Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Dan*

Nama Ayah/Wali

Temp?t, Tanggal Lahir
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

Penghasilan/bln

\tnun9

Nama lbu/Pasangan Wali

Temp?t, Tanggal Lahir

.

.Qg,S!lll9,.

.

!P.

.

.

3.?:l :i.Ll . J9.qj

gD

Pendidikan terakhir

Pekerjaan*
Penghasilan/bln*

tt

Orang tu alWali dari
Asal Sekolah

'

r

EHr( ?neurlDmp

Alamat Lengkap

I

BepBl t b
"' "' "' "' "'''

;;il;'.'r'''!
gfiu)gtl
Srt oz loq Nr0-33
)hcqp c\gooo

Dd'-

Pilihan Program Studi

fibau\\oh

fi;.fr"

i"L;*

..S.:semltllmg.....y*.s*mpi.....g.sg.s..r.....tpln..
Dengan

ini

menyatakan jumlah penghasilan rata-rata kotor setiap bulannya adalah
...................).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.

Tanda Tangan lbu/Pasangan Wali,

* Diisi apabila lbu bekerja