Analisis Kadar Serum Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) pada penderita Spontaneus Intracerebral Hemorrhage non-lesional
64
Lampiran
Universitas sumatera utara
65
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………..……
Umur
: ……… tahun
Alamat
L/P
:………..………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak /
Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan
pemeriksaan darah (serum) terhadap Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat
lainnya :
Nama
: ……………………………. Umur ……...…… tahun
Alamat Rumah
:……...…………………………………………………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
Medan, ……………………………2014
Yang memberikan
Yang membuat pernyataan persetujuan
penjelasan
Dr.Muhammad Fadhli
…………………………...
Universitas sumatera utara
66
SusunanPenelitian
Peneliti
Nama lengkap
:
Dr. Muhammad Fadhli
Pangkat/Gol/NIP
:
198306172008121002
Jabatan Fungsional
:
PPDS Ilmu Bedah Saraf
Fakultas
:
Kedokteran
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Nama lengkap
:
DR. Dr. Rr. Suzy Indharty, M.Kes, SpBS
Pangkat/Gol/NIP
:
197302202005012000
Jabatan Fungsional
:
Sekertaris Departemen Ilmu Bedah saraf
Fakultas
:
Kedokteran
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
:
Bedah Saraf
Nama lengkap
:
Prof. DR. Dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Pangkat/Gol/NIP
:
194903311977111001
Jabatan Fungsional
:
Ketua Departemen Ilmu Bedah saraf
Fakultas
:
Kedokteran
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
:
Bedah Saraf
Pembimbing I
Pembimbing II
Universitas sumatera utara
67
Jadwal Penelitian
Maret 2014
Maret 2014
Mei 2014
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
LAPORAN
Universitas sumatera utara
68
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya Dr. Muhammad Fadhli Peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
untuk Tesis saya yang berjudul :
Analisis Kadar Serum Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP)
Pada Penderita Stroke Hemoragik
Dalam penelitian ini subjek akan menjalani pemeriksaan darah
(serum), Untuk mengetahui kadar serum Glial Fibrillary Acidic Protein
(GFAP).
Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk menganalisis dan
mengetahui prognosis penyakit pada pasien Stroke Hemoragik.
Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini adalah
untuk dapat mengetahui hubungan Kadar Serum Glial Fibrillary Acidic Protein
(GFAP) Pada Penderita Stroke Hemoragik terhadap Usia, Jenis Kelamin,
Volume Perdarahan, Lokasi Perdarahan, dan outcome.
Penelitian yang saya lakukan ini tidak membawa dampak buruk
terhadap subjek yang diteliti karena hanya menilai Kadar Serum Glial
Fibrillary Acidic Protein (GFAP).
Pada Penelitian ini identitas subjek disamarkan. Hanya dokter peneliti
,anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data subjek yang
diteliti.
Universitas sumatera utara
69
Kerahasiaan data subjek akan dijamin sepenuhnya. Bila data subjek
dipublikasikan kerahasiaan nya tetap terjaga. Biaya Pemeriksaan darah
(serum) ditanggung oleh Peneliti sendiri
Partisipasi subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Mudah-mudahan informasi yang saya
sampaikan sudah cukup jelas.
Bila ada keluhan setelah dilakukan pemeriksaan, maka dapat
menghubungi saya,
Nama
: Dr. Muhammad Fadhli
No. HP
: 08126055582
Alamat
: Komplek Bumi Asri Blok G No. 5 Medan
Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan
subjek.
Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu,
diucapkan banyak terima kasih.
Hormat saya,
Peneliti
(Dr. Muhammad Fadhli)
Universitas sumatera utara
70
Universitas sumatera utara
71
Daftar Sampel Penelitian
No.
Nama
Jenis
Kelamin
Usia
Suku
MR.
Alamat
No. telpon
Diagnosis
Vol.
Kode
Lokasi perdarahan
Head CT-Scan
Outcome
ICH (L)
Parietooccipital
Kadar
GFAP
Serum
1.9205
ng/ml
1.
Bersih Bangun
Pria
46
Thn
Batak
56.71.13
081265578484
Spontan ICH (L)
Parietooccipital
>30
cc
FAD
01
Hemisfer kiri
2.
Parlindungan
manurung
Ruslin, Drs
Pria
46
Thn
51
Thn
Tidak ada
Spontan IVH (R)
Lateral Ventricel
Spontan ICH (R)
Cerebellum
30
cc
FAD
08
FAD
09
52
Thn
51
Thn
34
Thn
53
Thn
Melayu
57.44.01
Desa kebayakan, Kec.
Lau tawar, Kab. Aceh
tengah
Rantau parapat
Jawa
57.44.13
Tidak ada
Batak
54.66.67
Jawa
57.58.02
Desa alur selebu, dusun
tanjung sari
Jl.Singosari, Lk-I, Desa
pahang
Jl.Klys Gg. Tape, No.122
Spontan ICH (R)
Basal ganglia
Spontan ICH (R)
Basal ganglia
Spontan ICH (L)
Basal Ganglia
Spontan ICH (R)
Basal ganglia + IVH
Lampiran
Universitas sumatera utara
65
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………..……
Umur
: ……… tahun
Alamat
L/P
:………..………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak /
Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan
pemeriksaan darah (serum) terhadap Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat
lainnya :
Nama
: ……………………………. Umur ……...…… tahun
Alamat Rumah
:……...…………………………………………………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
Medan, ……………………………2014
Yang memberikan
Yang membuat pernyataan persetujuan
penjelasan
Dr.Muhammad Fadhli
…………………………...
Universitas sumatera utara
66
SusunanPenelitian
Peneliti
Nama lengkap
:
Dr. Muhammad Fadhli
Pangkat/Gol/NIP
:
198306172008121002
Jabatan Fungsional
:
PPDS Ilmu Bedah Saraf
Fakultas
:
Kedokteran
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Nama lengkap
:
DR. Dr. Rr. Suzy Indharty, M.Kes, SpBS
Pangkat/Gol/NIP
:
197302202005012000
Jabatan Fungsional
:
Sekertaris Departemen Ilmu Bedah saraf
Fakultas
:
Kedokteran
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
:
Bedah Saraf
Nama lengkap
:
Prof. DR. Dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Pangkat/Gol/NIP
:
194903311977111001
Jabatan Fungsional
:
Ketua Departemen Ilmu Bedah saraf
Fakultas
:
Kedokteran
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
:
Bedah Saraf
Pembimbing I
Pembimbing II
Universitas sumatera utara
67
Jadwal Penelitian
Maret 2014
Maret 2014
Mei 2014
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
LAPORAN
Universitas sumatera utara
68
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya Dr. Muhammad Fadhli Peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
untuk Tesis saya yang berjudul :
Analisis Kadar Serum Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP)
Pada Penderita Stroke Hemoragik
Dalam penelitian ini subjek akan menjalani pemeriksaan darah
(serum), Untuk mengetahui kadar serum Glial Fibrillary Acidic Protein
(GFAP).
Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk menganalisis dan
mengetahui prognosis penyakit pada pasien Stroke Hemoragik.
Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini adalah
untuk dapat mengetahui hubungan Kadar Serum Glial Fibrillary Acidic Protein
(GFAP) Pada Penderita Stroke Hemoragik terhadap Usia, Jenis Kelamin,
Volume Perdarahan, Lokasi Perdarahan, dan outcome.
Penelitian yang saya lakukan ini tidak membawa dampak buruk
terhadap subjek yang diteliti karena hanya menilai Kadar Serum Glial
Fibrillary Acidic Protein (GFAP).
Pada Penelitian ini identitas subjek disamarkan. Hanya dokter peneliti
,anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data subjek yang
diteliti.
Universitas sumatera utara
69
Kerahasiaan data subjek akan dijamin sepenuhnya. Bila data subjek
dipublikasikan kerahasiaan nya tetap terjaga. Biaya Pemeriksaan darah
(serum) ditanggung oleh Peneliti sendiri
Partisipasi subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Mudah-mudahan informasi yang saya
sampaikan sudah cukup jelas.
Bila ada keluhan setelah dilakukan pemeriksaan, maka dapat
menghubungi saya,
Nama
: Dr. Muhammad Fadhli
No. HP
: 08126055582
Alamat
: Komplek Bumi Asri Blok G No. 5 Medan
Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan
subjek.
Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu,
diucapkan banyak terima kasih.
Hormat saya,
Peneliti
(Dr. Muhammad Fadhli)
Universitas sumatera utara
70
Universitas sumatera utara
71
Daftar Sampel Penelitian
No.
Nama
Jenis
Kelamin
Usia
Suku
MR.
Alamat
No. telpon
Diagnosis
Vol.
Kode
Lokasi perdarahan
Head CT-Scan
Outcome
ICH (L)
Parietooccipital
Kadar
GFAP
Serum
1.9205
ng/ml
1.
Bersih Bangun
Pria
46
Thn
Batak
56.71.13
081265578484
Spontan ICH (L)
Parietooccipital
>30
cc
FAD
01
Hemisfer kiri
2.
Parlindungan
manurung
Ruslin, Drs
Pria
46
Thn
51
Thn
Tidak ada
Spontan IVH (R)
Lateral Ventricel
Spontan ICH (R)
Cerebellum
30
cc
FAD
08
FAD
09
52
Thn
51
Thn
34
Thn
53
Thn
Melayu
57.44.01
Desa kebayakan, Kec.
Lau tawar, Kab. Aceh
tengah
Rantau parapat
Jawa
57.44.13
Tidak ada
Batak
54.66.67
Jawa
57.58.02
Desa alur selebu, dusun
tanjung sari
Jl.Singosari, Lk-I, Desa
pahang
Jl.Klys Gg. Tape, No.122
Spontan ICH (R)
Basal ganglia
Spontan ICH (R)
Basal ganglia
Spontan ICH (L)
Basal Ganglia
Spontan ICH (R)
Basal ganglia + IVH