Konsep Diri Pasien Karsinoma Nasofaring dalam Menjalani Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan

58

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Konsep diri Pasien Karsinoma Nasofaring dalam menjalani Kemoterapi di
RSUP H. Adam Malik Medan
Oleh
Defrianta
Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas sumatera Utara.Penelitian ini bertujuan untuk melihat
Konsep diri pasien karsinoma nasofaring dalam menjalani Kemoterapi di RSUP
H. Adam Malik Medan.Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir program studi Ilmu keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Saya

mengharapkan

kesediaan

dan

partisipasi

Saudara/I

dalam

memberikan jawaban atas kuisoner ini sesuai dengan pendapat Saudara/I tanpa di
pengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban
Saudara/I berikan, dan informasi yang Saudara/I hanya akan digunakan untuk
penelitian dalam pengembangan ilmu keperawatan
Partisipasi Saudara/I dalam penelitian ini bersifat bebas menenentukan
sikap apakah anda menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa
ada sanksi apapun. Jika Saudara/I bersedia menjadi responden, silahkan
menandatangani surat surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan
dibawah ini. Terima kasih atas partisipasi Saudara/I untuk penelitian ini.
Tanda tangan

:

Tanggal

:

No. Kode Responden

:……………….( diisi oleh peneliti)

Universitas Sumatera Utara

59

KUESIONER PENELITIAN

1. Kuesioner data demografi
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan cara mengisi titik-titik yang tersedia dan
memberikan tanda checklist (√) pada kotak jawaban yang tersedia sesuai dengan
keadaan Bapak/ibu yang sebenarnya:

1. Nomor Responden (diisi oleh peneliti): ………
2. Usia

: …… Tahun

3. Jenis Kelamin

:

1. Laki-laki

2. Perempuan

4. Agama

:

1. Islam

4. Hindu

2. Protestan

5. Budha

3. Katolik

5. Pendidikan:

1. Tidak Sekolah

4. SLTA

2. SD

5. Sarjana

3. SMP

6. Status Perkawinan:

1. Menikah

2. Belum menikah

Universitas Sumatera Utara

60

2. Koesioner konsep diri
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang ada disebelah kanan pada masingmasing butir pernyataan sesuai dengan pilihan Bapak/Ibu.
Kode : Sangat Setuju (SS)
Setuju (S)
Tidak Setuju (TS)
Sangat Tidak Setuju (STS)
JAWABAN
No

PERNYATAAN
SS

S

TS

STS

Gambaran diri
1.

Saya menerima perubahan pada kulit saya.

2.

Saya tetap menyukai rambut saya walaupun rontok

3.

Penampilan saya tetap menarik.

4.

Saya menerima kelainan yang ada pada diri saya.

Ideal diri
Saya memiliki keinginan yang kuat untuk mandiri
5.
walaupun saya sedang sakit.
Saya tetap melaksanakan terapi sesuai saran tenaga
6.
medis agar cepat sembuh
Saya berharap dapat melakukan kegiatan sehari-hari
7.
tanpa ada gangguan.
8.

Saya berharap penyakit saya cepat sembuh.

Harga diri
9.

Saya merasa malu dengan diri saya sendiri.
Saya

merasa

orang

lain

menghormati

dan

10. menghargai saya walaupun saya dalam keadaan
sakit.

Universitas Sumatera Utara

61

Saya tetap merasa berguna bagi keluarga dan orang
11.

lain.
Saya bangga masih mampu melakukan aktivitas
12.
sehari-hari
Peran diri
13. Saya merasa peran saya di keluarga terganggu
Saya masih dilibatkn dalam diskusi jika ada masalah
14.
keluarga.
Saya merasa puas karena masih dapat memenuhi
15.
kewajiban dalam keluarga.
Saya merasa gagal melaksanakan tanggung jawab
16.
sebagai seorang ayah/ibu.
Identitas diri
17. Tidak ada yang berubah pada diri saya saat ini.
Saya tidak mampu mengambilan keputusan untuk
18.
diri saya maupun keluarga.

Saya menyadari dan menerima keterbatasan saya
19.
saat ini.
Saya senang menjadi diri saya sendiri seperti
20.
sekarang ini.

Universitas Sumatera Utara

62

Universitas Sumatera Utara

63

Universitas Sumatera Utara

64

Universitas Sumatera Utara

65

Universitas Sumatera Utara

66

Universitas Sumatera Utara

67

Universitas Sumatera Utara

68

Universitas Sumatera Utara

69

Universitas Sumatera Utara

70

Universitas Sumatera Utara

71

Universitas Sumatera Utara

72

Universitas Sumatera Utara

73

Universitas Sumatera Utara

74

Universitas Sumatera Utara

75

Universitas Sumatera Utara

76

Universitas Sumatera Utara

77

Universitas Sumatera Utara

78

Universitas Sumatera Utara

79

Universitas Sumatera Utara

80

Universitas Sumatera Utara

81

Universitas Sumatera Utara

82

Universitas Sumatera Utara

83

Lampiran
TAKSASI DANA PENELITIAN
No.
1.

Bahan

Dana yang dibutuhkan

Proposal
Penelusuran literatur dari internet

Rp.

50.000.-

Fotokopi literatur

Rp.

50.000.-

Biaya kertas dan tinta printer untuk proposal

Rp.

200.000.-

Penggandaan dan penjilidan proposal

Rp.

120.000.-

Lain-lain

Rp.

70.000.-

Rp.

490.000.-

Uji etik penelitian

Rp

100.000.-

Izin penelitian

Rp.

150.000.-

Penggandaan kuesioner

Rp.

100.000.-

Buah tangan responden

Rp.

100.000.-

Transportasi

Rp.

80.000.-

Lain-lain

Rp.

50.000.-

Sub total

Rp.

580.000.-

Biaya kertas dan tinta printer untuk proposal

Rp.

200.000.-

Penggandaan dan penjilidan skripsi

Rp.

150.000.-

Biaya siding skripsi

Rp.

450.000.-

Lain-lain

Rp.

100.000.-

Sub total

Rp.

900.000.-

TOTAL DANA

Rp.

2.970.000.-

Sub total
2.

3.

Pengumpulan Data

Persiapan Skripsi

Universitas Sumatera Utara

84

Lampiran
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama

: Defrianta

Tempat/Tanggal Lahir : Selesai, 16 April 1991
Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jl.Pendawa Dusun Pelita Desa Karang rejo Kecamatan
Stabat Kabupaten Langkat

Riwayat Pendidikan

: 1. SDN No.050666 Lubuk Dalam (1999-2005)
2. SMP Negeri 1 Selesai (2002-2005)
3. SMA St.Thomas 4 binjai (2005-2008)
4. Diploma III Keperawatan Sehat Binjai (2011-2014)
5. S1 Keperawatan USU (2014-sekarang)

Universitas Sumatera Utara