BIODATA SITI
PHOTO
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
INFORMASI IDENTITAS DAN BIODATA PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN II
PETUNJUK
TULIS DENGAN HURUF BALOK
PAS PHOTO DITEMPEL DI KANAN ATAS
1.
3.
5.
6.
7.
*) BERI TANDA “” PADA KOTAK PILIHAN
DIKEMBALIKAN SEGERA KEPADA
PETUGAS
Nama Diklat Yang Diikuti Saat Ini
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PRAJABATAN
NIP
198704082017042003
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nama Lengkap dan Gelar
DEWI APRILIA Amd Keb
KABUPATEN KENDAL
2.
4.
4X6
√
√
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Agama PESERTA
Jabatan
*)
Laki - laki
BIODATA
Perempuan
KENDAL, 08 APRIL 1987
*)
Islam
Protestan
KatolikDI LINGKUNGAN
Hindu
Budha
DIKLAT PRAJABATAN
BAGI CPNS
BIDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
GOLONGAN II TAHUN 2017
8.
Pangkat dan Golongan
9.
PERHATIAN
Instansi Tempat Bekerja
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
1.
Harap
diisi
dengan
lengkap
dan
benar
sertaPLANTUNGAN
gunakan huruf KAPITAL /
Alamat Kantor
JL.SURATMAN
NO 21
TIRTOMULYO
CETAK
Nomor
Telepon Kantor
(0294) 3652015
2. Pasphoto berwarna latar belakang warna merah ( ukuran 4 x 6 ) 3
Fax Kantor
lembar
10.
11.
12.
13.
E-Mail Kantor
PENGATUR IIC
TMT/Sejak
01 APRIL 2017
[email protected]
14.
Web
15.
Instansi Pengirim
DINAS KESEHATAN KENDAL
DATA
IDENTITAS PEGAWAI
Pendidikan
KEBIDANAN
1.
NIP Formal Terakhir
:D3198704082017042003
Pendidikan
Kedinasan/Aparatur
2.
Nama
Lengkap
: DEWI APRILIA
1)
3. Golongan Ruang :2) PENGATUR IIC
Yang Pernah Diikuti
4. Tempat / Tgl. Lahir :3) KENDAL 08 APRIL 1987
5. Jenis Kelamin
:4) PEREMPUAN
6. Agama
: ISLAM
Alamat Rumah
TRATEMULYO RT 01 RW 03
7. Pendidikan Terakhir
: D3 Jurusan : KEBIDANAN
Desa/Kel. :TRATEMULYO
Kec :WELERI
Tahun Lulus : 2009
Prov :JAWA
TENGAH *)
8. Status Perkawinan :Kab/Kota
Belum:KENDAL
Kawin / Kawin / Janda
/ Duda
Nomor
Telepon Rumah
HP :082221531699
9.
Jumlah
Anak
: 1 anak
10. Alamat
: Jl. / Desa / Kel . : TRATEMULYO RT 01 RW 03
Kecamatan
: WELERI
Kabupaten
: KENDAL
11. Nomor Telepon / HP
: 082221531699
12. Golongan Darah : A
13. Unit Kerja
: UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
KABUPATEN KENDAL
16.
17.
18.
19
Tanda Tangan
( DEWI APRILIA )
*) Coret yang tidak perlu
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN KENDAL
BIODATA
PESERTA DIKLAT PRAJABATAN BAGI CPNS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
GOLONGAN II TAHUN 2018
PERHATIAN
3. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL /
CETAK
4. Pasphoto berwarna latar belakang warna merah ( ukuran 4 x 6 ) 3
lembar
DATA IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP
: 198704082017042003
2. Nama Lengkap
: DEWI APRILIA
3. Golongan Ruang : PENGATUR IIC
4. Tempat / Tgl. Lahir : KENDAL 08 APRIL 1987
5. Jenis Kelamin
: PEREMPUAN
6. Agama
: ISLAM
7. Pendidikan Terakhir
: D3 Jurusan : KEBIDANAN
Tahun Lulus : 2009
8. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
9. Jumlah Anak
: 1 anak
10. Alamat
: Jl. / Desa / Kel . : TRATEMULYO RT 01 RW 03
Kecamatan
: WELERI
Kabupaten
: KENDAL
11. Nomor Telepon / HP
: 082221531699
12. Golongan Darah : A
13. Unit Kerja
: UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
KABUPATEN KENDAL
Tanda Tangan
( DEWI APRILIA )
*) Coret yang tidak perlu
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
INFORMASI IDENTITAS DAN BIODATA PESERTA DIKLAT PRAJABATAN GOLONGAN II
PETUNJUK
TULIS DENGAN HURUF BALOK
PAS PHOTO DITEMPEL DI KANAN ATAS
1.
3.
5.
6.
7.
*) BERI TANDA “” PADA KOTAK PILIHAN
DIKEMBALIKAN SEGERA KEPADA
PETUGAS
Nama Diklat Yang Diikuti Saat Ini
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PRAJABATAN
NIP
198704082017042003
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nama Lengkap dan Gelar
DEWI APRILIA Amd Keb
KABUPATEN KENDAL
2.
4.
4X6
√
√
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Agama PESERTA
Jabatan
*)
Laki - laki
BIODATA
Perempuan
KENDAL, 08 APRIL 1987
*)
Islam
Protestan
KatolikDI LINGKUNGAN
Hindu
Budha
DIKLAT PRAJABATAN
BAGI CPNS
BIDAN
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
GOLONGAN II TAHUN 2017
8.
Pangkat dan Golongan
9.
PERHATIAN
Instansi Tempat Bekerja
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
1.
Harap
diisi
dengan
lengkap
dan
benar
sertaPLANTUNGAN
gunakan huruf KAPITAL /
Alamat Kantor
JL.SURATMAN
NO 21
TIRTOMULYO
CETAK
Nomor
Telepon Kantor
(0294) 3652015
2. Pasphoto berwarna latar belakang warna merah ( ukuran 4 x 6 ) 3
Fax Kantor
lembar
10.
11.
12.
13.
E-Mail Kantor
PENGATUR IIC
TMT/Sejak
01 APRIL 2017
[email protected]
14.
Web
15.
Instansi Pengirim
DINAS KESEHATAN KENDAL
DATA
IDENTITAS PEGAWAI
Pendidikan
KEBIDANAN
1.
NIP Formal Terakhir
:D3198704082017042003
Pendidikan
Kedinasan/Aparatur
2.
Nama
Lengkap
: DEWI APRILIA
1)
3. Golongan Ruang :2) PENGATUR IIC
Yang Pernah Diikuti
4. Tempat / Tgl. Lahir :3) KENDAL 08 APRIL 1987
5. Jenis Kelamin
:4) PEREMPUAN
6. Agama
: ISLAM
Alamat Rumah
TRATEMULYO RT 01 RW 03
7. Pendidikan Terakhir
: D3 Jurusan : KEBIDANAN
Desa/Kel. :TRATEMULYO
Kec :WELERI
Tahun Lulus : 2009
Prov :JAWA
TENGAH *)
8. Status Perkawinan :Kab/Kota
Belum:KENDAL
Kawin / Kawin / Janda
/ Duda
Nomor
Telepon Rumah
HP :082221531699
9.
Jumlah
Anak
: 1 anak
10. Alamat
: Jl. / Desa / Kel . : TRATEMULYO RT 01 RW 03
Kecamatan
: WELERI
Kabupaten
: KENDAL
11. Nomor Telepon / HP
: 082221531699
12. Golongan Darah : A
13. Unit Kerja
: UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
KABUPATEN KENDAL
16.
17.
18.
19
Tanda Tangan
( DEWI APRILIA )
*) Coret yang tidak perlu
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN KENDAL
BIODATA
PESERTA DIKLAT PRAJABATAN BAGI CPNS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
GOLONGAN II TAHUN 2018
PERHATIAN
3. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL /
CETAK
4. Pasphoto berwarna latar belakang warna merah ( ukuran 4 x 6 ) 3
lembar
DATA IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP
: 198704082017042003
2. Nama Lengkap
: DEWI APRILIA
3. Golongan Ruang : PENGATUR IIC
4. Tempat / Tgl. Lahir : KENDAL 08 APRIL 1987
5. Jenis Kelamin
: PEREMPUAN
6. Agama
: ISLAM
7. Pendidikan Terakhir
: D3 Jurusan : KEBIDANAN
Tahun Lulus : 2009
8. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
9. Jumlah Anak
: 1 anak
10. Alamat
: Jl. / Desa / Kel . : TRATEMULYO RT 01 RW 03
Kecamatan
: WELERI
Kabupaten
: KENDAL
11. Nomor Telepon / HP
: 082221531699
12. Golongan Darah : A
13. Unit Kerja
: UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
KABUPATEN KENDAL
Tanda Tangan
( DEWI APRILIA )
*) Coret yang tidak perlu