Form Pendaftaran Anggota AP3KnI new

ASOSIASI PROFESI PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KEWARGANEGARAAN

DEWAN PIMPINAN WILAYAH PROVINSI JAWA TENGAH
Alamat: Gedung C. FKIP UNS, Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta Jateng 57126, Telp/Faks. 0271-648 939

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Nama

:

…………………………………………………………..
NIP/NIK

:

…………………………………………………………..
Tempat, tgl lahir

:

…………………………………………………………..
Nama Sekolah/Institusi :
…………………………………………………………..
Alamat Sekolah/Institusi

:

…………………………………………………………..
………………………………………………………
…..
Alamat Rumah

:

…………………………………………………………..
………………………………………………………
…..
No. Telp/HP

:

…………………………………………………………..
E-mail

:

…………………………………………………………..

Surakarta, ………………………..
Pendaftar,
Foto warna
3x4

………………………………………
…..
NIP/NIK.

Keterangan:
1. Biaya keanggotaan sebesar Rp.100.000,- berlaku dua tahun, ditransfer

ke Rek BNI 0112033280 an. Triyanto (CP. 081 2150 1029).
2. Anggota berhak mendapat prioritas dalam keterlibatan kegiatan
maupun layanan organisasi seperti konsultasi penelitian, layanan
publikasi jurnal, pelatihan dll.
3. Kartu anggota akan dikirim ke alamat masing-masing atau melalui
koordinator profesi wilayah masing-masing.