03 instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung smp mts
I NSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN I NFORMASI
PENDUKUNG AKREDI TASI SMP/ MTs
Nam a Sekolah/ Madrasah
: _______________________________________
Nom or St at ist ik Sekolah/ Madrasah
( SSN/ M)
: _______________________________________
Nam a Kepala Sekolah/ Madrasah
: _______________________________________
Alam at Sekolah/ Madrasah
: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I.
STANDAR I SI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan m uat an KTSP ( I si m enurut apa yang t erj adi di
sekolah/ m adrasah saudara) .
No.
1
2
Kom ponen m uat an KTSP
Mat a pelaj aran:
1) . ________________________
6) . _________________________
2) . ________________________
7) . _________________________
3) . ________________________
8) . _________________________
4) . ________________________
9) . _________________________
5) . ________________________
10) . _________________________
Muat an lokal:
1) . _________________________
2) . _________________________
3) . _________________________
3
4
Kegiat an pengem bangan diri:
1) . ________________________
5) . _________________________
2) . ________________________
6) . _________________________
3) . ________________________
7) . _________________________
4) . ________________________
8) . _________________________
Pengat uran beban belaj ar*
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
1
5
6
Ket unt asan belaj ar ( KKM) * * :
1) . _____________________________
KKM = _________________
2) . _____________________________
KKM = _________________
3) . _____________________________
KKM = _________________
4) . _____________________________
KKM = _________________
5) . _____________________________
KKM = _________________
6) . _____________________________
KKM = _________________
7) . _____________________________
KKM = _________________
8) . _____________________________
KKM = _________________
9) . _____________________________
KKM = _________________
10) . ____________________________
KKM = _________________
Krit eria kenaikan kelas:
1) . ______________________________________________________
2) . ______________________________________________________
3) . ______________________________________________________
4) . ______________________________________________________
Krit eria kelulusan:
1) . ______________________________________________________
2) . ______________________________________________________
3) . ______________________________________________________
4) . ______________________________________________________
7
Pendidikan kecakapan hidup:
1) . ______________________________________________________
2) . ______________________________________________________
3) . ______________________________________________________
8
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bent uk:
1) . ______________________________________________________
2) . ______________________________________________________
3) . ______________________________________________________
Ket erangan
2
|
* Lam pirkan kalender akadem ik dan j adwal pelaj aran
* * I si dengan singkat an m at a pelaj aran dan KKM
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
2. Ket ersediaan dokum en pengem bangan kurikulum ( I si j enis dokum en yang relevan
dengan pengem bangan kurikulum ) .
No.
Dokum en pengem bangan kurikulum
1
2
3
4
3.
Prinsip pengem bangan KTSP sekolah/ m adrasah.
No.
Prinsip pengem bangan KTSP
1
2
3
4
5
6
7
4.
Mekanism e penyusunan KTSP sekolah/ m adrasah.
No.
Mekanism e penyusunan KTSP
1
2
3
4
5
6
7
5.
Prinsip pelaksanaan kurikulum yang dit erapkan.
No.
Prinsip pelaksanaan kurikulum
1
2
3
4
5
6
7
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
3
6.
Mat a pelaj aran m uat an lokal yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) _____________________________________________________
No.
Pihak yang t erlibat dalam penyusunan silabus m apel m uat an lokal
1
2
3
4
5
6
7.
Jenis- j enis program pengem bangan diri dalam bent uk kegiat an ekst rakurikuler
yang dim iliki sekolah/ m adrasah.
No.
4
|
Jenis kegiat an ekst rakurikuler
No.
1
9
2
10
3
11
4
12
5
13
6
14
7
15
8
16
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jenis kegiat an ekst rakurikuler
8.
Jenis- j enis program pengem bangan diri dalam bent uk kegiat an konseling yang
dim iliki sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis kegiat an konseling
1
Konseling belaj ar
2
Konseling pribadi
3
Konseling sosial
4
Konseling karir
Ada*
Tidak*
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
9. - - -
10.
Beban belaj ar yang dit et apkan oleh sekolah/ m adrasah.
No.
Pem belaj aran
Jum lah
1
Sat u j am t at ap m uka
...........
m enit
2
Jum lah pem belaj aran per m inggu
...........
j am
3
Jum lah m inggu efekt if per t ahun
...........
m inggu
11. - - 12.
Silabus m at a pelaj aran yang t elah disahkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi/
Kabupat en/ Kot a dan/ at au Kanwil Depag/ Kandepag.
No.
Silabus m at a pelaj aran
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
5
13. Langkah- langkah pengem bangan silabus yang dilaksanakan.
No.
Tuj uh langkah pengem bangan silabus
1
2
3
4
5
6
7
14. Mat a pelaj aran yang m em iliki silabus yang disusun oleh guru m at a pelaj aran.
No.
6
|
Mat a pelaj aran
Kelas
No.
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Mat a pelaj aran
Kelas
15.
Krit eria Ket unt asan Minim al ( KKM) m at a pelaj aran yang disusun
sekolah/ m adrasah.
No.
Mat a pelaj aran
KKM
No.
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
Mat a pelaj aran
KKM
16. Unsur yang diperhat ikan dalam penent uan KKM set iap m at a pelaj aran
No.
Unsur penent u KKM
Diperhat ikan
1
Karakt erist ik siswa
2
Karakt erist ik m at a pelaj aran
3
Kondisi sekolah/ m adrasah
Tidak diperhat ikan
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Diperhat ikan” dan
“ Tidak diperhat ikan”
17. Dokum en kalender akadem ik sekolah/ m adrasah.
No.
Kom ponen kalender akadem ik
1
Jadwal awal t ahun pelaj aran
2
Minggu efekt if belaj ar
3
Wakt u pem belaj aran efekt if
4
Hari libur
5
Uj ian t engah sem est er
6
Uj ian akhir sem est er
Ket ersediaan ( * )
Ada
Tidak ada
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
7
I I . STANDAR PROSES
18. Proses pengem bangan silabus.
No.
Cara pengem bangan silabus
Mat a pelaj aran
1
Silabus dikem bangkan sendiri
................................................
2
Silabus dikem bangkan oleh MGMP
t ingkat sekolah/ m adrasah
...............................................
Silabus dikem bangkan oleh MGMP
beberapa sekolah/ m adrasah
...............................................
Silabus m engadopsi cont oh yang
sudah ada
...............................................
3
4
19. Mat a pelaj aran yang m em iliki RPP.
No
8
|
Mat a pelaj aran
Kelas
No
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
18
36
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Mat a pelaj aran
Kelas
20. RPP yang t elah m em enuhi prinsip- prinsip penyusunan.
No.
Mat a pelaj aran yang t elah m em enuhi prinsip- prinsip penyusunan RPP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
21. Mat a pelaj aran yang m em iliki RPP yang disiapkan oleh guru m at a pelaj aran.
No.
Mat a pelaj aran
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
9
22. Persyarat an pelaksanaaan proses pem belaj aran.
No.
Persyarat an pelaksanaaan proses pem belaj aran
1
Jum lah m aksim um siswa t iap kelas = ............. siswa
2
Jum lah j am beban m engaj ar guru = ............. j am / m inggu
3
Perbandingan j um lah buku t eks : siswa = .......... : .........
4
Pengelolaan kelas yang dilakukan:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
23. Langkah- langkah pem belaj aran.
No.
Langkah- langkah pem belaj aran yang dilakukan
1
2
3
4
5
24. - - 25. Pem ant auan proses pem belaj aran.
No. Tgl. pem ant auan
Nam a guru yg dipant au
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Tahap yang dilakukan
26. Supervisi proses pem belaj aran.
No.
Tgl. supervisi
Nam a guru yg disupervisi
Cara yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
27. Evaluasi proses pem belaj aran.
No.
Tanggal evaluasi
Nam a guru yg dievaluasi
Aspek yang dievaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
28. Laporan hasil pengawasan proses pem belaj aran.
No.
Tanggal Pengawasan
Pihak yang m endapat laporan
Ket erangan
1
2
3
4
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 11
29. Tindak lanj ut hasil pengawasan proses pem belaj aran.
No.
Hasil pengawasan
1
2
3
4
12 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Bent uk t indak lanj ut
I I I . STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
30. Krit eria ket unt asan m inim al ( KKM) kelom pok m at a pelaj aran ipt ek.
No.
Mat a pelaj aran ipt ek
Kelas
KKM
1
2
3
4
5
6
7
31. Kegiat an unt uk m em peroleh pengalam an belaj ar yang dapat m enganalisis gej ala
alam dan sosial
No.
Jum lah siswa yang
m engikut i
Jenis kegiat an
1
2
3
4
5
6
7
32. Kegiat an m encari inform asi/ penget ahuan dari berbagai sum ber pada dua sem est er
t erakhir.
Dilakukan*
No.
Kegiat an siswa
Ya
Tidak
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ya” at au “ Tidak”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 13
33. Kegiat an m em anfaat kan lingkungan secara produkt if dan bert anggung j awab.
No.
Jenis Kegiat an
Wakt u
pelaksanaan
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
34. Kegiat an seni budaya.
Jum lah siswa yang
m engikut i
Jenis Kegiat an
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
35. Kegiat an kelom pok m at a pelaj aran kewarganegaraan dan kepribadian.
No.
Jenis Kegiat an
Wakt u
pelaksanaan
1
2
3
4
14 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jum lah siswa yang
m engikut i
36. Kegiat an m enum buhkankem bangkan sikap percaya diri dan bert anggung j awab.
Ket ersediaan*
No.
1
Jenis Kegiat an
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
Layanan konseling.
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
2
Ekst rakurikuler.
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan”
37. Kegiat an siswa unt uk berpart isipasi dalam penegakan at uran- at uran sosial.
No.
Jenis Kegiat an
Wakt u
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
6
7
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 15
38. Kegiat an m enum buhkan sikap kom pet it if dan sport if unt uk m endapat kan hasil
t erbaik.
No.
Nam a kegiat an
Lingkup
Ranking
j uara
Tahun
1
2
3
4
5
6
7
39. Pem belaj aran yang dapat m elibat kan part isipasi siswa dalam kehidupan
berm asyarakat , berbangsa, dan bernegara secara dem okrat is dalam wadah NKRI .
No.
Jenis kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
40. Kegiat an pem bent ukan karakt er, m enum buhkan rasa sport ivit as, dan kebersihan
lingkungan.
No.
Jenis kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
6
7
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ ket ersediaan dokum en”
16 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
41. Kegiat an m enj alankan aj aran agam a dan akhlak m ulia yang bersifat afekt if.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
42. Kegiat an m enghargai keberagam an agam a, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial
ekonom i dalam lingkup global.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
43. Kegiat an pem bent ukan akhlak m ulia m elalui pem biasaan dan pengalam an.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 17
44. Kegiat an m enghargai perbedaan pendapat dan berem pat i t erhadap orang lain
No.
Nam a kegiat an
1
Diskusi
2
Kerj a kelom pok
3
Persaingan sehat
4
........................
5
........................
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
45. Kegiat an dalam m enghasilkan karya kreat if baik individu m aupun kelom pok.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
46. Kegiat an t erkait dengan kem am puan m em peroleh ket eram pilan m em baca dan
m enulis naskah secara sist em at is dan est et is.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
18 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
47. Kegiat an m enyim ak, m em baca, m enulis, dan berbicara dalam Bahasa I ndonesia
dan Bahasa I nggris
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
48. Kegiat an berkait an dengan pengem bangan ipt ek seiring dengan
perkem bangannya.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
49. Kegiat an berkait an dengan penguasaan penget ahuan unt uk m elanj ut kan ke
j enj ang pendidikan yang lebih t inggi.
No.
Nam a kegiat an
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 19
I V. STANDAR PENDI DI K DAN TENAGA KEPENDI DI KAN
50. Jum lah guru yang dim iliki sekolah/ m adrasah dan kualifikasinya.
Jum lah guru: .......... orang.
Kualifikasi:
No
Tingkat pendidikan
Jum lah dan st at us guru
GT* / PNS
GTT* * / Guru bant u
L
P
L
P
Jum lah
1
2
3
4
5
6
7
S3/ S2
S1
D4
D3/ Sarj ana m uda
D2
D1
≤ SMA sederaj at
Jum lah
Ket erangan: *
GT = Guru t et ap ( bagi sekolah/ m adrasah swast a)
**
GTT = Guru t idak t et ap ( baik sekolah/ m adrasah negeri at au
swast a)
51. Jum lah guru yang m engaj ar m em iliki lat ar belakang pendidikan sesuai dengan
m at a pelaj aran yang diam pu.
Guru m at a
pelaj aran
No.
Jum lah guru dengan lat ar
belakang pendidikan sesuai
dengan m at a pelaj aran yang
diam pu
D1/ D2
D3/
S1/ D4 S2/ S3 D1/ D2
D3/
S1/ D4 S2/ S3
Sarm ud
Sarm ud
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jum lah
20 |
Jum lah guru dengan lat ar
belakang pendidikan yang
TI DAK sesuai dengan m at a
pelaj aran yang diam pu
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jum lah
52. s.d. 56. - - 57. s.d. 59 Keberadaan kepala sekolah/ m adrasah.
No.
Kepala sekolah/ m adrasah
Keadaan*
S2
S1
< S1
D4
1
Kualifikasi akadem ik
2
y Berst at us sebagai guru
Ya
Tidak
y Mem iliki sert ifikat pendidik
Ya
Tidak
y Mem iliki SK kepala
sekolah/ m adrasah
Ya
Tidak
3
≥ 5 th
Pengalam an m engaj ar
3- 4 t h
< 2 th
2- 3 t h
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan kepala sekolah/ m adrasah
60. Kem am puan m anaj erial kepala sekolah/ m adrasah.
No.
Jum lah siswa
pesert a UN
Jum lah siswa lulus
Orang
Jum lah siswa t idak lulus
persen
orang
persen
1
2
3
61. Kem am puan kewirausahaan kepala sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis usaha yang dim iliki
1
Koperasi siswa
2
Pet ernakan/ perikanan
3
Perkebunan/ pert anian
4
Kant in sekolah/ m adrasah
Ada
Tidak ada
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak ada”
62. - - 63. s.d 64. Keberadaan kepala t enaga adm inist rasi.
No.
Kepala t enaga adm inist rasi
1
Kualifikasi akadem ik
2
Masa kerj a
3
Lat ar belakang pendidikan
Keadaan*
≥ D3
D2
D1
< D1
> 4 th
3- 4t h
2- 3 t h
< 2 th
Adm inist rasi
Bukan adm inist rasi
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan kepala t enaga adm inist rasi
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 21
65. s.d 66. Keberadaan t enaga adm inist rasi.
No.
1
2
Tenaga adm inist rasi
Kualifikasi akadem ik
Lat ar belakang pendidikan
Keadaan*
≥ SMA/ MA/ SMK/ MAK
.......... orang
< SMA/ MA/ SMK/ MAK
.......... orang
Adm inist rasi
.......... orang
Bukan adm inist rasi
.......... orang
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan t enaga adm inist rasi dan t uliskan j um lahnya
67. s.d 68. Keberadaan kepala perpust akaan.
No.
Kepala perpust akaan
Keadaan*
≥ D3
D2
D1
< D1
Masa kerj a
> 4 th
3- 4t h
2- 3 t h
< 2 th
Lat ar belakang pendidikan
I lm u
Perpust akaan dan
I nform asi
1
Kualifikasi akadem ik
2
3
Bukan dari I lm u
Perpust akaan dan
I nform asi
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan kepala t enaga perpust akaan
69. Keberadaan t enaga perpust akaan.
No.
1
2
Tenaga perpust akaan
Kualifikasi akadem ik
Lat ar belakang pendidikan
Keadaan*
≥ SMA/ MA/ SMK/ MAK
.......... orang
< SMA/ MA/ SMK/ MAK
.......... orang
Terkait bidang
perpust akaan
.......... orang
Tidak t erkait bidang
perpust akaan
.......... orang
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan t enaga perpust akaan dan t uliskan j um lahnya
70. s.d 72. Keberadaan kepala laborat orium .
No.
1
Kepala laborat orium
Kualifikasi akadem ik
Keadaan*
Jalur guru
≥ S1
D4
m em iliki
sert ifikat
Jalur laboran/
t eknisi
2
Masa kerj a
≥ D3
D3
< D3
t idak m em iliki
sert ifikat
D2
D1
≤ SMA
m em iliki
sert ifikat
t idak m em iliki
sert ifikat
Jalur guru
> 3 th
2- 3t h
1- 2 t h
< 1 th
Jalur laboran/
t eknisi
> 5 th
3- 4t h
2- 3 t h
< 2 th
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan kepala laborat orium
22 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
73. s.d 74. Keberadaan t eknisi dan laboran.
No.
1
2
Teknisi dan Laboran
Kualifikasi akadem ik
Masa kerj a
Keadaan*
Teknisi
> D2
D2
D1
< D1
Laboran
> D1
D1
SMA
< SMA
Teknisi
> 3 th
2- 3t h
1- 2 t h
< 1 th
Laboran
> 5 th
3- 4t h
2- 3 t h
< 2 th
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan t eknisi dan laboran
75. Pet ugas layanan khusus.
No.
Pet ugas layanan khusus
1
Penj aga sekolah/ m adrasah
2
Tukang kebun
3
Tenaga kebersihan
4
Pengem udi
5
Pesuruh
Ket ersediaan*
Ada
Tidak ada
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom “ Ket ersediaan”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 23
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
76. Luas lahan sekolah/ m adrasah = .................. m 2
77. s.d. 79. - - 80. Luas lant ai sekolah/ m adrasah = .................. m 2
81. - - 82. Sanit asi sebagai persyarat an kesehat an sekolah/ m adrasah.
No.
1
2
3
4
Jenis sanit asi
Ket ersediaan*
Ada
Tidak
Kondisi*
Baik
Rusak
Sanit asi di dalam dan di luar
bangunan unt uk m em enuhi
kebut uhan air bersih
Saluran air kot or dan/ at au air
lim bah
Tem pat sam pah
Saluran air huj an
Ket erangan:
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au
“ Tidak” dan “ Baik” at au “ rusak” sesuai j enis sanit asi yang dim iliki
sekolah/ m adrasah
83. - - 84. Daya list rik yang dim iliki sekolah/ m adrasah = ........... wat t
85. s.d. 86. - - 87. Prasarana yang dim iliki.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jenis prasarana
Kondisi*
Baik
Rusak
Ruang kelas
Ruang perpust akaan
Ruang laborat orium I PA
Ruang pim pinan
Ruang guru
Ruang t at a usaha
Tem pat beribadah
Ruang konseling
Ruang UKS/ M
Jam ban
Gudang
Ruang sirkulasi
Tem pat berm ain/ berolahraga
Jam ban
Ket erangan:
24 |
Ket ersediaan*
Ada
Tidak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au
“ Tidak” dan “ Baik” at au “ rusak” sesuai j enis prasarana yang dim iliki
Sekolah/ m adrasah
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
88. Luas ruang kelas adalah: ........ m 2
Sarana ruang kelas.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jenis sarana
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Kursi siswa
Mej a siswa
Kursi guru
Mej a guru
Lem ari
Papan paj ang
Papan t ulis
Tem pat sam pah
Tem pat cuci t angan
Jam dinding
Soket list rik
Ket erangan:
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang kelas
89. Luas ruang perpust akaan adalah: .......... m 2
Sarana ruang perpust akaan.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi* *
Baik
Rusak
Perabot
1
Rak buku
2
Rak m aj alah
3
Rak surat kabar
4
Mej a baca
5
Kursi baca
6
Kursi kerj a
7
Mej a kerj a
8
Lem ari kat alog
9
Lem ari
10 Papan pengum um an
11 Mej a m ult im edia
Media pendidikan
1
Peralat an m ut im edia
Perlengkapan lain
1
Buku invent aris
2
Tem pat sam pah
3
Soket list rik
4
Jam dinding
Ket erangan:
* Peralat an pendidikan khusus unt uk t unanet ra
* * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang perpust akaan
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 25
90. Koleksi buku t eks pelaj aran yang t elah dit et apkan dengan Perm endiknas.
No.
Judul buku
Jum lah
Jum lah m enurut
kondisi ( * )
Baik
Rusak
1
2
3
4
5
6
Jum lah
Ket erangan:
* I silah dengan j um lah buku yang t ersedia di perpust akaan m enurut
kondisinya
91. Pem akaian buku t eks yang t elah dit et apkan Perm endiknas dalam proses
pem belaj aran.
No.
Mat a pelaj aran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Kelas
92. Ruang laborat orium I PA m em iliki ket ent uan:
a. luas laborat orium I PA ........... m 2 ;
b. rasio laborat orium I PA ............ m 2 / siswa;
c. j enis peralat an laborat orium biologi sebagai berikut .
No.
Jenis
Rasio
Perabot
Jum lah m enurut kondisi
(* )
Baik
1
Kursi
1 buah/ siswa dan 1
buah/ guru
2
Mej a pesert a didik
1 buah/ 7 siswa
3
Mej a dem onst rasi
1 buah/ lab
4
Mej a persiapan
1 buah/ lab
5
Lem ari alat
1 buah/ lab
6
Lem ari bahan
1 buah/ lab
7
Bak cuci
1 buah/ 2 kelom pok,
dan 1 buah di ruang
persiapan
Rusak
Peralat an Pendidikan
Alat peraga :
8
Mist ar
6 buah/ lab
9
Jangka sorong
6 buah/ lab
10 Tim bangan
3 buah/ lab
11 St opwat ch
6 buah/ lab
12 Rol m et er
1 buah / lab
13 Term om et er 100 C
6 buah / lab
14 Gelas ukur
6 buah / lab
15 Massa logam
3 buah / lab
16 Mult im et er AC/ DC, 10 kilo
ohm / volt
6 buah / lab
17 Bat ang m agnet
6 buah/ lab
18 Globe
1 buah / lab
19 Model t at a surya
1 buah / lab
20 Garpu t ala
6 buah/ lab
21 Bidang m iring
1 buah/ lab
22 Dinam om et er
6 buah/ lab
23 Kat rol t et ap
2 buah/ lab
24 Kat rol bergerak
2 buah/ lab
25 Balok kayu
3 m acam / lab
26 Percobaan m uai panj ang
1 set / lab
27 Percobaan opt ik
1 set / lab
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 27
No.
Jenis
Rasio
28 Percobaan rangkaian list rik
1 set / lab
29 Gelas kim ia
30 buah/ lab
30 Model m olekul sederhana
6 set / lab
31 Pem bakar spirit us
6 set / lab
32 Cawan penguapan
6 buah/ lab
33 Kaki t iga
6 buah/ lab
34 Plat t et es
6 buah/ lab
35 Pipet t et es dan karet
100 buah/ lab
36 Mikroskop m onokuler
6 buah/ lab
37 Kaca pem besar
6 buah/ lab
38 Post er genet ika
1 buah/ lab
39 Model kerangka m anusia
1 buah/ lab
40 Model t ubuh m anusia
41 Gam bar/ m odel pencernaan
m anusia
42 Gam bar/ m odel sist em
peredaran darah m anusia
43 Gam bar/ m odel sist em
pernafasan m anusia
44 Gam bar/ m odel j ant ung
m anusia
45 Gam bar/ m odel m at a
m anusia
46 Gam bar/ m odel t elinga
m anusia
47 Gam bar/ m odel t enggorokan
m anusia
48 Pet unj uk percobaan
1 buah/ lab
Jum lah m enurut kondisi
(* )
1 buah/ lab
1 buah/ lab
1 buah/ lab
1 buah/ lab
1 buah / lab
1 buah / lab
1 buah / lab
6 buah/ percobaan
Media Pendidikan
49 Papan t ulis
1 buah/ lab
Perlengkapan lain
50 Soket list rik
9 buah/ lab
51 Alat pem adam kebakaran
1 set / lab
52 Peralat an P3K
1 buah/ lab
53 Tem pat sam pah
1 buah/ lab
54 Jam dinding
1 buah/ lab
Ket erangan:
28 |
*
I silah dengan j um lah m enurut kondisi perabot / peralat an yang
t ersedia di laborat orium
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
93.
Luas ruang pim pinan adalah: ........... m 2
Sarana ruang pim pinan.
No.
Jenis
1
Kursi pim pinan
2
Mej a pim pinan
3
Kursi dan m ej a t am u
4
Lem ari
5
Papan st at ist ik
6
Sim bol kenegaraan
7
Tem pat sam pah
8
Jam dinding
Ket erangan:
94.
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang pim pinan
Luas ruang guru adalah: ........... m 2
Sarana ruang guru.
No.
Jenis
1
Kursi kerj a
2
Mej a kerj a
3
Lem ari
4
Kursi t am u
5
Papan st at ist ik
6
Papan pengum um an
7
Tem pat sam pah
8
Tem pat cuci t angan
9
Jam dinding
Ket erangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang guru
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 29
95. Luas ruang t at a usaha adalah: ........... m 2
Sarana ruang t at a usaha.
No.
Jenis
1
Kursi kerj a
2
Mej a kerj a
3
Lem ari
4
Papan st at ist ik
5
Mesin ket ik/ kom put er
6
Tem pat cuci t angan
7
Filing kabinet
8
Brankas
9
Telepon
10
Jam dinding
11
Soket list rik
12
Penanda wakt u
13
Tem pat sam pah
Ket erangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang t at a usaha
Luas t em pat beribadah adalah: ........... m 2
96.
Sarana t em pat beribadah.
No.
Jenis sarana
1
Lem ari/ rak
2
Perlengkapan ibadah
3
Jam dinding
Ket erangan:
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang t em pat
beribadat
30 |
Jum lah
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
97.
Luas ruang konseling adalah: ........... m 2
Sarana ruang konseling.
No.
Jenis
Rasio
1
Mej a kerj a
2
Kursi kerj a
3
Kursi t am u
4
Lem ari
5
Papan kegiat an
6
I nst rum en konseling
7
Buku sum ber
8
Media pengem bangan kepribadian
9
Jam dinding
Kondisi*
Baik
Rusak
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang konseling/ asesm en
98. Luas ruang UKS/ M adalah: ........... m 2
Sarana ruang UKS/ M.
No.
Jenis
1
Tem pat t idur
2
Lem ari
3
Mej a
4
Kursi
5
Cat at an kesehat an siswa
6
Perlengkapan P3K
7
Tandu
8
Selim ut
9
Tensim et er
10
Term om et er badan
11
Tim bangan badan
12
Pengukur t inggi badan
13
Tem pat sam pah
14
Tem pat cuci t angan
15
Jam dinding
Ket erangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang UKS/ M
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 31
99.
Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m 2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.
Jenis
1
Mej a
2
Kursi
3
Papan t ulis
4
Lem ari
5
Jam dinding
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik”
At au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang
organisasi kesiswaan
100. Jum lah j am ban ......... buah.
Sarana j am ban.
No.
Jenis
1
Kloset j ongkok
2
Tem pat air
3
Gayung
4
Gant ungan pakaian
5
Tem pat sam pah
Ket erangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik”
at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana j am ban
101. Luas gudang adalah: ........... m 2
Sarana gudang.
No.
Jenis
1
Lem ari
2
Rak
Ket erangan:
32 |
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik”
At au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam gudang
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
102. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m 2 , j ika sekolah/ m adrasah m em iliki.
103. Luas ruang berm ain/ t em pat berolahraga adalah: ........... m 2
Sarana ruang berm ain/ t em pat berolahraga.
No.
Jenis
1
Tiang bendera
2
Bendera
3
Peralat an bola voli
4
Peralat an sepak bola
5
Peralat an bola basket
6
Peralat an senam
7
Peralat an at let ik
8
Peralat an budaya
9
Peralat an ket eram pilan
10
Pengeras suara
11
Tape recorder
Ket erangan:
Jum lah
Kondisi* *
Baik
Rusak
* Jenis peralat an olahraga disesuaikan dengan j enis ket unaan
* * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang berm ain/ t em pat
berolahraga
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 33
VI . STANDAR PENGELOLAAN
104. Visi sekolah/ m adrasah:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
105. Misi sekolah/ m adrasah:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
106. Tuj uan sekolah/ m adrasah.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
34 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
107. a)
Rencana kerj a j angka m enengah ( em pat t ahunan) , dibuat dari t ahun ........
sam pai t ahun ........
b) Rencana kerj a t ahunan yang dim iliki.
y Tahun ........... / ...........
y Tahun ........... / ...........
y Tahun ........... / ...........
y Tahun ........... / ...........
108. Kepem ilikan dokum en aspek pengelolaan pendidikan.
No.
Jenis dokum en pengelolaan pendidikan
Ada
1
KTSP
2
Kalender pendidikan/ akadem ik
3
St rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah
4
Pendayagunaan pendidik & t enaga kependidikan
5
Perat uran akadem ik
6
Tat a t ert ib sekolah/ m adrasah
7
Kode et ik sekolah/ m adrasah
8
Biaya operasional sekolah/ m adrasah
Tidak
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
109. Kepem ilikan st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah.
Uraikan isi st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah sert a t ugas pokok dan
fungsi ( t upoksi) yang ada dalam st rukt ur m asing- m asing
110. Pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah sesuai rencana kerj a t ahunan.
No.
Dokum en pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah yang dim iliki
1
2
3
4
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 35
111. Jenis kegiat an kesiswaan yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
112. Jenis kegiat an pengem bangan kurikulum dan pem belaj aran:
a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) _____________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en kegiat an kurikulum dan pem belaj aran.
No.
Jenis dokum en kurikulum dan pem belaj aran
1
KTSP
2
Kalender pendidikan
3
Program pem belaj aran
4
Penilaian hasil belaj ar siswa
5
Perat uran akadem ik
Ada
Tidak
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
113. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan t enaga kependidikan.
No.
Jenis program pendayagunaan
1
Pem bagian t ugas
2
Penent uan sist em penghargaan
3
Pengem bangan profesi
4
Prom osi dan penem pat an
5
Mut asi
Dilakukan
Tidak
dilakukan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au
“ Tidak dilakukan”
36 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
114. Pengelolaan program sarana dan prasarana pem belaj aran.
No.
Jenis program sarana dan prasarana
Dilakukan
1
Perencanaan, pem enuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2
Evaluasi dan pem eliharaan sarpras dalam
m endukung proses pendidikan
3
Perlengkapan fasilit as pem belaj aran pada set iap
t ingkat kelas
4
Penyusunan skala priorit as pengem bangan
fasilit as pendidikan
5
Pem eliharaan seluruh fasilit as fisik dan peralat an
pendidikan
Tidak
dilakukan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au
“ Tidak dilakukan”
115. Pengelolaan program keuangan dan pem biayaan pendidikan.
No.
Program pengelolaan
Dilakukan
1
Sum ber pem asukan, pengeluaran, dan j um lah
dana yang dikelola
2
Kewenangan dan t anggung j awab kepala
sekolah/ m adrasah dalam m em belanj akan
anggaran pendidikan
3
Pem bukuan sem ua penerim aan dan
pengeluaran
4
Penggunaan anggaran unt uk dilaporkan kom it e
sekolah/ m adrasah dan inst it usi di at asnya
Tidak
dilakukan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au
“ Tidak dilakukan”
116. Dokum en pencipt aan suasana, iklim , dan lingkungan pem belaj aran kondusif yang
dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 37
117. Bent uk ket erlibat an m asyarakat dalam m em bangun kem it raan dengan lem baga
lain yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
118. Program pengawasan kepada pendidik dan t enaga kependidikan yang dilakukan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en program pengawasan.
No.
Jenis dokum en program pengawasan
1
Pem ant auan
2
Supervisi
3
Evaluasi
4
Pelaporan
5
Tindak lanj ut
Ada
Tidak
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
119. Pelaksanaan kegiat an evaluasi diri kinerj a sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis kegiat an evaluasi diri yang dilakukan sekolah/ m adrasah
1
2
3
4
5
6
7
38 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
120. Pelaksanaan program evaluasi kinerj a pendidik dan t enaga kependidikan yang
dilakukan sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis kegiat an evaluasi kinerj a pendidik dan t enaga kependidikan
1
2
3
4
5
121. Unsur pelaksanaan akredit asi sekolah/ m adrasah.
No.
Unsur akredit asi
1
2
3
4
5
122. Keberadaan wakil kepala sekolah/ m adrasah.
No.
Nam a
Bidang
1
Akadem ik.
2
Sarana dan prasarana.
3
Kesiswaan.
.........................
123. Sist em inform asi m anaj em en unt uk m endukung adm inist rasi pendidikan dengan
fasilit as dan pet ugas khusus.
No.
Kom ponen/ Aspek
1
Sist em
2
Fasilit as
3
Pet ugas khusus
Ada
Tidak ada
4
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 39
VI I . STANDAR PEMBI AYAAN
124. - - 125. Anggaran pendapat an dan belanj a sekolah/ m adrasah selam a t iga t ahun t erakhir
Uraian
PENDAPATAN
1
Anggaran pem erint ah
y APBN
y APBD Provinsi
y APBD Kabupat en/ Kot a
y Sum ber anggaran pem erint ah
lainnya
2
Dana m asyarakat
y Biaya pendidikan siswa ( SPP)
y Biaya pendaft aran
y Sum bangan orangt ua siswa
y Sum ber dana m asyarakat lainnya
3
Donasi
y Yayasan
y Hibah ( block grant )
y Sum ber donasi lainnya
4
Pendapat an lain
y Penj ualan hasil produksi
y Sum ber pendapat an lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1
Langsung pada sekolah/ m adrasah
y Gaj i dan t unj angan guru
y Gaj i dan t unj angan t enaga
kependidikan
y Biaya pengem bangan guru dan
t enaga kependidikan
y Kegiat an pem belaj aran
y Kegiat an kesiswaan
y Alat t ulis sekolah/ m adrasah
y Bahan habis pakai
y Alat habis pakai
y Kegiat an rapat
y Transport dan perj alanan dinas
y Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian
y Daya dan j asa
y Lainnya
2
Tidak langsung pada sekolah/ m adrasah
y I nvest asi unt uk program
sekolah/ m adrasah
y Lainnya
3
Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
40 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
( t uliskan dalam ribuan rupiah)
Tahun
20....
20....
20....
126. Biaya pengem bangan pendidik dan t enaga kependidikan.
No.
Jenis kegiat an pengem bangan
Jum lah ( dalam rupiah)
1
2
3
127. Anggaran unt uk kebut uhan pendidikan selam a sat u t ahun t erakhir.
No.
Alokasi anggaran
1
2
3
Gaj i dan t unj angan guru
Gaj i dan t unj angan t enaga kependidikan
Biaya pengem bangan guru dan t enaga
kependidikan
Kegiat an pem belaj aran
Kegiat an kesiswaan
Alat t ulis sekolah/ m adrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiat an rapat
Transport dan perj alanan dinas
Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian
Daya dan j asa
Kegiat an operasional t idak langsung
Biaya kebut uhan pendidikan lainnya
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jum lah ( dalam rupiah)
128. Biaya operasional unt uk guru pada t ahun berj alan ( dalam rupiah) .
No.
Nam a
Jabat an*
Gol.* *
Gaj i pokok
I nsent if
Transport
Tunj angan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jum lah
Ket erangan: *
Jabat an diisi dengan:
1. Kepala sekolah/ m adrasah ( Kasek/ m ad.) ,
2. Wakil kepala sekolah/ m adrasah ( Wakasek/ m ad.) ,
3. Guru t et ap ( GT) , dan
4. Guru t idak t et ap ( GTT) .
* * Hanya unt uk pegawai negeri sipil ( PNS)
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 41
129. Biaya operasional unt uk t enaga kependidikan pada t ahun berj alan ( dalam rupiah)
No.
Nam a
Jabat an*
Gol.* *
Gaj i pokok
I nsent if
Transport
Tunj angan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jum lah t ot al
Ket erangan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala t at a usaha ( Ka TU) ,
2. Tat a usaha ( TU) ,
3. Tenaga perpust akaan ( TP) ,
4. Tenaga laborat orium ( TL) ,
5. Penj aga sekolah/ m adrasah ( PS/ M) ,
6.
7.
8.
9.
**
Tukang kebun ( TK) ,
Tenaga kebersihan ( TB) ,
Pengem udi ( Pm ) ,
Pesuruh ( Psh) dan sebagainya.
Hanya unt uk PNS
130. s.d 140
Alokasi biaya operasional sekolah/ m adrasah di luar pendidik dan t enaga
kependidikan.
No.
1
Kegiat an pem belaj aran
2
Kegiat an kesiswaan
3
Alat t ulis sekolah/ m adrasah
4
Bahan habis pakai
5
Alat habis pakai
6
Kegiat an rapat
7
Transport dan perj alanan dinas
8
Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian
9
Daya dan j asa
10
42 |
Jenis biaya pengeluaran
Kegiat an operasional t idak langsung
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jum lah
141. Biaya personal yang berasal dari uang sekolah/ m adrasah ( t anpa keringanan
biaya pendidikan) .
No.
Jum lah siswa yang
m am pu m em bayar
Tahun
Jum lah siswa yang t idak
m am pu m em bayar
1
2
3
4
Jum lah
142. Biaya subsidi silang m eliput i: pengurangan dan pem bebasan biaya pendidikan,
pem berian bea siswa m aupun bent uk bant uan lainnya.
No.
Tahun
Jum lah siswa layak t erim a
Jum lah siswa penerim a
1
2
3
4
Jum lah
143. Biaya personal lain di sam ping uang sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis
Sat uan biaya
1
Biaya uj ian
2
Biaya prakt ikum
3
Biaya perpisahan
4
Biaya st udy t our
Jum lah
144. Pengam bilan keput usan unt uk m enet apkan biaya personal m elibat kan berbagai
pihak.
No.
Pihak yang dilibat kan dalam pem bahasan
1
2
3
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 43
145. Biaya personal yang berasal dari dana m asyarakat t ercant um dalam RKA- S/ M
No.
Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercant um dalam RKA- S/ M
Ya
Tidak
1
2
3
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ya” at au “ Tidak”
146. Kepem ilikan pedom an pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t erakhir.
No.
1
Kepem ilikan
Tahun kepem ilikan
20....
20....
20....
20....
Pedom an pengelolaan keuangan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ 20.....”
147. Pelaksanaan pem bukuan biaya operasional selam a em pat t ahun t erakhir.
No.
1
Dilaksanakan
Tahun kepem ilikan
20....
20....
20....
20....
Pem bukuan biaya operasional
Ket erangan: Berilah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ 20.....” , j ika
dilaksanakan.
148. Pem buat an laporan pert anggungj awaban pengelolaan keuangan selam a em pat
t ahun t erakhir.
No.
1
Dilaksanakan
Tahun pem buat an
20....
20....
20....
Laporan pert anggungj awaban
pengelolaan keuangan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ 20.....” , j ika
dilaksanakan
44 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
20....
VI I I . STANDAR PENI LAI AN
149. Sosialisasi rancangan dan krit eria penilaian.
No.
Nam a Guru
Mat a pelaj aran yang
diaj arkan
Kelas
Cara sosialisasi yang
dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
150. Silabus m at a pelaj aran.
Kelengkapan silabus *
No.
Silabus m at a pelaj aran
Kom petensi
dasar (KD)
Teknik
penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) sesuai dengan “ Kelengkapan silabus”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 45
151. I nst rum en dan pedom an penilaian yang dikem bangkan oleh guru.
No.
Mat a pelaj aran yang
diam pu
Nam a guru
I nst rum en dan pedom an
penilaian yang t elah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
152. Teknik penilaian.
No.
Nam a Guru
Mat a
pelaj aran
Teknik penilaian yang digunakan*
Tes
Pengam at an penugasan lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) sesuai dengan “ Teknik penilaian yang
digunakan”
153. Pengolahan hasil penilaian.
No.
Nam a guru
Mat a
pelaj aran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
46 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Bent uk bukt i pengolahan hasil
penilaian
154. Daft ar guru yang m engem balikan hasil pekerj aan siswa.
No.
Nam a guru
Mat a
pelaj aran
Jum lah hasil pekerj aan siswa yang
dikem balikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
155. Daft ar guru yang m elaksanakan program perbaikan dan pengayaan.
No.
Nam a guru
Mat a
pelaj aran
Ket erangan program perbaikan dan
pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
156. Pelaporan hasil penilaian m at a pelaj aran pada akhir sem est er ( yang baru
selesai) .
No.
Kat egori
1
Guru yang sudah m elaporkan
2
Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
Jum lah
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 47
157. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir sem est er
( yang baru selesai) , dari guru di luar guru agam a.
No.
Kat egori
1
Guru yang sudah m elaporkan
2
Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
Jum lah
158. Pelaporan hasil penilaian kepribadian siswa pada akhir sem est er ( yang baru
selesai) , dari guru di luar guru PKn.
No.
Kat egori
1
Guru yang sudah m elaporkan
2
Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
Jum lah
159. Koordinasi ulangan t engah sem est er, ulangan akhir sem est er, dan ulangan
kenaikan kelas.
No.
Bent uk/ j enis koordinasi
Tanggal pelaksanaan
1
2
160. Penent uan krit eria kenaikan kelas.
No.
Acara
Tanggal rapat
1
Penent uan krit eria
kenaikan kelas
Jum lah yang
hadir
Hasil put usan
rapat
161. Penentuan nilai akhir kelom pok m ata pelaj aran.
No.
1
48 |
Acara
Tanggal rapat
Penentuan nilai
akhir kelom pok
m at a pelaj aran
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jum lah yang
hadir
Hasil keput usan
rapat
162. Laporan hasil penilaian set iap akhir sem est er.
No.
Kegiat an pokok yang dilakukan
1
2
3
4
5
163. Laporan pencapaian hasil belaj ar t ingkat sat uan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupat en/ Kot a at au Kandepag Kab/ Kot a.
No.
Tanggal pelaksanaan
UAS
Tanggal pelaporan
Selisih hari
1
164. Rapat penent uan kelulusan siswa.
No.
Acara
1
Penentuan nilai
akhir kelom pok
m at a pelaj aran
Tanggal
rapat
Jum lah
yang hadir
Jum lah yang
t idak hadir
Hasil keput usan
rapat
165. Penyerahan surat ket erangan hasil uj ian nasional ( SKHUN) .
No.
Tanggal pengum um an hasil
UN
Tanggal penyerahan
SKHUN
Selisih hari
1
166. Pen y er ah an i j azah .
No.
Tanggal blanko
dit erim a
Tanggal penyerahan
I j azah
Selisih hari
1
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 49
167. Penerim aan siswa baru.
No.
Mekanism e seleksi penerim aan siswa baru
1
2
3
4
5
168. Persent ase kelulusan hasil UN t ahun t erakhir.
No.
Jum lah siswa
pesert a UN
Jum lah siswa lulus
orang
persen
Jum lah siswa t idak lulus
orang
persen
1
2
169. Rat a- rat a pencapaian hasil UN t ahun t erakhir.
No.
Tahun
Rat a- rat a hasil UN
1
2
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD.
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Kepala Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Dr. A. Pangerang Moenta, S.H.,M.H.,DFM
NIP. 131661823
50 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
PENDUKUNG AKREDI TASI SMP/ MTs
Nam a Sekolah/ Madrasah
: _______________________________________
Nom or St at ist ik Sekolah/ Madrasah
( SSN/ M)
: _______________________________________
Nam a Kepala Sekolah/ Madrasah
: _______________________________________
Alam at Sekolah/ Madrasah
: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I.
STANDAR I SI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan m uat an KTSP ( I si m enurut apa yang t erj adi di
sekolah/ m adrasah saudara) .
No.
1
2
Kom ponen m uat an KTSP
Mat a pelaj aran:
1) . ________________________
6) . _________________________
2) . ________________________
7) . _________________________
3) . ________________________
8) . _________________________
4) . ________________________
9) . _________________________
5) . ________________________
10) . _________________________
Muat an lokal:
1) . _________________________
2) . _________________________
3) . _________________________
3
4
Kegiat an pengem bangan diri:
1) . ________________________
5) . _________________________
2) . ________________________
6) . _________________________
3) . ________________________
7) . _________________________
4) . ________________________
8) . _________________________
Pengat uran beban belaj ar*
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
1
5
6
Ket unt asan belaj ar ( KKM) * * :
1) . _____________________________
KKM = _________________
2) . _____________________________
KKM = _________________
3) . _____________________________
KKM = _________________
4) . _____________________________
KKM = _________________
5) . _____________________________
KKM = _________________
6) . _____________________________
KKM = _________________
7) . _____________________________
KKM = _________________
8) . _____________________________
KKM = _________________
9) . _____________________________
KKM = _________________
10) . ____________________________
KKM = _________________
Krit eria kenaikan kelas:
1) . ______________________________________________________
2) . ______________________________________________________
3) . ______________________________________________________
4) . ______________________________________________________
Krit eria kelulusan:
1) . ______________________________________________________
2) . ______________________________________________________
3) . ______________________________________________________
4) . ______________________________________________________
7
Pendidikan kecakapan hidup:
1) . ______________________________________________________
2) . ______________________________________________________
3) . ______________________________________________________
8
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bent uk:
1) . ______________________________________________________
2) . ______________________________________________________
3) . ______________________________________________________
Ket erangan
2
|
* Lam pirkan kalender akadem ik dan j adwal pelaj aran
* * I si dengan singkat an m at a pelaj aran dan KKM
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
2. Ket ersediaan dokum en pengem bangan kurikulum ( I si j enis dokum en yang relevan
dengan pengem bangan kurikulum ) .
No.
Dokum en pengem bangan kurikulum
1
2
3
4
3.
Prinsip pengem bangan KTSP sekolah/ m adrasah.
No.
Prinsip pengem bangan KTSP
1
2
3
4
5
6
7
4.
Mekanism e penyusunan KTSP sekolah/ m adrasah.
No.
Mekanism e penyusunan KTSP
1
2
3
4
5
6
7
5.
Prinsip pelaksanaan kurikulum yang dit erapkan.
No.
Prinsip pelaksanaan kurikulum
1
2
3
4
5
6
7
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
3
6.
Mat a pelaj aran m uat an lokal yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) _____________________________________________________
No.
Pihak yang t erlibat dalam penyusunan silabus m apel m uat an lokal
1
2
3
4
5
6
7.
Jenis- j enis program pengem bangan diri dalam bent uk kegiat an ekst rakurikuler
yang dim iliki sekolah/ m adrasah.
No.
4
|
Jenis kegiat an ekst rakurikuler
No.
1
9
2
10
3
11
4
12
5
13
6
14
7
15
8
16
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jenis kegiat an ekst rakurikuler
8.
Jenis- j enis program pengem bangan diri dalam bent uk kegiat an konseling yang
dim iliki sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis kegiat an konseling
1
Konseling belaj ar
2
Konseling pribadi
3
Konseling sosial
4
Konseling karir
Ada*
Tidak*
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
9. - - -
10.
Beban belaj ar yang dit et apkan oleh sekolah/ m adrasah.
No.
Pem belaj aran
Jum lah
1
Sat u j am t at ap m uka
...........
m enit
2
Jum lah pem belaj aran per m inggu
...........
j am
3
Jum lah m inggu efekt if per t ahun
...........
m inggu
11. - - 12.
Silabus m at a pelaj aran yang t elah disahkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi/
Kabupat en/ Kot a dan/ at au Kanwil Depag/ Kandepag.
No.
Silabus m at a pelaj aran
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
5
13. Langkah- langkah pengem bangan silabus yang dilaksanakan.
No.
Tuj uh langkah pengem bangan silabus
1
2
3
4
5
6
7
14. Mat a pelaj aran yang m em iliki silabus yang disusun oleh guru m at a pelaj aran.
No.
6
|
Mat a pelaj aran
Kelas
No.
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Mat a pelaj aran
Kelas
15.
Krit eria Ket unt asan Minim al ( KKM) m at a pelaj aran yang disusun
sekolah/ m adrasah.
No.
Mat a pelaj aran
KKM
No.
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
Mat a pelaj aran
KKM
16. Unsur yang diperhat ikan dalam penent uan KKM set iap m at a pelaj aran
No.
Unsur penent u KKM
Diperhat ikan
1
Karakt erist ik siswa
2
Karakt erist ik m at a pelaj aran
3
Kondisi sekolah/ m adrasah
Tidak diperhat ikan
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Diperhat ikan” dan
“ Tidak diperhat ikan”
17. Dokum en kalender akadem ik sekolah/ m adrasah.
No.
Kom ponen kalender akadem ik
1
Jadwal awal t ahun pelaj aran
2
Minggu efekt if belaj ar
3
Wakt u pem belaj aran efekt if
4
Hari libur
5
Uj ian t engah sem est er
6
Uj ian akhir sem est er
Ket ersediaan ( * )
Ada
Tidak ada
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
7
I I . STANDAR PROSES
18. Proses pengem bangan silabus.
No.
Cara pengem bangan silabus
Mat a pelaj aran
1
Silabus dikem bangkan sendiri
................................................
2
Silabus dikem bangkan oleh MGMP
t ingkat sekolah/ m adrasah
...............................................
Silabus dikem bangkan oleh MGMP
beberapa sekolah/ m adrasah
...............................................
Silabus m engadopsi cont oh yang
sudah ada
...............................................
3
4
19. Mat a pelaj aran yang m em iliki RPP.
No
8
|
Mat a pelaj aran
Kelas
No
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
35
18
36
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Mat a pelaj aran
Kelas
20. RPP yang t elah m em enuhi prinsip- prinsip penyusunan.
No.
Mat a pelaj aran yang t elah m em enuhi prinsip- prinsip penyusunan RPP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
21. Mat a pelaj aran yang m em iliki RPP yang disiapkan oleh guru m at a pelaj aran.
No.
Mat a pelaj aran
Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |
9
22. Persyarat an pelaksanaaan proses pem belaj aran.
No.
Persyarat an pelaksanaaan proses pem belaj aran
1
Jum lah m aksim um siswa t iap kelas = ............. siswa
2
Jum lah j am beban m engaj ar guru = ............. j am / m inggu
3
Perbandingan j um lah buku t eks : siswa = .......... : .........
4
Pengelolaan kelas yang dilakukan:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
23. Langkah- langkah pem belaj aran.
No.
Langkah- langkah pem belaj aran yang dilakukan
1
2
3
4
5
24. - - 25. Pem ant auan proses pem belaj aran.
No. Tgl. pem ant auan
Nam a guru yg dipant au
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Tahap yang dilakukan
26. Supervisi proses pem belaj aran.
No.
Tgl. supervisi
Nam a guru yg disupervisi
Cara yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
27. Evaluasi proses pem belaj aran.
No.
Tanggal evaluasi
Nam a guru yg dievaluasi
Aspek yang dievaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
28. Laporan hasil pengawasan proses pem belaj aran.
No.
Tanggal Pengawasan
Pihak yang m endapat laporan
Ket erangan
1
2
3
4
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 11
29. Tindak lanj ut hasil pengawasan proses pem belaj aran.
No.
Hasil pengawasan
1
2
3
4
12 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Bent uk t indak lanj ut
I I I . STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
30. Krit eria ket unt asan m inim al ( KKM) kelom pok m at a pelaj aran ipt ek.
No.
Mat a pelaj aran ipt ek
Kelas
KKM
1
2
3
4
5
6
7
31. Kegiat an unt uk m em peroleh pengalam an belaj ar yang dapat m enganalisis gej ala
alam dan sosial
No.
Jum lah siswa yang
m engikut i
Jenis kegiat an
1
2
3
4
5
6
7
32. Kegiat an m encari inform asi/ penget ahuan dari berbagai sum ber pada dua sem est er
t erakhir.
Dilakukan*
No.
Kegiat an siswa
Ya
Tidak
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ya” at au “ Tidak”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 13
33. Kegiat an m em anfaat kan lingkungan secara produkt if dan bert anggung j awab.
No.
Jenis Kegiat an
Wakt u
pelaksanaan
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
34. Kegiat an seni budaya.
Jum lah siswa yang
m engikut i
Jenis Kegiat an
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
35. Kegiat an kelom pok m at a pelaj aran kewarganegaraan dan kepribadian.
No.
Jenis Kegiat an
Wakt u
pelaksanaan
1
2
3
4
14 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jum lah siswa yang
m engikut i
36. Kegiat an m enum buhkankem bangkan sikap percaya diri dan bert anggung j awab.
Ket ersediaan*
No.
1
Jenis Kegiat an
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
Layanan konseling.
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
2
Ekst rakurikuler.
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
y ...........................
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan”
37. Kegiat an siswa unt uk berpart isipasi dalam penegakan at uran- at uran sosial.
No.
Jenis Kegiat an
Wakt u
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
6
7
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 15
38. Kegiat an m enum buhkan sikap kom pet it if dan sport if unt uk m endapat kan hasil
t erbaik.
No.
Nam a kegiat an
Lingkup
Ranking
j uara
Tahun
1
2
3
4
5
6
7
39. Pem belaj aran yang dapat m elibat kan part isipasi siswa dalam kehidupan
berm asyarakat , berbangsa, dan bernegara secara dem okrat is dalam wadah NKRI .
No.
Jenis kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
40. Kegiat an pem bent ukan karakt er, m enum buhkan rasa sport ivit as, dan kebersihan
lingkungan.
No.
Jenis kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
6
7
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ ket ersediaan dokum en”
16 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
41. Kegiat an m enj alankan aj aran agam a dan akhlak m ulia yang bersifat afekt if.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
42. Kegiat an m enghargai keberagam an agam a, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial
ekonom i dalam lingkup global.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
43. Kegiat an pem bent ukan akhlak m ulia m elalui pem biasaan dan pengalam an.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 17
44. Kegiat an m enghargai perbedaan pendapat dan berem pat i t erhadap orang lain
No.
Nam a kegiat an
1
Diskusi
2
Kerj a kelom pok
3
Persaingan sehat
4
........................
5
........................
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
45. Kegiat an dalam m enghasilkan karya kreat if baik individu m aupun kelom pok.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
5
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
46. Kegiat an t erkait dengan kem am puan m em peroleh ket eram pilan m em baca dan
m enulis naskah secara sist em at is dan est et is.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
18 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
47. Kegiat an m enyim ak, m em baca, m enulis, dan berbicara dalam Bahasa I ndonesia
dan Bahasa I nggris
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
48. Kegiat an berkait an dengan pengem bangan ipt ek seiring dengan
perkem bangannya.
No.
Nam a kegiat an
Ket ersediaan dokum en*
Ada
Tidak ada
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ket ersediaan dokum en”
49. Kegiat an berkait an dengan penguasaan penget ahuan unt uk m elanj ut kan ke
j enj ang pendidikan yang lebih t inggi.
No.
Nam a kegiat an
Jum lah siswa yang
m engikut i
1
2
3
4
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 19
I V. STANDAR PENDI DI K DAN TENAGA KEPENDI DI KAN
50. Jum lah guru yang dim iliki sekolah/ m adrasah dan kualifikasinya.
Jum lah guru: .......... orang.
Kualifikasi:
No
Tingkat pendidikan
Jum lah dan st at us guru
GT* / PNS
GTT* * / Guru bant u
L
P
L
P
Jum lah
1
2
3
4
5
6
7
S3/ S2
S1
D4
D3/ Sarj ana m uda
D2
D1
≤ SMA sederaj at
Jum lah
Ket erangan: *
GT = Guru t et ap ( bagi sekolah/ m adrasah swast a)
**
GTT = Guru t idak t et ap ( baik sekolah/ m adrasah negeri at au
swast a)
51. Jum lah guru yang m engaj ar m em iliki lat ar belakang pendidikan sesuai dengan
m at a pelaj aran yang diam pu.
Guru m at a
pelaj aran
No.
Jum lah guru dengan lat ar
belakang pendidikan sesuai
dengan m at a pelaj aran yang
diam pu
D1/ D2
D3/
S1/ D4 S2/ S3 D1/ D2
D3/
S1/ D4 S2/ S3
Sarm ud
Sarm ud
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jum lah
20 |
Jum lah guru dengan lat ar
belakang pendidikan yang
TI DAK sesuai dengan m at a
pelaj aran yang diam pu
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jum lah
52. s.d. 56. - - 57. s.d. 59 Keberadaan kepala sekolah/ m adrasah.
No.
Kepala sekolah/ m adrasah
Keadaan*
S2
S1
< S1
D4
1
Kualifikasi akadem ik
2
y Berst at us sebagai guru
Ya
Tidak
y Mem iliki sert ifikat pendidik
Ya
Tidak
y Mem iliki SK kepala
sekolah/ m adrasah
Ya
Tidak
3
≥ 5 th
Pengalam an m engaj ar
3- 4 t h
< 2 th
2- 3 t h
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan kepala sekolah/ m adrasah
60. Kem am puan m anaj erial kepala sekolah/ m adrasah.
No.
Jum lah siswa
pesert a UN
Jum lah siswa lulus
Orang
Jum lah siswa t idak lulus
persen
orang
persen
1
2
3
61. Kem am puan kewirausahaan kepala sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis usaha yang dim iliki
1
Koperasi siswa
2
Pet ernakan/ perikanan
3
Perkebunan/ pert anian
4
Kant in sekolah/ m adrasah
Ada
Tidak ada
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak ada”
62. - - 63. s.d 64. Keberadaan kepala t enaga adm inist rasi.
No.
Kepala t enaga adm inist rasi
1
Kualifikasi akadem ik
2
Masa kerj a
3
Lat ar belakang pendidikan
Keadaan*
≥ D3
D2
D1
< D1
> 4 th
3- 4t h
2- 3 t h
< 2 th
Adm inist rasi
Bukan adm inist rasi
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan kepala t enaga adm inist rasi
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 21
65. s.d 66. Keberadaan t enaga adm inist rasi.
No.
1
2
Tenaga adm inist rasi
Kualifikasi akadem ik
Lat ar belakang pendidikan
Keadaan*
≥ SMA/ MA/ SMK/ MAK
.......... orang
< SMA/ MA/ SMK/ MAK
.......... orang
Adm inist rasi
.......... orang
Bukan adm inist rasi
.......... orang
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan t enaga adm inist rasi dan t uliskan j um lahnya
67. s.d 68. Keberadaan kepala perpust akaan.
No.
Kepala perpust akaan
Keadaan*
≥ D3
D2
D1
< D1
Masa kerj a
> 4 th
3- 4t h
2- 3 t h
< 2 th
Lat ar belakang pendidikan
I lm u
Perpust akaan dan
I nform asi
1
Kualifikasi akadem ik
2
3
Bukan dari I lm u
Perpust akaan dan
I nform asi
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan kepala t enaga perpust akaan
69. Keberadaan t enaga perpust akaan.
No.
1
2
Tenaga perpust akaan
Kualifikasi akadem ik
Lat ar belakang pendidikan
Keadaan*
≥ SMA/ MA/ SMK/ MAK
.......... orang
< SMA/ MA/ SMK/ MAK
.......... orang
Terkait bidang
perpust akaan
.......... orang
Tidak t erkait bidang
perpust akaan
.......... orang
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan t enaga perpust akaan dan t uliskan j um lahnya
70. s.d 72. Keberadaan kepala laborat orium .
No.
1
Kepala laborat orium
Kualifikasi akadem ik
Keadaan*
Jalur guru
≥ S1
D4
m em iliki
sert ifikat
Jalur laboran/
t eknisi
2
Masa kerj a
≥ D3
D3
< D3
t idak m em iliki
sert ifikat
D2
D1
≤ SMA
m em iliki
sert ifikat
t idak m em iliki
sert ifikat
Jalur guru
> 3 th
2- 3t h
1- 2 t h
< 1 th
Jalur laboran/
t eknisi
> 5 th
3- 4t h
2- 3 t h
< 2 th
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan kepala laborat orium
22 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
73. s.d 74. Keberadaan t eknisi dan laboran.
No.
1
2
Teknisi dan Laboran
Kualifikasi akadem ik
Masa kerj a
Keadaan*
Teknisi
> D2
D2
D1
< D1
Laboran
> D1
D1
SMA
< SMA
Teknisi
> 3 th
2- 3t h
1- 2 t h
< 1 th
Laboran
> 5 th
3- 4t h
2- 3 t h
< 2 th
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kot ak j awaban sesuai dengan
keadaan t eknisi dan laboran
75. Pet ugas layanan khusus.
No.
Pet ugas layanan khusus
1
Penj aga sekolah/ m adrasah
2
Tukang kebun
3
Tenaga kebersihan
4
Pengem udi
5
Pesuruh
Ket ersediaan*
Ada
Tidak ada
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom “ Ket ersediaan”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 23
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
76. Luas lahan sekolah/ m adrasah = .................. m 2
77. s.d. 79. - - 80. Luas lant ai sekolah/ m adrasah = .................. m 2
81. - - 82. Sanit asi sebagai persyarat an kesehat an sekolah/ m adrasah.
No.
1
2
3
4
Jenis sanit asi
Ket ersediaan*
Ada
Tidak
Kondisi*
Baik
Rusak
Sanit asi di dalam dan di luar
bangunan unt uk m em enuhi
kebut uhan air bersih
Saluran air kot or dan/ at au air
lim bah
Tem pat sam pah
Saluran air huj an
Ket erangan:
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au
“ Tidak” dan “ Baik” at au “ rusak” sesuai j enis sanit asi yang dim iliki
sekolah/ m adrasah
83. - - 84. Daya list rik yang dim iliki sekolah/ m adrasah = ........... wat t
85. s.d. 86. - - 87. Prasarana yang dim iliki.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jenis prasarana
Kondisi*
Baik
Rusak
Ruang kelas
Ruang perpust akaan
Ruang laborat orium I PA
Ruang pim pinan
Ruang guru
Ruang t at a usaha
Tem pat beribadah
Ruang konseling
Ruang UKS/ M
Jam ban
Gudang
Ruang sirkulasi
Tem pat berm ain/ berolahraga
Jam ban
Ket erangan:
24 |
Ket ersediaan*
Ada
Tidak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au
“ Tidak” dan “ Baik” at au “ rusak” sesuai j enis prasarana yang dim iliki
Sekolah/ m adrasah
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
88. Luas ruang kelas adalah: ........ m 2
Sarana ruang kelas.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jenis sarana
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Kursi siswa
Mej a siswa
Kursi guru
Mej a guru
Lem ari
Papan paj ang
Papan t ulis
Tem pat sam pah
Tem pat cuci t angan
Jam dinding
Soket list rik
Ket erangan:
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang kelas
89. Luas ruang perpust akaan adalah: .......... m 2
Sarana ruang perpust akaan.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi* *
Baik
Rusak
Perabot
1
Rak buku
2
Rak m aj alah
3
Rak surat kabar
4
Mej a baca
5
Kursi baca
6
Kursi kerj a
7
Mej a kerj a
8
Lem ari kat alog
9
Lem ari
10 Papan pengum um an
11 Mej a m ult im edia
Media pendidikan
1
Peralat an m ut im edia
Perlengkapan lain
1
Buku invent aris
2
Tem pat sam pah
3
Soket list rik
4
Jam dinding
Ket erangan:
* Peralat an pendidikan khusus unt uk t unanet ra
* * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang perpust akaan
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 25
90. Koleksi buku t eks pelaj aran yang t elah dit et apkan dengan Perm endiknas.
No.
Judul buku
Jum lah
Jum lah m enurut
kondisi ( * )
Baik
Rusak
1
2
3
4
5
6
Jum lah
Ket erangan:
* I silah dengan j um lah buku yang t ersedia di perpust akaan m enurut
kondisinya
91. Pem akaian buku t eks yang t elah dit et apkan Perm endiknas dalam proses
pem belaj aran.
No.
Mat a pelaj aran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Kelas
92. Ruang laborat orium I PA m em iliki ket ent uan:
a. luas laborat orium I PA ........... m 2 ;
b. rasio laborat orium I PA ............ m 2 / siswa;
c. j enis peralat an laborat orium biologi sebagai berikut .
No.
Jenis
Rasio
Perabot
Jum lah m enurut kondisi
(* )
Baik
1
Kursi
1 buah/ siswa dan 1
buah/ guru
2
Mej a pesert a didik
1 buah/ 7 siswa
3
Mej a dem onst rasi
1 buah/ lab
4
Mej a persiapan
1 buah/ lab
5
Lem ari alat
1 buah/ lab
6
Lem ari bahan
1 buah/ lab
7
Bak cuci
1 buah/ 2 kelom pok,
dan 1 buah di ruang
persiapan
Rusak
Peralat an Pendidikan
Alat peraga :
8
Mist ar
6 buah/ lab
9
Jangka sorong
6 buah/ lab
10 Tim bangan
3 buah/ lab
11 St opwat ch
6 buah/ lab
12 Rol m et er
1 buah / lab
13 Term om et er 100 C
6 buah / lab
14 Gelas ukur
6 buah / lab
15 Massa logam
3 buah / lab
16 Mult im et er AC/ DC, 10 kilo
ohm / volt
6 buah / lab
17 Bat ang m agnet
6 buah/ lab
18 Globe
1 buah / lab
19 Model t at a surya
1 buah / lab
20 Garpu t ala
6 buah/ lab
21 Bidang m iring
1 buah/ lab
22 Dinam om et er
6 buah/ lab
23 Kat rol t et ap
2 buah/ lab
24 Kat rol bergerak
2 buah/ lab
25 Balok kayu
3 m acam / lab
26 Percobaan m uai panj ang
1 set / lab
27 Percobaan opt ik
1 set / lab
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 27
No.
Jenis
Rasio
28 Percobaan rangkaian list rik
1 set / lab
29 Gelas kim ia
30 buah/ lab
30 Model m olekul sederhana
6 set / lab
31 Pem bakar spirit us
6 set / lab
32 Cawan penguapan
6 buah/ lab
33 Kaki t iga
6 buah/ lab
34 Plat t et es
6 buah/ lab
35 Pipet t et es dan karet
100 buah/ lab
36 Mikroskop m onokuler
6 buah/ lab
37 Kaca pem besar
6 buah/ lab
38 Post er genet ika
1 buah/ lab
39 Model kerangka m anusia
1 buah/ lab
40 Model t ubuh m anusia
41 Gam bar/ m odel pencernaan
m anusia
42 Gam bar/ m odel sist em
peredaran darah m anusia
43 Gam bar/ m odel sist em
pernafasan m anusia
44 Gam bar/ m odel j ant ung
m anusia
45 Gam bar/ m odel m at a
m anusia
46 Gam bar/ m odel t elinga
m anusia
47 Gam bar/ m odel t enggorokan
m anusia
48 Pet unj uk percobaan
1 buah/ lab
Jum lah m enurut kondisi
(* )
1 buah/ lab
1 buah/ lab
1 buah/ lab
1 buah/ lab
1 buah / lab
1 buah / lab
1 buah / lab
6 buah/ percobaan
Media Pendidikan
49 Papan t ulis
1 buah/ lab
Perlengkapan lain
50 Soket list rik
9 buah/ lab
51 Alat pem adam kebakaran
1 set / lab
52 Peralat an P3K
1 buah/ lab
53 Tem pat sam pah
1 buah/ lab
54 Jam dinding
1 buah/ lab
Ket erangan:
28 |
*
I silah dengan j um lah m enurut kondisi perabot / peralat an yang
t ersedia di laborat orium
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
93.
Luas ruang pim pinan adalah: ........... m 2
Sarana ruang pim pinan.
No.
Jenis
1
Kursi pim pinan
2
Mej a pim pinan
3
Kursi dan m ej a t am u
4
Lem ari
5
Papan st at ist ik
6
Sim bol kenegaraan
7
Tem pat sam pah
8
Jam dinding
Ket erangan:
94.
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang pim pinan
Luas ruang guru adalah: ........... m 2
Sarana ruang guru.
No.
Jenis
1
Kursi kerj a
2
Mej a kerj a
3
Lem ari
4
Kursi t am u
5
Papan st at ist ik
6
Papan pengum um an
7
Tem pat sam pah
8
Tem pat cuci t angan
9
Jam dinding
Ket erangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang guru
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 29
95. Luas ruang t at a usaha adalah: ........... m 2
Sarana ruang t at a usaha.
No.
Jenis
1
Kursi kerj a
2
Mej a kerj a
3
Lem ari
4
Papan st at ist ik
5
Mesin ket ik/ kom put er
6
Tem pat cuci t angan
7
Filing kabinet
8
Brankas
9
Telepon
10
Jam dinding
11
Soket list rik
12
Penanda wakt u
13
Tem pat sam pah
Ket erangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang t at a usaha
Luas t em pat beribadah adalah: ........... m 2
96.
Sarana t em pat beribadah.
No.
Jenis sarana
1
Lem ari/ rak
2
Perlengkapan ibadah
3
Jam dinding
Ket erangan:
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang t em pat
beribadat
30 |
Jum lah
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
97.
Luas ruang konseling adalah: ........... m 2
Sarana ruang konseling.
No.
Jenis
Rasio
1
Mej a kerj a
2
Kursi kerj a
3
Kursi t am u
4
Lem ari
5
Papan kegiat an
6
I nst rum en konseling
7
Buku sum ber
8
Media pengem bangan kepribadian
9
Jam dinding
Kondisi*
Baik
Rusak
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang konseling/ asesm en
98. Luas ruang UKS/ M adalah: ........... m 2
Sarana ruang UKS/ M.
No.
Jenis
1
Tem pat t idur
2
Lem ari
3
Mej a
4
Kursi
5
Cat at an kesehat an siswa
6
Perlengkapan P3K
7
Tandu
8
Selim ut
9
Tensim et er
10
Term om et er badan
11
Tim bangan badan
12
Pengukur t inggi badan
13
Tem pat sam pah
14
Tem pat cuci t angan
15
Jam dinding
Ket erangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang UKS/ M
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 31
99.
Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m 2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.
Jenis
1
Mej a
2
Kursi
3
Papan t ulis
4
Lem ari
5
Jam dinding
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
Ket erangan: * I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik”
At au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang
organisasi kesiswaan
100. Jum lah j am ban ......... buah.
Sarana j am ban.
No.
Jenis
1
Kloset j ongkok
2
Tem pat air
3
Gayung
4
Gant ungan pakaian
5
Tem pat sam pah
Ket erangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik”
at au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana j am ban
101. Luas gudang adalah: ........... m 2
Sarana gudang.
No.
Jenis
1
Lem ari
2
Rak
Ket erangan:
32 |
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* I silah dengan t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Baik”
At au “ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam gudang
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
102. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m 2 , j ika sekolah/ m adrasah m em iliki.
103. Luas ruang berm ain/ t em pat berolahraga adalah: ........... m 2
Sarana ruang berm ain/ t em pat berolahraga.
No.
Jenis
1
Tiang bendera
2
Bendera
3
Peralat an bola voli
4
Peralat an sepak bola
5
Peralat an bola basket
6
Peralat an senam
7
Peralat an at let ik
8
Peralat an budaya
9
Peralat an ket eram pilan
10
Pengeras suara
11
Tape recorder
Ket erangan:
Jum lah
Kondisi* *
Baik
Rusak
* Jenis peralat an olahraga disesuaikan dengan j enis ket unaan
* * I silah dengan t anda ceklis (9) pada kolom j awaban “ Baik” at au
“ Rusak” sesuai kondisi j enis sarana dalam ruang berm ain/ t em pat
berolahraga
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 33
VI . STANDAR PENGELOLAAN
104. Visi sekolah/ m adrasah:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
105. Misi sekolah/ m adrasah:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
106. Tuj uan sekolah/ m adrasah.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
34 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
107. a)
Rencana kerj a j angka m enengah ( em pat t ahunan) , dibuat dari t ahun ........
sam pai t ahun ........
b) Rencana kerj a t ahunan yang dim iliki.
y Tahun ........... / ...........
y Tahun ........... / ...........
y Tahun ........... / ...........
y Tahun ........... / ...........
108. Kepem ilikan dokum en aspek pengelolaan pendidikan.
No.
Jenis dokum en pengelolaan pendidikan
Ada
1
KTSP
2
Kalender pendidikan/ akadem ik
3
St rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah
4
Pendayagunaan pendidik & t enaga kependidikan
5
Perat uran akadem ik
6
Tat a t ert ib sekolah/ m adrasah
7
Kode et ik sekolah/ m adrasah
8
Biaya operasional sekolah/ m adrasah
Tidak
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
109. Kepem ilikan st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah.
Uraikan isi st rukt ur organisasi sekolah/ m adrasah sert a t ugas pokok dan
fungsi ( t upoksi) yang ada dalam st rukt ur m asing- m asing
110. Pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah sesuai rencana kerj a t ahunan.
No.
Dokum en pelaksanaan kegiat an sekolah/ m adrasah yang dim iliki
1
2
3
4
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 35
111. Jenis kegiat an kesiswaan yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
112. Jenis kegiat an pengem bangan kurikulum dan pem belaj aran:
a) _____________________________________________________________
b) _____________________________________________________________
c) _____________________________________________________________
d) _____________________________________________________________
e) _____________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en kegiat an kurikulum dan pem belaj aran.
No.
Jenis dokum en kurikulum dan pem belaj aran
1
KTSP
2
Kalender pendidikan
3
Program pem belaj aran
4
Penilaian hasil belaj ar siswa
5
Perat uran akadem ik
Ada
Tidak
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
113. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan t enaga kependidikan.
No.
Jenis program pendayagunaan
1
Pem bagian t ugas
2
Penent uan sist em penghargaan
3
Pengem bangan profesi
4
Prom osi dan penem pat an
5
Mut asi
Dilakukan
Tidak
dilakukan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au
“ Tidak dilakukan”
36 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
114. Pengelolaan program sarana dan prasarana pem belaj aran.
No.
Jenis program sarana dan prasarana
Dilakukan
1
Perencanaan, pem enuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2
Evaluasi dan pem eliharaan sarpras dalam
m endukung proses pendidikan
3
Perlengkapan fasilit as pem belaj aran pada set iap
t ingkat kelas
4
Penyusunan skala priorit as pengem bangan
fasilit as pendidikan
5
Pem eliharaan seluruh fasilit as fisik dan peralat an
pendidikan
Tidak
dilakukan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au
“ Tidak dilakukan”
115. Pengelolaan program keuangan dan pem biayaan pendidikan.
No.
Program pengelolaan
Dilakukan
1
Sum ber pem asukan, pengeluaran, dan j um lah
dana yang dikelola
2
Kewenangan dan t anggung j awab kepala
sekolah/ m adrasah dalam m em belanj akan
anggaran pendidikan
3
Pem bukuan sem ua penerim aan dan
pengeluaran
4
Penggunaan anggaran unt uk dilaporkan kom it e
sekolah/ m adrasah dan inst it usi di at asnya
Tidak
dilakukan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Dilakukan” at au
“ Tidak dilakukan”
116. Dokum en pencipt aan suasana, iklim , dan lingkungan pem belaj aran kondusif yang
dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 37
117. Bent uk ket erlibat an m asyarakat dalam m em bangun kem it raan dengan lem baga
lain yang dilakukan sekolah/ m adrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
118. Program pengawasan kepada pendidik dan t enaga kependidikan yang dilakukan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepem ilikan dokum en program pengawasan.
No.
Jenis dokum en program pengawasan
1
Pem ant auan
2
Supervisi
3
Evaluasi
4
Pelaporan
5
Tindak lanj ut
Ada
Tidak
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ada” at au “ Tidak”
119. Pelaksanaan kegiat an evaluasi diri kinerj a sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis kegiat an evaluasi diri yang dilakukan sekolah/ m adrasah
1
2
3
4
5
6
7
38 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
120. Pelaksanaan program evaluasi kinerj a pendidik dan t enaga kependidikan yang
dilakukan sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis kegiat an evaluasi kinerj a pendidik dan t enaga kependidikan
1
2
3
4
5
121. Unsur pelaksanaan akredit asi sekolah/ m adrasah.
No.
Unsur akredit asi
1
2
3
4
5
122. Keberadaan wakil kepala sekolah/ m adrasah.
No.
Nam a
Bidang
1
Akadem ik.
2
Sarana dan prasarana.
3
Kesiswaan.
.........................
123. Sist em inform asi m anaj em en unt uk m endukung adm inist rasi pendidikan dengan
fasilit as dan pet ugas khusus.
No.
Kom ponen/ Aspek
1
Sist em
2
Fasilit as
3
Pet ugas khusus
Ada
Tidak ada
4
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 39
VI I . STANDAR PEMBI AYAAN
124. - - 125. Anggaran pendapat an dan belanj a sekolah/ m adrasah selam a t iga t ahun t erakhir
Uraian
PENDAPATAN
1
Anggaran pem erint ah
y APBN
y APBD Provinsi
y APBD Kabupat en/ Kot a
y Sum ber anggaran pem erint ah
lainnya
2
Dana m asyarakat
y Biaya pendidikan siswa ( SPP)
y Biaya pendaft aran
y Sum bangan orangt ua siswa
y Sum ber dana m asyarakat lainnya
3
Donasi
y Yayasan
y Hibah ( block grant )
y Sum ber donasi lainnya
4
Pendapat an lain
y Penj ualan hasil produksi
y Sum ber pendapat an lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1
Langsung pada sekolah/ m adrasah
y Gaj i dan t unj angan guru
y Gaj i dan t unj angan t enaga
kependidikan
y Biaya pengem bangan guru dan
t enaga kependidikan
y Kegiat an pem belaj aran
y Kegiat an kesiswaan
y Alat t ulis sekolah/ m adrasah
y Bahan habis pakai
y Alat habis pakai
y Kegiat an rapat
y Transport dan perj alanan dinas
y Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian
y Daya dan j asa
y Lainnya
2
Tidak langsung pada sekolah/ m adrasah
y I nvest asi unt uk program
sekolah/ m adrasah
y Lainnya
3
Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
40 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
( t uliskan dalam ribuan rupiah)
Tahun
20....
20....
20....
126. Biaya pengem bangan pendidik dan t enaga kependidikan.
No.
Jenis kegiat an pengem bangan
Jum lah ( dalam rupiah)
1
2
3
127. Anggaran unt uk kebut uhan pendidikan selam a sat u t ahun t erakhir.
No.
Alokasi anggaran
1
2
3
Gaj i dan t unj angan guru
Gaj i dan t unj angan t enaga kependidikan
Biaya pengem bangan guru dan t enaga
kependidikan
Kegiat an pem belaj aran
Kegiat an kesiswaan
Alat t ulis sekolah/ m adrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiat an rapat
Transport dan perj alanan dinas
Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian
Daya dan j asa
Kegiat an operasional t idak langsung
Biaya kebut uhan pendidikan lainnya
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jum lah ( dalam rupiah)
128. Biaya operasional unt uk guru pada t ahun berj alan ( dalam rupiah) .
No.
Nam a
Jabat an*
Gol.* *
Gaj i pokok
I nsent if
Transport
Tunj angan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jum lah
Ket erangan: *
Jabat an diisi dengan:
1. Kepala sekolah/ m adrasah ( Kasek/ m ad.) ,
2. Wakil kepala sekolah/ m adrasah ( Wakasek/ m ad.) ,
3. Guru t et ap ( GT) , dan
4. Guru t idak t et ap ( GTT) .
* * Hanya unt uk pegawai negeri sipil ( PNS)
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 41
129. Biaya operasional unt uk t enaga kependidikan pada t ahun berj alan ( dalam rupiah)
No.
Nam a
Jabat an*
Gol.* *
Gaj i pokok
I nsent if
Transport
Tunj angan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jum lah t ot al
Ket erangan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala t at a usaha ( Ka TU) ,
2. Tat a usaha ( TU) ,
3. Tenaga perpust akaan ( TP) ,
4. Tenaga laborat orium ( TL) ,
5. Penj aga sekolah/ m adrasah ( PS/ M) ,
6.
7.
8.
9.
**
Tukang kebun ( TK) ,
Tenaga kebersihan ( TB) ,
Pengem udi ( Pm ) ,
Pesuruh ( Psh) dan sebagainya.
Hanya unt uk PNS
130. s.d 140
Alokasi biaya operasional sekolah/ m adrasah di luar pendidik dan t enaga
kependidikan.
No.
1
Kegiat an pem belaj aran
2
Kegiat an kesiswaan
3
Alat t ulis sekolah/ m adrasah
4
Bahan habis pakai
5
Alat habis pakai
6
Kegiat an rapat
7
Transport dan perj alanan dinas
8
Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian
9
Daya dan j asa
10
42 |
Jenis biaya pengeluaran
Kegiat an operasional t idak langsung
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jum lah
141. Biaya personal yang berasal dari uang sekolah/ m adrasah ( t anpa keringanan
biaya pendidikan) .
No.
Jum lah siswa yang
m am pu m em bayar
Tahun
Jum lah siswa yang t idak
m am pu m em bayar
1
2
3
4
Jum lah
142. Biaya subsidi silang m eliput i: pengurangan dan pem bebasan biaya pendidikan,
pem berian bea siswa m aupun bent uk bant uan lainnya.
No.
Tahun
Jum lah siswa layak t erim a
Jum lah siswa penerim a
1
2
3
4
Jum lah
143. Biaya personal lain di sam ping uang sekolah/ m adrasah.
No.
Jenis
Sat uan biaya
1
Biaya uj ian
2
Biaya prakt ikum
3
Biaya perpisahan
4
Biaya st udy t our
Jum lah
144. Pengam bilan keput usan unt uk m enet apkan biaya personal m elibat kan berbagai
pihak.
No.
Pihak yang dilibat kan dalam pem bahasan
1
2
3
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 43
145. Biaya personal yang berasal dari dana m asyarakat t ercant um dalam RKA- S/ M
No.
Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercant um dalam RKA- S/ M
Ya
Tidak
1
2
3
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ Ya” at au “ Tidak”
146. Kepem ilikan pedom an pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t erakhir.
No.
1
Kepem ilikan
Tahun kepem ilikan
20....
20....
20....
20....
Pedom an pengelolaan keuangan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ 20.....”
147. Pelaksanaan pem bukuan biaya operasional selam a em pat t ahun t erakhir.
No.
1
Dilaksanakan
Tahun kepem ilikan
20....
20....
20....
20....
Pem bukuan biaya operasional
Ket erangan: Berilah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ 20.....” , j ika
dilaksanakan.
148. Pem buat an laporan pert anggungj awaban pengelolaan keuangan selam a em pat
t ahun t erakhir.
No.
1
Dilaksanakan
Tahun pem buat an
20....
20....
20....
Laporan pert anggungj awaban
pengelolaan keuangan
Ket erangan: I silah t anda ceklis ( 9) pada kolom j awaban “ 20.....” , j ika
dilaksanakan
44 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
20....
VI I I . STANDAR PENI LAI AN
149. Sosialisasi rancangan dan krit eria penilaian.
No.
Nam a Guru
Mat a pelaj aran yang
diaj arkan
Kelas
Cara sosialisasi yang
dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
150. Silabus m at a pelaj aran.
Kelengkapan silabus *
No.
Silabus m at a pelaj aran
Kom petensi
dasar (KD)
Teknik
penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) sesuai dengan “ Kelengkapan silabus”
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 45
151. I nst rum en dan pedom an penilaian yang dikem bangkan oleh guru.
No.
Mat a pelaj aran yang
diam pu
Nam a guru
I nst rum en dan pedom an
penilaian yang t elah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
152. Teknik penilaian.
No.
Nam a Guru
Mat a
pelaj aran
Teknik penilaian yang digunakan*
Tes
Pengam at an penugasan lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ket erangan: * I silah t anda ceklis ( 9) sesuai dengan “ Teknik penilaian yang
digunakan”
153. Pengolahan hasil penilaian.
No.
Nam a guru
Mat a
pelaj aran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
46 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Bent uk bukt i pengolahan hasil
penilaian
154. Daft ar guru yang m engem balikan hasil pekerj aan siswa.
No.
Nam a guru
Mat a
pelaj aran
Jum lah hasil pekerj aan siswa yang
dikem balikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
155. Daft ar guru yang m elaksanakan program perbaikan dan pengayaan.
No.
Nam a guru
Mat a
pelaj aran
Ket erangan program perbaikan dan
pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
156. Pelaporan hasil penilaian m at a pelaj aran pada akhir sem est er ( yang baru
selesai) .
No.
Kat egori
1
Guru yang sudah m elaporkan
2
Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
Jum lah
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 47
157. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir sem est er
( yang baru selesai) , dari guru di luar guru agam a.
No.
Kat egori
1
Guru yang sudah m elaporkan
2
Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
Jum lah
158. Pelaporan hasil penilaian kepribadian siswa pada akhir sem est er ( yang baru
selesai) , dari guru di luar guru PKn.
No.
Kat egori
1
Guru yang sudah m elaporkan
2
Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
Jum lah
159. Koordinasi ulangan t engah sem est er, ulangan akhir sem est er, dan ulangan
kenaikan kelas.
No.
Bent uk/ j enis koordinasi
Tanggal pelaksanaan
1
2
160. Penent uan krit eria kenaikan kelas.
No.
Acara
Tanggal rapat
1
Penent uan krit eria
kenaikan kelas
Jum lah yang
hadir
Hasil put usan
rapat
161. Penentuan nilai akhir kelom pok m ata pelaj aran.
No.
1
48 |
Acara
Tanggal rapat
Penentuan nilai
akhir kelom pok
m at a pelaj aran
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M
Jum lah yang
hadir
Hasil keput usan
rapat
162. Laporan hasil penilaian set iap akhir sem est er.
No.
Kegiat an pokok yang dilakukan
1
2
3
4
5
163. Laporan pencapaian hasil belaj ar t ingkat sat uan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupat en/ Kot a at au Kandepag Kab/ Kot a.
No.
Tanggal pelaksanaan
UAS
Tanggal pelaporan
Selisih hari
1
164. Rapat penent uan kelulusan siswa.
No.
Acara
1
Penentuan nilai
akhir kelom pok
m at a pelaj aran
Tanggal
rapat
Jum lah
yang hadir
Jum lah yang
t idak hadir
Hasil keput usan
rapat
165. Penyerahan surat ket erangan hasil uj ian nasional ( SKHUN) .
No.
Tanggal pengum um an hasil
UN
Tanggal penyerahan
SKHUN
Selisih hari
1
166. Pen y er ah an i j azah .
No.
Tanggal blanko
dit erim a
Tanggal penyerahan
I j azah
Selisih hari
1
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 49
167. Penerim aan siswa baru.
No.
Mekanism e seleksi penerim aan siswa baru
1
2
3
4
5
168. Persent ase kelulusan hasil UN t ahun t erakhir.
No.
Jum lah siswa
pesert a UN
Jum lah siswa lulus
orang
persen
Jum lah siswa t idak lulus
orang
persen
1
2
169. Rat a- rat a pencapaian hasil UN t ahun t erakhir.
No.
Tahun
Rat a- rat a hasil UN
1
2
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD.
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.
Kepala Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Dr. A. Pangerang Moenta, S.H.,M.H.,DFM
NIP. 131661823
50 |
Perangkat Akreditasi SMP/MTs
- Hak Cipta © 2009 BAN-S/M