SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN BANTUAN

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF
MADRASAH IBTIDAIYAH ANNUR II CIBALONG
Izin Operasional No. MI/17PP.004/06/1990
Piagam Pendirian Madrasah No. W.1/PP.004.1/3487/1992
NSM. 111232050047
Kp. Bongas Desa Najaten Kecamatan Cibalong – Garut
SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN BANTUAN BEASISWA SISWA MISKIN (BSM)
TAHUN ANGGARAN 2012
NOMOR : 01/kep/MIS ANNUR II/PP.01.1/047/VII/2012
Pada hari ini, Senin Tanggal 23 Juli 2012 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: MAMAY YUSDANA. BA

NIP

: 195703301984031002

Jabatan

: Kepala

Nama Madrasah

: MIS ANNUR II CIBALONG

Alamat

: Kp. Bongas Desa Najaten Kecamatan Cibalong

Kabupaten/Kota

: Garut

Sehubungan dengan adanya bantuan Beasiswa Siswa Miskin Tahun Anggaran 2012 yang
dibiavai melalui DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut, maka dengan ini kami
bersedia untuk mempertanggungjawabkan bantuan tersebut sesuai dengan pedoman Pelaksanaan
Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM).
Dalam hal pemberian bantuan tersebut kami bersedia mempertanggungjawabkan keuangan, serta
bersedia menyampaikan LPJ (Laporan Pertanggung Javvaban) keuangan setelah uang tersebut

kami terima dan dipergunakan sesuai dengan pedoman Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM).
Paling lambat Tanggal 01 Oktober 2012.
Apabila dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang beriaku, maka kami bersedia
untuk mengembalikan uang tersebut kepada kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. atas perhatian dan bantuannya
kami ucapkan terima kasih.

Garut, 23 Juli 2012
Kepala

MAMAY YUSDANA. BA
NIP. 195703301984031002