PRODI PILIHAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVE

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

PRODI PILIHAN

1.

2.

NOMOR PENDAFTARAN

Beri tanda


MAGISTER
DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281
Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836)
Fax. 0274-520326. E_mail : pps@uny.ac.id
Website : http://pps.uny.ac.id

0

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA
Alamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281
Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367
Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836
Fax: 0274 - 520326 E_mail : pps@uny.ac.id

Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR
Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap.
Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang
jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya
disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di
kemudian hari.
Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara
untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping
itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian
Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.
Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran
lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh
Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir
selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).

Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.
Direktur,

Prof. Dr. Zuhdan K. Prasetyo, M.Ed.
NIP. 19550415 198502 1 001

1

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

FORMULIR PENDAFTARAN
Program Doktor (S3)
Program Studi

Konsentrasi

Penelitian dan Evaluasi Pendidikan

Pengukuran dan Pengujian

Metodologi Penelitian
Metodologi Evaluasi

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Manajemen Pendidikan Kejuruan
Ketenagaan Pendidikan Kejuruan

Ilmu Pendidikan

Ilmu Pendidikan
Pendidikan Luar Sekolah
Pendidikan IPS
Teknologi Pembelajaran
Pendidikan Sains (Pendidikan IPA,
BIOLOGI, FISIKA, dan KIMIA)
Pendidikan Matematika
Ilmu Keolahragaan
Pendidikan Sekolah Dasar

Administrasi Pendidikan
Ilmu Pendidikan Bahasa
Program Magister (S2)
(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).
Program Studi
Penelitian dan Evaluasi Pendidikan

Konsentrasi
Pengukuran dan Pengujian
Evaluasi

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Diklat Kejuruan
Pendidikan Kewirausahaan
Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif
Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil

Administrasi Pendidikan (Reguler)

Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan

Administrasi Pendidikan (Nonreguler)

Kelembagaan Pendidikan
Ketenagaan Pendidikan

Pendidikan Luar Sekolah

Pengembangan Sumberdaya Manusia
Pengembangan Masyarakat
Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat
(PKM)

Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

IPS Terpadu
Pendidikan Karakter
Pendidikan Sosiologi

Linguistik Terapan

Pendidikan Bahasa Asing
Penerjemahan

Teknologi Pembelajaran

2

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Pendidikan IPA
Pendidikan Matematika

Ilmu Keolahragaan

Olahraga Kesehatan
Olahraga Usia Dini
Pendidikan Olahraga

Pendidikan Dasar

Bhs. Indonesia SD
Sains SD
Matemetika SD
IPS SD

Bimbingan Konseling
Pendidikan Bahasa Jawa
Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Pendidikan Bahasa Inggris
Pendidikan Anak Usia Dini
Pendidikan Sejarah
Pendidikan Ekonomi

Pendidikan
Pendidikan
Pendidikan
Pendidikan

Ekonomi
Akuntansi
Tata Niaga
Administrasi Perkantoran

Pendidikan Teknik Elektronika dan
Informatika
Pendidikan Teknik Elektro
Pendidikan Teknik Mesin
Pendidikan Kesejahteraan Keluarga
Pendidikan Seni
Pendidikan Biologi
Pendidikan Fisika
Pendidikan Geograf
Pendidikan Kimia
Pendidikan Luar Biasa
Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan

Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima)
orang mahasiswa

3

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Biaya Pendidikan *)
Ditanggung sendiri oleh mahasiswa
Beasiswa dari :
…………………………………………………………………………………….
(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Pas Foto
Ukuran
3 x 4 cm
Foto Terbaru
Foto diambil tidak
lebih lama dari
enam bulan yang

lalu

Keterangan: *) Beri tanda

……………..,
…………….2015
Tanda tangan

………..…………………..
(Nama terang)

 pada kotak yang dikehendaki

4

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

1. DATA PRIBADI
1.1 Nama Lengkap

:

……………………………………………..

:

…………………………………………………….

:

………………………………..

…………………………..
1.2 NIP/NIY
…………………*)
1.3 Tempat Lahir

………………………………………..
1.4 Tanggal Lahir

:

………………………………..

………………………………………..
1.5 Agama

:

………………………………………………………………………….
1.6 Jenis Kelamin

: . Laki-laki

 Perempuan

:  Kawin

1.7. Status Perkawinan

 Belum Kawin

 Duda/Janda

1.8 Alamat
a. Alamat Rumah :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
Telepon

: ……………………………..

Fax.:

……………………………..
e_mail
:………………………………
b. Alamat Intansi :
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Telepon

: …………………………….

Fax.: …..

………………………..
c. Alamat Koresponden:
………………………………………………………………………..
………………..
…………………………………………………………

Telepon

: ……….……………………… Fax.: ….

…………………………..
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
5

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai :
2.1.1 Jenjang S1
- Jurusan/ Program studi : ..
…………………………………………………
- Nama Perguruan Tinggi :
…………………………………………………..
- Negara
: …..
………………………………………………
- Nomor Ijazah
:.
………………………………………………….
- Lulus tanggal, bulan, tahun
: ………………….SKS ………..
IPK. ..……
2.1.2 Jenjang S2
- Jurusan/ Program studi : ..
…………………………………………………
- Nama Perguruan Tinggi :
…………………………………………………..
- Negara
: …..
………………………………………………
- Nomor Ijazah
:.
………………………………………………….
- Lulus tanggal bulan, tahun
: ………………….SKS ………..
IPK. ..……
*) Bagi PNS/Yayasan

6

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR
Pekerjaan

:

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Jabatan

:

…………………………………………………………………..
Nama Instansi

:

…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Alamat Instansi

:

…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Telepon

:

…………………..

Fax.

:

……………………….
e_mail

:…………………….

Nama
dan
Jabatan
…………………………………………………

atasan

langsung

:

…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Telepon

:

…………………..

Fax.

:

………………………..

4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG
7

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Permohonan atas nama _________________________________________ kami
setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/
izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana
Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak
akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)
…………………………, ……………
2015
Rektor/ Pimpinan Instansi

(………………………………………)

8

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN
Yang

bertandatangan

di

bawah

ini,saya,

………………………………………………………. dengan disaksikan oleh *)
…………………………………………………………………

atasan

langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.
5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam
penerimaan

mahasiswa baru di Program Pascasarjana

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2015/2016.
5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS
NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan
yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program
Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.
…………………………,
………………2015
Mengetahui/Menyetujui*)

Calon peserta

Materai 6000
…………………….…………………….

…….

……………………………………
(Nama lengkap & tandatangan)

(Nama lengkap & tandatangan)

Catatan:
Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui
oleh atasan
langsung.

9

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap

:

____________________________________________
N I P / N I Yayasan

: ____________________________________________

Pangkat/Golongan

: ____________________________________________

Perguruan Tinggi /Lembaga
Tempat bekerja

: ____________________________________________
____________________________________________

Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di
Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik
2015/2016
1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar
di PPs UNY.
2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama
belajar di PPs UNY

Mengetahui/Menyetujui
Orang tua/Sponsor **)

Pelamar,

___________________________

___________________________

Nama dan tanda tangan

Nama dan tanda tangan

Keterangan
*)
**)

Coret yang tidak perlu
Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor

10

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)
7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari
pada jenjang S2/S3* ini?

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman
tambahan

*) coret yang tidak perlu.

11

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara
tulis
untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *)
Coret yang tidak
perlu

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada
lampiran/halaman tambahan

12

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

8. KARYA TULIS / PUBLIKASI
(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang
mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN
(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan
penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).

10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING
13

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

BAHASA

BAIK

TULIS
SEDAN
KURANG
G

LISAN
BAIK

SEDANG

KURANG

Inggris
*
*
*



Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSI
Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara,
yang

dapat

memberikan

rekomendasi

untuk

mendukung

lamaran

Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing
Saudara

dan

seorang

lagi

atasan

Saudara.

Sedangkan

untuk

rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian
belakang formulir ini.
( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi,
dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap

:

…………………………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan :
…………………………………………………………………………..
Alamat lengkap

:

…………………………………………………………………………..
Telepon

:

…………………………………………………………………………..
Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing
Saudara
………………………………………………………………
8.2 Nama lengkap

Lain-lain:

:

…………………………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan :
……………………………………………………………………………

14

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

Alamat lengkap

:

……………………………………………………………………………
Telepon

:

……………………………………………………………………………
Hubungan dengan
Saudara
: - Atasan
- Saudara , ………………………………………..……
(sebutkan)

15

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

RAHASIA
Rekomendasi 1.
Program studi:
………………………………………….…..
(Nama program studi yang dikehendaki
calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon :
…………………………………………………………………………………………
………………..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?
…………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
3. Menurut

hemat

Saudara

apa

yang

merupakan

unsur-unsur

kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan
utama calon mahasiswa?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
16

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

………………………………………………..

17

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

5. Bagaimanakah Saudara menilai *):
A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik
Kurang baik

Baik sekali Baik

Rata-rata

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik

Baik sekali Baik

Rata-rata

Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik

Baik sekali Baik

Rata-rata

Kurang baik
*) Beri tanda



Pemberi Rekomendasi
Nama

:

………………………………………………………………………….
Jabatan

:

………………………………………………………………………….
Alamat

:

………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
……….
Telepon

:

…………………………………………………………………………
Tanggal

:

………………………………………………………………………..
Tanda Tangan

:

18

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP
KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
YOGYAKARTA - 55281

RAHASIA
Rekomendasi 2.
Program studi:
………………………………………….…..
(Nama program studi yang dikehendaki
calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Nama Calon :
…………………………………………………………………………………………
………………..
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?
…………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
3. Menurut

hemat

Saudara

apa

yang

merupakan

unsur-unsur

kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
19

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

………………………………………………..
4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan
utama calon mahasiswa?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………..

20

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

5. Bagaimanakah Saudara menilai *):
A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik
Kurang baik

Baik sekali Baik

Rata-rata

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik

Baik sekali Baik

Rata-rata

Kurang baik
C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik

Baik sekali Baik

Rata-rata

Kurang baik
*) Beri tanda



Pemberi Rekomendasi
Nama

:

………………………………………………………………………….
Jabatan

:

………………………………………………………………………….
Alamat

:

………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
……….
Telepon

:

…………………………………………………………………………
Tanggal

:

………………………………………………………………………..
Tanda Tangan

:

21

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP
KEPADA
DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
KAMPUS KARANGMALANG
YOGYAKARTA - 55281

22

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN
Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri
Yogyakarta

TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Nama lengkap

: …………………………………………………………………

No. Pendaftaran

: ……………………….

Pilihan 1

: …………………………..

Pilihan 2

: ………………………..

No
A

B

S2 / S3 *

Berkas Persyaratan

Kelengkapan

Keterangan

ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP)
1
Form. Data Pribadi
2
Form. Riwayat Pendidikan
3
Form. Pekerjaan & Jabatan
4
Pilihan Program Studi & Konsentrasi
5
Izin Pimpinan/atasan







Sudah
Sudah
Sudah
Sudah
Sudah







Belum
Belum
Belum
Belum
Belum

6
7
8

Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs
Keterangan Sumber Biaya Pendidikan
Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi
Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah
9
Penelitian yang pernah dilakukan
10 Kemampuan berbahasa Asing
11 Referensi
LAMPIRAN – LAMPIRAN
1
Fotocopy Dokumen :
a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah &
Transkrip S1
b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah &
Transkrip S2 dan S1
2
Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan
Akademik *)
3
Rekomendasi Akademik (dari 2 orang)





Sudah
Sudah
Sudah





Belum
Belum
Belum



Sudah



Belum

(5 th terakhir)



Sudah



Belum

(dilegalisir)



Sudah



Belum

(dilegalisir)



Sudah



Belum

(dilegalisir)



Sudah



Belum

4

Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 3 lembar)



Sudah



Belum

Eks Dosen
Pembimbing &
Atasan Langung
2 bh ditempel di
Formulir
2 bh untuk kartu
tes

5

Surat Keterangan Sehat dari Dokter
Pemerintah
Amplop dengan Alamat Calon/Peserta
tes dengan prangko kilat
Kuitansi Pendaftaran



Sudah



Belum



Sudah



Belum



Sudah



Belum

6
7

( Bagi yg sudah
bekerja)

Yogyakarta,
…………………………………….
Petugas Pendaftaran

23