Formulir Wirausahawan Muda

Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama

FAKULTASPSIKOLOGI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
Jl. Gajayana 50 Dinoyo Malang 0341-558916
FORMULIR PENDATAAN PENGGALANGAN WIRAUSAHAWAN MUDA
1.

Nama

:

2.

TTL

:

3.

Alamat Asal

:

4.

Alamat di Malang

:

5.

No Hp dan email

:

6.

Asal sekolah

:

7.

Fakultas/Jurusan

:

8.

Semester

:

9.

SKS yang sudah ditempuh

:

10.

Jenis usaha/lama usaha

:

11.

Pemilik/pekerja

:

12.

Prediksi omset (@bulan)

:

13.

Hambatan berusaha

:

14.
15.

16.

Prestasi di bidang
wirausaha
Kegiatan atau aktifitas
yang menurut anda
penting dikembangkan
Fakultas untuk
pendampingan
wirausahawan muda
Alasan tertarik menjadi
volunteer (relawan)

:

:

[diisi khusus yang ingin menjadi
relawan]

Data ini saya berikan sesuai dengan keterangan yang sebenar-benarnya.
Malang, tgl-bulan-2013
ttd
NB : Formulir dikirim ke aliefaha@gmail.com

(Isi nama lengkap anda)