Gambaran Karakteristik Ibu Hamil dengan Persalinan Presentasi Bokong di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2012-2014
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi dan Klasifikasi Presentasi Bokong
Presentasi janin dalam uterus terutama bokong janin lebih dulu memasuki
rongga panggul, terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong
berada di bawah kavum uteri. Presentasi bokong dapat diklasifikasikan dengan bagian
tubuh janin berdasarkan presentasi dan posisi janin (Prawirohardjo, 2013).
Gambar 2.1 Klasifikasi Presentasi Bokong
( http://www.google.com )
Universitas Sumatera Utara
1. Frank Breech ( Extended Breech)
Bagian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian bokong dan
ekstensi total di bagian lutut
Telapak kaki berada paling dekat dengan kepala dan bokong
menempati segmen bawah uterus
2. Complete Breech ( Flexed Breech)
Pada keadaan ini, bagian bokong dan lutut dalam keadaan fleksi total
sehingga bagian kaki yang menempati pelvis
3. Incomplete Breech ( Footling Breech)
Terdiri dari satu atau kedua kaki berada paling rendah (Cunningham,
2009).
Frank Breech sangat membantu saat proses dilatasi serviks tetapi posisi frank
breech sulit untuk dilakukan External Cephalic Version (ECV) yang bertujuan untuk
mengembalikan posisi janin ke posisi yang seharusnya yaitu kepala janin yang berada
pada kavum dibawah uterus. Pada posisi ini sangat jarang terjadi prolaps tali pusat
dan janin juga jarang terjebak di serviks. Sebaliknya flexed dan footling dapat
meningkatakan terjadinya prolaps tali pusat dan kepala janin sering terjebak di
serviks (Gimovsky, 1995).
2.2.
Epidemiologi
Pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Saint Louis University di
Missouri pada tahun 2013 yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 475.551 dari
519.504 kelahiran. Kelompok presentasi bokong sebanyak 14.811 (3,2%). Presentasi
bokong dengan kelahiran cukup bulan 2,8% dan 9,5% kelahiran prematur (Mostello
et al, 2014).
Di RSUD dr. Soedarso Pontianak angka persalinan presentasi bokong pada
tahun 2008-2010 menemukan 289 kasus (6,48%) dengan persalinan sebesar 45,7%
dan persalinan pervaginam sebesar 54,3%. Di RSUD dr.Soedarso menerapkan bahwa
Universitas Sumatera Utara
untuk paritas primigravida dengan presentasi bokong dianjurkan menjalani persalinan
SC untuk mengurangi dan menekan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi,
sedangkan untuk kasus persalinan non-pramigravida, persalinan seksio sesaria baru
dianjurkan apabila terdapat indikasi penyulit tambahan. Pada penelitian di rumah
sakit ini mendapatkan hasil bahwa pada primigravida dengan presentasi bokong yang
menjalani persalinan pervaginam prognosisnya lebih buruk dibandingkan dengan
persalinan seksio sesaria. Dari hasil penelitian yang dilakukan pada tahun 2013 jenis
persalinan dalam terminasi kehamilan pada primigravida lebih tinggi dengan
persalinan seksio sesaria sebesar 41% dibandingkan dengan persalinan pervaginam
hanya 36,5% (Heristanto, 2013).
Presentasi bokong dikaitkan dengan peningkatan insiden dari kedua operasi
seksio sesaria elektif dan darurat, terutama pada primigravida. Dokter kandungan di
Coombe Women’s Hospital mencoba menghindari risiko hipoksia janin dan trauma
yang terkait dengan persalinan bokong pervaginam (Turner, 2006).
2.3.
Faktor Predisposisi
Dari banyak kasus tidak ada penyebab yang jelas untuk malpresentasi dan
malposisi. Bayi prematur dari pertumbuhan janin terhambat merupakan faktor yang
dapat
meningkatkan kejadian presentasi bokong.
Kedua faktor ini dapat
menyebabkan kelahiran presentasi bokong dengan berat bayi lahir rendah, yang
merupakan indikator untuk hasil perinatal yang buruk. Bayi prematur dengan usia
gestasi 42 minggu sangat mempengaruhi presentasi
janin dalam uterus (Boyle, 2011).
Salah satu variabel yang cenderung mempengaruhi presentasi bokong adalah
perubahan
volume
cairan
amnion
(oligohidramnion
atau
polyhidramnion).
Oligohidramnion indeks cairan ketuban atau Amnion Fluid index (AFI) 42 minggu), rupture membrane, insufisiensi uteroplasenta, dan penggunaan sintase
inhibitor prostaglandin. Ketika oligohramnion terjadi pada awal kehamilan dapat
menyebabkan hipoplasia paru-paru dan kelainan anggota tubuh.
Keadaan
oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat dan persalinan secara
Caesar sangat dianjurkan.Sebaliknya, pada polyhidramnion indeks cairan ketuban
(AFI) >24 cm, sering dikaitkan dengan malformasi janin yang mungkin
mempengaruhi menelan cairan ketuban (anencephaly, atresia esophagus, dan fistula
trakeofageal) juga berhubungan dengan hidrops fetalis, kehamilan ganda, dan
diabetes maternal.Keadaan ini uterus menjadi overdistensi sehingga dapat
menyebabkan ketuban pecah dini atau persalinan prematur serta peningkatan risiko
prolaps tali pusat (Walsh et al, 2011).
Multiparitas dapat menyebabkan peningkatan terjadinya presentasi bokong,
karena otot perut sudah longgar yang dapat memberikan janin lebih banyak ruang
untuk bergerak. Diperkirakan bahwa wanita dengan riwayat kelahiran Caesar juga
bisa menyebabkan dan rentan terhadap presentasi bokong (Pernoll, 2011).
Berat badan bayi ikut mempengaruhi presentasi bokong dan harus
memperhatikan jenis persalinan yang akan dilakukan. American Congress of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menyatakan bahwa persalinan pervaginam
hanya terbatas pada fetus yang berat badannya normal 2500-3500 gram. Persalinan
pervaginam pada bayi yang perkiraan berat lahirnya 3500 gram, sebaiknya persalinan
pervaginam dihindari pada fetal makrosomia, hal ini dikaitkan dengan kejadian
disproporsio feto-pelvic (Taillefer, 2010).
Universitas Sumatera Utara
Penelitian yang di lakukan di Amerika Serikat meneliti ibu diabetes, usia ibu
yang lebih tua, merokok selama kehamilan, primipara dan terlambat atau tidak ada
pemeriksaan antenatal care (ANC) semua ini membawa peningkatan risiko terjadinya
presentasi bokong. Berdasarkan diskusi penulis disini terjadi kemungkinan beberapa
faktor yang berbeda dan mekanisme interaksi biologis sehingga menyebabkan janin
letak bokong.
Abnormalitas panggul juga merupakan risiko terjadinya presentasi bokong.
Bentuk panggul platipelloid (anteroposterior datar) dan android (berbentuk hati).
Bentuk ini membuat masuknya kepala pada panggul lebih sulit (Boyle, 2011).
Hipotesis menjelaskan mengapa janin gagal untuk mengasumsikan presentasi
kepala, sering disebabkan oleh gangguan primer
janin,
seperti disfungsi
neuromuskular janin, atau pertimbangan spasial, seperti yang dibahas sebelumnya
yaitu kelainan uterus, tempat implantasi plasenta, jumlah cairan ketuban yang dapat
mengganggu proses pencapaian presentasi kepala. Faktor lain terutama faktor
mekanik karena kurangnya gerakan janin yang tepat, janin hidrosefalus dan kurang
tepatnya bentuk rahim karena over distensi atau dinding perut ibu lemah (Mostello,
2014).
2.4.
Etiologi
Hanya 15% dari seluruh kasus presentasi bokong yang diketahui etiologinya.
Penyebab presentasi bokong yang lainbelum diketahui tetapi berhubungan dengan
abnormalitas yang bisa menyebabkan terjadinya presentasi bokong. Selama 35
minggu pertama kehamilan janin biasanya masih sering berubah presentasinya,
seperti normalnya janin dalam rahim. Ketika janin prematur ukuran janin lebih kecil
dari ukuran rahim. Karena alasan inilah presentasi bokong terjadi lebih sering pada
bayi prematur dari pada bayi yang cukup minggu. Presentasi bokong juga bisa terjadi
karena gangguan dengan proses normal di antara kepala janin, cavum uteri dan
rongga pelvis. Plasenta previa, anomali uteri, tumor pelvik, kelainan kongenital janin
khususnya hidrosefalus dan anensefalus, semuanya dapat mengganggu posisi janin.
Universitas Sumatera Utara
Relaksasi uterus juga berhubungan dengan persalinan sungsang sebelumnya, janin
ganda dan polihidramnion bisa menyebabkan presentasi bokong (Gimovsky, 1995).
Saat ini perguruan tinggi di Amerika dari dokter kandungan dan ginekologi
merekomendasikan bahwa pasien dengan presentasi bokong aterm dalam kehamilan
tunggal harus merencanakan persalinan seksio sesaria (Walsh et al, 2010).
2.5.
Diagnosis
Dalam anamnesis mungkin dikemukakan bahwa terasa sesak pada abdomen
bagian atas akibat sering terdorongnya kepala dari gerakan kaki janin. Presentasi
bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Maneuver Leopold
perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila Usia kehamilan ≤34
minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguanpada pemeriksaan
palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina atau pemeriksaan ultrasonografi
(Prawirohardjo, 2013).
2.5.1. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Touches)
Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadikus, sakrum maupun
anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna
dapat dikenali. Pada presentasi bokong sempurna kaki dapat diraba disebelah bokong,
sedangkan pada presentasi kaki, kaki kanan atau kaki kiri dapat ditentukan
berdasarkan hubungannya dengan ibu jari kaki. Ketika bokong lebih turun lebih jauh
dari panggul, genitalia dapat diraba (Cunningham, 2009).
Universitas Sumatera Utara
2.5.2. Pemeriksaan Ultrasonografi
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada
presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi
letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan
kongenital. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografis berdasarkan ukuran
diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut dan panjang tulang femur.
Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi
tentang jenis presentasi bokong (Prawirohardjo, 2013).
2.6.
Jenis-jenis Persalinan Presentasi Bokong
Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan penilaian
persalinan bokong. Metode penilaian adalah dari Zatuchni-Andros.
Tabel 2.1 Zatuchni-Andros
Skor
0
1
2
Paritas
Primigravida
Multigravida
-
Masa gestasi
≥39 minggu
38 minggu
≤37 minggu
3629-3175 gr
≤3175 gr
-
1x
2x
-3
-2
-1
Taksiran
Berat ≥3130 gr
Janin
Riwayat
presentasi bokong
Station
atau
lebih
rendah
Pembukaan
4 cm
Penurunan
-3/> tinggi
-2
-1/> rendah
Bokong
Universitas Sumatera Utara
Keterangan :
5
: pervaginam
Prinsip dasar persalinan dengan presentasi bokong
1. Persalinan pervaginam
a. Persalinan spontan (spontaneous breech)
Janin di lahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini
disebut cara Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction)
Janin di lahirkan sebagian dengantenaga dan kekuatan ibu, sebagian
lagi dengan tenaga penolong. Cara melahirkan bahu menurut : Muller,
Klasik, Lovset, Bickenbach, Potter. Cara melahirkan kepala menurut :
Mariceau-Veit-Smellie, De Snoo, Wigand-Martind-Winckel, Naujoks,
Prague terbalik, forcep Pfiper.
c. Ekstraksi bokong (total breech extraction)
Janin di lahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan perabdominan (sectio caesarean) (Heristanto, 2013).
2.6.1. Teknik Persalinan Pervaginam
1. Pada persalinan kala II jelaskan cara mengedan yang efektif
2. Pastikan analgesia yang adekuat
3. Tunggu proses penurunan bokong hingga tali pusat keluar biarkan ini
berlangsung spontan dengan dorongan hanya dari ibu. Jangan tarik bagian
bokong bayi.
4. Tunggu bayi melakukan rotasi ke posisi sakrum anterior
5. Episiotomi dapat dipertimbangkan setelah bokong anterior dan anus terlihat.
6. Jika kaki tidak lahir spontan lakukan Manuver Pinard, dengan cara bila satu
atau dua kaki di depan vulva maka dua jari operator memegang sepanjang
Universitas Sumatera Utara
ekstremitas hingga ke lutut dan memisahkan garis tengah bersamaan akan
meregangkan kaki di bagian pinggul. Kemudian terjadi fleksi spontan lutut
dan dilanjutkan dengan lahirnya kaki.
Gambar 2.2 Manuver Pinard
(http://www.google.com)
7. Pegang di bagian pinggul dan biarkan dari tenaga ibu mengejan hingga
skapula terlihat. Jangan pegang di bagian perut hal ini dapat menyebabkan
kerusakan ginjal atau hati. Menjaga fleksi kepala dan menjaga tubuh bawah.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.3 Langkah 7
(http://www.google.com)
8. Putar badan bayi untuk melahirkan lengan hingga dada (Loveset Manoeuvre).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.4 Loveset Manoeuvre
(http://www.google.com)
9. Jaga kepala dalam posisi fleksi dengan memberi tekanan pada bagian
suprapubik ibu.
Gambar 2.5Langkah 9
(http://www.google.com)
10. Badan bayi didukung dalam posisi horizontal atau dibiarkan menggantung
hingga leher muncul di introitus vagina. Kemudian lahirkan kepala bayi
(Saxena, 2013).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.6 Langkah 10
(http://www.google.com)
2.6.2. Teknik persalinan dengan cara Bracht
Dalam melakukan observasi perjalanan persalinan dengan presentasi bokong,
bila tidak dijumpai kelainan maka masih ada kemungkinan untuk persalinan bokong
normal dengan metode Bracht. Pertolongan secara bracht dilakukan setelah bokong
dan pangkal paha lahir, dilakukan pegangan secara bracht yaitu ibu jari pada pangkal
paha dan empat jarinya di punggung bayi. Bokong ini dibawa ke atas, ke arah perut
ibu dan sedikit ke kiri dan ke kanan sesuai dengan letak punggung bayi. Sama sekali
tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan lengan dapat menjungkit. Pada
saat itu disuntikan oksitosin 5 unit secara intramuskular. Seorang asisten memberikan
tekanan pada fundus uteri dengan dorongan kristheller. Dorongan kristheller
dilakukan untuk mempertahankan agar hiperlordosis kepala janin tetap dapat di
pertahankan agar tidak terdapat ruangan kosong antara bayi dan dinding fundus uteri.
Dorongan diarahkan menuju jalan lahir, sehingga akan membantu persalinan kepala.
Bayi yang telah dipegang secara bracht, posisinya tetap dipertahankan
sehingga akan lahir berturut-turut dagu, mulut, hidung, dahi, dan kepala bayi
Universitas Sumatera Utara
seluruhnya, dan teknik tetap dipertahankan seperti cara di atas dengan mengarahkan
terus ke arah perut ibu hingga kepala selesai lahir (Sastrawinata, 2005).
2.7.
Komplikasi
2.7.1. Fetal Komplikasi
Mortalitas dan morbiditas janin diperkirakan berkali-kali agar dapat sebanding
dengan janin yang letak normal (vertex presentation). Komplikasi janin pada
persalinan presentasi bokong meliputi:
1. Asfiksia akibat :
Prolaps tali pusat / kompresi tali pusat, hipoksia
Perkembangan janin terhambat (PJT), dan persalinan cepat
2. Trauma saat kelahiran akibat dari:
Feto-pelvic disproporsi
Tidak terampilnya pemimpin persalinan (tidak semestinya menarik
danmenyebabkan trauma pada bayi)
Kematian perinatal lebih tinggi dengan presentasi bokong karena prematuritas
dan malformasi kongenital.
2.7.2. Maternal Komplikasi
Gangguan alat genitalia
Robekan luas pada perineum
Servic tears
Ruptur uterus
2.8.
Komplikasi dariLSCS, forcep, dan vacum saat persalinan
Infeksi karena manipulasi
Anxietas (Sirisena, 2010).
Prognosis
Universitas Sumatera Utara
2.8.1. Maternal
Persalinan biasanya tidak berlangsung lama. Karena terjadi peningkatan
frekuensi persalinan secara seksio sesaria. Persalinan seksio sesaria dapat
meningkatkan morbiditas maternal. Frank breech efektif menyebabkan dilatasi servik
berlebihan. Meskipun secara teoritis dapat menyebabkan keterlambatan tahap
pertama, tetapi jarang terjadi pada multipara.
2.8.2. Fetal
Risiko janin dalam hal kematian perinatal cukup besar dalam persalinan
bokong pervaginam. Dua per tiga kematian ini adalah hasil dari kelainan bawaan atau
infeksi dan satu per tiga dari trauma dan asfiksia. Faktor-faktor rumit seperti
prematuritas, trauma persalinan, malformasi kongenital sangat membahayakan janin.
Dikoreksi perinatal mortalitas berkisar 5-35 per 1000 kelahiran.
Mortalitas perinatal secara keseluruhan dalam presentasi bokong masih tetap
9-25% dibandingkan dengan 1-2% untuk kematian perinatal non presentasi bokong.
Berarti 3-5 kali lebih tinggi dari presentasi non bokong. Faktor-faktor yang signifikan
mempengaruhi risiko janin:
Keterampilan dokter kandungan
Berat bayi
Posisi kaki
Jenis panggul
Mortalitas meningkat pada frank breech dan maksimum pada footling breech,
dimana sering terjadi kemungkinan prolaps tali pusat. Risiko janin pada multipara
tidak kurang dari primigravida, hal ini karena kemungkinan prolaps tali pusat terkait
dengan flexed breech (Ratcliffe, 2008).
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi dan Klasifikasi Presentasi Bokong
Presentasi janin dalam uterus terutama bokong janin lebih dulu memasuki
rongga panggul, terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong
berada di bawah kavum uteri. Presentasi bokong dapat diklasifikasikan dengan bagian
tubuh janin berdasarkan presentasi dan posisi janin (Prawirohardjo, 2013).
Gambar 2.1 Klasifikasi Presentasi Bokong
( http://www.google.com )
Universitas Sumatera Utara
1. Frank Breech ( Extended Breech)
Bagian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian bokong dan
ekstensi total di bagian lutut
Telapak kaki berada paling dekat dengan kepala dan bokong
menempati segmen bawah uterus
2. Complete Breech ( Flexed Breech)
Pada keadaan ini, bagian bokong dan lutut dalam keadaan fleksi total
sehingga bagian kaki yang menempati pelvis
3. Incomplete Breech ( Footling Breech)
Terdiri dari satu atau kedua kaki berada paling rendah (Cunningham,
2009).
Frank Breech sangat membantu saat proses dilatasi serviks tetapi posisi frank
breech sulit untuk dilakukan External Cephalic Version (ECV) yang bertujuan untuk
mengembalikan posisi janin ke posisi yang seharusnya yaitu kepala janin yang berada
pada kavum dibawah uterus. Pada posisi ini sangat jarang terjadi prolaps tali pusat
dan janin juga jarang terjebak di serviks. Sebaliknya flexed dan footling dapat
meningkatakan terjadinya prolaps tali pusat dan kepala janin sering terjebak di
serviks (Gimovsky, 1995).
2.2.
Epidemiologi
Pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Saint Louis University di
Missouri pada tahun 2013 yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 475.551 dari
519.504 kelahiran. Kelompok presentasi bokong sebanyak 14.811 (3,2%). Presentasi
bokong dengan kelahiran cukup bulan 2,8% dan 9,5% kelahiran prematur (Mostello
et al, 2014).
Di RSUD dr. Soedarso Pontianak angka persalinan presentasi bokong pada
tahun 2008-2010 menemukan 289 kasus (6,48%) dengan persalinan sebesar 45,7%
dan persalinan pervaginam sebesar 54,3%. Di RSUD dr.Soedarso menerapkan bahwa
Universitas Sumatera Utara
untuk paritas primigravida dengan presentasi bokong dianjurkan menjalani persalinan
SC untuk mengurangi dan menekan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi,
sedangkan untuk kasus persalinan non-pramigravida, persalinan seksio sesaria baru
dianjurkan apabila terdapat indikasi penyulit tambahan. Pada penelitian di rumah
sakit ini mendapatkan hasil bahwa pada primigravida dengan presentasi bokong yang
menjalani persalinan pervaginam prognosisnya lebih buruk dibandingkan dengan
persalinan seksio sesaria. Dari hasil penelitian yang dilakukan pada tahun 2013 jenis
persalinan dalam terminasi kehamilan pada primigravida lebih tinggi dengan
persalinan seksio sesaria sebesar 41% dibandingkan dengan persalinan pervaginam
hanya 36,5% (Heristanto, 2013).
Presentasi bokong dikaitkan dengan peningkatan insiden dari kedua operasi
seksio sesaria elektif dan darurat, terutama pada primigravida. Dokter kandungan di
Coombe Women’s Hospital mencoba menghindari risiko hipoksia janin dan trauma
yang terkait dengan persalinan bokong pervaginam (Turner, 2006).
2.3.
Faktor Predisposisi
Dari banyak kasus tidak ada penyebab yang jelas untuk malpresentasi dan
malposisi. Bayi prematur dari pertumbuhan janin terhambat merupakan faktor yang
dapat
meningkatkan kejadian presentasi bokong.
Kedua faktor ini dapat
menyebabkan kelahiran presentasi bokong dengan berat bayi lahir rendah, yang
merupakan indikator untuk hasil perinatal yang buruk. Bayi prematur dengan usia
gestasi 42 minggu sangat mempengaruhi presentasi
janin dalam uterus (Boyle, 2011).
Salah satu variabel yang cenderung mempengaruhi presentasi bokong adalah
perubahan
volume
cairan
amnion
(oligohidramnion
atau
polyhidramnion).
Oligohidramnion indeks cairan ketuban atau Amnion Fluid index (AFI) 42 minggu), rupture membrane, insufisiensi uteroplasenta, dan penggunaan sintase
inhibitor prostaglandin. Ketika oligohramnion terjadi pada awal kehamilan dapat
menyebabkan hipoplasia paru-paru dan kelainan anggota tubuh.
Keadaan
oligohidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat dan persalinan secara
Caesar sangat dianjurkan.Sebaliknya, pada polyhidramnion indeks cairan ketuban
(AFI) >24 cm, sering dikaitkan dengan malformasi janin yang mungkin
mempengaruhi menelan cairan ketuban (anencephaly, atresia esophagus, dan fistula
trakeofageal) juga berhubungan dengan hidrops fetalis, kehamilan ganda, dan
diabetes maternal.Keadaan ini uterus menjadi overdistensi sehingga dapat
menyebabkan ketuban pecah dini atau persalinan prematur serta peningkatan risiko
prolaps tali pusat (Walsh et al, 2011).
Multiparitas dapat menyebabkan peningkatan terjadinya presentasi bokong,
karena otot perut sudah longgar yang dapat memberikan janin lebih banyak ruang
untuk bergerak. Diperkirakan bahwa wanita dengan riwayat kelahiran Caesar juga
bisa menyebabkan dan rentan terhadap presentasi bokong (Pernoll, 2011).
Berat badan bayi ikut mempengaruhi presentasi bokong dan harus
memperhatikan jenis persalinan yang akan dilakukan. American Congress of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menyatakan bahwa persalinan pervaginam
hanya terbatas pada fetus yang berat badannya normal 2500-3500 gram. Persalinan
pervaginam pada bayi yang perkiraan berat lahirnya 3500 gram, sebaiknya persalinan
pervaginam dihindari pada fetal makrosomia, hal ini dikaitkan dengan kejadian
disproporsio feto-pelvic (Taillefer, 2010).
Universitas Sumatera Utara
Penelitian yang di lakukan di Amerika Serikat meneliti ibu diabetes, usia ibu
yang lebih tua, merokok selama kehamilan, primipara dan terlambat atau tidak ada
pemeriksaan antenatal care (ANC) semua ini membawa peningkatan risiko terjadinya
presentasi bokong. Berdasarkan diskusi penulis disini terjadi kemungkinan beberapa
faktor yang berbeda dan mekanisme interaksi biologis sehingga menyebabkan janin
letak bokong.
Abnormalitas panggul juga merupakan risiko terjadinya presentasi bokong.
Bentuk panggul platipelloid (anteroposterior datar) dan android (berbentuk hati).
Bentuk ini membuat masuknya kepala pada panggul lebih sulit (Boyle, 2011).
Hipotesis menjelaskan mengapa janin gagal untuk mengasumsikan presentasi
kepala, sering disebabkan oleh gangguan primer
janin,
seperti disfungsi
neuromuskular janin, atau pertimbangan spasial, seperti yang dibahas sebelumnya
yaitu kelainan uterus, tempat implantasi plasenta, jumlah cairan ketuban yang dapat
mengganggu proses pencapaian presentasi kepala. Faktor lain terutama faktor
mekanik karena kurangnya gerakan janin yang tepat, janin hidrosefalus dan kurang
tepatnya bentuk rahim karena over distensi atau dinding perut ibu lemah (Mostello,
2014).
2.4.
Etiologi
Hanya 15% dari seluruh kasus presentasi bokong yang diketahui etiologinya.
Penyebab presentasi bokong yang lainbelum diketahui tetapi berhubungan dengan
abnormalitas yang bisa menyebabkan terjadinya presentasi bokong. Selama 35
minggu pertama kehamilan janin biasanya masih sering berubah presentasinya,
seperti normalnya janin dalam rahim. Ketika janin prematur ukuran janin lebih kecil
dari ukuran rahim. Karena alasan inilah presentasi bokong terjadi lebih sering pada
bayi prematur dari pada bayi yang cukup minggu. Presentasi bokong juga bisa terjadi
karena gangguan dengan proses normal di antara kepala janin, cavum uteri dan
rongga pelvis. Plasenta previa, anomali uteri, tumor pelvik, kelainan kongenital janin
khususnya hidrosefalus dan anensefalus, semuanya dapat mengganggu posisi janin.
Universitas Sumatera Utara
Relaksasi uterus juga berhubungan dengan persalinan sungsang sebelumnya, janin
ganda dan polihidramnion bisa menyebabkan presentasi bokong (Gimovsky, 1995).
Saat ini perguruan tinggi di Amerika dari dokter kandungan dan ginekologi
merekomendasikan bahwa pasien dengan presentasi bokong aterm dalam kehamilan
tunggal harus merencanakan persalinan seksio sesaria (Walsh et al, 2010).
2.5.
Diagnosis
Dalam anamnesis mungkin dikemukakan bahwa terasa sesak pada abdomen
bagian atas akibat sering terdorongnya kepala dari gerakan kaki janin. Presentasi
bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Maneuver Leopold
perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila Usia kehamilan ≤34
minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguanpada pemeriksaan
palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina atau pemeriksaan ultrasonografi
(Prawirohardjo, 2013).
2.5.1. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Touches)
Pada presentasi bokong murni, kedua tuberositas iskiadikus, sakrum maupun
anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna
dapat dikenali. Pada presentasi bokong sempurna kaki dapat diraba disebelah bokong,
sedangkan pada presentasi kaki, kaki kanan atau kaki kiri dapat ditentukan
berdasarkan hubungannya dengan ibu jari kaki. Ketika bokong lebih turun lebih jauh
dari panggul, genitalia dapat diraba (Cunningham, 2009).
Universitas Sumatera Utara
2.5.2. Pemeriksaan Ultrasonografi
Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada
presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi
letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan
kongenital. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografis berdasarkan ukuran
diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut dan panjang tulang femur.
Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi
tentang jenis presentasi bokong (Prawirohardjo, 2013).
2.6.
Jenis-jenis Persalinan Presentasi Bokong
Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan penilaian
persalinan bokong. Metode penilaian adalah dari Zatuchni-Andros.
Tabel 2.1 Zatuchni-Andros
Skor
0
1
2
Paritas
Primigravida
Multigravida
-
Masa gestasi
≥39 minggu
38 minggu
≤37 minggu
3629-3175 gr
≤3175 gr
-
1x
2x
-3
-2
-1
Taksiran
Berat ≥3130 gr
Janin
Riwayat
presentasi bokong
Station
atau
lebih
rendah
Pembukaan
4 cm
Penurunan
-3/> tinggi
-2
-1/> rendah
Bokong
Universitas Sumatera Utara
Keterangan :
5
: pervaginam
Prinsip dasar persalinan dengan presentasi bokong
1. Persalinan pervaginam
a. Persalinan spontan (spontaneous breech)
Janin di lahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini
disebut cara Bracht.
b. Manual aid (partial breech extraction)
Janin di lahirkan sebagian dengantenaga dan kekuatan ibu, sebagian
lagi dengan tenaga penolong. Cara melahirkan bahu menurut : Muller,
Klasik, Lovset, Bickenbach, Potter. Cara melahirkan kepala menurut :
Mariceau-Veit-Smellie, De Snoo, Wigand-Martind-Winckel, Naujoks,
Prague terbalik, forcep Pfiper.
c. Ekstraksi bokong (total breech extraction)
Janin di lahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan perabdominan (sectio caesarean) (Heristanto, 2013).
2.6.1. Teknik Persalinan Pervaginam
1. Pada persalinan kala II jelaskan cara mengedan yang efektif
2. Pastikan analgesia yang adekuat
3. Tunggu proses penurunan bokong hingga tali pusat keluar biarkan ini
berlangsung spontan dengan dorongan hanya dari ibu. Jangan tarik bagian
bokong bayi.
4. Tunggu bayi melakukan rotasi ke posisi sakrum anterior
5. Episiotomi dapat dipertimbangkan setelah bokong anterior dan anus terlihat.
6. Jika kaki tidak lahir spontan lakukan Manuver Pinard, dengan cara bila satu
atau dua kaki di depan vulva maka dua jari operator memegang sepanjang
Universitas Sumatera Utara
ekstremitas hingga ke lutut dan memisahkan garis tengah bersamaan akan
meregangkan kaki di bagian pinggul. Kemudian terjadi fleksi spontan lutut
dan dilanjutkan dengan lahirnya kaki.
Gambar 2.2 Manuver Pinard
(http://www.google.com)
7. Pegang di bagian pinggul dan biarkan dari tenaga ibu mengejan hingga
skapula terlihat. Jangan pegang di bagian perut hal ini dapat menyebabkan
kerusakan ginjal atau hati. Menjaga fleksi kepala dan menjaga tubuh bawah.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.3 Langkah 7
(http://www.google.com)
8. Putar badan bayi untuk melahirkan lengan hingga dada (Loveset Manoeuvre).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.4 Loveset Manoeuvre
(http://www.google.com)
9. Jaga kepala dalam posisi fleksi dengan memberi tekanan pada bagian
suprapubik ibu.
Gambar 2.5Langkah 9
(http://www.google.com)
10. Badan bayi didukung dalam posisi horizontal atau dibiarkan menggantung
hingga leher muncul di introitus vagina. Kemudian lahirkan kepala bayi
(Saxena, 2013).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.6 Langkah 10
(http://www.google.com)
2.6.2. Teknik persalinan dengan cara Bracht
Dalam melakukan observasi perjalanan persalinan dengan presentasi bokong,
bila tidak dijumpai kelainan maka masih ada kemungkinan untuk persalinan bokong
normal dengan metode Bracht. Pertolongan secara bracht dilakukan setelah bokong
dan pangkal paha lahir, dilakukan pegangan secara bracht yaitu ibu jari pada pangkal
paha dan empat jarinya di punggung bayi. Bokong ini dibawa ke atas, ke arah perut
ibu dan sedikit ke kiri dan ke kanan sesuai dengan letak punggung bayi. Sama sekali
tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan lengan dapat menjungkit. Pada
saat itu disuntikan oksitosin 5 unit secara intramuskular. Seorang asisten memberikan
tekanan pada fundus uteri dengan dorongan kristheller. Dorongan kristheller
dilakukan untuk mempertahankan agar hiperlordosis kepala janin tetap dapat di
pertahankan agar tidak terdapat ruangan kosong antara bayi dan dinding fundus uteri.
Dorongan diarahkan menuju jalan lahir, sehingga akan membantu persalinan kepala.
Bayi yang telah dipegang secara bracht, posisinya tetap dipertahankan
sehingga akan lahir berturut-turut dagu, mulut, hidung, dahi, dan kepala bayi
Universitas Sumatera Utara
seluruhnya, dan teknik tetap dipertahankan seperti cara di atas dengan mengarahkan
terus ke arah perut ibu hingga kepala selesai lahir (Sastrawinata, 2005).
2.7.
Komplikasi
2.7.1. Fetal Komplikasi
Mortalitas dan morbiditas janin diperkirakan berkali-kali agar dapat sebanding
dengan janin yang letak normal (vertex presentation). Komplikasi janin pada
persalinan presentasi bokong meliputi:
1. Asfiksia akibat :
Prolaps tali pusat / kompresi tali pusat, hipoksia
Perkembangan janin terhambat (PJT), dan persalinan cepat
2. Trauma saat kelahiran akibat dari:
Feto-pelvic disproporsi
Tidak terampilnya pemimpin persalinan (tidak semestinya menarik
danmenyebabkan trauma pada bayi)
Kematian perinatal lebih tinggi dengan presentasi bokong karena prematuritas
dan malformasi kongenital.
2.7.2. Maternal Komplikasi
Gangguan alat genitalia
Robekan luas pada perineum
Servic tears
Ruptur uterus
2.8.
Komplikasi dariLSCS, forcep, dan vacum saat persalinan
Infeksi karena manipulasi
Anxietas (Sirisena, 2010).
Prognosis
Universitas Sumatera Utara
2.8.1. Maternal
Persalinan biasanya tidak berlangsung lama. Karena terjadi peningkatan
frekuensi persalinan secara seksio sesaria. Persalinan seksio sesaria dapat
meningkatkan morbiditas maternal. Frank breech efektif menyebabkan dilatasi servik
berlebihan. Meskipun secara teoritis dapat menyebabkan keterlambatan tahap
pertama, tetapi jarang terjadi pada multipara.
2.8.2. Fetal
Risiko janin dalam hal kematian perinatal cukup besar dalam persalinan
bokong pervaginam. Dua per tiga kematian ini adalah hasil dari kelainan bawaan atau
infeksi dan satu per tiga dari trauma dan asfiksia. Faktor-faktor rumit seperti
prematuritas, trauma persalinan, malformasi kongenital sangat membahayakan janin.
Dikoreksi perinatal mortalitas berkisar 5-35 per 1000 kelahiran.
Mortalitas perinatal secara keseluruhan dalam presentasi bokong masih tetap
9-25% dibandingkan dengan 1-2% untuk kematian perinatal non presentasi bokong.
Berarti 3-5 kali lebih tinggi dari presentasi non bokong. Faktor-faktor yang signifikan
mempengaruhi risiko janin:
Keterampilan dokter kandungan
Berat bayi
Posisi kaki
Jenis panggul
Mortalitas meningkat pada frank breech dan maksimum pada footling breech,
dimana sering terjadi kemungkinan prolaps tali pusat. Risiko janin pada multipara
tidak kurang dari primigravida, hal ini karena kemungkinan prolaps tali pusat terkait
dengan flexed breech (Ratcliffe, 2008).
Universitas Sumatera Utara