BPPRM revisi VI new 18 nov.docx

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Pengertian Rekam Medis
Didalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai “keterangan , baik tertulis
maupu yang terekam tentang identitas ,anamnesa, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosa semua pelayanan, tindakan medis dan pengobatan yang diberikan kepada
pasien, baik pada pelayanan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat”.
Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud “Rekam Medis adalah berkas yang
berikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, peneriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien ‘’. Yang dimaksud dengan
“petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehtan lain yang memberikan
pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
Penyelanggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan pencatatan data
medis, asuhan keperawatan dan penunjang medis seseorang pasien, selama pasien itu
mendapatkan pelayanan di rumah sakit, kemudian dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanannya, yang setiap waktu dan siap diambil kembali secara cepat dan
tepat waktu bila diperlukan dalam melayani permintaan /peminjaman berkas tersebut

untuk keperluan pengobatan, dan lainnya.
1.2 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
1.2.1 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung oleh
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib adminstrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
1.2.2 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administratif
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya
dalam bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka
penggunaanya di dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan, karena dilihat
dari proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diriseorang pasien dapat

diakses secara langsung oleh bagian yang berwewenang atas pemeriksaan
tersebut.
Kemudian pengolahan data-dta medis secara komputerisasi juga akan
memudahkan semua pihak yang berwewenang dalam hal ini petugas administrasi
di suatu instansi pelayanan kesehatan dapt segera mengetahui rincian biaya yang
harus dikeluarkan oleh pasien selam ia menjalani pengobatan di rumah sakit.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatanya
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis , manajemen resiko
klinis serta keamanan /keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan keadilan, dala rangka usaha menegakkan hukum serta
penyedian bahan sebagai tanda bukti unutk menegakkan keadilan. Rekam Medis
adalah milik dokter dan rumah sakit , sedangkan isinya yang terdiri dari identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang tekah
diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien

sesuai peraturandan perundang- undangan yang berlaku (UU Praktik Kedokteran
RI No. 29 tahun 2004, pasal 46 ayat (1), Penjelasan).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
dat/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penetapan biaya pelayanan
kesehatan dan aspek keuangan lainnya. Kaitan rekam medis denganaspek
keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan- tindakan
apa saja uang diberikan kepada seorang pasien selam menjalani perawatan di
rumah sakit.Oleh karena itu penggunaan system teknologi computer di dalam
proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan
pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/ informasi tentang perkembangan dan kronologis kegiatan
pelayanan medis/ kesehatan yang diberikan kepada pasien, yang dapat

dipergunakan sebagai bahan.referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan
kesehatan.
g. Aspek Dokumentatif
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan
penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang
cukup efektif dan efisien. Pendokmentasian data medis seorang pasien dapat
dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah
ditetapkan.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter, antara tenaga ahli lainya uang ikut
ambil bagian di dalam proses pemberi pelayanan, pengobatan dan perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencakanan pengobatan / perawatan yang harus
deberikan kepda seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,

pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/ dirawat
dirumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
yang diterima oleh pasien.
h. Menjadi sumber ingatan uang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawabkan dan laporan.

1.3 Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
a. Undang – undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992, Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3495).
b. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004, Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431).

c. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966, Nomor 21,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2803).
d. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996, Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637)
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ Per /III/2008 tentang Rekam
Medis
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/ Per/ III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/Menkes/Per/XII/2005 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, pasal 53 dijelaskan
bahwa “ Dilingkungan Direktorat Keuangan dibentuk Instalasi sebagai Unit Non
Struktural yang terdiri dari antara lain (pointb) Instalasi Rekam Medik , adalah unit
pelayanan non structural yang menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan
pelayanan rekam medis
i. Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang Nomor
KP.KP.01.01.04/II/44/2010 tentang penetapan Struktur Organisasi Instalasi Rekam

Medis
j. Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang nomor KP 04.03/I/305/2015
Tentang Pembentukan /Penunjukan Panitian Rekam Medis .

BAB II
ORGANISASI REKAM MEDIS
2.1 Keberadaan Instalasi Rekam Medis
Organisasi RSU diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
983/MENKES/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi RSU . Khusus rekam medis di
dalam organisasi rumah sakit sesuai klarifikasi Kelas A, B, C dan D terdapat kegiatan
rekam medis masing-masing pada pasal 16 ayat 3, pasal 25 ayat 3 dan pasal 40 ayat 32.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1681/ Menkes/Per/XII/2005 tentang
Struktur Organisasi Rumah Umum Pusat (RSUP ) Dr. M. Djamil Padang, pasal 53,
dijelaskan bahwa “ Dilingkungan Direktorat Keuangan dibentuk Instalasi sebagai unit non
structural yang menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan rekam
medis”.
Misi Instalasi Rekam Medis, RSUP Dr. M. Djamil Padand adalah menyelenggarakan
pengelolaan rekam medis dan pelaporan data rekam medis dalam rangka menunjang
kegiatan adminstrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi.
Visi Instalasi Rekam Medis, RSUP. Dr. M. Djamil Padang adalah memberikan

pelayanan rekam medis yang mengutamakan kepuasan pelanggan ( Satisfaction custumer)
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Instalasi Rekam Medis serta memperhatikan kode
etik profesi dan aspek hukum.
Motto Instalasi Rekam Medis, RSUP . Dr. M. Djamil Padang adalah mengutamakan
kepuasan pelanggan adalah harapan kami.
Instalasi Rekam Medis dipimpin oleh seorang tenaga yang mempunyai kualifikasi dan
pengalaman dibidang rekam medis dan dibantu oleh staf rekam medis yang cukup dan
mampu melaksanakan tugasnya sesuai dengan standard prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
Berdasarkan Keputusan Direktur Utama, RSUP. Dr. M. Djamil Padang Nomor
OT.01.01..............Tahun 2011 tentang Penetapan Struktur Organisasi Instalasi Rekam
Medis dengan susunan sebagai berikut:
Kepala Instalasi Rekam Medis
Sekretaris
Sub Penanggung Jawab Logistik
Sub Penanggung Jawab Administrasi
Penanggung Jawab (PJ) Rekam Medis Rawat Jalan
Sub Penanggung Jawab Input Data Rekam Medis Rawat Jalan

Sub Penanggung Jawab Pengolahan Data Rekam Medis Rawat jalan

Penanggung Jawab (PJ) Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap
Sub Penanggung Jawab Input Data Rekam Medis Rawat Inap
Sub Penanggung Jawab Pengolahan Data Rekam Medis Rawat Inap
Penanggung Jawab (PJ) Monitoring Evaluasi & Pelaporan
Sub PJ Arsip (Status) & Medicolegal
Sub PJ Analisa Data & Pelaporan
Dalam menjalankan fungsi dan perannya sampai November 2016, Instalasi Rekam
Medis RSUP Dr. M. Djamil Padang di dukung oleh 90 Orang pimpinan dan staf rekam
medis.
2.2 Panitia / Sub Komite Rekam Medis
Panitia / Sub Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri
dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan
kesehatan dalam rangka membantu komite medik, agar penyelenggaraan rekam medis
bermutu, dan langsung berada dibawah Panitia Rekam Medis.
Tugas pokok Panitia/Sub Komite Rekam Medis diatur di dalam Keputusan Direktur
Utama RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2005 tentang Penunjukan /Pembentukan
Panitia/ Sub Komite Rekam Medis.
Tugas Pokok Panitia / Sub Komite Rekam Medis :
a. Menentukan standard dan kebijakan pelayanan rekam medis.
b. Mengusulkan penertiban atau revisi desain formulir rekam medis tertentu sesuai

dengan perkembangan tuntutan kebutuhan.
c. Mengusulkan upaya penanggulangan masalah pelayanan rekam medis.
d. Menganalisa secara teratur isi rekam medis untuk menetukan apakah informasi klinik
sudah cukup dalam asuhan pasien dan memenuhi tuntutan kebutuhan semua pihak
yang terkait.
e. Melaporkan hasil kegiatan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis kepada Direktur Utama
melalui Ketua Komite Medik Minimal satu kali sebulan.
f. Panitia / Sub Komite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur Utama
melalui Komite Medik ( Keputusan Direktur Utama RSUP . Dr. M. Djamil Padang
tahun 2005)
Tanggung Jawab Panitia / Sub Komite Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis. Hal ini tercantum didalam pasal 46 ayat (1), Dokter atau dokter gigi dan
tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak
langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka

berikan.Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada seorang pasien di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan.
Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta tenaga
kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya di

dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya
melalui badan yang disebut “ Panitia Rekam Medis”.
Peran Panitia Rekam Medis di dalam pemyelenggaraan pengelolaan rekam medis,
agar memenuhi standard-standar yang telah ditetapkan meliputi :
a. Memberikan saran- saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan
rekam medis dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan
yang diberikan dokter kepada pasien.
b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur – prosedur yang harus dijalankan dalam
suatu instalasi rekam medis yang meliputi: penyimpanan( Filingrecords) dan
peminjaman rekam medis (retrival), pengeluaran/ pendistribusikan rekam medis,
pembuatan indeks serta kode penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan dan
penyajian data medis untuk proses pelaporan dari suatu instansi pelayanan kesehatan.
c. Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit jika ada perubahan mengenai
prosedur pengisian, atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan rekam medis yang
disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit.
Keanggotaan Panitia/ Sub Komite Rekam Medis
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari kepala instalasi rekam medis , dokter
atau sokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaranlembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai ketua panitia adalah seorang
dokter senior, sedang sebagai sekretaris ditunjuk kepala Instalasi Rekam Medis.
Keanggotaan panitia tersebut ditetapkan dengan surat keputusan direktur rumah sakit,
untuk jangka waktu 3 tahun. Tahun ke- 2 dan ke -3 baru dapat melaksanakan tugasnya
dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan komite, ketua komite harus benar- benar
memahami lebih dahulu semua prosedur yang berlaku.
Tata Kerja Panitia/ Sub Komite Rekam Medis :
a. Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam
sebulan.Dan mereka harus menitik- beratkan perhatian kepada perbaikan mutu
pelayanan. Idealnya panitia rekam medis harus mempelajari masalah- masalah yang
sering terjadi di dalam proses pengisian rekam medis tanpa diagnosa, perbedaan antara
pengisian diagnosa dan sebab- sebab kematian.
b. Dibawah pengawasan panitia rekam medis, petugas rekam medis melakukan analisa
terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang.

c. Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka petugas rekam
medis melaporkan berkas rekam mdis yang tidak memenuhi standard, maka petugas
rekam medis melaporkan berkas tersebut ke komite medik, selanjutnya panitia rekam
medis akan berkoordinasi dangan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain
untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut.
d. Panitia rekam medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap
pengisian berkas rekam medis di instalasi gawat darurat guna menilai mutu pelayanan
medis yang diberikan. Bagi pasien yang meninggal diinstalasi gawat darurat (Death
On Arriaval/DOA),maka berkas rekam medisnya tetap diisi oleh dokter dan harus
disimpan di instalasi rekam medis secara terpisah.
e. Tanggung jawab komite medis tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis
dalam menganalisa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan tetapi juga
melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat jalan dan
rawat jalan.
f. Didalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran
maupun isi rekam medis serta retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus
dikoordinasikan antara instalasi/ unit rekam medis dengan panitia rekam medis serta
komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan Direktur RS.
g. Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainya yang ikut serta di dalam
pemberian pelayanan kesehatan kepda pasien berkewajban melengkapi pengisian
rekam medisdan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku dan jika menolak
akan dikenakan sanksi.
Hubungan Kerja:
a. Instalasi Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat
darurat dan instalasi lainyang terkait, serta bertanggung jawab atas terlaksananya
kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Dalam melaksanakan tugasnya, kepala instalasi rekam medisnwajb menerapkan
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan interen instalasi rekam
medis maupun dengan instalasi lain yang terkait, sesuai dengan fungsi dan tugasnya
masing- masing.
c. Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi lain yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis bertanggung jawab kepada atasan masing-masing serta
memberikan petunjuk pelaksanaan tugas kepada stafnya masing – masing.

d. Kepala Instalasi Rekam Medis dan unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan
rekam medis,wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan bertanggung kepada atasan
masing – masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
e. Dalam melaksanakan tugasnya,Kepala Instalasi Rekam Medis dan instalasi lain yang
terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis melakukan pembinaan pemberian
bimbingan dan wajib mengadakan rapat berkala ( briefing) baik antar petugas rekam
medis, maupun antara Kepala Instalasi Rekam Medis dengan instalasi yang terkait
dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.
f. Instalasi Rekam Medis mempunyai hubungan koordinatif dengan instalasi lain seperti
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darutat, serta instalasi
penunjang medis yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah
sakit.

BAB III
PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
3.1

SISTEM REKAM MEDIS
3.1.1 Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan pasien bertujuan untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien, serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien yang datan berobat ke rumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di RSUP. Dr. M. Djamil Padang
adalah sebagai berikut :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2. Penulisan nama pasien sesuaidengan Kartu Jaminan seperti BPJS,
KIS,IKS, Surat Keterangan / KTP / SIM/ Paspor yang masih berlaku;
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ehaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak;
4. Pencatuman title / jabatan / gelar / tuan / nyoya / bapak di belakang
nama pasien sendiri;
5. Untuk pasien warganegara asing maka penulisan namanya harus
disesuiakan dengan paspor yang berlaku di Indonesia;
6. Untuk bayi baru lahir yang belum mempunyai nama, maka penulisan
namanya adalah Bayi nama ibunya (By nama ibunya);
a.

Cara Penulisan Nama Pasien:
Nama Pasien Pada Kartu Jaminan/KTP/SIM/Paspor : Abidin Azhary
Nama Pasien Pada Kartu Kunjungan Berobat: Abidin Azhary
Nama Pasien Pada KIUP / Data Dasar Pasien: Abidin Azhary

b.

Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :
Nama Ibu
: Rosnita Ayu
Nama Bayi
: By Rosnita Abidin
Nama pasien Pada KIUP/ Data Dasar Pasien : By Rosnita Abidin
Pada kunjungan berikutnya, apabila pasien bayi tersebut sudah
mempunyai nama, maka nama pasien bayi diganti dengan nama bayi
itu sendiri oleh petugas rekam medis yang berwenang.

c.

Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan kartu jaminan/KTP/SIM/
Paspor , diharapkan seorang pasien hanya memeliki lebih dari satu
nomor rekam medis, maka berkas rekam medis nomor tersebut harus
digabungkan menjadi satu nomor, dimana berkas rekam medis pasien
tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor
rekam medis yang pertama. Namun terlebih dahulu harus dicocokan
antara tanggal lahir, alamat, serta identitas lainya apakah benar – benar
sesuai antara keduanya.
Contoh Penggabungan Nomor :
Nama Pasien
: Gunawan Ahyar
Nomor Rekam Medis Pasien – 1
: 00 – 10 – 02 -34
Nomor Rekam Medis Pasien – 2
: 00 – 16 – 42 -66
Setelah digabungkan maka pada :
Nomor Rekam Medis Pasien -1:
Nomor Rekam Medis Pasien -1 : 00-10-02-34
Nomor Rekam Medis Pasien -2 : 00-16-42-66

Gunawan Ahyar
Lihat 00-10-02-34

3.1.2 Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System)
Sistem pemberian nomor pasien di RSUP Dr. M. Djamil Padang adalah
“Unit Numbering System” atau pemberian nomor pasien secara unit.
Pemberian nomor pasien tersebut dilakukan sejalan dengan pengisian /
input data base pasien pada saat pertama kali mendaftar di loket Registrasi
Pasien Rawat Jalan / Rawat Darurat( Admission Patient Number). Pada saat
input data basepasien ke dalam program komputer sistem informasi rumah
sakit (SIRS) secara otomatis dan terpadu juga lahir Kartu Indeks Utama
Pasien /KIUP eletronik.
Pengeluaran nomor pasien secara otomatis dikeluarkan oleh BANK
NOMOR dalam program komputer dalam program komputer sistem
informasi rumah sakit (SIRS) yang dimulai dari 00000001 sampai dengan
00999999 yang merupakan sumber /patokan dalam pemberian nomor yang
dapat berjalan bertahun – tahun. Nomor – nomor pasien tersusun dan
tersimpan secara otomatis di dalam program program komputer SIRS, dan
pengontrolan nomor dan tanggung jawab pendistribusian nomor rekam
medis pasien berada dibawah penanggung jawab pengelolaan rekam medis
rawat jalan dan penanggung jawab rekam medis rawat inap.

Nomor pasien tersebut dapat digunakan seumur hidup pada kunjungan
berikutnya, baik untuk pelayanan rawat jalan, rawat darurat, rawat inap
maupun pelayanan penunjang medis dan instalasi lain di lingkungan rumah
sakit tersebut.
Dengan sistem tersebut berkas rekam medis pasien tersimpan didalam
satu berkas dengan satu nomor pasien (integrated record)
3.1.3

Data Base Pasien Sebagai Kartu Indeks Utama Pasien
Seiring dengan tuntutan perkembangan teknologi informatika, RSUP .
Dr. M. Djamil Padang telah menggunakan kemajuan teknologi komputer di
dalam sistem pengelolaan rekam medis, maka penggunaan KIUP dapat
dialihkan dengan menyimpan data-data pasien dalam sistem komputer dan
memiliki “back up “ apabila sewaktu-waktu terjadi “Computer error”
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu kunjungan berobat, maka KIUP akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
KIUP merupakan kunci utama kelancaran dalam pelayanan rawat
jalan/ rawat darurat / rawat inap / penunjang medis bagi setiap pasien,
sehingga mutlak harus dibuat selangkap, sejelas mungkindan masternya
harus disimpan selamanya sedangkan kartunya lamanya penyimpanan
berkas rekam medis.
Pada saat petugas registrasi pasien meng- entrydata base pasien pasien
baru, maka secara otomatis KUIP terisi datanya antara lain :
1. Nama lengkap pasien,
2. Nomor rekam medis,
3. Tanggal lahir,
4. Umur,
5. Pekerjaan,
6. Pendidikan,
7. Agama,
8. Jenis kelamin
9. Alamat,
10. Contact,
11. Tanggal registrasi
12. Diagnosa masuk,
13. SMF/Poli.

Ukuran print-out adalah 9 cm X 6,8 cm pada kertas warna putih jenis
US Std Fanfold dan simpan berdasarkan abjad.
Penting harus diingat adalah data pasien dalam KIUP harus selalu di
up-dateseperti status, alamat dan lain sebagainya.
3.2

PROSEDUR REKAM MEDIS

3.2.1

Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit
Pasien di RSUP . Dr. M. Djamil Padang dapat dikategorikan sebagai
pasien rawat jalan (pasien poliklinik dan pasien gawat darurat) dan rawat inap.
a.

Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang dapat dibedakan
menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu :
Pasien berobat rawat jalan yang datang langsung / tanpa rujukan
dan tidak dalam keadaan gawat darurat.
Pasien berobat rawat jalan yang datang dengan rujukan dan tidak
dalam keadaan gawat darurat.
2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat).

b.

Sedang menurut jenis kedatangan, pasien dibedakan menjadi :
1) Pasien Baru;
Adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan ( rawat jalan/rawat
darurat/ rawat inap/ penunjang medis).
2) Pasien Lama:
Adalah pasien yang pernah datang sebelunya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan di satu rumah sakit.

c.

Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:
1. Dikirimkan oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
2. Dikirimkan oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri

3.2.2

Prosedur Penerimaan Pasien
A. Prosedur Penerimaan Pasien Pasien Rawat Jalan
1) Prosedur Penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (TPP) / loket
registrasi pasien baru rawat jalan dengan jadwal pelayanan sebagai berikut:
 Senin, Selasa, Rabu, Kamis
: 07.15 s/d 14.00 wib
 Jum’at
: 07.15 s/d 14.15 wib
 Sabtu, minggu, libur nasiona, cuti bersama hari raya Islam tidak ada
pelayanan atau di alihkan ke Instalasi Gawat Darurat.
Pasien baru mengisi formulir pendaftaran seperti data identitas sosial dalam
formulir pendaftaran pasien baru, dan diserahkan kepada petugas registrasi.
Selanjutnya petugas registrasi meng-entry data pasien tersebut ke dalam sistem
komputer SIRS, kemudian print-out lembar bukti registrasi rawat jalan dan
ringkasan poliklinik ( diruang penyimpanan berkas rekam medis) untuk pasien
umum dan print – out Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan formulir Inacbgs untuk
pasien JKN.
Dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Kartu Jaminan (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
2. Paket Jaminan Berobat (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
3. Dokumen pengantar (jika pasien rujukan)
Sarana :
1. Terminal computer PC lengkap
2. Jaringan Sistem Informasi Manajemen RS / Local Area Network System.
3. Printer lengkap.
4. Formulir pendaftaran pasien baru.
5. Berkas rekam medis rawat jalan.
Resume poliklinik.
Pengkajian awal medis.
Dokumen edukasi terintegrasi.
Formulir konsultasi.
Pengkajian Keperawatan rawat jalan.
Asuhan keperawatan rawat jalan.
Catatan integrasi rawat jalan.
Hasil Laboratorium.
6. Kartu identitas pasien (KIP) atau kartu berobat.
7. Stiker Label Nama ditempel di KIP dan map rekam medis,dst
8. Bukti pendaftaran pasien baru.

9. Kartu petunjuk berkas keluar dari rak/treser.
10.Buku Registrasi dan Ekspedisi.
11.Indeks utama pasien elektronik (Data Base Pasien Elektronik).
12.Rujukan dan Paket jaminan berobat jalan.
13.Bukti pembayaran
14.Loket pendaftaran pasien baru rawat jalan.
15.Loket kasir rawat jalan.
16.Kereta Troly
Prasarana :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
2. Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Revisi II, tahun 2006,
3. Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Edisi IV, tahun 2011,
Instalasi Rekam Medis, Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M.Djamil Padang.
4. Standar Operasional Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan.

Prosedur :
1. Khusus untuk pasien dengan cara bayar jaminan (BPJS) harus melaporkan ke
loket 1-6 dan untuk pasien dengan cara bayar tunai prosenya langsung ke loket
7.
2. Pasien mengisi data identitas sosialnya pada formulir pendaftarn pasien baru,
setelah itu formulir tersebut diletakkan pada kotak yang telah disediakan
diloket Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan, kemudian menunggu atau antri
untuk dipanggil petugas pendaftaran tersebut.
3. Petugas pendaftaran pasien baru rawat jalan memanggil pasien tersebut
computer SIM-RS (MIRSA Registrasi Pasien Rawat Jalan), jika ada data
pasien yang kurang jelas, maka petugas tersebut akan mewawancarai pasien
untuk mendapatkan kejelasannya seperti apa ada surat rujukan atau tidak.
4. Petugas pendaftaran pasien baru rawatjalan mencetak Bukti Registrasi Pasien
Rawat Jalan, kemudian diserahkan kepada pasien yang bersangkutan,
selanjutnya pasien dipersilahkan ke Loket Kasir untuk proses pembayaran.
Sementara itu secara otomatis Indek Utama Pasien dibuat dan disimpan dalam
computer SIM-RS (database dan tidak dicetak), dan treser dicetak otomatis di
ruang penyimpanan rekam medis.
5. Petugas penyimpanan rekam medis mengambil treser dan mencetak Ringkasan
Riwayat Klinik atas nama pasien yang bersangkutan. Ringkasan Riwayat
Klinik tersebut digabung dengan lembaran rekam medis rawat jalan lainnya
dalam satu map, kemudian diletakkan pada arak sotir.
6. Petugas kurir mengambil berkas rekam medis tersebut secara kolektif per
poliklinik untuk dibawa / diantar ke masing-masing poliklinik yang
bersangkutan.

7. Sesampai dipoliklinik, petugas kurir menyerahkan berkas rekam medis kepada
masing-masing petugas poliklinik yang bersangkutan dengan bukti serah
terima tertulis yakni buku ekspedisi.
8. Pada akhir jam pelayanan poliklinik, petugas kurir mengambil kembali berkas
rekam medis disemua poliklinik dengan bukti serah terima tertulis yakni buku
ekspedisi (setelah pasien rawat jalan selesai berobat).
9. Untuk pasien rawat jalan yang berobat pada dua poliklinik atau konsul,
petugas poliklinik menyerahkan berkas rekam medis pasien yang bersangkutan
dengan bukti serah terima tertulis. Selanjutnya pasien mendaftar kembali
diloket pendaftaran pasien lama (selanjutnya lihat prosedur pendaftaran pasien
lama atau pendaftaran pasien konsul rawat jalan).
10.Petugas poliklinik yang berwewenang wajib menjaga atau menyimpan berkas
rekam medis selama di poliklinik sampai diambil kembali oleh petugas kurir
rekam medis, sehingga kemungkinan hilang, diambil oleh pihak yang tidak
berwewenang.
Setiap berkas rekam medis pindah tangan di jam pelayanan, harus ada bukti serah
terima tertulis antara pemegang pertama dengan si peminjam, sehingga mudah
diketahui keberadaan berkas tersebut bila dicari.
Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan kartu
indeks utama pasien (KIUP) dan data di atas yang disimpan sebagai database bagi
rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputer rumah sakit.
Setiap pasien akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan
sebagai kartu pengenal ((kartu kunjungan berobat), yang harus dibawa pada
setiap kunjungan berikut ke RSUP Dr. M. Djamil Padang, baik sebagai pasien
rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap.
Setelah selesai proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan menunggu di
poliklinik yang dituju, dan petugas rekam medis bagian penyimpanan
mempersiapkan berkas rekam medisnya dan selanjutnya dikirim ke polikinik
tujuan pasien.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari polikinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien diberi lembar kontrol ( Pasien JKN)
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien diberi surat konsul antar poliklinik sesuai hari
pelayanannya dan pasien diminta mendaftar kembali dipoliklinik
tujuan konsul.
 Pasien diberi surat rawat inap untuk dirawat
 Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.

Semua berkas rekam medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat
rawat jalan akan diambil / dijemput oleh petugas kurir untuk dibawa ke Instalasi
Rekam Medis, kecuali berkas rekam medis pasien yang akan dirawat inap atau
dirujuk ke rumah sakit lain.
2) Prosedur Penerimaan Pasien Lama Rawat Jalan
Untuk pasien lama atau pasien yang pernah datang/ berobat sebelumnya
ke rumah sakit, maka pasien mendatangai tempat pendaftaran pasien lama (Lihat
juga SPO terkait). Pasien lama dapat dibedakan atas ;
a. Pasien yang datang dengan rujukan ( temasuk pasien konsul antar
polikinik)
b. Pasien datang atas kemauan sendiri.
Persyaratan :
1. Pasien Lama
2. Kartu Jaminan (jika pasien peserta jaminan kesehatan)
3. Paket Jaminan berobat (jika pasien peserta jaminan kesehatan).
4. Kartu Identitas pasien / kartu berobat.
5. Dokumen pengantar (surat rujukan)
Sarana :
1. Terminal Komputer PC lengkap.
2. Jaringan Sistem Informasi Manajemen RDS / Local Area Network System.
3. Printer Lengkap
4. Berkas Lama, rekam medis rawat jalan
Ringkasan Riwayat Klinik
Catatan Poliklinik (catatan dokter)
Penempelan Hasil-hasil penunjang medis.
Map Rekam Medis
5. Kartu Identitas pasien (KIP) atau kartu berobat
6. Bukti pendaftaran pasien baru
7. Kartu petunjuk berkas keluar rak / treser.
8. Buku register dan ekspedisi
9. Indek utama pasien elektronik (Data Base Pasien Elektronik)
10.Rujukan dan Paket jaminan berobat rawat jalan.
11.Bukti pembayaran / kuitansi
12.Loket Pendaftaran pasien lama rawat jalan.
13.Loket pengurusan jaminan
14.Loket Kasir rawat jalan.
15.Kereta troly.

Prasarana:
1. Peraturan Menteri Kwsehatan RI No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
2. Pedoman Prosedur dan Penyelenggaraan Rekam Medis, Revisi II, tahun
2006,Dirjen Bina Upaya Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI.
3. Standara Operasional Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan.
Prosedur :
1. Khusus untuk pasien dengan cara bayar jaminan BPJS harus melaporkan ke
loket pengurusan jaminan berobatnya. Untuk pasien dengan cara bayar tunai
proses langsung ke poin (2) dibawah ini.
2. Pasien meletakkan kartu berobat / kartu identitas pasien, surat pengantar
(surat rujukan dan paket jaminan berobat) ke dalam kotak yang telah
disediakan di Loket Pendaftaran pasien lama rawat jalan, dan kemudian
menunggu untuk dipanggil oleh petugas tersebut sesuai dengan nomor urut
antriannya.
3. Petugas pendaftaran pasien lama rawat jalan memanggil pasien yang
bersangkutan, kemudian membuka database pasien yang ada di dalam system
computer SIM-RS, selanjutnya menginputkan dan menyimpan data pasien
yang dibutuhkan ke computer SIM-RS (MIRSA Registrasi Pasien Rawat
Jalan), jika ada data pasien yang kurang jelas, maka petugas akan
mewawancarai pasien untuk mendapatkan kejelasannya, seperti apakah
pasien punya surat rujukan atau tidak dan sebagainya.
4. Petugas tersebut mencetak : Bukti Registrasi Pasien Rawat Jalan dan SEP,
Kemudian diserahkan kepada pasien yang bersangkutan, selanjutnya pasien
dipersilahkan ke Loket Kasir untuk proses pembayaran. Sementara itu secara
otomatis kartu petunjuk berkas rekam medis keluar dari rak/treser di cetak
otomatis di ruang penyimpanan rekam medis.
5. Petugas penyimpanan rekam medis mengambil treser tersebut dan
mencarikan berkas rekam medis tersebut dan mencarikan berkas rekam
medis tersebut di rak penyimpanan dan dicatat tanggal kunjungan,poliklinik
tujuan pada ringkasan riwayat klinik, kemudian di letakkan pad arak sortir.
6. Petugas kurir mengambil berkas rekam medis tersebut di rak sortir secara
kolektif per poliklinik untuk dibawa / diantar ke masing – masing poliklinik
yang bersangkutan.
7. Sesampai di poliklinik, petugas kurir menyerahkan berkas rekam medis
kepada masing-masing petugas poliklinik yang bersangkutan dengan bukti
serah terima tertulis yakni buku ekspedisi.
8. Pada akhir jam pelayanan poliklinik, petugas kurir mengambil kembali
berkas rekam medis disemua poliklinik dengan bukti serah terima tertulis
yakni buku ekspedisi.
9. Untuk pasien rawat jalan yang berobat pada dua poliklinik atau konsul,
petugas poliklinik menyerahkan berkas rekam medis pasien yang
bersangkutan dengan bukti serah terima tertulis. Selanjutnya pasien yang

berobat yang kedua mendaftar kembali di tempat pendaftaran paasien rawat
jalan di poliklinik yang dituju (Ikut Prosedur diatas).
10. Petugas poliklinik yang berwewenang wajib menjaga atau menyimpan berkas
rekam medis selama dipoliklinik sampai diambil kembali oleh petugas kurir
rekam medis, sehingga kemungkinan hilang, diambil oleh pihak yang tidak
berwewenang dapat dihindari.
11. Setiap berkas rekam medis pindah tangan selam jam pelayanan, harus ada
bukti serah terima tertulis antara pemegang pertama dengan sipeminjam,
sehingga mudah diketahui keberadaan berkas tersebut bila dicari.
12. Pelaksanaan pendaftaran pasien lama rawat jalan dilakukan di Loket
Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan dengan jadwal sebagai berikut :
Hari Senin s/d Kamis
: 07.00 wib s/d 14.00 wib
Hari Jumat
: 07.00 wib s/d 12.00 wib
13.1 wib s/d 13.30 wib istirahat
13.30 wib s/d 14.30 wib
Hari Sabtu, Minggu, Libur Nasional : Tidak ada pelayanan.
B. Prosedur Penerimaan Pasien Pasien Gawat Darurat
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP. Dr. M. Djamil Padang
dibuka selama 24 jam. Pelayanan gawat darurat di IGD, pasien lebih dahuku
diberikan pertolongan, setelah itu penyelesaian administrasi.
Pelayanan gawat darurat di IGD terdiri dari :
a. Triase Bedah dan Non Bedah ( rawat jalan)
b. Pre- op / rawat inap 1 hari untuk pasien yang akan dioperasi.
1) Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat/ Triase
Setelah pasien mendapatkan pertolongan gawat darurat / triase yang
cukup, selanjutnya pasien / keluarganya / pihak ketiga melapor ke loket
Penerimaan Pasien IGD untuk penyelesaian administrasisebagai berikut
(lihat juga SPO terkait)
Pasien Baru :
a) Mengisi data identitas sosial pasien pada formulir pendaftaran pasien
baru, dan diserahkan kepada petugas pendaftaran pasien IGD untuk di
di-entryke sistem komputer rumah sakit. Kemudian dicetak rekam
medis IGD dan kartu kunjungan berobat atas nama pasien tersebut dan
diserahkan kepada pasien yang bersangkutan.
b) Rekam Medis IGD tersebut diserahkan kepada dokter yang
memberikan pertolongan untuk diisi. Setelah diisi rekam medis IGD
tersebut diserahkan kepada petugas rekam medis yang ada di loket
pendaftaran pasien IGD.
c) Setelah pasien mendapatkan pertolongan yang cukup dan sesuai
dengan kegawat- daruratan pasien, kemungkinan pasien :

 Diizinkan pulang dengan kontrol ulang di poliklinik pada hari
yang ditentukan.
 Dirawat inap satu hari (pre op)
 Dirawat di ruang rawat inap tertentu.
Pasien Lama :
a) Pasien menyerahkan kartu kunjungan berobat beserta surat pengantar
dari dokter pengirim (jika ada) kepada petugas pendaftaran pasien
IGD untuk dibuka filenya pasien dan untuk validasi datanya.
Kemudian dicetak rekam medis IGD atas nama pasien tersebut dan
diserahkan kepada pasien yang bersangkutan beserta kartu
kunjungannya ( proses selanjutnya sama dengan item b dan c ) di atas.
2) Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat ( Pre-op
dan Rawat Inap)
Setelah pasien mendapatkan pertolongan gawat darurat (Triase) yang
cukup dan perlu dirawat inap, maka pasien /keluarganya/ pihak ketiga
melapor ke loket Penerimaan Pasien Rawat Inap IGD untuk penyelesaian
administrasi sebagai administrasi sebagai berikut (Lihat juga SPO terkait):
a) Menyerakan rekam medis Triase IGD yang ada acc order dokter yang
menyatakan bahwa pasien harus menjalani rawat inap dan diserahkan
kepada petugas pendaftaran pasien rawat inap IGD untuk di- entry ke
sistem komputer komputer rumah sakit.
b) Mencetak Ringkasan Masuk dan Keluar RS kemudian digabung dalam
berkas rekam medis rawat inapnya. Setelah itu berkas rekam medis
rawat inap tersebut diserahkan kepada pasien atau pihak ketiga yang
bertanggung jawab yang selanjutnya disampaikan kepda dokter yang
akan merawat di ruang rawat inap.
c) Pesan tempat tidur di ruang perawatan yang dituju dengan membawa
surat pengantar masuk rawat inap ke ruang rawat inap tujuan.
Bilamana tempat tidur penuh , maka pasien akan ditempatkan di ruang
perawatan sementara sampai ada tempat tidur kosong.
3.3 ALUR REKAM MEDIS
3.3.1
Alur Rekam Medis Rawat Jalan
a)
Pasien mendaftar ke loket pendaftaran pasien rawat jalan(TPP-RJ)/
Admission 1
b)
Pasien Baru : mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah
disediakan.
c)
Pasien Lama : menyerahkan kartu kunjungan berobat kepada petugas
pendaftaran pasien rawat jalan di TPP-RJ/ Admission 1.
d)
Di TPP-RJ/ Admission 1 :

a. Pasien Baru, petugas TPP-RJ/Admission 1 meng-input data
identitas sosial ke sistem komputer rumah sakit antara lain :
 Nama pasien
 Nomor Rekam Medis
 Nomor Registrasi
 Poliklinik yang dituju
 Keluhan yang dialami
b. Petugas TPP-RJ/Admission 1 mencetak kartu kunjungan berobat
dan diserahkan kepada pasien baru (pasien harus bawa kartu
tersebut pada setiap kunjungan berikutnya di rumah sakit
tersebut).
c. Pasien baru : Petugas TPP –RJAdmission 1/menyiapkan berkas
rekam medis pasien baru.
d. Pada kunjungan ulang, pasien lama harus menyerahkan kartu
kunjungan kartu berobat kepada petugas TPP-RJ/Admission 1
untuk mencari data pasien tersebut dalam sistem episode
kunjungan yang bertujuan untuk mencari kembali berkas rekam
meds pasien di ruang penyimpanan berkas rekam medisdi
Instalasi Rekam medis.
e. Apabila pasien lupa membawa kartu kunjungan berobat, maka
petugas TPP-RJ/Admission 1 cukup mengaksesnya pada
database dalam sistem komputer (KIUP eletronik).
f. Petugas rekam medis urusan distribusi berkas rekam medis
membawa berkas rekam mediske masing-masing poliklinik
yang dituju sesuai jadwalnya.
g. Petugas Poliklinik mencatat setiap berkas rekam medis yang
diterimanya kedalam buku register pasien rawat jalan/ polikinik
antara lain ; tanggal kunjungan, nama pasien, nama pasien,
nomor rekam medis, jenis kunjungan , nama pasien, nomor
rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/ pelayanan yang
diberikan, dsb.
h. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada relevansinya dengan penyakit pada
lembaran catatan dokter poliklinik.
i. Petugas poliklinik ( perawat /bidan) membuat laporan /
rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
j. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai
dilaksanakan .petugas rekam medis mengambil kembali semua
berkas rekam medis pasien, kecuali berkas rekam medis pasien
yang akan dirawat untuk diproses dan disimpan di Instalasi
Rekam Medis.
k. Petugas rekam medis di Instalasi Rekam Medis mengolah rekam
medis yang sudah lengkap, yakni dengan melakukan cek ulang
indeks penyakit dan indeks operasi sesuai dengan penyakit pada

sistem komputer rumah sakit ( input data pelayanan dan validasi
data pelayanan).
l. Petugas Instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir
bulan untuk membuat laporan dan statistic rumah sakit ( manual
dan otomatis sistem komputer).
m. Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam
medisnya secara sentralisasi dan terpadu (integrated records).
3.3.2

Alur Rekam Medis Rawat Inap
Pendaftaran pasien masuk rawat inap dilakukan di dua tempat yakni :
1) Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Admission 2
Buka pada hari kerja :
 Senin, Selasa, Rabu, Kamis
: 07.45 s/d 14.00 wib
 Jum’at
: 07.45 s/d 14.30 wib
Sabtu, Minggu, libur nasional, cuti bersama hari raya Islam tidak
ada pelayanan atau di alihkan ke Instalasi Gawat Darurat.
2) Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap di Instalasi Gawat Darurat
Buka 24 jam ( hari libur tetap ada pelayanan).
Dengan alur pasien rawat inap sebagai berikut:
a. Setiap pasien yang mendapat surat masuk rawat inap dari dokter poliklinik
melapor ke loket pendaftaran pasien masuk rawat inap (TPP – RI) di
Admission 2 (buka setiap hari kerja dari jam 07.45 wib s/ d 15.00 wib ,
setelah lewat jam tersebuit pendaftaran dilakukan di IGD.
Pasien triase atau IGD yang mendapat surat masuk rawat inap dari dokter
triase melapor ke loket pendaftaran pasien masuk rawat inap yang ada di
IGD, buka 24 jam , namun terlebih dahulu melapor ke ruang rawat inap
yang dituju untuk memastikan tempat tidur ada atau tidak . Bila mana
tempat tidur tidak ada, pasien ditempatkan ruang sementara diruang rawat
tersebut sampai tempat tidur kosong.
Sedangkan pasien rujukan dari puskesmas / RSUD/ Klinik dokter praktek
maupun pelayanan kesehatan lainya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter
IGD atau poliklinik.
b. Diloket pendaftaran pasien masuk yang ada di Admission 2 maupun di
IGD, petugas pendaftaran pasien tersebut meng- entrydata identitas sosial,
nomor rekam medis, no. Registrasi dan data penyerta lainyan ke sistem
komputer RS, selanjutnya dilakukan print –outRingkasan Masuk dan
Keluar RS (RM.1) ditambah lembaran rekam medis rawat inap yang
dibutuhkan ( pasien jaminan melapor ke loket Jaminan dan pasien tunai
melapor ke Kasir setempat).
c. Untuk pasien jaminan diminta menghubungi loket jaminan baik yang ada di
dalam maupun di luar lingkungan RSUP. Dr. M. Djamil Padang.
d. Petugas TPP-RI menyerahkan berkas rekam medis kepada pasien/
keluarganya untuk diserahkan kepada petugas ruang rawat inap
(perawat/bidan/rekam medis ruang rawat inap).

e.

Pasien diterima di ruang rawat inap dan dicatat dalam buku register dan
atau entry data pasien ke sistem komputer SIM- RS.
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi semua serta tindakan yang diberikan kepada pasien pada
lembaran rekam medis secara lengkap, tepat waktu, akurat, dan
menandatanganinya.
Perawat / bidan mencatat hasil pengamatan mereka dan pertolongan
perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam lembaran catatan
perawat
/
bidan
secara
lengkap,
tepat
waktu,
akurat,
danmenandatanganinya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu , nadi
dan pernafasan setiap pasien.
g. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan manambah lembaran rekam
medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada setiap
pasien.
h. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian pasien rawat inap
yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 wib sampi
dengan jam 24.00 wib. Sensus harian tersebut dibuat dalamn 3 ( tiga )
rangkap dan ditanda tangani oleh Kepala Ruang Rawat Inap , selajutnya
dikirim ke Instalasi ke Instalasi Rekam Medis , TPP-RI dan satu lembar
arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian tersebut paling lambat jam
08.00 wib pagi hari berikutnya.
i. Petugas ruang rawat inap mmeriksa kelengkapan berkas rekam medis
pasien sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
j. Setelah pasien pulang, berkas rekam medisnya segera dikembalikan secara
lengkap dan benar ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 x 24 jam
setelah pasien pulang.
k. Petugas rekam medis yang berwewenang mengolah berkas rekam medis
yang sudah lengkap yaitu proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan
kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil
pengolahannya dalam bentuk laporan statistic rumah sakit.
l. Petugas rekam yang berwewenang membuat rekapitulasi sensus harian
setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Bagian Perencanaan dan Direksi
terkait untuk bahan laporan rumah sakit.
m. Instalasi Rekam Medis menyimpan semua berkas rekam medis pasien
menurut nomor rekam medis secara terminology digit, sentralisasi dan
integrated records.
n. Petugas rekam medis yang berwewenang mengeluarkan berkas rekam
medis, apabila ada permintaan peminjaman baik untuk keperluan pasien
berobat ulang maupun keperluan lain sesuai dengan prosedur dan ketentuan
yang berlaku.
o. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan bon pinjam
dan meninggalkan jaminan seperti no. Hand phone , concarde/ KTP/SIM
sipeminjam berkas berkas tersebut.

p.
q.
r.

s.

Bon pinjam rekam medis tersebut dibuat satu rangkap disimpan oleh
petugas rekam medis yang ditunjuk.
Berkas rekam medis yang dipinjam dan sudah dikembalikan disimpan
kembali dalam raknya.
Berkas rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke RSUP. Dr. M.
Djamil Padang selama limatahun terakhir , dinyatakan sebagai in-active
record.
Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan in- activerecorddikeluarkan
dari raknya dan disimpan diruang penyimpanan rekam medis in- aktif atau
dimusnahkan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

3.4 PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Fungsi utama penerimaan pasien rawat inap adalah menerima pasien untuk dirawat inap,
dimana tata cara penerimaan pasien secara wajar sesuai dengan keperluannya.Pasien
yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 (tiga ) kelompok yaitu :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat , dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
c. Pasien gawat darurat ( emergency ) langsung dirawat.
Untuk Kelancaran proses penerimaan pasien 4 (empat) hal berikut ini perlu diperhatikan:
a. Petugas yang kompeten
b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut)
c. Ruang kerja yang nyaman
d. Lokasi yang tepat dari bagan peneriamaan pasien.
3.4.1 Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
a. Semua pasien dengan segala macam penyakit dapat diterima di RSUP . Dr.
M. Djamil Padang sesuai dengan kemampuan layanan yang ada serta selama
ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia.
b. Pendaftaran pasien rawat inap dilakukan di Admission 2 dan di TPP –RI
IGD ( buka 24 jam ).
c. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam suat masuk rawat inap, pasien tidak
dapat diterima.
d. Untuk tindakan operasi ( apabila dilakukan) dilaksanakan di Instalasi Rawat
Inap dan ada surat persetujuan / penolakan tindakan operasi yang ditanda
tangani oleh semuapihak yang terkait ( lihat prosedur pengisian informed
consent).
e. Pasien dapat diterima apabila :
1. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang.

2.
3.

Untuk merawat pasien di rumah sakit
Dikirim oleh dokter polikinik dan atau dokter IGD

3.4.2 Prosedur Pasien Masuk Untuk Dirawat Inap
a. Pasien urgen tetapi tidak darurat
b. Pasien yang tidak urgen.
 Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, saetiap
saat dapat menanyakan pada TPP-RI IGD atau Admission 2, apakah
tempat ada yang kososng / tersedia.
 Apabila tempat tidur sudah tersedia / kosong:
a. Pasien segera mendaftar di TPP- RI
b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penjelasan /informasi
tentang :
 Kapan dapat masuk r