Faktor-faktor yang Memengaruhi Kadar Gula Darah pada Penderita Diabetes Melitus Tipe II di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) H. Abdul Manan Simatupang Kisaran Tahun 2014

Lampiran 1

No.: ......

KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH AKTIFITAS FISIK TERHADAP KADAR GULA DARAH PADA
PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE II DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH (RSUD) H. ABDUL MANAN SIMATUPANG KISARAN
TAHUN 2014

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
: …...................................................................
2. Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Umur
: …......Tahun
4. Pendidikan
: 1. SD/SMP/SMA
2. Perguruan Tinggi

5. Berat badan
: ………Kg
6. Tinggi Badan
: ………cm
7. Kadar Gula Darah : ………mg/dl
8. Riwayat Keluarga
- Ayah
a. Penderita DM
b. Tidak
- Ibu
a. Penderita DM
b. Tidak
II. PENGETAHUAN
1.

Penyakit diabetes melitus merupakan jenis penyakit ?
a. Menular
b. Tidak Menular
2. Diabetes Melitus merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan ?
a. Ya

b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

2. Seorang dikatakan diabetes mellitus apabila ?
a. Konsentrasi gula darah puasa lebih dari 200 mg/dL
b. Konsentrasi gula darah pada puasa lebih dari 100 mg/dL
3. Peningkatan kadar gula dalam darah terjadi karena ?
a. Kelenjar pankreas terlalu banyak memproduksi insulin
b. Kelenjar pankreas terlalu sedikit atau tidak memproduksi insulin
4. Gejala-gejala pada diabetes melitus ? (boleh lebih dari satu)
a. Peningkatan berat badan
b. Rasa lelah
c. Peningkatan pengeluaran urin
d. Peningkatan rasa haus
e. Peningkatan rasa lapar
5. Diabetes melitus dapat mengalami komplikasi akut seperti?
a. Kerusakan pembuluh darah retina
b. Penyakit jantung koroner
6. Faktor resiko mengalami diabetes melitus ?

a. Keturunan
b. Makan terlalu banyak
7. Diabetes yang terjadi karena pancreas tidak menghasilkan insulin ?
a. DM Tipe I
b. DM Tipe II
8. Bagaimana cara menurunkan kadar gula darah pada penderita diabetes?
a. Melakukan aktifitas fisik
b. Jangan terlalu banyak beraktifitas
9. aktifitas fisik merupakan salah satu cara menurunkan gula darah tanpa obat ?
a. ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

III. Aktifitas Fisik
1. Jenis Aktifitas Apa Saja Yang Dilakukan
Jenis Aktifitas Fisik
Ya
Tidak
-

Durasi
(menit/hari dalam seminggu)

Lari/Jogging
Mengangkat Beban
Bersepeda
Senam
Mengangkat Air
Mencangkul
Jalan
Menyapu
Mengepel
Memasak
Mencuci
Membersihkan
Rumah
Main Komputer
Membaca
Menonton TV

Membaca koran
Duduk
Lainnya (sebutkan)

Universitas Sumatera Utara

IV. Diet/ Kebiasaan Makan
1.

Konsumsi energi

Waktu
Makan

Nama
Makanan

Food recall 24 Jam
Bahan Makanan
Banyaknya Kecukupan Energi

Jenis
Gram
energi(Kal)

Pagi

Siang

Malam

V. Konsumsi Obat
1. Apakah anda memeriksakan kadar gula darah anda ke dokter anda ?
a. Ya, Sering
b. Ya, Kadang-kadang
c. Tidak
2. Apakah anda diberikan obat ketika memeriksakan kadar gula darah anda ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika Ya, sebutkan obatnya ………………………………………….

Universitas Sumatera Utara

4. Apakah anda meminum obat yang diberikan sesuai dengan anjuran yang
diberikan dokter ?
a. Ya, sesuai anjuran
b. Tidak
5. Apakah ketika anda lupa minum obat anda tetap meminum obatnya meskipun
sudah tidak sesuai dengan jadwal ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ketika obat anda habis anda langsung membeli kembali obat anda ?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika anda sudah tidak ada keluhan apakah anda tetap minum obat ?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2.

MASTER DATA
JK

Umur

Didik

IMT

R_Ayah

R_Ibu

Pengetahuan

Aktifitas

Diet

Obat

Kadar

2

0

1

0

0

0

0

0

1

1

0

2

0

2

1

1

0

0

1

0

0

0

2

0

1

0

0

0

0

0

0

1

0

1

1

1

1

0

0

1

0

1

0

1

2

0

1

0

0

0

0

0

0

1

0

1

0

2

1

1

0

0

1

0

0

0

2

0

1

1

0

0

1

1

1

0

1

2

0

1

0

0

0

0

0

0

1

0

2

0

1

0

0

0

0

1

0

1

0

1

0

2

1

0

0

0

1

1

0

1

2

1

1

1

1

0

0

0

0

0

0

2

0

2

1

0

0

0

1

0

1

1

1

0

1

0

0

0

0

0

1

1

0

2

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

2

1

0

0

1

1

1

0

1

2

1

2

1

1

1

0

0

0

0

0

1

0

1

1

0

0

1

1

0

1

1

2

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

1

0

0

1

0

1

0

0

0

2

1

2

0

1

0

0

0

0

0

0

2

0

2

1

0

0

0

1

1

0

1

2

0

2

1

0

0

0

0

0

1

0

2

0

1

1

0

0

1

0

0

1

0

1

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

2

0

1

1

0

1

1

0

0

1

0

1

0

1

1

0

0

1

1

1

1

1

2

0

2

0

0

1

0

1

0

0

0

1

0

2

1

1

0

0

0

0

1

0

2

1

2

1

0

0

0

0

0

0

0

1

0

2

0

0

0

0

0

0

1

0

2

1

2

0

1

0

0

0

0

0

0

2

0

1

0

0

1

0

0

0

0

0

1

0

1

1

0

0

1

1

1

1

1

Universitas Sumatera Utara

JK

Umur

Didik

IMT

R_Ayah

R_Ibu

Pengetahuan

Aktifitas

Diet

Obat

Kadar

2

0

1

0

0

0

0

0

0

1

0

1

0

2

0

1

1

0

1

0

1

0

2

0

2

1

0

0

0

0

0

1

0

2

0

1

0

0

1

0

0

0

1

0

2

0

1

0

0

0

0

1

0

0

0

1

0

1

1

0

0

1

1

1

0

1

2

1

1

0

0

0

0

0

0

1

0

2

0

2

0

0

1

0

0

0

0

0

1

0

1

1

0

0

0

1

1

1

1

2

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

2

0

1

1

0

0

0

1

0

1

1

2

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

2

0

1

0

0

1

0

1

1

1

0

2

0

1

0

1

0

0

0

0

1

0

1

1

1

1

0

0

0

1

0

0

1

2

0

1

0

0

0

0

0

1

1

0

1

0

2

0

0

0

0

0

0

0

0

2

0

2

0

1

0

0

0

0

0

0

2

0

1

0

1

0

0

0

0

0

0

1

0

2

1

0

0

0

1

1

1

1

2

0

2

0

0

0

0

0

0

0

0

2

0

1

1

0

0

1

1

1

1

1

2

0

1

1

0

0

0

0

0

1

0

2

0

1

0

1

0

0

0

1

0

0

1

0

2

0

0

0

1

1

0

0

1

2

0

2

1

0

0

0

0

1

1

0

2

0

1

0

1

1

0

1

1

1

0

2

1

1

1

0

1

0

0

0

1

0

Universitas Sumatera Utara

Lampiram 3
HASIL ANALISIS DATA

Frequency Table
JK

Valid

Frequency
19
42
61

Laki-laki
Perempuan
Total

Percent
31.1
68.9
100.0

Valid Percent
31.1
68.9
100.0

Cumulative
Percent
31.1
100.0

K_Umur

Valid

> 45 Tahun

45 Tahun /