PEDOMAN SURVEI AKREDITASI FASILITAS KESE

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat oleh Puskesmas, klinik, dan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya telah dilakukan berbagai upaya
peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan pembakuan dan pengembangan
sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja yang berkesinambungan baik
dalam pelayanan klinis, manajemen, dan penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan.
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
merupakan salah satu mekanisme regulasi yang bertujuan untuk mendorong upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya yang dilakukan oleh lembaga independen dan/atau lembaga
yang dibentuk oleh Kementerian Kesehatan yang diberikan wewenang oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Dalam pelaksanaan akreditasi, bagi
Puskesmas dilakukan penilaian terhadap manajemen Puskesmas, penyelenggaraan

upaya Puskesmas, dan pelayanan klinis dengan menggunakan standar akreditasi
Puskesmas, untuk Klinik menggunakan standar akreditasi klinik, sedangkan untuk
praktik dokter dan dokter gigi mandiri dengan standar akreditasi pelayanan praktik
mandiri kedokteran yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Survei Penilaian akreditasi dilakukan oleh surveior akreditasi yang kompeten untuk
melakukan survei akreditasi secara objektif yang didasarkan pada standar, kriteria, dan
1

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

elemen penilaian yang ada pada standar akreditasi yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia dan peraturan perundangan yang berlaku.
Agar surveior akreditasi dapat melakukan penilaian secara objektif dan benar, maka
perlu disusun pedoman survei akreditasi yang menjadi acuan bagi surveior dalam
melaksanakan survei dan penilaian akreditasi.
Pedoman survei akreditasi disusun oleh Tim Penyusun Pedoman Survei Akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia. Pedoman ini merupakan acuan untuk mempersiapkan dan

melaksanakan proses penilaian akreditasi menggunakan standar yang telah disusun.
Dengan menggunakan pedoman ini, pengelola Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya akan memahami proses membangun sistem
manajemen mutu, sistem pengelolaan dan manajemen, dan sistem pelayanan klinis, dan
ditambah sistem penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan bagi Puskesmas agar
memenuhi standar yang telah ditetapkan dan peraturan perundangan yang berlaku.
Fasilitator dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten dapat
menggunakan pedoman ini sebagai acuan dalam memberikan dukungan, pembinaan
dan pendampingan bagi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya dalam menerapkan standar yang ditetapkan, dan mengupayakan dukungan dari
pemerintah daerah untuk melengkapi persyaratan-persyaratan sesuai ketentuan
standar dan peraturan perundangan yang berlaku.

B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144;

2

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

4. UU praktik Kedokteran 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
9. Peranturan Menteri Kesehatan No 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 161/Menkes/Per/I/2010 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan No 09 Tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan No 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
13. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

C. Tujuan:
1. Tujuan Umum: Tersedianya panduan bagi tenaga surveior akreditasi dalam
melakukan survei akreditasi sesuai dengan standar nasional akreditasi.
2. Tujuan Khusus: Menyediakan panduan bagi surveior akreditasi agar dapat:
a. Melakukan penilaian akreditasi manajemen
b. Melakukan penilaian akreditasi pelayanan klinis.
c. Melakukan penilaian akreditasi penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan
Puskesmas (untuk Puskesmas).

3

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

D. Sasaran :
Pedoman ini disusun bagi surveior akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan lainnya yang dipilih dan ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.

4

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Bab II
PENILAIAN AKREDITASI
A. Pengertian
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah proses
penilaian eksternal oleh Komisi Akreditasi terhadap Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya apakah sesuai dengan standar akreditasi yang
ditetapkan.
Akreditasi bertujuan menilai sistem mutu dan sistem pelayanan di Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, tetapi juga bertujuan untuk

membina fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dalam upaya berkelanjutan untuk
memperbaiki sistem pelayanan dan kinerja yang berfokus pada kebutuhan masyarakat,
keselamatan, dan manajemen risiko.
Komisi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya
adalah Lembaga Independen yang dibentuk oleh Menteri Kesehatan untuk
melaksanakan penilaian akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama lainnya, yang selanjutnya disebut sebagai Komisi Akreditasi.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama meliputi: Puskesmas, Klinik, Praktik
Dokter, dan Praktik Dokter Gigi.

B. Manfaat akreditasi
Akreditasi akan memberikan manfaat sebagai berikut:
1. Memberikan keunggulan kompetitif, terutama untuk pelayanan klinis yang
dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan keselamatan pasien
5

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

2. Memperkuat kepercayaan masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan
karena komitmen terhadap mutu dan kinerja pelayanan
3. Menjamin diselenggarakan pelayanan pasien dan pelayanan kepada masyarakat
terkait dengan pelayanan yang disediakan
4. Meningkatkan pendidikan pada staf untuk memberikan pelayanan terbaik bagi
masyarakat
5. Meningkatkan pengelolaan risiko baik pada pelayanan pasien pada fasilitas
pelayanan kesehatan, dan penyelenggaraan upaya Puskesmas kepada masyarakat
6. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
7. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan
konsistensi dalam bekerja
8. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.

C. Mekanisme akreditasi
Akreditasi dilaksanakan oleh Komisi Akreditasi dengan menggunakan standar
akreditasi. Prinsip penilaian adalah penilaian oleh peer, yaitu peer yang direkrut dan
dipilih oleh Komisi Akreditasi dengan latar belakang mempunyai pengalaman
bekerja sebagai manajer, pengelola program, dan/atau pengelola pelayanan klinis di
Puskesmas atau Klinik atau Praktik Dokter, dengan latar belakang pendidikan
minimal D-3 bidang kesehatan.

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan kajian awal terhadap PuskesmasPuskesmas yang ada di wilayah kerja untuk menentukan kesiapan Puskesmas yang
telah membangun sistem mutu dan sistem pelayanan untuk dilakukan penilaian oleh
Komisi Akreditasi. Berdasarkan hasil kajian tersebut, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota mengusulkan Puskesmas-Puskesmas yang telah siap dinilai kepada
Dinas Kesehatan Provinsi untuk selanjutnya meneruskan kepada Komisi Akreditasi.
Untuk Klinik dan Praktik Dokter/Dokter Gigi Mandiri, permohonan akreditasi
diajukan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diteruskan ke Dinas
Kesehatan Provinsi untuk kemudian diteruskan kepada Komisi Akreditasi.
6

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Komisi Akreditasi akan menugaskan Koordinator Surveior untuk melaksanakan
survei akreditasi, menetapkan jadual penilaian, dan akan mengirimkan tim surveior
yang terdiri dari tenaga surveior sejumlah 3 orang selama 3 hari untuk melakukan
penilaian akreditasi sesuai dengan jadual yang telah ditetapkan.
Berdasarkan hasil penilaian, tim surveior akan memberikan rekomendasi kepada
Komisi Akreditasi tentang status akreditasi dari fasilitas pelayanan kesehatan tingkat

pertama yang dinilai, melalui koordinator surveior di Provinsi untuk selanjutnya
dibahas oleh Tim Penilai yang ada di Komisi Akreditasi dan ditetapkan status
akreditasi oleh Komisi Akreditasi untuk diterbitkan sertifikat akreditasi.

D. Struktur standar akreditasi.
1. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PUKESMAS
Stuktur standar akreditasi Puskesmas terdiri dari 9 Bab, dengan total 802 Elemen
Penilaian, setiap bab akan diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan
dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai
pencapaian kriteria tersebut:
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP
Bab IV. Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UPBS) dengan 53 EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Puskesmas (KMUP) dengan 101 EP
Ba VI. Sasara Ki erja da MDG’s SKM dengan 55 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 58 EP
2. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI KLINIK

7

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Struktur standar Akreditasi Klinik terdiri dari 4 Bab, dengan total 503 Elemen
Penilaian. Setiap bab akan diuraikan dalam standar, tiap standar akan diuraikan
dalam kriteria, tiap kriteria diuraikan dalam elemen penilaian untuk menilai
pencapaian kriteria tersebut:
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan (KMFK)
dengan 122 EP
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 58 EP
3. STRUKTUR STANDAR AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI DOKTER/DOKTER GIGI
Struktur standar Akreditasi Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi terdiri dari 2 Bab,
dengan total 435 Elemen Penilaian, yang diuraikan dalam standar, tiap standar
akan diuraikan dalam kriteria, tiap krieria diuraikan dalam elemen penilaian
untuk menilai pencapaian kriteria tersebut:

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Praktik Mandiri (KMPM) dengan 138 EP
Bab II. Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (LKPM)
dengan 297 EP

E. Metode Penilaian
Penilaian akreditasi dilakukan dengan menilai tiap elemen penilaian pada tiap kriteria.
Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada setiap kriteria diukur dengan
tingkatan sebagai berikut:
1). Terpenuhi
2). Terpenuhi sebagian
3). Tidak terpenuhi

: ila pe apaia ele e ≥ % de ga ilai ,
: bila pencapaian elemen 20 % - 79 %, dengan nilai 5,
: bila pencapaian elemen < 20 %, dengan nilai 0.

8

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen penilaian pada masingmasing kriteria yang ada pada Bab tersebut dibagi jumlah elemen penilaian Bab tersebut
dikalikan 10, kemudian dikalikan dengan 100 %.
Misalnya:
Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I x 100 %
Jumlah elemen penilaian Bab I x 10

F. Keputusan akreditasi:
1. Penetapan Keputusan Akreditasi Puskesmas adalah :
a. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III kurang dari 75 %
dan Bab IV, V, VI < 60 %, VII, VIII, IX kurang dari 20 %
b. Terakreditasi Dasar: jika pe apaia ilai Ba I, II, da III ≥
%, da Ba
IV, V, VI ≥ %, Bab VII, VIII, IX ≥ %
c. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V ≥
%, Ba
VI, VII ≥ % VIII , IX ≥ %
d. Terakreditasi Utama: jika pe apaia ilai Ba I, II, III, IV, V, VI, VII ≥ 75
Bab VIII, IX ≥ %
e. Terakreditasi Paripur a: jika pe apaia ilai se ua Ba ≥ 75 %
2. Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:
a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV < 75 %
b. Terakreditasi: jika pe apaia ilai se ua Ba ≥ %
3. Penetapan Keputusan Akreditasi Praktik Mandiri adalah:
a. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I dan Bab II < 75 %
b. Terakreditasi: jika pe apaia ilai se ua Ba ≥ %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada Komisi melalui koordinator
surveior di Provinsi disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.
9

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Rekomendasi Penetapan status akreditasi ditentukan berdasarkan penilaian terhadap
rekomendasi tim surveior, untuk kemudian diteruskan kepada Komisi Akreditasi
untuk diterbitkan sertifikat akreditasi berdasarkan hasil penilaian oleh Tim Penilai.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun dengan pembinaan oleh Tim
Pendamping Akreditasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 6 Bulan.

BAB III
PENGORGANISASIAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/KLINIK
A. Pengertian
1. Survei akreditasi
Survei akreditasi adalah kegiatan penilaian yang dilakukan oleh surveior untuk
menilai tingkat kesesuaian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dalam
menerapkan standar akreditasi yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
2. Surveior akreditasi adalah tenaga surveior yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang mempunyai kompetensi sesuai dengan
yang dipersyaratkan.
3. Tim Surveior:
Tim surveior Akreditasi Puskesmas terdiri dari seorang ketua tim merangkap anggota
dan dua orang anggota, yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi dan telah
mendapatkan sertifikat sebagai surveior akreditasi, sedangkan Tim surveior
Akreditasi Klinik dan Praktik Mandiri terdiri dari dua orang surveior, satu surveior
sebagai surveior manajemen akan menilai Bab I dan Bab IV untuk akreditasi Klinik
atau Bab I untuk akreditasi Praktik Mandiri, sedangkan surveior klinis akan menilai
Bab II dan Bab III dari standar akreditasi Klinik, atau Bab II untuk akreditasi Praktik
Mandiri.
10

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Tim surveior mempunyai tugas untuk melakukan survei akreditasi terhadap Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai dengan standar yang berlaku. Tim
surveior mempunyai kewajiban dan kewenangan untuk memberikan rekomendasi
status pencapaian akreditasi kepada Komisi Akreditas.

B. Pengorganisasian
Untuk pelaksanaan penilaian akreditasi perlu dibentuk organisasi pelaksana
Akreditasi yang bersifat independen yang berkedudukan di Pusat, Koordinator
surveyor di Provinsi, dan Kelompok Surveyor yang bertanggung jawab kepada
lembaga independen pelaksana akreditasi tersebut.
1. Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Sebelum lembaga independen tersebut terbentuk,
Kementerian Kesehatan
membentuk Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bertugas
untuk:
a. Melaksanakan survey akreditasi sampai dengan terbentuknya lembaga
independen akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
b. Mempersiapkan pembentukan lembaga independen akreditasi Fasilits Kesehatan
Tingkat Pertama.
2. Koordinator Surveior di Provinsi :
Untuk memperlancar dan mengkoordinasikan kegiatan survei akreditasi
ditetapkan Koordinator Surveior. Koordinator Surveior mempunyai tugas
mengkoordinasikan surveior di suatu provinsi dalam melaksanakan survei
akreditasi. Koordinator surveior dibantu oleh seorang sekretaris.
Tugas pokok Koordinator Surveior:
a. Merencanakan, mengkoordinasikan dan melaksanakan penilaian
akreditasi pelayanan kesehatan dasar atas mandat dari Komisi Akreditasi;
b. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan penilaian akreditasi di
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya;
c. Menugaskan surveior untuk melaksanakan penilaian
d. Menetapkan jadwal survey
11

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

e. Menyusun rencana kegiatan penilaian akreditasi termasuk besaran biaya
survei akreditasi.
f. Melaporkan pelaksanaan penilaian akreditasi kepada Komisi Akreditasi
sebagai dasar penerbitan sertifikasi akreditasi.

3.

Surveior:
a. Kriteria :
Untuk akreditasi Puskesmas, dalam 1 tim terwakili tenaga : dokter, perawat,
bidan dan tenaga kesehatan fungsional lainnya, minimal pendidikan D III.
1). Bidang Administrasi dan Manajemen Puskesmas :
a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan mempunyai pengalaman di
bidang administrasi dan manajemen Puskesmas selama minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh
Komisi Akreditasi.
2). Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas :
a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan pernah terlibat dalam upaya
Puskesmas selama minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior yang diterbitkan oleh Komisi
Akreditasi
3). Bidang Pelayanan Klinis :
a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas selama minimal 1
tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh
Komisi Akreditasi.
Untuk akreditasi Klinik dan Praktik Dokter/Dokter Gisi, dalam 1 tim terdiri dari
dua orang, yaitu: dokter, dan tenaga kesehatan lainnya dengan pendidikan
minimal D III.
1). Bidang Kepemimpinan dan Pengelolaan:

12

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

a). Pendidikan : Minimal D-3 Kesehatan dan mempunyai pengalaman di
bidang administrasi dan manajemen Puskesmas atau di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan selama minimal 3 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh
Komisi Akreditasi.
2). Bidang Pelayanan Klinis :
a). Pendidikan : Dokter dan pernah bekerja di Puskesmas atau Fasilitas
Pelayanan Kesehatan selama minimal 1 tahun
b). Memiliki sertifikat pelatihan surveior akreditasi yang diterbitkan oleh
Komisi Akreditasi.
b. Kode Etik :
Dalam melaksanakan tugas survei akreditasi, surveior wajib mematuhi kode etik
surveior sebagai berikut:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Bersikap ramah, santun dan terbuka.
Bersikap jujur dan tidak memihak.
Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai surveyor.
Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.
Patuh terhadap ketentuan setempat di Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama.
8) Menjaga penampilan dalam hal berpakaian.
9) Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang
keahliannya terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan
mutu, praktek klinis, manajemen Puskesmas dan Fasiltias Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama dan instrumen akreditasi.
10)Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh Tim.
11)Tidak menggunakan Tim untuk kepentingan pribadi atau golongan
tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh
imbalan.

Yang tidak boleh dilakukan oleh surveior adalah:
13

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

1)
2)
3)
4)

Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
Menakut-nakuti seolah olah tak lulus saat exit conference
Membentak-bentak staf
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama karena berbagai sebab (misal staf lambat dalam menyiapkan dokumen dll)
5) Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi
6) Meminta fasilitas untuk mengajak keluarga
7) Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan diluar
kemampuan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
8) Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9) Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok)
selama kegiatan survei
10)Minum minuman keras
11)Memakai baju seksi /seronok /tidak sopan/baju casual/jean pada saat
penilaian
12)Menawarkan diri atau menjadi pembimbing diluar ketentuan Tim
13)Meminta oleh-oleh
14)Memangkas jumlah hari survei
15)Meninggalkan Puskesmas/Fasiltias Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
disaat jam kerja
16)Menjanjikan kelulusan
17)Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
18)Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain
19)Menerima uang dan/atau hadiah dari Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama yang dinilai
c. Surveior mempunyai fungsi melakukan penilaian akreditasi, dalam
melaksanakan fungsi tersebut, surveior mempunyai tugas:
1). Memahami Standard an Instrumen Akreditasi
2). Melaksanakan Survei akreditasi:
a). Mempersiapkan rencana survei akreditasi.
b). Konfirmasi lokasi dan jadwal survei akreditasi.
c). Melakukan survei akreditasi sesuai jadual yang ditetapkan.

14

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

d). Mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar akreditasi
secara objektif.
3). Menyampaikan hasil penilaian akreditasi kepada Komisioner Akreditasi
melalui Koordinator Surveior untuk ditetapkan status akreditasi.
4). Melaporkan hasil survei secara tertulis kepada Komisioner Akreditasi.

d. Proses rekrutmen dan seleksi surveior.
1) Komisioner Akreditasi mengumumkan rencana perekrutan surveior
melalui Dinas Kesehatan Provinsi untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan melampirkan lamaran dan ketentuan
persyaratan sebagai surveior.
2) Calon surveior mengirimkan lamaran langsung ke Komisi Akreditasi
dengan melengkapi persyaratan surveior akreditasi. Berdasarkan
rapat komisioner ditetapkan calon surveior untuk dipanggil untuk
mengikuti Pelatihan Surveior. Setelah dinyatakan lulus Pelatihan,
diberikan sertifikat sebagai surveior akreditasi dari Komisi Akreditasi
dan diwajibkan magang minimal satu kali.

BAB IV
15

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

TATA LAKSANA SURVEI AKREDITASI
A.

Pengajuan penilaian akreditasi
1. Untuk Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan
permintaan penilaian akreditasi Kepada Komisi Akreditasi melalui Kepala
Dinas Kesehatan Propinsi berdasarkan hasil penilaian Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Untuk Klinik dan Praktik Mandiri, Penanggung jawab Klinik/Praktik Mandiri
mengajukan permohonan penilaian akreditasi Kepada Komisi Akreditasi
melalui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diteruskan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membuat surat rekomendasi dan
meneruskan permintaan akreditasi kepada Komisi akreditasi (maks 5 hari
kerja) dlm bentuk surat elektronik dan surat asli
4. Komisi Akreditasi menugaskan Koordinator Surveior di Provinsi untuk
merencanakan dan melaksanakan survei penilaian akreditasi dengan
tembusan Kadinkes Prov (maks 5 hari kerja).
5. Koordinator melakukan pembahasan internal untuk menyusun jadual
penilaian termasuk penentuan surveiornya (maks 3 hari kerja).
6. Surat jawaban dari Koordinator beserta jadual disampaikan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi (maks 5 hari kerja).

B.

Pelaksanaan Survei Akreditasi
Untuk Puskesmas, survei akreditasi dilakukan selama 3 (tiga) hari sesuai
dengan jadual yang ditetapkan, jumlah surveior yang ditugaskan tergantung
dari banyaknya upaya kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas.
Untuk Klinik dilakukan selama 3 (tiga) hari sesuai dengan jadual yang
ditetapkan, dengan jumlah surveior 2 (dua) orang.
Untuk Praktik Mandiri Dokter/Dokter Gigi dilakukan selama 2 (dua) hari sesuai
dengan jadual yang ditetapkan, dengan jumlah surveyor 2 (dua) orang.

C.

Penetapan dan Rekomendasi Hasil Audit (dilaksanakan pd hari ke 3 survei) :
16

Akreditasi FKTP

1.
2.

3.

D.

Pedoman Surveior

Rapat tim surveior
Kesimpulan dan rekomendasi (dalam rekomendasi harus disebutkan
prioritas pendampingan oleh tim pendamping kabupaten/kota dalam
melakukan pembinaan 6 bulan)
Laporan hasil survei dikirim langsung oleh Ketua tim surveyor kepada
Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dengan
tembusan kepada koordinator surveior di provinsi (maksimum 7 hari setelah
pelaksanaan Survei Akred) melalui surel dan surat dengan menggunakan
software pelaporan.

Penentuan Kelulusan Akreditasi melalui Rapat Komisioner dalam waktu
maksimum 10 hari kerja. Penerbitan sertifikat Akreditasi oleh Komisi Akreditasi
dalam waktu 10 hari kerja, untuk kemudian dikirimkan ke Dinas Kesehatan
Provinsi dalam waktu 5 hari kerja untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.

17

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Mekanisme pendampingan persiapan akreditasi
puskesmas
4. Dinas Kesehatan Kabupaten
melakukan assessment kesiapan

Din Kes Kab

1. Dinas Kesehatan Kabupaten
memilih puskesmas

3. Mengajukan
hasil penilaian
self assessment
pasca pendampingan
2. Dinas Kesehatan Kabupaten
melakukan pendampingan

18

Puskesmas

Akreditasi FKTP

Mekanisme akreditasi puskesmas
9. Penerbitan sertifikat
4. Meneruskan
Permohonan ke komisi

Komisi
Akreditasi
5. Menugaskan koordinator utk
Membentuk tim surveior

8. Meneruskan
Rekomendasi hasil survei
Koordinator
Surveior di
3. Mengajukan permohonan
Provinsi
penilaian akreditasi
10. Meneruskan sertifikat
Ke Kabupaten
Din Kes Kab
6. Survei akreditasi
10. Menyerahkan
sertifikat ke fasyankes
1. Mengajukan
2. Check
hasil
Puskesmas
Kesiapan
self-assessment
Puskesmas
pasca pendampingan

Din Kes Prov

19

7. Rekomendasi
Hasil survei

Pedoman Surveior

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Mekanisme penilaian akreditasi Klinik/Praktik
Mandiri
9. Penerbitan sertifikat
4. Meneruskan
Permohonan ke komisi

Komisi
Akreditasi
5. Menugaskan koordinator utk
Membentuk tim surveior

8. Meneruskan
Rekomendasi hasil survei
Koordinator
Surveior di
3. Meneruskan permohonan
Provinsi
sesudah chek kesiapan
10. Meneruskan sertifikat
Ke Kabupaten
Din Kes Kab
6. Survei akreditasi
10. Menyerahkan
sertifikat ke fasyankes

Din Kes Prov

2. Check
Kesiapan

1. Mengajukan
Permohonan
akreditasi

Klinik/Praktik
Mandiri

20

7. Rekomendasi
Hasil survei

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

BAB V
METODE SURVEI AKREDITASI

Survei akreditasi dilakukan dengan melihat dokumen-dokumen yang disusun oleh
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya yang merupakan regulasi
internal dalam manajemen, penyelenggaraan pelayanan klinis, dan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas). Selanjutnya surveior akan
melakukan telusur terhadap pelaksanaan manajemen, penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas), dan penyelenggaraan pelayanan klinis
apakah sesuai dengan regulasi internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang
ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi. Telusur dilakukan dengan
visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada manajemen, penanggung jawab dan
pelaksana masing-masing upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas),
penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat
lintas sektor terkait (untuk Puskesmas), telusur juga dilakukan dengan observasi
terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas), dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti
pelaksanaan kegiatan.
Pada dasarnya pelaksanaan telusur adalah sebagai berikut:
1. Menggunakan informasi yang ada pada aplikasi permohonan survei, survei
sebelumnya, dan laporan monitoring
2. Mengikuti kejadian yang dialami pasien/sasaran pada masing-masing upaya
puskesmas (untuk Puskesmas) selama ia berada dalam seluruh proses pelayanan
3. Memberi kesempatan bagi surveior melakukan identifikasi masalah dari satu atau
lebih langkah proses pelayanan/penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(untuk Puskemas) atau masalah diantara proses.
Secara rinci metode survei akreditasi dilaksanakan sebagai berikut:
A.

Metode Survei Akreditasi Manajemen
21

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah membuktikan
bahwa system manajemen mutu dan sistem manajemen telah ditetapkan dan
dijalankan.
Pembakuan sistem mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman,
dan prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja. Penelusuran terhadap pelaksanaan sistem
manajemen mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study,
Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja
pelayanan.
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat dokumen yang merupakan
rekaman dari pelaksanaan, wawancara terhadap manajemen dan staf untuk
menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang
dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan baik, maka
surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan
kegiatan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya. Untuk
Puskesmas, wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas
sektor terhadap keseluruhan proses manajemen.
B.

Metode Survei Upaya-Upaya Kesehatan Masyarakat (untuk Puskesmas).
Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan upaya-upaya kesehatan
masyarakat yang diselenggarakan oleh Puskesmas dilakukan mulai dari proses
identifikasi kebutuhan masyarakat, perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, monitoring dan evaluai masing-masing upaya.
Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari
perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil dan
tindak lanjut yang dilakukan. Penelusuran juga perlu dilakukan untuk
membuktikan apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman
22

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

program melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam pengelolaan
dan pelaksanaan program termasuk lintas program, lintas sektor, masyarakat
dan sasaran.
C.

Metode Survei Pelayanan Klinis:
1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:
Telusur pasien secara individual adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama
dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien
tentang asuhan yang diterimanya selama berada di Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Metodologi telusur digunakan untuk melakukan analisis dari sistem yang
digunakan oleh Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dalam
memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan dengan menggunakan pasien
sebagai kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.
Selama telusur pasien secara individual ini surveior akan melakukan hal-hal
dibawah ini :
1. Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada
pasien
2.

Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi pelayanan dan unit
kerja terkait.

3.

Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien

Menggunakan informasi yang ada di aplikasi permohonan survei, surveior
memilih pasien dari daftar pasien aktif untuk menelusuri pengalaman mereka
selama mendapat pelayanan. Interaksi ini akan memberikan kesempatan untuk
menilai masalah kontinuitas layanan.

Agar sesuai dengan layanan yang sedang ditelaah, penelusuran termasuk
elemen-elemen sebagai berikut :
a. Telaah rekam medis pasien dengan petugas kesehatan yang
bertanggang jawab atas asuhan, tindakan, atau layanan yang diterima
23

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

pasien tersebut. Jika petugas yang bertanggung jawab ini tidak ada,
surveior dapat membicarakan dengan petugas lain yang terkait.
b. Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
c. Observasi pada proses pengobatan
d. Observasi pada masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
e. Observasi pada proses perencanaan asuhan
f. Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara meningkatkan
mutu, informasi yang digunakan sebagai bahan pembelajaran,
perbaikan dengan menggunakan data, dan desiminasi data
g. Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan peran
staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan
h. Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
i.

Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien (jika
dibenarkan dan ijin dberikan oleh pasien dan/atau keluarga). Diskusi
difokuskan pada alur asuhan, dan jika mungkin mencoba
mencocokkan masalah yang diidentikasi selama dilakukan
penelusuran.

j.

Membahas manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien di unit
gawat darurat. Masalah alur pasien mungkin juga dibahas di area
penunjang yang terkait dengan pasien yang ditelusuri.

Surveior dapat memilih dan menelaah 5 sampai 10 rekam medis secara tertutup
untuk mencocokkan masalah yang sudah diketemukan. Surveior dapat bertanya
pada petugas di unit layanan terkait sebagai pelengkap dari telaah rekam medis.
Kriteria dibawah ini dapat digunakan sebagai panduan memilih tambahan rekam
medis yang tergantung pada situasi :
1. Diagnosis sama atau mirip
2. Pasien hampir keluar dari rawat inap Puskesmas
3. Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda
4. Tes sama tetapi lokasi berbeda
5. Usia dan jenis kelamin sama
6. Lama rawat inap
7. Wawancara dengan petugas
24

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

8. Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan
9. Keterkaitan dengan surveior yang lain
Masalah yang diketemukan dari telusur pasien secara individual dapat mengarah
pada eksplorasi lebih lanjut pada telusur sistem atau kegiatan survei yang lain,
seperti pemeriksaan fasilitas dan wawancara dengan pimpinan. Temuan dari
telusur akan mengarah pada telusur lebih lanjut pada pelayanan terkait. Temuan
juga dapat mengidentifikasi masalah yang terkait dengan koordinasi dan
komunikasi yang diperoleh dari informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan layanan.

2). Telusur Sistem Pelayanan pada masing-masing unit pelayanan
Telusur Sistem memperhatikan sistem atau proses spesifik lintas fasilitas
pelayanan kesehatan. Pada telusur sistem dilakukan eksplorasi proses pelayanan
pasien dikaitkan dengan sistem pelayanan yang terkait dengan tiap tahapan
proses pelayanan. Telusur system berbeda dengan telusur individual yang
menelusuri kegiatan pelayanan dari sudut pandang pengalaman pasien.
Selama telusur sistem, surveior melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
a) Evaluasi kinerja proses dengan fokus tertentu pada integrasi dan
koordinasi dari proses pelayanan yang berbeda tetapi terkait
b) Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan unit pelayanan
c) Identifikasi masalah pada proses terkait
Telusur system dilakukan dengan kunjungan ke unit kerja untuk evaluasi
terhadap implementasi sistem dan menelaah dampak dari asuhan dan tindakan.
Penelusuran juga termasuk pertemuan interaktif antara surveior dengan petugas
terkait dengan menggunakan informasi dari unit dan telusur individu.
Topik diskusi di pertemuan interaktif ini memuat sebagai berikut :
a) Alur proses lintas fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk identifikasi
dan manajemen risiko, integrasi dari kegiatan-kegiatan penting,
komunikasi diantara petugas dan/atau unit yang terlibat dalam proses

25

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

b) Kekuatan dan kelemahan di proses, dan kemungkinan dibutuhkan
tindakan di area yang membutuhkan perbaikan
c) Masalah yang memerlukan eksplorasi di kegiatan survei yang lain
d) Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap sasaran
keselamatan pasien
e) Pendidikan oleh surveior
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat :
Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat dilakukan berdasar telusur berbasis
individual. Dilakukan eksplorasi terhadap proses manajemen dan penggunaan
obat dengan fokus pada kemungkinan timbulnya risiko.
Kegiatan telusur membantu surveior untuk melakukan evaluasi terhadap
kontinuitas pengelolaan dan penggunaan obat mulai pengadaan obat sampai
monitoring efek samping obat pada pasien .
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Telusur berbasis individual dari proses pencegahan dan pengendalain infeksi
memeriksa proses pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan.
Telusur ini bertujuan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidahkaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan keselamatan di
fasilitas pelayanan kesehatan, bagaimana identifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi yang memerlukan tindak lanjut, langkah tindak lanjut yang
diperlukan, menangani risiko yang ada, dan meningkatkan keselamatan pasien.
5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Fokus dari telusur adalah proses yang digunakan untuk mengumpulkan, analisis,
menafsirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki mutu dan kinerja
pelayanan dan keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi efektivitas dari
pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan
26

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Perhatian dari telusur adalah proses yang digunakan untuk menilai pengelolaan
fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk mendukung manajemen risiko.
Surveior akan melakukan evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan
keselamatan pasien, telaah tentang tindakan untuk menanggulangi masalah
pada area tertentu dan menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar.
7). Peranan Petugas Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
lainnya dalam Metodologi Telusur
Surveior dapat meminta petugas kesehatan di Puskesmas/Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama lainnya untuk menyiapkan daftar pasien yang ada pada saat
survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien ini,
diagnosis.
Surveior mungkin akan meminta bantuan petugas untuk memilih telusur pasien
yang cocok.
Surveior akan berdikusi dengan berbagai petugas yang terkait dalam asuhan,
tindakan dan layanan pasien pada waktu berkeliling di Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama lainnya . Petugas-petugas tersebut termasuk
perawat, dokter, pelaksana asuhan, petugas farmasi, tenaga laboratorim dan
petugas kesehatan lain yang diperlukan. Jika petugas yang diperlukan tidak ada,
maka surveior akan berdiskusi dengan petugas lain yang mempunyai tugas dan
fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan
petugas yang memberi asuhan langsung.

27

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

BAB VI
JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI

Waktu

08.00 – 08.30

08.30 – 09.30

09.30 – 09.45

09.45 – 12.00
12.00 – 12.30
12.30 – 13.30
13.30 – 15.30

15.30 – 16.00

Hari Pertama
Surveior Upaya
Surveior Klinis
Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas
2. Penjelasan Jadual Survei
Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kegiatan
dan Upaya Puskesmas, dan upaya peningkatan mutu dan
kinerja
Rehat kopi: Surveior meminta:
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan
terakhir untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
Telaah dokumen
Telaah dokumen
Telaah dokumen
manajemen
UKM
pelayanan klinis
Telaah dokumen
Telaah dokumen
Telaah rekam
manajemen
UKM
medis tertutup
Ishoma
Telusur Sistem
Telusur Sistem
Telusur sistem
Manajemen
Penyelenggaraan
pelayanan klinis
UKM
Pertemuan Tim Surveior
Surveior
Manajemen

Surveior
manajemen
08.00 – 08.45
Telusur Sistem
Manajemen

Hari Kedua
Surveior Upaya
Surveior
Puskesmas
Pelayanan Klinis
Klarifikasi dan masukan
Telusur Sistem
Telusur sistem
Penyelenggaraan
pelayanan klinis
UKM
28

Penanggung jawab
acara
Kepala Puskesmas
Ketua Tim Surveior
Kepala Puskesmas
Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior

Akreditasi FKTP

08.45 – 09.00
09.00 – 12.00

12.00 – 13.00
13.00 – 14.30

14.30 – 15.30

Telusur Sistem
Manajemen

Telusur Sistem
Manajemen
Telusur Sistem
Manajemen

15.30 – 16.00

Pedoman Surveior

Rehat Kopi
Telusur Sistem
Telusur sistem
Penyelenggaraan
pelayanan klinis
UKM
Ishoma
Telusur Sistem
Telusur sistem
Penyelenggaraan
pelayanan klinis
UKM
Telusur Sistem
Telusur rekam
Penyelenggaraan
medis terbuka dan
UKM
wawancara pasien
Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga
Surveior Upaya
Surveior
Puskesmas
Pelayanan Klinis
Klarifikasi dan Masukan
Wawancara pimpinan
Rehat Kopi
Telusur ke tokoh
Telusur ke tokoh
Telusur sistem
masyarakat dan
masyarakat dan
pelayanan klinis
lintas sector
lintas sektor
ISHOMA
Pemeriksaan
Telusur ke tokoh
Telusur sistem
fasilitas
masyarakat dan
pelayanan klinis
lintas sektor
Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
Exit Conference
Penutupan

Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior

Surveior
manajemen
08.00 – 08.45
08.45 – 09.30
09.30 – 09.45
09.45 – 12.30

12.30 – 13.30
13.30 – 14.30

14.30 – 15.30
15.30 – 16.30
\

29

Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior
Ketua Tim Surveior

Ketua Tim Surveior

Kepala Puskesmas
Ketua Tim Surveior

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI KLINIK
Hari Pertama
Surveior Klinis

Waktu

Surveior Manajemen

08.00 – 08.30

Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf Klinik
2. Penjelasan Jadual Survei
Presentasi Kepala Klinik tentang Pelayanan yang disediakan,
dan upaya peningkatan mutu dan kinerja.

08.30 – 09.30

09.30 – 09.45

15.30 – 16.00

Rehat kopi: Surveior meminta:
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap (kalau
tersedia pelayanan rawat inap) dua bulan terakhir
untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat jalan hari ini
Telaah dokumen
Telaah dokumen pelayanan
manajemen
klinis
Telaah dokumen
Telaah rekam medis tertutup
manajemen
Ishoma
Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan
klinis
Pertemuan Tim Surveior

08.00 – 08.45

Hari Kedua
Surveior manajemen
Surveior Pelayanan Klinis
Klarifikasi dan masukan

09.45 – 12.00
12.00 – 12.30
12.30 – 13.30
13.30 – 15.30

08.45 – 09.00
09.00 – 12.00
12.00 – 13.00
13.00 – 14.30

Rehat Kopi
Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan
klinis
Ishoma
Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan
klinis
30

Penanggung
jawab acara
Kepala Klinik
Ketua Tim
Surveior
Kepala Klinik
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Akreditasi FKTP

14.30 – 15.30
15.30 – 16.00

08.00 – 08.45
08.45 – 09.30
09.30 – 09.45
09.45 – 12.30
12.30 – 13.30
13.30 – 14.30
14.30 – 15.30
15.30 – 16.30

Telusur Sistem Manajemen

Telusur rekam medis terbuka
dan wawancara pasien
Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga
Surveior manajemen
Surveior Pelayanan Klinis
Klarifikasi dan Masukan
Wawancara pimpinan
Rehat Kopi
Telusur Sistem Manajemen Telusur sistem pelayanan
klinis
ISHOMA
Pemeriksaan fasilitas
Telusur sistem pelayanan
klinis
Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
Exit Conference
Penutupan

Pedoman Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Kepala Fasyankes
Ketua Tim
Surveior

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI PRAKTIK MANDIRI DOKTER/DOKTER GIGI
Hari Pertama
Surveior Klinis

Waktu

Surveior Manajemen

08.00 – 08.30

Pembukaan pertemuan:
1. Perkenalan Tim Surveyor dan Staf
2. Penjelasan Jadual Survei

08.30 – 09.30

Paparan Dokter/Dokter Gigi tentang Pelayanan yang
disediakan, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja.

31

Penanggung
jawab acara
Dokter/Dokter
Gigi Praktik
Mandiri
Ketua Tim
Surveior
Dokter/Dokter
Gigi Praktik
Mandiri
Ketua Tim
Surveior

Akreditasi FKTP

09.30 – 09.45

15.30 – 16.00

Rehat kopi: Surveior meminta:
1. Daftar pasien rawat jalan dua bulan terakhir untuk
telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat jalan hari ini
Telaah dokumen
Telaah dokumen pelayanan
manajemen
klinis
Telaah dokumen
Telaah rekam medis tertutup
manajemen
Ishoma
Telusur Sistem Pelayanan Klinis
(surveyor dapat menyesuaikan dengan jam buka pelayanan
untuk telusur pasien)
Pertemuan Tim Surveior

08.00 – 08.45

Hari Kedua
Surveior manajemen
Surveior Pelayanan Klinis
Klarifikasi dan Masukan

09.45 – 12.00
12.00 – 12.30
12.30 – 13.30
13.30 – 15.30

08.45 – 09.30

Telusur Sistem Pelayanan Klinis

09.30 – 09.45
09.45 – 12.30

Rehat Kopi
Telusur sistem manajemen

12.30 – 13.30
13.30 – 14.30

ISHOMA
Pemeriksaan fasilitas

14.30 – 15.30
15.30 – 16.30

Penyusunan Laporan (rapat internal surveyor)
Exit Conference
Penutupan

32

Pedoman Surveior

Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior

Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Ketua Tim
Surveior
Dokter/Dokter
Gigi Praktik
Mandiri
Ketua Tim
Surveior

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

BAB VII
PENUTUP

Dengan adanya pedoman ini diharapkan pelaksanaan survei akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya dapat dilaksanakan secara objektif, efektif dan
efisien mengacu pada pedoman yang sudah ditetapkan.

33

Akreditasi FKTP

Pedoman Surveior

Lampiran:
1. Aplikasi surveior
2. Aplikasi survei
3. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik
4. Kode Etik Surveior
5. Surat Pernyataan Surveior
6. Surat Tugas
7. Jadual Acara Survei Akreditasi
8. Format Telaah Rekam Medis Tertutup
9. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga
10. Pemeriksaan Fasilitas
11. Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen Eksternal
12. Perencanaan Perbaikan
13. Kurikulum Pelatihan Surveior Akreditasi
14. Laporan Survei Akreditasi
15. Format Sertifikat Akreditasi

34