
- E-Lelang

: Proses
pelelangan
umum/terbatas/sederhana/
pemilihan
langsung dengan tahapan sesuai Perpres
54/2010 dan perubahannya serta petunjuk
teknisnya yang disesuaikan dengan teknis
operasional pengadaan secara elektronik
sebagaimana diatur dalam Perka 18/2012.
Semua istilah “pelelangan” pada dokumen
ini merujuk pada pengertian “e-lelang”

C. Pelelangan [Umum/Terbatas] dengan prakualifikasi ini dibiayai
dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDK.
D. Pelelangan [Umum/Terbatas] dengan Prakualifikasi ini terbuka
dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan
usaha atau kemitraan/KSO.
E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Pelelangan
[Umum/Terbatas]
dengan
pascakualifikasi
melalui
website[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/
Institusi], papan pengumuman resmi untuk masyarakat
dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

8

BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN
PRAKUALIFIKASI

Pengumuman pelelangan tercantum dalam pada aplikasi SPSE

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

9

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA(IKP)
A. UMUM
1. Peserta
Kualifikasi

1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat
diikuti oleh semua peserta pengadaan
yang
berbentuk
badan
usaha
(perusahaan/koperasi)
atau
Kemitraan/KSO.
(Untuk
pelelangan
terbatas, peserta dapat berasal dari
penyedia
barang
yang
namanya
tercantum
dalam
pengumuman
Pelelangan Terbatas atau penyedia
barang yang memenuhi kualifikasi dan
mampu
mengerjakan
Pengadaan
Barang).
1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang
melakukan Kemitraan/KSO, baik dengan
perusahaan nasional maupun asing
maka peserta harus memiliki perjanjian
Kemitraan/Kerja
Sama
Operasiyang
memuat persentase Kemitraan/KSO dan
perusahaan
yang
mewakili
Kemitraan/KSO tersebut.
1.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk
mengubah perjanjian Kemitraan/Kerja
Sama Operasi.

2. Larangan
Korupsi,
Kolusi, dan
Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan
pengadaan ini berkewajiban untuk
mematuhi etika pengadaan dengan tidak
melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi anggota
pokja ULP dalam bentuk dan cara
apapun, untuk memenuhi keinginan
peserta yang bertentangan dengan
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

10

Dokumen
Kualifikasi,
dan/atau
peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan
dokumen dan/atau keterangan lain
yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan
dalam
Dokumen
Kualifikasi ini.
2.2 Peserta
yang
terbukti
melakukan
tindakan sebagaimana dimaksud dalam
angka 2.1 di atas dikenakan sanksi
sebagai berikut:
a. sanksi
administratif,
seperti
digugurkan dari proses kualifikasi
atau
pembatalan
kelulusan
kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam;
c. gugatan secara perdata;dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang.
2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja
ULP kepada PA/KPA.
3. Larangan
Pertentang
an
Kepentinga
n

3.1

Para pihak dalam melaksanakan tugas,
fungsi dan perannya, menghindari dan
mencegah pertentangan kepentingan
para pihak terkait, baik secara langsung
maupun tidak langsung.

3.2

Pertentangan kepentingan sebagaimana
dimaksud pada angka 3.1. antara lain
meliputi:
a. dalam suatu badan usaha, anggota
Direksi
atau
Dewan
Komisaris
merangkap sebagai anggota Direksi
atau Dewan Komisaris pada Badan
Usaha lainnya yang menjadi peserta
pada Pelelangan yang sama.
b. pengurus koperasi pegawai dalam
suatu K/L/D/I atau anak perusahaan
pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan dan bersaing dengan
perusahaan
lainnya,
merangkap

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

11

sebagai anggota Pokja ULP atau
pejabat
yang
berwenang
menetapkanpemenang Pelelangan.
c. PPK dan/atau anggota Pokja ULP,
baik
langsung
maupun
tidak
langsung
mengendalikan
atau
menjalankan perusahaan peserta;
d. hubungan
antara
2
(dua)
perusahaan yang dikendalikan, baik
langsung maupun tidak langsung
oleh pihak yang sama yaitu lebih
dari 50% (lima puluh perseratus)
pemegang saham dan/atau salah
satu pengurusnya sama.
3.3

Pegawai
K/L/D/I
dilarang
menjadi
peserta kecuali cuti diluar tanggungan
K/L/D/I

4. Satu Data
Kualifikasi
Tiap
Peserta

Setiap peserta, baik atas nama sendiri
maupun sebagai anggota Kemitraan/KSO
hanya diperbolehkan untuk menyampaikan
satu Data Kualifikasi.

5. Berlakunya
kualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket
pekerjaan yang disebut dalam LDK.

6. Biaya
kualifikasi

6.1

Peserta
sepenuhnya
menanggung
biaya untuk mengikuti kualifikasi ini.

6.2

Pokja ULP tidak bertanggung jawab
atas kerugian apapun yang ditanggung
oleh peserta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI
7. Isi
Dokumen
Kualifikasi

7.1

Isi
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Dokumen Kualifikasi meliputi:
Umum;
Pengumuman Prakualifikasi;
Instruksi Kepada Peserta;
Lembar Data Kualifikasi;
Pakta Integritas;;
Isian Data Kualifikasi;

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

12

g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;
i. [surat perjanjian Kemitraan/Kerja
Sama Operasi (apabila peserta
berbentuk Kemitraan/KSO)].
7.2

Peserta
berkewajiban
memeriksa
keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi ini.
Kelalaian menyampaikan keterangan
yang disyaratkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko
peserta

8. Bahasa
Dokumen
Kualifikasi

Dokumen
Kualifikasi
beserta
seluruh
korespondensi
tertulis
dalam
proses
kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

9. Perubahan
Dokumen
Kualifikasi

9.1 Sebelum
batas
akhir
waktu
penyampaian
Dokumen
Kualifikasi,
Pokja ULP dapat mengubah Dokumen
Kualifikasi
dengan
menetapkan
Adendum, berdasarkan informasi baru
yang
mempengaruhi
substansi
Dokumen Kualifikasi.
9.2 Setiap
Adendum
yang
ditetapkan
merupakan
bagian
yang
tidak
terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi
dandisampaikan kepada semua peserta.
9.3 Pokja
ULP
dapat
mengumumkan
Adendum Dokumen kualifikasi dengan
cara mengunggah (upload) file adendum
dokumen kualifikasi melalui aplikasi
SPSE paling lambat 2 (dua) hari sebelum
batas
akhir
pemasukan
dokumen
kualifikasi. Apabila Pokja ULP akan
mengunggah (upload) file
adendum
Dokumen Kualifikasi kurang dari 2 (dua)
hari sebelum batas akhir pemasukan
kualifikasi, maka Pokja ULP wajib
mengundurkan batas akhir pemasukan
kualifikasi
9.4 Peserta dapat mengunduh (download)
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

13

file Adendum Dokumen
Kualifikasi
(apabila ada) melalui aplikasi SPSE.
9.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas
akhir waktu pemasukan/penyampaian
Data Kualifikasi apabila ada Adendum
Dokumen Kualifikasi.
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI
10. Bentuk
Data
Kualifikasi

Data Kualifikasi yang disampaikan oleh
peserta berupa Data Kualifikasi yang telah
diisi pada form isian elektronik data
kualifikasi pada aplikasi SPSE

11. Pakta
Integritas

11.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk
mencegah dan tidak melakukan dan
akan melaporkan terjadinya Kolusi,
Korupsi, dan Nepotisme (KKN).
11.2 Dengan mendaftar sebagai peserta
lelang pada suatu paket pekerjaan
melalui aplikasi SPSE, maka peserta
telah menandatangani Pakta Integritas,
kecuali untuk penyedia barang/jasa yang
melakukan
Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi (KSO), badan usaha yang
ditunjuk mewakili Kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO) wajib menyampaikan
pakta
integritas
melalui
fasilitas
unggahan lainnya pada form isian
elektronik data kualifikasi di aplikasi
SPSE.

12. Pengisia
n Data
Kualifikasi

12.1 Peserta berkewajiban untuk menyetujui
Pakta Integritas dan mengisi form isian
elektronik data kualifikasi dalam aplikasi
SPSE.
12.2 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi
dianggap
telah
disetujui
dan
ditandatangani oleh peserta pengadaan,
kecuali untuk penyedia barang/jasa yang
melakukan
Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi (KSO) Pakta Integritas dan Data
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

14

Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat
yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi
berhak
mewakili
Kemitraan/KSO.
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI
13. Penyam
paian Data
Kualifikasi

13.1 Data Kualifikasi dikirimkan oleh Peserta
pemilihan kepada Pokja ULP melalui form
isian elektronik data kualifikasi pada
aplikasi SPSE
13.2 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi
melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP
sesuai jadwal yang ditetapkan.
13.3 Apabila
berdasarkan
hasil
evaluasi
kualifikasi, Pokja ULP menganggap ada
kekurangan data kualifikasi maka Pokja
ULP meminta kepada peserta untuk
melengkapi kekurangan data tersebut dan
peserta memenuhi permintaan Pokja ULP
tersebut paling lambat sebelum batas
akhir pemasukan data kualifikasi.
13.4 Peserta dapat mengirimkan kekurangan
data kualifikasi sebagaimana dimaksud
pada
angka
13.3
melalui
fasilitas
pengiriman data kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE.

14. Data
Kualifikasi
Terlambat

14.1 Data
Kualifikasi
harus
disampaikan
melalui aplikasi SPSE kepada Pokja ULP
paling
lambat
pada
waktu
yang
ditentukan oleh Pokja ULP.
14.2 Setelah batas akhir waktu pemasukan
Data Kualifikasi, aplikasi SPSE menolak
setiap Data Kualifikasi yang akan dikirim.

E. EVALUASI KUALIFIKASI
15. Pembuk

Data Kualifikasi dapat dibuka
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

pada saat

15

aaan Data
Kualifikasi

Data Kualifikasi diterima Pokja ULP pada
aplikasi SPSE.

16. Evaluasi
Kualifikasi

16.1 Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan
menggunakan metode penilaian sistem
gugur.
16.2 Untuk
peserta
yang
melakukan
Kemitraan/KSO, Pakta Integritas telah
diisi ditandatangani oleh pejabat yang
menurut perjanjian Kemitraan/Kerja
Sama
Operasi
berhak
mewakili
Kemitraan/KSO
sebelum
dilakukan
evaluasi.
16.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan
sesuai dengan Bab VIII Data Kualifikasi
ini.

16.4 [Untuk Pelelangan Umum, apabila
peserta yang lulus evaluasi kualifikasi
kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan
umum dinyatakan gagal.]
[Untuk Pelelangan Terbatas, apabila
peserta yang lulus evaluasi kualifikasi
kurang dari 3 (tiga) maka pelelangan
terbatas tetap dilanjutkan.]
16.5 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi
kualifikasi pada aplikasi SPSE.

17. Pembukt
ian
Kualifikasi

17.1 Pembuktian
kualifikasi
dilakukan
terhadap peserta yang lulus evaluasi
kualifikasi.
17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar
aplikasi SPSE (offline)
17.3 Pembuktian
kualifikasi
dilakukan
dengan cara melihat dokumen asli atau
dokumen yang sudah dilegalisir oleh
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

16

pihak yang berwenang dan meminta
rekamannya.
17.4 Pokja
ULP
melakukan
klarifikasi
dan/atau verifikasi kepada penerbit
dokumen, apabila diperlukan.
17.5 Apabila hasil pembuktian kualifikasi
ditemukan pemalsuan data, maka
peserta digugurkan, badan usaha
dan/ataupengurusnya
dimasukkan
dalam Daftar Hitam serta dilaporkan
kepada Kepolisian atas perbuatan
pemalsuan tersebut.
17.6 Pokja ULP tidak perlu meminta seluruh
dokumen kualifikasi apabila penyedia
barang/jasa
sudah
pernah
melaksanakan pekerjaan yang sejenis,
sama kompleksitasnya pada instansi
yang bersangkutan

17.7 [Untuk Pelelangan Umum, apabila
peserta
yang
lulus
pembuktian
kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka
pelelangan umum dinyatakan gagal.]
[Untuk Pelelangan Terbatas, apabila
peserta
yang
lulus
pembuktian
kualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka
pelelangan terbatas tetap dilanjutkan.]
F. HASIL KUALIFIKASI
18. Penetap
an Hasil
Kualifikasi

Pokja ULP menginputkan pada aplikasi SPSE
seluruh peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi dalam daftar peserta yang lulus
kualifikasi.

19. Pengum
uman Hasil
Kualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja
ULP disampaikan kepada semua peserta
kualifikasi dan diumumkan oleh Pokja ULP
melalui
aplikasi
SPSE,
website
yang
ditentukan
dalam
LDK
dan
papan
pengumuman resmi untuk masyarakat.
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

17

20. Sanggah 20.1 Peserta
yang
memasukkan
Data
an
Kualifikasi
dapat
menyampaikan
sanggahan secara elektronik melalui
aplikasi SPSE atas penetapan hasil
kualifikasi kepada Pokja ULP sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan
dengan
disertai
bukti
terjadinya
penyimpangan, dan dapat ditembuskan
secara offline (di luar aplikasi SPSE)
20.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang
tidak
memasukkan
data
kualifikasi
dianggap sanggahan tersebut tidak
memenuhi syarat.
20.3 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila
terjadi penyimpangan prosedur meliputi:
a. penyimpangan terhadap ketentuan
dan prosedur yang diatur dalam
Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010
tentang
Pengadaan
Barang/Jasa
Pemerintah yang terakhir diubah
dengan Peraturan Presiden No. 70
Tahun
2012
beserta
petunjuk
teknisnya dan yang telah ditetapkan
dalam Dokumen Kualifikasi;
b. rekayasa
tertentu
sehingga
menghalangi terjadinya persaingan
usaha yang sehat; dan/atau
c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja
ULP dan/atau pejabat yang berwenang
lainnya.
20.4 Pokja ULP wajib memberikan jawaban
secara elektronik melalui aplikasi SPSE
atas semua sanggahan paling lambat 5
(lima) hari kalender setelah menerima
surat sanggahan.
20.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar,
maka Pokja ULP menyatakan pelelangan
gagal.
20.6 Sanggahan yang disampaikan tidak
melalui aplikasi SPSE (offline) bukan
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

18

dikarenakan adanya keadaan kahar atau
gangguan teknis, disampaikan kepada
kepada PA/KPA, PPK atau atau bukan
kepada Pokja ULP atau disampaikan
diluar masa sanggah, dianggap sebagai
pengaduan
dan
tetap
harus
ditindaklanjuti.
20.7 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau
gangguan teknis yang menyebabkan
peserta
pemilihan
tidak
dapat
mengirimkan sanggahan secara online
melalui aplikasi SPSE dan/atau Pokja ULP
tidak
dapat
mengirimkan
jawaban
sanggah secara online melalui aplikasi
SPSE maka sanggahan dapat dilakukan
diluar aplikasi SPSE (offline).
20.8 Tidak ada sanggahan banding dalam
proses prakualifikasi.
21. Kualifika
si Ulang

21.1 [Untuk Pelelangan Umum, apabila
jumlah peserta yang lulus kualifikasi
kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan
pengumuman ulang prakualifikasi untuk
mencari peserta baru selain peserta
yang telah lulus penilaian kualifikasi.
Peserta yang sudah lulus penilaian
kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian
kembali,
kecuali
ada
perubahan
Dokumen Kualifikasi.]
[Untuk Pelelangan Terbatas apabila
tidak ada peserta yang lulus kualifikasi
maka dilakukan pengumuman ulang
Prakualifikasi.]
21.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata
peserta yang lulus kualifikasi masih
kurang dari 3 (tiga) maka Pokja ULP
melanjutkan proses pelelangan.

22. Pengund
uhan

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan
ditolak maka peserta yang masuk dalam
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

19

(download
) Dokumen
Pemilihan
bagi
Peserta
yang Lulus
Kualifikasi

daftar peserta yang lulus kualifikasi dapat
mengunduh (download) Dokumen Pemilihan
untuk memasukkan penawaran.

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

20

Bab IV.LEMBAR DATA KUALIFIKASI(LDK)
A. Lingkup
Kualifikasi:

Nama Pokja ULP: __________
Alamat Pokja ULP: __________

Website: __________
Website LPSE:__________
Nama paket pekerjaan: __________

B. Jadwal
Prakualifikasi:

C. Sanggahan
Kualifikasi:

D. Persyaratan
Kualifikasi:

Sebagaimana yang tercantum dalam
aplikasi SPSE

1.

Sanggahan
disampaikan
melalui aplikasi SPSE.

2.

Tembusan sanggahan dapat
disampaikan
di
luar
aplikasi
(offline) ditujukan kepada :
a.
PPK ________________
b.
PA/KPA ______________
c.
_______________
[APIP
Kementerian/Lembaga/Pemerint
ah Daerah/Institusi]
[diisi secara lengkap dan jelas]

1. peserta yang berbadan usaha harus
memiliki surat izin usaha ______ [isi

sesuai

dengan

izin

dipersyaratkan]

usaha
dan

yang
surat

izin______[isi sesuai dengan surat

izin lain yang dipersyaratkan].
2. [memiliki

pengalaman

pada

bidang(apabila diperlukan) _________
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

21

[isi sesuai dengan bidang sejenis
yang dipersyaratkan].
3. Memiliki

tenaga

diperlukan)

dengan

(apabila
kualifikasi

_________[diisi

keahlian

dengan

ahli

jenis

keahlian

sesuai
yang

diperlukan].
4. Memiliki
(apabila

Tenaga

Teknis/Terampil

diperlukan)

dengan

kualifikasi kemampuan _________[isi

sesuai

dengan

jenis

kemampuan

teknis yang diperlukan].
5. Memiliki

kemampuan

untuk

menyediakan
fasilitas/peralatan/perlengkapan
(apabila

diperlukan),

yaitu

_________[sebutkan
fasilitas/peralatan/perlengkapan
minimum yang diperlukan, termasuk
yang

bersifat

khusus/spesifik/berteknologi tinggi].

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

22

BAB V. BENTUK INTEGRITAS
[Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada
aplikasi SPSE maka peserta telah menyetujui dan
menandatangani pakta integritas

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

23

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama

: __________[nama wakil sah badan usaha]

No.
Identitas

: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

: __________

Bertindak
untuk dan
atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi____________________[pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama

: __________[nama wakil sah badan usaha]

No.
Identitas

: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

: __________

Bertindak
untuk dan
atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan________________
____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota
Kemitraan/KSO]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada
________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan
bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN);
2. akan
mengikuti
proses
pengadaan
secara
bersih,
transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]

Nama Penyedia]

[Nama Penyedia]

[Nama Penyedia]

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

24

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[tanda tangan],
[nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

25

BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota
Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

26

[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No.
Identitas

: __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

: __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak
: ____________________[diisi nama badan usaha]
untuk
dan
atas
nama
Alamat

: __________

Telepon/Fax

: __________

Email

: __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.

saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama
kemitraan/KSO
berdasarkan
__________[ akta
pendirian/anggaran
dasar/surat
kuasa/Perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];

2.

saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I
yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai
berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;

3.

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

27

4.

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan
kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

badan usaha yang saya wakilitidak masuk dalam Daftar
Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang
saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7.

data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai
berikut:
A. Data Administrasi
1
Nama Badan Usaha
.

:

__________

2. Status

:

Pusat

Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
3.
No. Fax
E-Mail
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail

:
:
:
:
:
:
:
:

__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________

Cabang

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a.Nomor
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________
d.Nomor
Pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAM. (untuk yang berbentuk
PT)
2. Perubahan
Pendirian

Terakhir

Akta

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

28

Perusahaan/Anggaran
Koperasi
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris

Dasar
:
:
:

__________
__________
__________

C. PengurusBadan Usaha
1.
No.

Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
Nama

No. Identitas

Jabatan dalam
Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No.

Nama

No. Identitas

Jabatan dalam Badan
Usaha

D. Izin Usaha
1. No.Surat
Izin
Usaha
________
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi
pemberi
izin
usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha

: _______Tanggal ______
: __________
: __________
: _____________
: _____________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No.
Surat
Izin
: _______Tanggal ______
____________
2. Masa berlaku izin
: __________
3. Instansi pemberi izin
: __________

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

29

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan
Pesero (untuk CV/Firma)
No.

Nama

No. Identitas

Alamat

Persent
ase

2. Pajak
a. Nomor Pokok
Pajak
b. Bukti laporan
Tahun terakhir

Wajib
Pajak

c. Bukti Laporan bulanan
(tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21;
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal
29;
4) PPN
d. [Surat
Keterangan
Fiskal
(sebagai
pengganti huruf b dan
c)]

:

__________

: No.______tanggal _______

:
:
:
:
:

No.
No.
No.
No.

________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal

______
______
______
______

: No. ________tanggal ______

G. Data Personalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan
usaha) [apabila diperlukan]

N
o
1

Nama

Tgl/bln/t
hn lahir

Tingkat
Pendidi
kan

2

3

4

Jabata
n
dalam
pekerj
aan
5

Pengala
man
Kerja
(tahun)

Profe
si/
keahli
an

Tahun
Sertifik
at/
Ijazah

6

7

8

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila
diperlukan]

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

30

Jenis
Fasilitas/Peralat
No.
an/
Perlengkapan
1

2

Kapasit
as atau
output
pada
saat ini
4

Jumla
h
3

Mer
k
dan
tipe

Tahun
pembuat
an

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekara
ng

Bukti
StatusKepemili
kan

5

6

7

8

9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4
tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).
Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun
tidak wajib mengisi tabel ini.

N
o.

1

Nama
Paket
Pekerja
an

2

Ringkas
an
Lingkup
Pekerja
an

3

Loka
si

4

Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen

Kontrak

Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan

Na
ma

Alama
t/
Telepo
n

No/
Tangg
al

Nil
ai

Kontr
ak

BA
Sera
h
Terim
a

5

6

7

8

9

10

J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang
dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun
Terakhir)
No

Nama
Paket

Ringkas
an

Loka

Pemberi
Tugas/

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

Kontrak

Tanggal
Selesai

31

.

1

Pejabat
Pembuat
Komitmen

Pekerja
an

Lingkup
Pekerja
an

si

2

3

4

Alama
Nam t/
a
Telepo
n
5

Pekerjaan
Berdasarkan
No/
Tangg
al

6

7

Nila Kontra
i
k
8

9

Demikian Formulir Isian Kualifikasiini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

[tempat],

[tanggal] [bulan]20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Pengadaan Barang
Metode e-Lelang [Umum / Terbatas]
dengan Prakualifikasi

BA
Sera
h
Terim
a
10

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO
mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE ( User
Guide)
II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing –
masing anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian
kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanya
dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai
berikut:
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi)
peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan
email kantor pusatyang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan
email kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila
peserta berstatus kantor cabang.
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit
akta pendirian perusahaan/anggaran dasar koperasi,
serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan
T