8 dan rekam dan medis
REKAM KEDIS
Darmawan MUB, S.Kom, SKM
PENGERTIAN
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008,
Rekam Medis : berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemerikasaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
disarana pelayanan kesehatan (SK Men PAN
No. 135 tahun 2002)
….PENGERTIAN
Rekam medis : fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit
dan pengobatan masa lalu serta saat ini
yang tertulis oleh profesi kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
tersebut (Health Information Management,
Edna K Hufman, 1999)
Rekam medis : siapa, apa, di mana dan
bagaimana perawatan pasien selama di
rumah sakit.
…PENGERTIAN
Rekam medis : keterangan baik tertulis
maupun yang terekam tentang identitas,
anamnese penentuan fsik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Catatan medis : catatan yang berisikan
segala data mengenai pasien mulai dari
masa sebelum ia dilakukan, saat lahir,
tumbuh menjadi dewasa hingga akhir
…..PENGERTIAN
Rekam medis elektronik : suatu kegiatan
mengkomputerisasikan tentang isi rekam
kesehatan (rekam medis) mulai dari
(mengumpulkan, mengolah, menganalisis
dan mempresentasikan data) yang
berhubungan dengan kegiatan pelayanan
kesehatan.
Dasar hukum penyelengaraan
rekam medis
PP. No. 10 tahun 1960 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran
PP No. 034/Birhub/1992 tentang perencanaan
dan pemeliharaan rumah sakit di mana antara
lain disebutkan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk yang baik,
maka setiap rumah sakit wajib :
Mempunyai dan merawat statistik yang Up to date
Membina medical record yang berdasarkan
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
PERMENKES No. 134/1978 tentang struktur
organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum.
Tujuan
Untuk menunjang tercapainya tertib
admnistrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Untuk mendapatkan catatan atau dokumen
yang akurat dan adekuat dari pasien,
mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan,
riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang,
juga pengobatan yang telah diberikan
sebagai upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan.
Nilai Rekam Medis
Bagi Pasien :
Menyediakan bukti asuhan
keperawatan/tindakan medis yang
diterima oleh pasien
Menyediakan data bagi pasien jika pasien
datang untuk yang kedua kali dstnya.
Menyediakan data yang dapat melindungi
kepentingan hukum pasien dlm kasuskansus kompensasi mal praktek
Nilai Rekam Medis
Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan :
Memiliki data yang dipakai untuk pekerja
profesional kesehatan
Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan
medis pasien
Mengevaluasi penggunaan sumber daya
Bagi pemberi pelayanan :
menyediakan informasi untuk membantu seluruh
tenaga profesional dalam merawat pasien.
Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan
yang bersifat kontinue.
Menyediakan data-data untuk penelitian dan
pendidikan
Kegunaan Rekam Medis
Sebagai alat komunikasi antara dokter dgn
tenaga ahlinya dlm memberikan pelayanan
pengobatan dan perawatan pasien.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
/ perawatan yang harus diberikan kpd pasien
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien dirawat di RS
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Kegunaan Rekam Medis
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
RS maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
Menyediakan data-data khususnya yang
sangat berguna untuk penelitian dan
pendidikan
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya
pembayaran pelayanan medik pasien
Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
Hak & Kewajiban
Hak adalah kekuasaan atau kewenangan
yang dimiliki seseorang atau badan
hukum untuk mendapatkan atau
memutuskan untuk berbuat sesuatu
Kewajiban adalah sesuatu yang harus
dilakukan
Hak & Kewajiban Pasien
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit;
Memperoleh pelayanan yang manusiawi adil dan
jujur
Memperoleh pelayanan medis yang bermutu
sesuai dengan standar profesi kedokteran,
kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi
Memperoleh asuhan keperawatan setara sesuai
dengan keinginannya dan sesuai peraturan di RS
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginan dan peraturan di RS
…..Hak & Kewajiban Pasien
Dirawat oleh dokter yang secara bebas
menentukan pendapat klinis dan pendapat
etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar
Meminta konsultasi kepada dokter lain yang
terdaftar di RS tersebut (second opinion)
terhadap penyakit yg dideritanya,
sepengetahuan dokter yang merawat
Berhak atas privasi dan kerahasiaan penyakit
yang dideritanya termasuk data-data
mediknya
…..Hak & Kewajiban Pasien
Pasien berhak mendapat informasi yang
meliputi :
Penyakit yang dideritanya
Tindakan medik apa yang hendak dilakukan
Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut dan tindakan untuk mengatasinya
Alternatif terapi lainnya
Prognosanya
Perkiraan biaya pengobatan
Pasien berhak menyetujui / memberikan ijin
tindakan yg akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dgn penyakit yg diderita.
…..Hak & Kewajiban Pasien
Pasien berhak menolak tindakan yg akan
dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri
pengobatan perawatan atas tanggung jawab
sendiri setelah memperoleh informasi yg jelas
dlm keadaan kritis.
Pasien berhak didampingikeluarga dlm
keadaan kritis
Berhak atas menjalankan ibadah
Berhak atas keamanan dan keselamatan diri
Berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
…..Hak & Kewajiban Pasien
Berhak menerima atau menolak bimbingan moril
maupun spritual
Pasien berkewajiban mentaati segala peraturan dan
tata tertib di rumah sakit
Pasien wajib mematuhi segala instruksi dokter dan
perawat dalam perawatan
Pasien wajib memberikan informasi dengan jujur dan
lengkap tentang penyakit kepada dokter yang
merawat
Pasien wajib melunasi semua imbalan atas jasa
pelayanan rumah sakit atau dokter
Pasien wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati
atau perjanjian yang telah dibuatnya.
Hak & Kewajiban dokter
Berhak mendapat perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya
Berhak untuk bekerja menurut standar profesi
serta berdasar hak otonomi
Berhak menolak keinginan pasien yang
bertentangan dengan peraturan perundangan
yang berlaku
Menghentikan jasa profesionalnya kepada
pasien
Berhak atas privasi (berhak menuntut apabila
nama baiknya tercemarkan oleh pasien)
……Hak & Kewajiban dokter
Berhak mendapatkan informasi secara lengkap
dari pasien
Berhak memperoleh informasi atau
pemberitahuan pertama dalam menghadapi
pasien yang tidak puas terhadap pelayanannya
Berhak untuk diperlakukan adil dan jujur, baik
oleh rumah sakit maupun pasien
Berhak mendapatkan imbalan jasa
berdasarkan peraturan di rumah sakit
Dokter wajib mematuhi peraturan di rumah
sakit.
Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
Provider berhak membuat peraturan-peraturan
sesuai dengan kondisi yang ada (Hospital By
Laws)
Berhak mensyaratkan bahwa pasien harus
mentaati segala peraturan rumah sakit
Berhak mensyaratkan bahwa pasien harus
mentaati segala instruksi yang diberikan dokter
kepadanya
Berhak memilih tenaga dokter yang akan
bekerja di rumah sakit malalui panitia kredensial
Berhak mendapat perlindungan hukum
…….Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
Wajib mematuhi perundangan dan aturan-aturan
yang dikeluarkan pihak pemerintah
Wajib memberikan pelayanan kepada pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama, sex dan
status sosial
Wajib merawat pasien sebaik-baiknya dengan
tidak membedakan kelas perawatan (duty of care)
Wajib menjaga mutu keperawatan dengan tidak
membedakan kelas perawatan (quality of care)
Wajib memberikan pertolongan pengobatan di
UGD tanpa meminta jaminan materi terlebih
dahulu
…….Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
Wajib menyediakan sarana dan prasarana
umum yang dibutuhkan
Wajib menyediakan sarana peralatan medik
sesuai dengan standar
Menjaga agar semua sarana dan peralatan
senantiasa dalam keadaan siap pakai (ready
for use)
Wajib merujuk kepada rumah sakit yang lain
jika rumah sakit tersebut tidak memiliki
sarana dan prasarana pencegahan
kecelakaan dan penanggulangan bencana
…….Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
Wajib melindungi dokter dan
memberikan bantuan administrasi dan
hukum jika dokter tersebut
mendapatkan tuntutan hukum dari
pasien atau keluarga
Mengadakan perjanjian tertulis dengan
para dokter
Membuat standar dan prosedur tetap
baik untuk pelayanan medik, penunjang
medik dan non medik.
Pertanggungjawaban terhadap
rekam medis
Informasi di dalam rekam medis bersifat
rahasia, hal ini sesuai dengan BAB IV butir 2
Keputusan Dirjen Pelayanan Medik nomor :
8/Yan.Med/RS.UM.DIK/YMU/191, tentang
petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan
medical record rumah sakit :
“isi rekam medis adalah milik
pasien yang wajib dijaga
kerahasiaannya”
………Pertanggungjawaban
terhadap rekam medis
Untuk melindungi kerahasiaan, dibuat
ketentuan sbb:
Hanya petugas rekam medis yang diizinkan
masuk ruang penyimpanan rekam medis
Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi
rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Selama penderita dirawat, rekam medis
menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan
menjaga kerahasiannya.
………Pertanggungjawaban
terhadap rekam medis
Tanggung jawab terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan atau data dalam
rekam medis dibebankan kepada :
Dokter yang merawat
Petugas rekam medis
Pimpinan rumah sakit
Mahasiswa Praktek Lapangan (PKL)
Darmawan MUB, S.Kom, SKM
PENGERTIAN
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008,
Rekam Medis : berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien
Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemerikasaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
disarana pelayanan kesehatan (SK Men PAN
No. 135 tahun 2002)
….PENGERTIAN
Rekam medis : fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit
dan pengobatan masa lalu serta saat ini
yang tertulis oleh profesi kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
tersebut (Health Information Management,
Edna K Hufman, 1999)
Rekam medis : siapa, apa, di mana dan
bagaimana perawatan pasien selama di
rumah sakit.
…PENGERTIAN
Rekam medis : keterangan baik tertulis
maupun yang terekam tentang identitas,
anamnese penentuan fsik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Catatan medis : catatan yang berisikan
segala data mengenai pasien mulai dari
masa sebelum ia dilakukan, saat lahir,
tumbuh menjadi dewasa hingga akhir
…..PENGERTIAN
Rekam medis elektronik : suatu kegiatan
mengkomputerisasikan tentang isi rekam
kesehatan (rekam medis) mulai dari
(mengumpulkan, mengolah, menganalisis
dan mempresentasikan data) yang
berhubungan dengan kegiatan pelayanan
kesehatan.
Dasar hukum penyelengaraan
rekam medis
PP. No. 10 tahun 1960 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran
PP No. 034/Birhub/1992 tentang perencanaan
dan pemeliharaan rumah sakit di mana antara
lain disebutkan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk yang baik,
maka setiap rumah sakit wajib :
Mempunyai dan merawat statistik yang Up to date
Membina medical record yang berdasarkan
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
PERMENKES No. 134/1978 tentang struktur
organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum.
Tujuan
Untuk menunjang tercapainya tertib
admnistrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Untuk mendapatkan catatan atau dokumen
yang akurat dan adekuat dari pasien,
mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan,
riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang,
juga pengobatan yang telah diberikan
sebagai upaya meningkatkan pelayanan
kesehatan.
Nilai Rekam Medis
Bagi Pasien :
Menyediakan bukti asuhan
keperawatan/tindakan medis yang
diterima oleh pasien
Menyediakan data bagi pasien jika pasien
datang untuk yang kedua kali dstnya.
Menyediakan data yang dapat melindungi
kepentingan hukum pasien dlm kasuskansus kompensasi mal praktek
Nilai Rekam Medis
Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan :
Memiliki data yang dipakai untuk pekerja
profesional kesehatan
Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan
medis pasien
Mengevaluasi penggunaan sumber daya
Bagi pemberi pelayanan :
menyediakan informasi untuk membantu seluruh
tenaga profesional dalam merawat pasien.
Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan
yang bersifat kontinue.
Menyediakan data-data untuk penelitian dan
pendidikan
Kegunaan Rekam Medis
Sebagai alat komunikasi antara dokter dgn
tenaga ahlinya dlm memberikan pelayanan
pengobatan dan perawatan pasien.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
/ perawatan yang harus diberikan kpd pasien
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien dirawat di RS
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Kegunaan Rekam Medis
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
RS maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
Menyediakan data-data khususnya yang
sangat berguna untuk penelitian dan
pendidikan
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya
pembayaran pelayanan medik pasien
Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
Hak & Kewajiban
Hak adalah kekuasaan atau kewenangan
yang dimiliki seseorang atau badan
hukum untuk mendapatkan atau
memutuskan untuk berbuat sesuatu
Kewajiban adalah sesuatu yang harus
dilakukan
Hak & Kewajiban Pasien
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit;
Memperoleh pelayanan yang manusiawi adil dan
jujur
Memperoleh pelayanan medis yang bermutu
sesuai dengan standar profesi kedokteran,
kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi
Memperoleh asuhan keperawatan setara sesuai
dengan keinginannya dan sesuai peraturan di RS
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginan dan peraturan di RS
…..Hak & Kewajiban Pasien
Dirawat oleh dokter yang secara bebas
menentukan pendapat klinis dan pendapat
etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar
Meminta konsultasi kepada dokter lain yang
terdaftar di RS tersebut (second opinion)
terhadap penyakit yg dideritanya,
sepengetahuan dokter yang merawat
Berhak atas privasi dan kerahasiaan penyakit
yang dideritanya termasuk data-data
mediknya
…..Hak & Kewajiban Pasien
Pasien berhak mendapat informasi yang
meliputi :
Penyakit yang dideritanya
Tindakan medik apa yang hendak dilakukan
Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan
tersebut dan tindakan untuk mengatasinya
Alternatif terapi lainnya
Prognosanya
Perkiraan biaya pengobatan
Pasien berhak menyetujui / memberikan ijin
tindakan yg akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dgn penyakit yg diderita.
…..Hak & Kewajiban Pasien
Pasien berhak menolak tindakan yg akan
dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri
pengobatan perawatan atas tanggung jawab
sendiri setelah memperoleh informasi yg jelas
dlm keadaan kritis.
Pasien berhak didampingikeluarga dlm
keadaan kritis
Berhak atas menjalankan ibadah
Berhak atas keamanan dan keselamatan diri
Berhak mengajukan usul, saran, perbaikan
atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
…..Hak & Kewajiban Pasien
Berhak menerima atau menolak bimbingan moril
maupun spritual
Pasien berkewajiban mentaati segala peraturan dan
tata tertib di rumah sakit
Pasien wajib mematuhi segala instruksi dokter dan
perawat dalam perawatan
Pasien wajib memberikan informasi dengan jujur dan
lengkap tentang penyakit kepada dokter yang
merawat
Pasien wajib melunasi semua imbalan atas jasa
pelayanan rumah sakit atau dokter
Pasien wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati
atau perjanjian yang telah dibuatnya.
Hak & Kewajiban dokter
Berhak mendapat perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya
Berhak untuk bekerja menurut standar profesi
serta berdasar hak otonomi
Berhak menolak keinginan pasien yang
bertentangan dengan peraturan perundangan
yang berlaku
Menghentikan jasa profesionalnya kepada
pasien
Berhak atas privasi (berhak menuntut apabila
nama baiknya tercemarkan oleh pasien)
……Hak & Kewajiban dokter
Berhak mendapatkan informasi secara lengkap
dari pasien
Berhak memperoleh informasi atau
pemberitahuan pertama dalam menghadapi
pasien yang tidak puas terhadap pelayanannya
Berhak untuk diperlakukan adil dan jujur, baik
oleh rumah sakit maupun pasien
Berhak mendapatkan imbalan jasa
berdasarkan peraturan di rumah sakit
Dokter wajib mematuhi peraturan di rumah
sakit.
Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
Provider berhak membuat peraturan-peraturan
sesuai dengan kondisi yang ada (Hospital By
Laws)
Berhak mensyaratkan bahwa pasien harus
mentaati segala peraturan rumah sakit
Berhak mensyaratkan bahwa pasien harus
mentaati segala instruksi yang diberikan dokter
kepadanya
Berhak memilih tenaga dokter yang akan
bekerja di rumah sakit malalui panitia kredensial
Berhak mendapat perlindungan hukum
…….Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
Wajib mematuhi perundangan dan aturan-aturan
yang dikeluarkan pihak pemerintah
Wajib memberikan pelayanan kepada pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama, sex dan
status sosial
Wajib merawat pasien sebaik-baiknya dengan
tidak membedakan kelas perawatan (duty of care)
Wajib menjaga mutu keperawatan dengan tidak
membedakan kelas perawatan (quality of care)
Wajib memberikan pertolongan pengobatan di
UGD tanpa meminta jaminan materi terlebih
dahulu
…….Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
Wajib menyediakan sarana dan prasarana
umum yang dibutuhkan
Wajib menyediakan sarana peralatan medik
sesuai dengan standar
Menjaga agar semua sarana dan peralatan
senantiasa dalam keadaan siap pakai (ready
for use)
Wajib merujuk kepada rumah sakit yang lain
jika rumah sakit tersebut tidak memiliki
sarana dan prasarana pencegahan
kecelakaan dan penanggulangan bencana
…….Hak & Kewajiban pemberi
pelayanan kesehatan (provider)
Wajib melindungi dokter dan
memberikan bantuan administrasi dan
hukum jika dokter tersebut
mendapatkan tuntutan hukum dari
pasien atau keluarga
Mengadakan perjanjian tertulis dengan
para dokter
Membuat standar dan prosedur tetap
baik untuk pelayanan medik, penunjang
medik dan non medik.
Pertanggungjawaban terhadap
rekam medis
Informasi di dalam rekam medis bersifat
rahasia, hal ini sesuai dengan BAB IV butir 2
Keputusan Dirjen Pelayanan Medik nomor :
8/Yan.Med/RS.UM.DIK/YMU/191, tentang
petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan
medical record rumah sakit :
“isi rekam medis adalah milik
pasien yang wajib dijaga
kerahasiaannya”
………Pertanggungjawaban
terhadap rekam medis
Untuk melindungi kerahasiaan, dibuat
ketentuan sbb:
Hanya petugas rekam medis yang diizinkan
masuk ruang penyimpanan rekam medis
Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi
rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Selama penderita dirawat, rekam medis
menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan
menjaga kerahasiannya.
………Pertanggungjawaban
terhadap rekam medis
Tanggung jawab terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan atau data dalam
rekam medis dibebankan kepada :
Dokter yang merawat
Petugas rekam medis
Pimpinan rumah sakit
Mahasiswa Praktek Lapangan (PKL)