Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari
HUBUNGAN KADAR D-DIMER SAAT AWAL
PEMERIKSAAN PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
TESIS
Oleh
FAHMI
NIM : 077101002
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
i
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN KADAR D-DIMER SAAT AWAL
PEMERIKSAAN PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar
Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
FAHMI
NIM : 077101002
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
ii
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: HUBUNGAN KADAR D-DIMER
SAAT AWAL PEMERIKSAAN PADA
PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
Nama Mahasiswa
: Fahmi
NIM
: 077101002
Program Studi
: Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui,
Pembimbing Tesis I
Pembimbing Tesis II
(dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP)
(dr. E. N. Keliat, Sp.PD-KP)
NIP .195104011977111001
NIP. 195207131982031002
Ketua Program Studi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Ketua Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
(dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH)
NIP. 1953625 198201 1001
(dr. Salli R Nasution, SpPD-KGH)
NIP. 19540514 198110 1002
Tanggal lulus : 5 Juni 2013
iii
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Fahmi
NIM
: 077101002
Tanda Tangan
:
iv
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama
NIM
Program Studi
Jenis Karya
demi pengembangan
: Fahmi
: 077101002
: Ilmu Penyakit Dalam
: Tesis
ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul :
HUBUNGAN KADAR D-DIMER SAAT AWAL
PEMERIKSAAN PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif
ini,
Universitas
Sumatera
Utara
berhak
menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database , merawat, dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
Pada tanggal
Yang menyatakan
: Medan
: 20 Mei 2013
Fahmi
v
Universitas Sumatera Utara
Abstrak
“ Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien
Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari ”
Fahmi, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin,
Divisi Pulmonologi dan Alergi Immunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP.H.Adam Malik Medan
Latar Belakang
Pada penderita pneumonia komunitas, melakukan penilaian derajat keparahan
pada awal pasien masuk sangat penting sebab akan menentukan beratnya penyakit
dan rencana tatalaksana selanjutnya yang lebih baik sehingga angka kematian 30
hari pada PK dapat dikurangi. D-dimer (DD) dikenal sebagai biomarker koagulasi
yang berguna dalam menilai derajat keparahan PK. DD dapat berperan dalam
prognosis penderita PK.
Tujuan :
Untuk mengetahui hubungan kadar D-dimer pada saat awal pemeriksaan pasien
pneumonia komunitas terhadap kematian 30 hari.
Bahan dan Cara :
Penelitian dilakukan secara cohort study yang bersifat prospektif. Subjek dengan
pneumonia komunitas yang masuk dari instalasi gawat darurat, setelah memenuhi
kriteria dilakukan penilaian skor CURB-65(Confusion, Urea, Respiratory rate,
Blood pressure, Age > 65 years ), DD, laboratorium darah, kultur sputum dan
darah. Selanjutnya skor CURB-65 dihubungan dengan DD dan kematian 30 hari.
Hasil :
Dari 57 subjek penelitian dimana yang meninggal sebanyak 17 subjek (36,2%)
yang tergolong dalam skor CURB-65 berat memiliki kadar DD > 500 μg/ L, dan
sebanyak 3 subjek (6,4%) yang tergolong dalam skor CURB-65 ringan-sedang
memiliki kadar kadar DD < 500 μg/ L. Setelah dilakukan chi-Square test
diperoleh hubungan signifikan antara peningkatan kadar DD dengan kematian 30
hari (p= 0,0001)
Kesimpulan :
Kadar D-dimer diawal pemeriksaan pada penderita pneumonia komunitas
berkorelasi kuat dengan jumlah kematian 30 hari, dimana semakin tinggi tinggi
kadar D-dimer maka semakin tinggi jumlah kematian 30 hari.
Kata Kunci : pneumonia komunitas, skor CURB-65, D-dimer, kematian 30 hari.
vi
Universitas Sumatera Utara
Abstract
Levels of D-dimer relationship Preliminary Examination In Patients At
Community Against Pneumonia 30-Day Mortality
Fahmi, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin,
Pulmonology and Allergy-Immunology
Internal Medicine Department Division
Faculty of Medicine University of Sumatera Utara
H. Adam Malik General Hospital Medan
Background
Pneumonia in patients with community, to assess the degree of severity in the
early admission is crucial because it will determine the severity of the disease and
subsequent treatment of the plan better so that 30-day mortality rate can be
reduced on the PK. D-dimer (DD) is known as coagulation biomarkers are useful
in assessing the degree of severity of community acquired pneumonia (CAP) . DD
can play a role in the prognosis of patients with community acquired pneumonia
(CAP).
Objective :
To determine the relationship of D-dimer levels at initial examination of
community pneumonia patients to death 30 days.
Materials and Methods :
Research conducted a prospective cohort study. Subjects with CAP coming from
the emergency department, after meeting the assessment criteria CURB-65 score
(Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age > 65 years), DD,
laboratory blood, sputum and blood cultures. We had correlate the DD levels with
CURB-65 to 30-day mortality.
Result :
Of the 57 subjects in which the dead were 17 subjects (36.2%) were classified in
the CURB-65 score has a weight of DD levels > 500 μg/L, and as many as 3
subjects (6.4%) were classified in the CURB-65 score had mild-moderate levels
of DD levels < 500 μg/L. After the chi-square test obtained a significant
relationship between elevated levels of DD with 30-day mortality (p = 0.0001)
Conclusion :
D-dimer levels in patients with pneumonia early inspection is strongly correlated
with the number of community deaths 30 days, where the higher the higher levels
of D-dimer, the higher number of deaths 30 days.
Key Word : community acquired pneumonia, CURB-65 score, D-dimer,
30-day mortality.
vii
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT yang
telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan
tesis ini dengan judul: “ Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan
Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari “ yang
merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang
ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan
terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU / RSUP H ADAM MALIK MEDAN yang telah
memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan
tulisan ini.
2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami, SpPDKGH dan Sekretaris Program Ilmu Penyakit Dalam Dr Zainal Safri,
SpPD,SpJP yang dengan sungguh-sungguh
telah membantu dan
membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal
dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.
3. Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH sebagai Ketua TKP-PPDS
FK USU ketika saya diterima sebagai peserta pendidikan spesialis
penyakit dalam. Terimakasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada
penulis untuk dapat mengikuti program pendidikan spesialis. Demikian
juga kepada Dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP dan Dr. Arif Fadillah, SpPD
yang telah bersedia member rekomendasi dan motivasi untuk bisa
mengikuti pendidikan ini. Kiranya kebaikan yang telah beliau berikan
kepada saya dibalas oleh Allah SWT.
4. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP
dan
Dr. Ermanta Ngirim Keliat, Sp.PD-KP sebagai pembimbing tesis, yang
telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama
melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan
kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini.
viii
Universitas Sumatera Utara
Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau
beserta keluarga.
5. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr
Pirngadi / RSUP H Adam Malik medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis,
SpPD-KGH., Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM., Prof.
Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi., Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPDKKV., Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK., Prof. Dr. OK
Moehad Sjah, SpPD-KR., Prof. Dr. Lukman H. Zain, SpPD-KGEH.,
Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Prof. Dr. Azmi S Kar,
SpPD-KHOM., Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH., Prof. Dr.
Haris Hasan, SpPD-SpJP(K)., Dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD., Dr. A
Adin St Bagindo, SpPD-KKV., Dr. Lutfi Latief, SpPD-KKV., Dr.
Syafii Piliang, SpPD-KEMD (Alm)., Dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD.,
Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH., Dr. Abiran Nababan, SpPDKGEH., Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH (Alm)., Dr. Sri M
Sutadi, SpPD-KGEH., Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH., Dr. Salli
R. Nasution, SpPD-KGH., DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH.,
Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP., Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis,
SpPD-KGH., Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD., DR. Dr Umar
Zein, SpPD-KPTI-DTM&H-MHA., Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI.,
Dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP., Dr. EN. Keliat, SpPD-KP., DR. Dr.
Blondina Marpaung, SpPD-KR., Dr. Leonardo Dairy, SpPD-KGEH.,
Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer., Dr. Mardianto, SpPD-KEMD., Dr.
Santi Safril, SpPD-KEMD., Dr Zuhrial, SpPD-KAI., yang merupakan
guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk
kepada saya selama mengikuti pendidikan.
6. Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI., Dr. R Tunggul Ch Sukendar, SpPDKGH (Alm)., Dr. Daud Ginting, SpPD., Dr. Tambar Kembaren,
SpPD., Dr. Saut Marpaung, SpPD., Dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH.,
Dr. Ilhamd, SpPD., Dr. Calvin Damanik, SpPD., Dr. Rahmat Isnanta,
SpPD., Dr. Jerahim Tarigan, SpPD., Dr. Endang, SpPD., Dr. T.
Abraham, SpPD., Dr. Soegiarto Gani, SpPD., Dr. Savita Handayani,
ix
Universitas Sumatera Utara
SpPD., Dr. Fransiskus Ginting, SpPD., Dr. Deske Muhadi, SpPD., Dr.
Syafrizal Nst, SpPD., Dr. Alwi Thamrin, SpPD, Dr. Ida Nensi Gultom,
SpPD., Dr. Imelda Rey, SpPD., Dr. Anita Rosari, SpPD., Dr. Wika
Hanida, SpPD., Dr. Radar R Ginting, SpPD., Dr. Ameliana Purba,
SpPD., Dr. Henny Syahrini Lubis, SpPD, Dr. Riri Andri Muzasti,
SpPD, dan Dr. Taufik Sungkar, SpPD., sebagai dokter kepala ruangan /
poliklinik / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama
mengikuti pendidikan ini.
7. Kepada teman-teman seangkatan selama pendidikan yang memberikan
dorongan semangat: Dr. Halomoan Budi Susanto, SpPD, Dr. Trio A. L.
Putra, SpPD, Dr. Alfred T Situmorang, SpPD, Dr. Johannes Purba,
SpPD, Dr. Melati Nasution, SpPD, Dr. Terang Meliala, SpPD dan
Dr. Sumi Ramadhani. Juga para teman sejawat dan PPDS interna lainnya
yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, paramedik dan Bapak
Syarifuddin Abdullah, Kak Leli, Erjan, Deni, Fitri, Ita, Wanti, Yanti,
Tika dan Sari atas kerjasama yang baik selama ini.
8. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan
yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam
menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang
pendidikan keahlian ini.
9. Para co-asisten dan petugas kesehatan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan, karena
tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan
pendidikan ini.
10. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga
penulisan tesis ini dapat terwujud.
11. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes dan dr. Arlinda Sari
Wahyuni, M. Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang
tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.
x
Universitas Sumatera Utara
Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi-tingginya dan
setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda H. Rusli Abbas dan ibunda Hj.
Yusnidar yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang tepat
untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasanya
ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Semoga
Allah SWT memberikan kesehatan dan kebahagian kepada orang tua yang sangat
saya cintai dan sayangi. Demikian juga mertua saya (Alm) H. T.M. Kasfi dan
(Alm) Hj. Rosminah yang telah mendukung, membimbing, menyemangati dan
menasihati agar kuat dalam menjalani pendidikan, saya ucapkan terima kasih
yang setulus-tulusnya. Semoga Allah memberikan kesehatan dan kebahagiaan
kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi.
Kepada isteriku tercinta Hj. Cut Miflisa Diana, SEAk dan kedua
anakku tercinta Nadhiratul Jasmine, dan (Alm) Farah Adeeba, terima kasih
atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan
selama ini. Semoga apa yang kita capai dapat memberikan kebahagiaan dan
kesejahteraan bagi kita dan diberkati oleh Allah SWT.
Kepada adik-adikku Arief Gunawan ST, Fitriani AmKeb, dan Azwir
ST yang telah banyak membantu memberi semangat dan dorongan selama
pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.
Kepada semua pihak baik perorangan maupun instansi yang tidak
mungkin kami ucapkan satu persatu yang telah membantu kami dalam
menyelesaikan pendidikan spesialis ini, kami ucapkan banyak terima kasih
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas
kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala
bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti
pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang
maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang.
Medan, Mei 2013
Penulis
xi
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
Lembaran Pengajuan tesis ..............................................................................
Lembaran Pengesahan.....................................................................................
Abstrak .............................................................................................................
Abstract ............................................................................................................
Kata Pengantar.................................................................................................
Daftar Isi ..........................................................................................................
Daftra Tabel .....................................................................................................
Daftar Gambar .................................................................................................
Daftar Singkatan ..............................................................................................
Daftar Lampiran ..............................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang ........................................................................
1.2. Perumusan Masalah ................................................................
1.3. Hipotesis ..................................................................................
1.4. Tujuan Penelitian ...................................................................
1.5. Manfaat Penelitian ..................................................................
BAB II
ii
iii
vi
vii
viii
xii
xiv
xv
xvi
xviii
1
4
4
4
4
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Biomarker Pada Pneumonia ...............................................
2.2. D-dimer ................................................................................
2.3. Hubungan D-dimer (DD) dengan Pneumonia ...................
2.4. Gangguan Koagulasi dan Fibrinolisis pada Pneumonia ...
2.5. Skor Klinis Pneumonia .......................................................
2.6. Skor CURB-65 .....................................................................
2.7. Sepsis Akibat Pneumonia Komunitas .................................
2.8. Gangguan Koagulasi pada sepsis ........................................
2.9. Kultur Sputum ......................................................................
2.10. Kultur Darah .........................................................................
5
6
8
10
13
13
14
16
19
20
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep .................................................................
3.2. Definisi Operasional ............................................................
21
21
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Desain penelitian ..................................................................
4.2 Waktu dan tempat penelitian ...............................................
4.3 Subjek Penelitian ..................................................................
4.4 Kriteria Inklusi .....................................................................
4.5 Kriteria Eksklusi ...................................................................
4.6 Besar Sampel ........................................................................
4.7 Cara Kerja .............................................................................
4.8 Analisa Data ..........................................................................
4.9 Ethical clearance dan informed consent .............................
4.10 Kerangka operasional ...........................................................
23
23
23
23
23
24
24
27
28
28
xii
Universitas Sumatera Utara
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian.....................................................................
5.2. Pembahasan ..........................................................................
29
32
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ...........................................................................
6.2 Saran......................................................................................
35
35
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................
36
xiii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.6.1 Skor CURB-65 ............................................................................
14
Tabel 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek dengan pneumonia komunitas
30
Tabel 5.1.2 Hubungan D-dimer terhadap skor CURB-65 ............................
31
Tabel 5.1.3 Hubungan D-dimer terhadap skor CURB-65
dengan kematian 30 hari ............................................................
32
xiv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.2.1 Degradasi bekuan fibrin .........................................................
8
Gambar 2.3.1 Hubungan D-dimer dengan PSI .............................................
9
Gambar 2.4.1 Patogenesis penumpukan fibrin intrapulmoner ....................
11
Gambar 2.8.1 Patofisiologi sepsis .................................................................
18
Gambar 5.1.1 Korelasi antara D-dimer dengan skor CURB-65 ..................
31
xv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN
ACCP
ALI
APACHE
APC
ARDS
ATS
AUC
BACTEC
BAL
BTS
CURB-65
Nama
DD
DIC
Dkk
DVT
FDP
g/dl
HCAP
ICU
IDSA
IL
m-ATS
mmHg
MSOF
n
ng/ml
p
PAI
PF.1.2
PK
PORT
The American College of Chest Physician
Acute lung injury
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
Activated protein C
Acute Respiratory Distress Syndrome)
American Thoracic Society
Area Under Curve
Best Patient Care Drug Neutralization Capabilities
Broncoalveolar lavage
British Thoracic Society
Confusion, Ureum, Respiratory rate, Blood pressure,
Age 65.
D dimer
Disseminated Intravascular Coagulation
Dan kawan-kawan
Deep Vein Thrombosis
Fibrin degradation product
Gram per desiliter
Health-Care Associated Pneumonia
Intensive care unit
Infectious Disease Society of American
Interleukin
Modified ATS
Millimeter air raksa
Multy system organ failure
Jumlah subjek penelitian
Nanogram/ milliliter
Tingkat kemaknaan
Plasminogen activator inhibitor
Prothrombin fragment 1.2
Pneumonia Komunitas
Patients Outcomes Research Team Score
PSI
PT
ROC
SCCM
SD
SE
SIRS
Pneumonia Severity Index
Prothrombine time
Receiving Operating Curve
The Society for Critical Care Medicine
Standar Deviasi
Standar Error
Systemic Inflammatory Response Syndrome
xvi
Universitas Sumatera Utara
SKRT
SLE
ST
TF
TFPI
TNF-α
TREM-1
Zα
Z
μg/L
Survei Kesehatan Rumah Tangga
Sistemik Lupus Eritematosus
Sensitivity test
Tissue factor
Tissue factor pathway inhibitor
Tumor necrosis factor
Triggering receptor expressed on myeloid cell-1
Deviat baku untuk α
Deviat baku untuk
Mikrogram per Liter
xvii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
LAMPIRAN 1. Lembar Penjelasan Kepada Subjek ....................................
40
LAMPIRAN 2. Lembar Persetujuan Subjek Penelitian ...............................
41
LAMPIRAN 3.
Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian..............................
42
LAMPIRAN 4. Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian ......................
43
LAMPIRAN 5. Daftar Riwayat Hidup ..........................................................
44
LAMPIRAN 6. Uji Statistik ...........................................................................
50
xviii
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
TESIS
Oleh
FAHMI
NIM : 077101002
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
i
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN KADAR D-DIMER SAAT AWAL
PEMERIKSAAN PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar
Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
FAHMI
NIM : 077101002
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
ii
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: HUBUNGAN KADAR D-DIMER
SAAT AWAL PEMERIKSAAN PADA
PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
Nama Mahasiswa
: Fahmi
NIM
: 077101002
Program Studi
: Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui,
Pembimbing Tesis I
Pembimbing Tesis II
(dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP)
(dr. E. N. Keliat, Sp.PD-KP)
NIP .195104011977111001
NIP. 195207131982031002
Ketua Program Studi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Ketua Departemen
Ilmu Penyakit Dalam
(dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH)
NIP. 1953625 198201 1001
(dr. Salli R Nasution, SpPD-KGH)
NIP. 19540514 198110 1002
Tanggal lulus : 5 Juni 2013
iii
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Fahmi
NIM
: 077101002
Tanda Tangan
:
iv
Universitas Sumatera Utara
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama
NIM
Program Studi
Jenis Karya
demi pengembangan
: Fahmi
: 077101002
: Ilmu Penyakit Dalam
: Tesis
ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul :
HUBUNGAN KADAR D-DIMER SAAT AWAL
PEMERIKSAAN PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TERHADAP KEMATIAN 30 HARI
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif
ini,
Universitas
Sumatera
Utara
berhak
menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database , merawat, dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
Pada tanggal
Yang menyatakan
: Medan
: 20 Mei 2013
Fahmi
v
Universitas Sumatera Utara
Abstrak
“ Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan Pada Pasien
Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari ”
Fahmi, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin,
Divisi Pulmonologi dan Alergi Immunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP.H.Adam Malik Medan
Latar Belakang
Pada penderita pneumonia komunitas, melakukan penilaian derajat keparahan
pada awal pasien masuk sangat penting sebab akan menentukan beratnya penyakit
dan rencana tatalaksana selanjutnya yang lebih baik sehingga angka kematian 30
hari pada PK dapat dikurangi. D-dimer (DD) dikenal sebagai biomarker koagulasi
yang berguna dalam menilai derajat keparahan PK. DD dapat berperan dalam
prognosis penderita PK.
Tujuan :
Untuk mengetahui hubungan kadar D-dimer pada saat awal pemeriksaan pasien
pneumonia komunitas terhadap kematian 30 hari.
Bahan dan Cara :
Penelitian dilakukan secara cohort study yang bersifat prospektif. Subjek dengan
pneumonia komunitas yang masuk dari instalasi gawat darurat, setelah memenuhi
kriteria dilakukan penilaian skor CURB-65(Confusion, Urea, Respiratory rate,
Blood pressure, Age > 65 years ), DD, laboratorium darah, kultur sputum dan
darah. Selanjutnya skor CURB-65 dihubungan dengan DD dan kematian 30 hari.
Hasil :
Dari 57 subjek penelitian dimana yang meninggal sebanyak 17 subjek (36,2%)
yang tergolong dalam skor CURB-65 berat memiliki kadar DD > 500 μg/ L, dan
sebanyak 3 subjek (6,4%) yang tergolong dalam skor CURB-65 ringan-sedang
memiliki kadar kadar DD < 500 μg/ L. Setelah dilakukan chi-Square test
diperoleh hubungan signifikan antara peningkatan kadar DD dengan kematian 30
hari (p= 0,0001)
Kesimpulan :
Kadar D-dimer diawal pemeriksaan pada penderita pneumonia komunitas
berkorelasi kuat dengan jumlah kematian 30 hari, dimana semakin tinggi tinggi
kadar D-dimer maka semakin tinggi jumlah kematian 30 hari.
Kata Kunci : pneumonia komunitas, skor CURB-65, D-dimer, kematian 30 hari.
vi
Universitas Sumatera Utara
Abstract
Levels of D-dimer relationship Preliminary Examination In Patients At
Community Against Pneumonia 30-Day Mortality
Fahmi, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin,
Pulmonology and Allergy-Immunology
Internal Medicine Department Division
Faculty of Medicine University of Sumatera Utara
H. Adam Malik General Hospital Medan
Background
Pneumonia in patients with community, to assess the degree of severity in the
early admission is crucial because it will determine the severity of the disease and
subsequent treatment of the plan better so that 30-day mortality rate can be
reduced on the PK. D-dimer (DD) is known as coagulation biomarkers are useful
in assessing the degree of severity of community acquired pneumonia (CAP) . DD
can play a role in the prognosis of patients with community acquired pneumonia
(CAP).
Objective :
To determine the relationship of D-dimer levels at initial examination of
community pneumonia patients to death 30 days.
Materials and Methods :
Research conducted a prospective cohort study. Subjects with CAP coming from
the emergency department, after meeting the assessment criteria CURB-65 score
(Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age > 65 years), DD,
laboratory blood, sputum and blood cultures. We had correlate the DD levels with
CURB-65 to 30-day mortality.
Result :
Of the 57 subjects in which the dead were 17 subjects (36.2%) were classified in
the CURB-65 score has a weight of DD levels > 500 μg/L, and as many as 3
subjects (6.4%) were classified in the CURB-65 score had mild-moderate levels
of DD levels < 500 μg/L. After the chi-square test obtained a significant
relationship between elevated levels of DD with 30-day mortality (p = 0.0001)
Conclusion :
D-dimer levels in patients with pneumonia early inspection is strongly correlated
with the number of community deaths 30 days, where the higher the higher levels
of D-dimer, the higher number of deaths 30 days.
Key Word : community acquired pneumonia, CURB-65 score, D-dimer,
30-day mortality.
vii
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT yang
telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan
tesis ini dengan judul: “ Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Pemeriksaan
Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Kematian 30 Hari “ yang
merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang
ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan
terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU / RSUP H ADAM MALIK MEDAN yang telah
memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan
tulisan ini.
2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami, SpPDKGH dan Sekretaris Program Ilmu Penyakit Dalam Dr Zainal Safri,
SpPD,SpJP yang dengan sungguh-sungguh
telah membantu dan
membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal
dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.
3. Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH sebagai Ketua TKP-PPDS
FK USU ketika saya diterima sebagai peserta pendidikan spesialis
penyakit dalam. Terimakasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada
penulis untuk dapat mengikuti program pendidikan spesialis. Demikian
juga kepada Dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP dan Dr. Arif Fadillah, SpPD
yang telah bersedia member rekomendasi dan motivasi untuk bisa
mengikuti pendidikan ini. Kiranya kebaikan yang telah beliau berikan
kepada saya dibalas oleh Allah SWT.
4. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP
dan
Dr. Ermanta Ngirim Keliat, Sp.PD-KP sebagai pembimbing tesis, yang
telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama
melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan
kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini.
viii
Universitas Sumatera Utara
Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau
beserta keluarga.
5. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD Dr
Pirngadi / RSUP H Adam Malik medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis,
SpPD-KGH., Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM., Prof.
Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi., Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPDKKV., Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK., Prof. Dr. OK
Moehad Sjah, SpPD-KR., Prof. Dr. Lukman H. Zain, SpPD-KGEH.,
Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Prof. Dr. Azmi S Kar,
SpPD-KHOM., Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH., Prof. Dr.
Haris Hasan, SpPD-SpJP(K)., Dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD., Dr. A
Adin St Bagindo, SpPD-KKV., Dr. Lutfi Latief, SpPD-KKV., Dr.
Syafii Piliang, SpPD-KEMD (Alm)., Dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD.,
Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH., Dr. Abiran Nababan, SpPDKGEH., Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH (Alm)., Dr. Sri M
Sutadi, SpPD-KGEH., Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH., Dr. Salli
R. Nasution, SpPD-KGH., DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH.,
Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP., Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis,
SpPD-KGH., Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD., DR. Dr Umar
Zein, SpPD-KPTI-DTM&H-MHA., Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI.,
Dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP., Dr. EN. Keliat, SpPD-KP., DR. Dr.
Blondina Marpaung, SpPD-KR., Dr. Leonardo Dairy, SpPD-KGEH.,
Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer., Dr. Mardianto, SpPD-KEMD., Dr.
Santi Safril, SpPD-KEMD., Dr Zuhrial, SpPD-KAI., yang merupakan
guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk
kepada saya selama mengikuti pendidikan.
6. Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI., Dr. R Tunggul Ch Sukendar, SpPDKGH (Alm)., Dr. Daud Ginting, SpPD., Dr. Tambar Kembaren,
SpPD., Dr. Saut Marpaung, SpPD., Dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH.,
Dr. Ilhamd, SpPD., Dr. Calvin Damanik, SpPD., Dr. Rahmat Isnanta,
SpPD., Dr. Jerahim Tarigan, SpPD., Dr. Endang, SpPD., Dr. T.
Abraham, SpPD., Dr. Soegiarto Gani, SpPD., Dr. Savita Handayani,
ix
Universitas Sumatera Utara
SpPD., Dr. Fransiskus Ginting, SpPD., Dr. Deske Muhadi, SpPD., Dr.
Syafrizal Nst, SpPD., Dr. Alwi Thamrin, SpPD, Dr. Ida Nensi Gultom,
SpPD., Dr. Imelda Rey, SpPD., Dr. Anita Rosari, SpPD., Dr. Wika
Hanida, SpPD., Dr. Radar R Ginting, SpPD., Dr. Ameliana Purba,
SpPD., Dr. Henny Syahrini Lubis, SpPD, Dr. Riri Andri Muzasti,
SpPD, dan Dr. Taufik Sungkar, SpPD., sebagai dokter kepala ruangan /
poliklinik / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama
mengikuti pendidikan ini.
7. Kepada teman-teman seangkatan selama pendidikan yang memberikan
dorongan semangat: Dr. Halomoan Budi Susanto, SpPD, Dr. Trio A. L.
Putra, SpPD, Dr. Alfred T Situmorang, SpPD, Dr. Johannes Purba,
SpPD, Dr. Melati Nasution, SpPD, Dr. Terang Meliala, SpPD dan
Dr. Sumi Ramadhani. Juga para teman sejawat dan PPDS interna lainnya
yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, paramedik dan Bapak
Syarifuddin Abdullah, Kak Leli, Erjan, Deni, Fitri, Ita, Wanti, Yanti,
Tika dan Sari atas kerjasama yang baik selama ini.
8. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan
yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam
menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang
pendidikan keahlian ini.
9. Para co-asisten dan petugas kesehatan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit
Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan, karena
tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan
pendidikan ini.
10. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga
penulisan tesis ini dapat terwujud.
11. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes dan dr. Arlinda Sari
Wahyuni, M. Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang
tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.
x
Universitas Sumatera Utara
Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi-tingginya dan
setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda H. Rusli Abbas dan ibunda Hj.
Yusnidar yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang tepat
untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasanya
ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Semoga
Allah SWT memberikan kesehatan dan kebahagian kepada orang tua yang sangat
saya cintai dan sayangi. Demikian juga mertua saya (Alm) H. T.M. Kasfi dan
(Alm) Hj. Rosminah yang telah mendukung, membimbing, menyemangati dan
menasihati agar kuat dalam menjalani pendidikan, saya ucapkan terima kasih
yang setulus-tulusnya. Semoga Allah memberikan kesehatan dan kebahagiaan
kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi.
Kepada isteriku tercinta Hj. Cut Miflisa Diana, SEAk dan kedua
anakku tercinta Nadhiratul Jasmine, dan (Alm) Farah Adeeba, terima kasih
atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan
selama ini. Semoga apa yang kita capai dapat memberikan kebahagiaan dan
kesejahteraan bagi kita dan diberkati oleh Allah SWT.
Kepada adik-adikku Arief Gunawan ST, Fitriani AmKeb, dan Azwir
ST yang telah banyak membantu memberi semangat dan dorongan selama
pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.
Kepada semua pihak baik perorangan maupun instansi yang tidak
mungkin kami ucapkan satu persatu yang telah membantu kami dalam
menyelesaikan pendidikan spesialis ini, kami ucapkan banyak terima kasih
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas
kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala
bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti
pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang
maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang.
Medan, Mei 2013
Penulis
xi
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
Lembaran Pengajuan tesis ..............................................................................
Lembaran Pengesahan.....................................................................................
Abstrak .............................................................................................................
Abstract ............................................................................................................
Kata Pengantar.................................................................................................
Daftar Isi ..........................................................................................................
Daftra Tabel .....................................................................................................
Daftar Gambar .................................................................................................
Daftar Singkatan ..............................................................................................
Daftar Lampiran ..............................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang ........................................................................
1.2. Perumusan Masalah ................................................................
1.3. Hipotesis ..................................................................................
1.4. Tujuan Penelitian ...................................................................
1.5. Manfaat Penelitian ..................................................................
BAB II
ii
iii
vi
vii
viii
xii
xiv
xv
xvi
xviii
1
4
4
4
4
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Biomarker Pada Pneumonia ...............................................
2.2. D-dimer ................................................................................
2.3. Hubungan D-dimer (DD) dengan Pneumonia ...................
2.4. Gangguan Koagulasi dan Fibrinolisis pada Pneumonia ...
2.5. Skor Klinis Pneumonia .......................................................
2.6. Skor CURB-65 .....................................................................
2.7. Sepsis Akibat Pneumonia Komunitas .................................
2.8. Gangguan Koagulasi pada sepsis ........................................
2.9. Kultur Sputum ......................................................................
2.10. Kultur Darah .........................................................................
5
6
8
10
13
13
14
16
19
20
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep .................................................................
3.2. Definisi Operasional ............................................................
21
21
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Desain penelitian ..................................................................
4.2 Waktu dan tempat penelitian ...............................................
4.3 Subjek Penelitian ..................................................................
4.4 Kriteria Inklusi .....................................................................
4.5 Kriteria Eksklusi ...................................................................
4.6 Besar Sampel ........................................................................
4.7 Cara Kerja .............................................................................
4.8 Analisa Data ..........................................................................
4.9 Ethical clearance dan informed consent .............................
4.10 Kerangka operasional ...........................................................
23
23
23
23
23
24
24
27
28
28
xii
Universitas Sumatera Utara
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian.....................................................................
5.2. Pembahasan ..........................................................................
29
32
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ...........................................................................
6.2 Saran......................................................................................
35
35
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................
36
xiii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.6.1 Skor CURB-65 ............................................................................
14
Tabel 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek dengan pneumonia komunitas
30
Tabel 5.1.2 Hubungan D-dimer terhadap skor CURB-65 ............................
31
Tabel 5.1.3 Hubungan D-dimer terhadap skor CURB-65
dengan kematian 30 hari ............................................................
32
xiv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.2.1 Degradasi bekuan fibrin .........................................................
8
Gambar 2.3.1 Hubungan D-dimer dengan PSI .............................................
9
Gambar 2.4.1 Patogenesis penumpukan fibrin intrapulmoner ....................
11
Gambar 2.8.1 Patofisiologi sepsis .................................................................
18
Gambar 5.1.1 Korelasi antara D-dimer dengan skor CURB-65 ..................
31
xv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN
ACCP
ALI
APACHE
APC
ARDS
ATS
AUC
BACTEC
BAL
BTS
CURB-65
Nama
DD
DIC
Dkk
DVT
FDP
g/dl
HCAP
ICU
IDSA
IL
m-ATS
mmHg
MSOF
n
ng/ml
p
PAI
PF.1.2
PK
PORT
The American College of Chest Physician
Acute lung injury
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
Activated protein C
Acute Respiratory Distress Syndrome)
American Thoracic Society
Area Under Curve
Best Patient Care Drug Neutralization Capabilities
Broncoalveolar lavage
British Thoracic Society
Confusion, Ureum, Respiratory rate, Blood pressure,
Age 65.
D dimer
Disseminated Intravascular Coagulation
Dan kawan-kawan
Deep Vein Thrombosis
Fibrin degradation product
Gram per desiliter
Health-Care Associated Pneumonia
Intensive care unit
Infectious Disease Society of American
Interleukin
Modified ATS
Millimeter air raksa
Multy system organ failure
Jumlah subjek penelitian
Nanogram/ milliliter
Tingkat kemaknaan
Plasminogen activator inhibitor
Prothrombin fragment 1.2
Pneumonia Komunitas
Patients Outcomes Research Team Score
PSI
PT
ROC
SCCM
SD
SE
SIRS
Pneumonia Severity Index
Prothrombine time
Receiving Operating Curve
The Society for Critical Care Medicine
Standar Deviasi
Standar Error
Systemic Inflammatory Response Syndrome
xvi
Universitas Sumatera Utara
SKRT
SLE
ST
TF
TFPI
TNF-α
TREM-1
Zα
Z
μg/L
Survei Kesehatan Rumah Tangga
Sistemik Lupus Eritematosus
Sensitivity test
Tissue factor
Tissue factor pathway inhibitor
Tumor necrosis factor
Triggering receptor expressed on myeloid cell-1
Deviat baku untuk α
Deviat baku untuk
Mikrogram per Liter
xvii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
LAMPIRAN 1. Lembar Penjelasan Kepada Subjek ....................................
40
LAMPIRAN 2. Lembar Persetujuan Subjek Penelitian ...............................
41
LAMPIRAN 3.
Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian..............................
42
LAMPIRAN 4. Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian ......................
43
LAMPIRAN 5. Daftar Riwayat Hidup ..........................................................
44
LAMPIRAN 6. Uji Statistik ...........................................................................
50
xviii
Universitas Sumatera Utara