Hubungan Antara Diabetes Gestasional Dengan PJBI Pada Bayi Baru Lahir

LAMPIRAN
1. Susunan Peneliti
1. Ketua penelitian
Nama

: dr. Hera

Jabatan

: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK
USU/RS.HAM

2. Supervisor / Anggota

: dr. Muhammad Ali, SpA(K)
dr. Hj. Tiangsa Sembiring, SpA(K)
dr. Tina Christina L. Tobing, SpA(K)
dr. Rizky Adriansyah, MKed(Ped), SpA
dr. Hafaz Zakky Abdillah, MKed(Ped), SpA

3. Anggota penelitian

: dr. Hariadi Edi Syahputra
dr. T. Ellya Fazilla
dr. Paulina Kristina Bangun

4. Tenaga Administrasi

: 1 orang

2. Rencana Anggaran
No
Uraian
1 Honorarium (Tenaga Administrasi)

Rp

Jumlah
500.000,-

2

Fotokopi (1400 lbr x Rp 200)

Rp 2.800.000,-

3

Transportasi dan Akomodasi

Rp 2.000.000,-

4

Pemeriksaan KGD (140 x Rp 10.000)

Rp 1.400.000,-

5

Pemeriksaan Ekokardiografi (70 x Rp 350.000)

Rp 24.500.000,-

6

Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian

Rp 1.000.000,-

Total

Rp 32.200.000,-

53
Universitas Sumatera Utara

3. Jadwal Penelitian

AGENDA

OKT NOV

DES

JAN FEB MAR

APR

MEI

PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
LAPORAN

54
Universitas Sumatera Utara

JUN

4. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………….…… Usia ……… tahun

Alamat

:………..……………………………………………

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa dan 2 jam post prandial, serta
pemeriksaan ekokardiografi pada bayi yang akan saya lahirkan, yang tujuan, sifat,
dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Pemeriksaan ini hanya screening awal untuk melihat apakah ada kelainan jantung
pada bayi saya, bila dijumpai kelainan maka, untuk pemeriksaan berikutnya akan

menjadi tanggung jawab saya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
…………., ……………………………2013
Yang memberikan
penjelasan

Yang membuat pernyataan
persetujuan

Dr. Hera

…………………………...

Saksi – saksi :

Tanda tangan

1. ………………………….

…………………………

2.…………………………..

………………………

55
Universitas Sumatera Utara

5. Lembar Penjelasan
Yth. Ibu …………………..…………….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Hera dan kawan-kawan,
bertugas di Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP
HAM Medan. Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang hubungan
antara diabetes gestasional dengan kelainan kardiovaskular pada bayi baru lahir.
Bersama ini kami mohon izin kepada ibu ___________________ untuk melakukan
pendataan tentang kondisi kesehatan Ibu yakni wawancara, pencatatan (usia, berat
badan, tinggi badan, jenis persalinan, usia kehamilan saat persalinan, komplikasi
persalinan), serta pemeriksaan kadar gula darah. Pemeriksaan kadar gula darah
yang dilakukan terdiri dari kadar gula darah puasa dan 2 jam setelah diberikan

minuman gula. Pemeriksaan dilakukan saat hamil, saat persalinan, dan 1 hari
setelah persalinan untuk mengetahui apakah kadar gula darah terkontrol atau tidak
terkontrol.
Kami juga akan melakukan pemeriksaan terhadap bayi yang akan dilahirkan berupa
pemeriksaan berat badan lahir, usia gestasi, dan kelainan bawaan yang dijumpai.
Kami akan melakukan pemeriksaan ekokardiografi untuk menilai ada atau tidaknya
penyakit jantung bawaan dan kardiomiopati hipertrofi yang diderita pada bayi.
Pencatatan

proses

persalinan

yang

meliputi

usia

ibu,

jenis

persalinan,

komplikasi/penyulit selama persalinan, dan usia kehamilan saat persalinan.
Jika Ibu bersedia untuk dilakukan pemeriksaan tersebut, maka kami mengharapkan
Bapak/Ibu bersedia menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima
kasih.

56
Universitas Sumatera Utara

6. Formulir Pencatatan Subyek Penelitian

Pelapor

:

Nomor Rekam Medik

:

Nama Rumah Sakit

:

Nomor Registrasi

:

Tanda tangan :

Kondisi Ibu
Nama Ibu

:

Tanggal Lahir :

Alamat Ibu

:

Kehamilan yang ke

:

Jenis Persalinan

: Partus Spontan / Ekstraksi Vakum / Sectio *)

Berat Badan

:

Keluhan yang dialami

: _______________________________________

Riwayat aborsi : Ada / Tidak
kg

Tinggi Badan :

cm

Riwayat Penyakit Terdahulu : Ada ___________________________/ Tidak *)
Apakah ibu mempunyai penyakit jantung bawaan:
Apakah ibu menderita penyakit yang lama sembuhnya:
Apakah ibu merokok/pengguna narkotik
Apakah ibu mengkonsumsi obat obatan tertentu:
Komplikasi Persalinan

: Ada ___________________________ / Tidak *)

Kadar Gula Darah (saat hamil) :
Puasa : _______ mg / dl

2 jam PP : _______ mg / dl

Kadar Gula Darah (saat persalinan) :
Ad random : _______ mg / dl
Kadar Gula Darah (1 hari setelah persalinan):
Ad random : _______ mg / dl
Lama menderita DM

: _______________________________________

Obat DM yang dikonsumsi: Ada______________________________/ Tidak*

57
Universitas Sumatera Utara

Kondisi Bayi Baru Lahir :
Umur : ________

Berat Badan : _______ gram

Panjang Badan : _______ cm
Saturasi ekstremitas atas

:

bawah:

Jenis kelamin ______

Usia Gestasi : _____________

minggu

ka:______________kiri:________________
ka:______________kiri:_________________

Kelainan Bawaan

:

Ada ________________________ / Tidak*)

Hasil Ekokardiografi

: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

58
Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap

:

dr. Hera

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Langsa, 5 Juni 1977

Alamat

:

Komp Citra Garden Blok C12 No 11Padang
Bulan. Medan

Nama Orang Tua

:

Ayah

:

H.M. Yusuf Ajie

Ibu

:

Hj. Frederika

PENDIDIKAN
Sekolah Dasar

:

SD N 01 Kuta Binjei Aceh Timur, tamat 1989

Sekolah Menengah Pertama :

SMPN 1Kuta Binjei A.Timur, tamat tahun 1992

Sekolah Menengah Umum

SMU N 1 Lhokseumawe A. Utara, tamat tahun

:

1995
Dokter Umum

:

Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Sumatera Utara ( UISU), tamat tahun 2002

Dokter Spesialis Anak

:

Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk
Januari 2009

RIWAYAT PEKERJAAN

:

Dokter di Puskemas Tg Morawa
Kabupaten Deli Serdang, tahun 2003- 2008

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Scientific Meeting “What doctor’s should know: Update on Diarrhoea
management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal
helmenthiasis” di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta.
2. Lunch Symposia “Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi” di
Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta.
3. Malam Klinik “The Role of Ganglioside in Brain Cell Connection & Memory
Learning” di Medan, 9 Februari 2008, sebagai peserta.
4. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 14 – 16 Maret 2008, sebagai
peserta.

59
Universitas Sumatera Utara

5. Simposium “The Role of Probiotic and Antibiotic For Children” di Medan, 13
Juni 2009, sebagai peserta.
6. 4th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22 – 24 Februari
2010, sebagai peserta.
7. 4th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22 – 24 Februari
2010, sebagai panitia

60
Universitas Sumatera Utara