BA Evaluasi Kualifikasi Dok Penawaran

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR WONOSOBO

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DOKUMEN PENAWARAN
Nomor : BA / 138 / VII / 2015 / POKJA RES WSB

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun dua ribu lima belas,
Pokja Layanan Pengadaan Polres Wonosobo telah melaksanakan evaluasi kualifikasi
dokumen penawaran untuk :
1. Nama pekerjaan

: Pengadaan pemeliharaan kendaraan bermotor R.4 Polsek
jajaran Polres Wonosobo;

2. Lingkup pekerjaan : pemeliharaan kendaraan bermotor R.4 Polsek jajaran Polres
Wonosobo;
3. HPS

: Rp. 294.000.000,- (dua ratus sembilan puluh empat juta
rupiah);

4. Sumber dana

: DIPA Polres Wonosobo (APBN).

Dengan uraian sebagai berikut :
Peserta yang mengikuti evaluasi kulaifikasi adalah UD. Montecarlo, namun setelah
dilaksanakan evaluasi kualifikasi UD. Montecarlo dinyatakan tidak memenuhi syarat,
sehingga lelang dinyatakan GAGAL. Adapun hasil evaluasi sebagai mana terlampir.
Demikian berita acara pembukaan dokumen penawaran ini dibuat dengan sebenarbenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pokja Layanan Pengadaan Polres Wonosobo
Ketua
ttd
MUKTIONO
BRIGADIR NRP 84020727

2
LAMPIRAN : BA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
NOMOR

: BA / 138 / VII / 2015 / POKJA RES WSB
TANGGAL : 23
JULI
2015
EVALUASI KUALIFIKASI
No
Unsur
1 Pakta Integritas
2 Formulir isian
kualifikasi

7
8
9
10
11
12

UD. Montecarlo
ya

ya
ya

ya
ya

Menyatakan bahwa pimpinan dan pengurus
badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/D/I
Mengisi nomor, tanggal, notaris dan nomor
pengesahan serta perubahannya (jika ada)

ya

Mengisi daftar pengurus badan usaha yang
sesuai dengan akte pendirian
Memilik izin usaha yang sesuai dengan
ketentuan dokumen kualifikasi
Susunan kepemilikan Mengisi daftar pemilik saham badan usaha
saham
Pajak

Memiliki NPWP
Bukti laporan pajak tahunan
Data personalia
Memiliki tenaga terampil sesuai dengan
dokumen kualifikasi
Data
Menyampaikan data fasilitas/peralatan yang
fasilitas/peralatan
mendukung
Pengalaman 10 tahun Menyampaikan data pengalaman
terakhir
Pekerjaan dalam 4
Paling sedikit ada 1 pekerjaan
terakhir
Pekerjaan yang
Menyampaikan data pekerjaan yang sedang
sedang dikerjakan
dilaksanakan
Hasil evaluasi

ya

3 Landasan hukum
Pendirian Badan
usaha
4 Pengurus badan
usaha
5 Izin usaha
6

Kriteria
Ditandatangani oleh yang berhak tanda tangan
Ditandatangani oleh yang berhak tanda tangan
Menyatakan bahwa tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya
sedang tidak dihentikan
Menyatakan bahwa badan usaha berikut
pengurus tidak masuk dalam daftar hitam
Menyatakan bahwa dokumen yang diisikan benar

ya

tidak (tidak ada TDI dan IL)
ya
ya
ya
tidak (kepala montir bukan
S1 teknik mesin)
ya
ya
ya
ya
Tidak Memenuhi Syarat