FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN RUANG INDUSTRI

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN RUANG

Nomor : K e p a d a :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Bupati Gresik

Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang c.q. Badan Penanaman Modal dan Perizinan Kabupaten Gresik di – G R E S I K

Yang bertandatangan di bawah ini : N a m a : ................................................................................................................................................................................. Nomor KTP : ................................................................................................................................................................................. Alamat rumah : ................................................................................................................................................................................. Nomor Telepon : ................................................................................................................................................................................. Pekerjaan : ................................................................................................................................................................................. Dengan ini mengajukan Izin Pemanfaatan Ruang dengan keterangan sebagai berikut :

A. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Badan Usaha / : .................................................................................................................................................

Perusahaan 2. Alamat : ................................................................................................................................................ .

................................................................................................................................................

3. Nomor Telepon : .................................................................................................................................................

4. Akta Pendirian :

a. Nomor dan Tanggal : .................................................................................................................................................

b. Notaris : ................................................................................................................................................

c. Nomor dan Tanggal : .................................................................................................................................................

Perubahan Terakhir

5. Kedudukan Badan Hukum : .................................................................................................................................................

6. Nama Pimpinan : .................................................................................................................................................

7. Nomor NPWP : .................................................................................................................................................

B. Keterangan tanah yang dimohon

1. Luas (M2) : .................................................................................................................................................

2. Letak : Desa - : .................................................................................................................................................

Kecamatan : ................................................................................................................................................ - .

3. Sketsa/Gambar kasar : Terlampir

4. Status tanah (SHM/HGB) : .................................................................................................................................................

5. Penggunaan tanah sekarang : .................................................................................................................................

6. Rencana Penggunaan Tanah : .................................................................................................................................

C. Pernyataan

1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

2. Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan di dalam ketentuan perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka kami bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik,....................................................

Pemohon,

Materai 6.000

......................................................

Nama, tanda tangan, stempel

URAIAN GARIS BESAR RENCANA PROYEK PEMBANGUNAN INDUSTRI

A. U M U M

1. Akta Pendirian Badan Hukum Nomor dan Tanggal : ............................................................................................................................ ......

Notaris : ............................................................................................................................

2. Nomor dan Tanggal Pengesahan : ............................................................................................................................

Akte Pendirian

3. Akte Perubahan Terakhir Nomor dan Tanggal : ............................................................................................................................

Notaris : ............................................................................................................................

4. Nomor dan Tanggal Pengesahan : ............................................................................................................................

Akte Perubahan

5. Susunan Dewan Pengurus / Direksi a. Direktur Utama : ............................................................................................................................

b. Direktur : ............................................................................................................................

6. Kedudukan Badan Hukum : ............................................................................................................................

7. Nomor Pokok Wajib Pajak : ............................................................................................................................

B. TANAH YANG DIPERLUKAN

1. Rencana lokasi proyek : a. Desa / Kelurahan : ............................................................................................................................

b. Kecamatan : ............................................................................................................................

2. Luas tanah yang diperlukan : ........................................ M²

3. Batas-batas tanah : a. Utara : ............................................................................................................................

b. Selatan : ............................................................................................................................

c. Barat : ............................................................................................................................

d. Timur : ............................................................................................................................

4. Penggunaan tanah sekarang : Sawah pengairan tanah perumahan Tanah kosong Sawah tadah hujan bangunan lainnya Tanah yang dimatangkan Tegal tanah tambak

5. Rencana penggunaan tanah (luas) :

a. Bangunan kantor : .................................. M²

b. Gudang terbuka : .................................. M²

c. Gudang tertutup : .................................. M²

d. Toko : .................................. M²

e. Workshop : .................................. M²

f. Perumahan/Asrama : .................................. M²

g. Bangunan penunjang : .................................. M²

h. Prasarana/fasilitas umum Jalan : .................................. M² - Parkir : .................................. M² - Saluran : .................................. M² -

Pertamanan : .................................. M²

Lapangan olahraga : .................................. M² - Kesehatan : .................................. M² - Tempat ibadah : .................................. M² - Pendidikan - : .................................. M² i. Cadangan perluasan : .................................. M²

6. Status tanah sekarang :

a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai perusahaan 1) Status tanah : Tanah Negara : ....................................................... M²

Hak Guna Bangunan : ....................................................... M² Hak Milik : ....................................................... M²

Hak Pakai : ....................................................... M² Hak Pengelolaan : ....................................................... M² Tanah Kas Desa : ....................................................... M²

Jumlah Luas : ....................................................... M² 2) Pemegang Hak : .........................................................................................................

b. Tanah pihak lain yang telah dikuasai perusahaan 1) Status tanah : Tanah Negara : ....................................................... M²

Hak Guna Bangunan : ....................................................... M² Hak Milik : ....................................................... M²

Jumlah Luas : ....................................................... M² 2) Pemegang Hak : .........................................................................................................

C. DATA JASA / KOMODITI YANG DIUSAHAKAN

No. Jenis Jasa/Komoditi Asal Komoditi Volume/Hari Tujuan Pemasaran 1.

4 D. RENCANA PEMBIAYAAN / INVESTASI

1. Struktur Biaya

a. Modal Tetap 1) Tanah : Rp. ...........................................................

2) Bangunan/gedung : Rp. ........................................................... 3) Mesin-mesin dan peralatan : Rp. ........................................................... 4) Alat-alat pengangkutan : Rp. ........................................................... 5) Alat-alat kantor/inventaris : Rp. ........................................................... 6) Biaya-biaya lain : Rp. ...........................................................

Jumlah : Rp. ...........................................................

b. Modal Kerja 1) Bahan baku : Rp. ...........................................................

2) Bahan penolong : Rp. ........................................................... 3) Upah/gaji : Rp. ...........................................................

4) Biaya umum : Rp. ........................................................... 5) Biaya lain-lain : Rp. ...........................................................

Jumlah : Rp. ...........................................................

2. Sumber Pembiayaan / Investasi

a. Modal sendiri 1) Modal dasar : Rp. ...........................................................

2) Modal ditempatkan : Rp. ........................................................... 3) Modal disetor : Rp. ...........................................................

b. Modal pinjaman (dilampiri rekomendasi dari pihak yang bersangkutan mengenai kesanggupannya) 1) Pinjaman dalam negeri a) Bank Pemerintah : Rp. ...........................................................

b) Bank Swasta : Rp. ...........................................................

c) Lembaga Keuangan : Rp. ...........................................................

Non Bank d) Pihak Ketiga : Rp. ...........................................................

Jumlah : Rp. ........................................................... 2) Pinjaman luar negeri : Rp. ...........................................................

Jumlah 1) dan 2) : Rp. ...........................................................

c. Jumlah modal sendiri dan pinjaman : Rp. ...........................................................

d. Struktur modal / pemilikan saham 1) Indonesia : ..........................saham Rp. .....................................................

2) Domestik / Asing : ..........................saham Rp. .....................................................

Jumlah : ..........................saham Rp. .....................................................

E. PRASARANA / UTILITAS / FASILITAS

1. Listrik

a. Kebutuhan : Minimum : ................................. KVA Maksimum : ................................. KVA

b. Sumber daya : PLN : ................................. KVA Generator : ................................. KVA

2. Air

a. Jumlah kebutuhan air : Untuk proses produksi : ............................................. liter/hari Untuk keperluan kantor : ............................................. liter/hari Untul lain-lain : ............................................. liter/hari

b. Sumber pengambilan air : PDAM : ............................................. liter/hari Sungai : ............................................. liter/hari Sumur / ABT : ............................................. liter/hari

c. Kualitas air yang dibutuhkan : Air bersih ...................................... liter / hari

d. Volume buangan tiap hari : ...................................................... liter

e. Rencana pembuangan 1) Ke sungai/saluran : ...................................................... (sebutkan namanya) 2) Frekwensi pembuangan : ...................................................... kali 3) Jumlah yang dibuang : ...................................................... liter

3. Tenaga kerja : Indonesia : ........................ orang Asing : ........................ orang

4. Pencemaran lingkungan

a. Dampak pencemaran : Air Udara Kebisingan Bau Debu b. Usaha pencegahan : ............................................................................................................................

c. Teknologi penetralan air : ............................................................................................................................ yang dibangun

F. APABILA IZIN DIPELUKAN UNTUK PERLUASAN (Sebutkan keadaan proyek yang lama)

1. Luas tanah

a. Semula : .............................................. M²

b. Perluasan : .............................................. M² Jumlah : .............................................. M²

2. Produksi dan kapasitas a. Semula : ............................. kapasitas ..........................

b. Perluasan : ............................. kapasitas ..........................

Jumlah : ............................. kapasitas ..........................

3. Lokasi yang lama Berdekatan/berdampingan (dalam satu desa/lain desa) Berjauhan ( + .................................. M ) Dekat tapi tidak dalam satu kesatuan ( + ............................... M ) Gresik, ..........................................

Pemohon, .....................................................

Nama, tanda tangan, stempel

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN RUANG INDUSTRI