Teknik Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode & Effect Analysis (FMEA) dalam Manajemen Risiko Akreditasi PUSKESMAS dan FKTP mpdf
SYNCORE - always deliver value
Teknik Root Cause Analysis (RCA) Dan Failure Mode & Effect Analysis (FMEA) Dalam Manajemen
Risiko Akreditasi PUSKESMAS Dan FKTP
posted by admin on August 28, 2016
RCA digunakan untuk menindaklanjuti tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning dan merah).
Langkah-langkah untuk melakukan RCA adalah
1.
2.
3.
4.
5.
Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
Pelajari kejadian
Analisa sebab
Menyusun rencana tindakan
Melaporkan proses analisis dan temuan
Mempelajari kejadian bisa dilakukan dengan melakukan langkah-langkah berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
menentukan masalah
Mengumpukan bukti-bukti yang nyata
Melakukan wawancara
Meneliti lingkungan kejadian
Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian. Lanjutkan sehingga dapat dikenali
system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan.
Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
1. Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan sumberdaya manusia, termasuk
reward / system
2. Sistem breakdown, system failure, system incapability
3. System pengendalian
4. Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
Rumuskan pernyataan akar masalah.
Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana tindakan
1. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat
diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
2. Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai
efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi.
Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang dibutuhkan,
ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis, dan temuan.
Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari
1. Kegagalan aktif, pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang
2. Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya pendidikan, gagal mengikuti
prosedur, alat yang rusak, disain yang tidak tepat, dan lain sebagainya.
Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaili suatu system agar minimal risiko, maka kita
bisa lakukan FMEA.
Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
FMEA cocok utuk tindakan preventif. FEMA adalah suatu alat mutu untuk mengkai suatu
prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/ kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/ kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagaaln / kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain dan prosedur.
Langkah-langkah untuk melakukan FMEA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
Tetapkan tujuan,keterbatasan dan jadual tim
Tetapkan peran dari tiap anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah failure modes pada proses tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model/kesalahan / kegagalan
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
1. Sering tidaknya terjadi (occurrence ) : (occ)
1. 1: Tidak pernah 10 : sangat sering
2. Kegawatan
1. 1: tidak gawat , 10 sangat gawat
3. Kemudahan untuk terdeteksi
1. 1: mudah terdeteksi, 10 : sangat sulit terdeteksi
Langkah selanjutnya adalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan : OCC x SV x DT
Tentukan batasan (cut off point) RPN yang termasuk prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Bentuk Tabel untuk Melakukan FMEA adalah sebagai berikut:
Kemungkinan
terjadinya (
Modus-modus
Penyebab
Akibatnya
O=
kegagalan/kesalahan terjadinya
Occurrence)
Tingkat
kepatahan
(S=
Severity)
Indikator
Kemudahan
untuk
Risk Priority
dideteksi
Number(RPN)RPN Solusi mengukur
(D=
keberhasilan
= OxSxD
Detectability)
dari solusi
Petunjuk pengisian Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan
Pengertian
Amat sangat
berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan
kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
7
Berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang
dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat
atau kerja ulang yang signifikan
65
Berbahaya sedang
43
Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
Berbahaya ringan
dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
sampai sedang
ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
10
98
2
1
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada
Sangat berbahaya pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari
Berbahaya ringan adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau
tidak berakibat pada sistem
Tidak berbahaya
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Petunjuk pengisian Occurrence Rating Scale
Nilai Penjelasan
Pengertian
10
Kemungkinan terjadinya dapat
dipastikan
9
Hampir tidak dapat dihindarkan
87
Kemungkinan terjadai sangat tingggi
65
Kemungkinan terjadi tinggi sedang
43
Kemungkinan terjadi sedang
2
Kemungkinan terjadi rendah
1
Kemungkinan terjadi amat sangat
rendah
Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau
hampir setiap saat
Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi
setiap 3 sampai 4 hari
Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak
seminggu sekali
Kesalahan terjadi sekali sebulan
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga
bulan
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali
setahun
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak
ada yang ingat kapan terakhir terjadi
Petunjuk pengisian detection rating scale
Nilai Penjelasan
10
Tidak ada peluang untuk
diketahui
Pengertian
Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
98
Sangat sulit diketahui
76
Sulit diketahui
5
Berpeluang sedang untuk
diketahui
43
2
1
Berpeluang tinggi untuk
diketahui
Berpeluang sangat tinggi
untuk diketahui
Hampir dipastikan untuk
diketahui
Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,
tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau
tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
otomatis atau dilakukan secara sampling
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
otomatis
Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
mencegah kesalahan
Tatacara menetapkan cut off point dengan menggunakan prinsip praetor, yaitu dengan cara
urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah, hitung persentase kumulatif, perhatikan
nilai kumulatif sampai dengan 80%, naka pada nilai kumulatif 80% tersebut kita tetapkan sebagai
cut off point
Tags: akreditasi
Permalink | Comments (0) | Last updated on August 28, 2016
Teknik Root Cause Analysis (RCA) Dan Failure Mode & Effect Analysis (FMEA) Dalam Manajemen
Risiko Akreditasi PUSKESMAS Dan FKTP
posted by admin on August 28, 2016
RCA digunakan untuk menindaklanjuti tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning dan merah).
Langkah-langkah untuk melakukan RCA adalah
1.
2.
3.
4.
5.
Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
Pelajari kejadian
Analisa sebab
Menyusun rencana tindakan
Melaporkan proses analisis dan temuan
Mempelajari kejadian bisa dilakukan dengan melakukan langkah-langkah berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
menentukan masalah
Mengumpukan bukti-bukti yang nyata
Melakukan wawancara
Meneliti lingkungan kejadian
Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian. Lanjutkan sehingga dapat dikenali
system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan.
Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
1. Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan sumberdaya manusia, termasuk
reward / system
2. Sistem breakdown, system failure, system incapability
3. System pengendalian
4. Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
Rumuskan pernyataan akar masalah.
Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana tindakan
1. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat
diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
2. Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai
efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi.
Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang dibutuhkan,
ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis, dan temuan.
Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari
1. Kegagalan aktif, pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang
2. Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya pendidikan, gagal mengikuti
prosedur, alat yang rusak, disain yang tidak tepat, dan lain sebagainya.
Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaili suatu system agar minimal risiko, maka kita
bisa lakukan FMEA.
Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
FMEA cocok utuk tindakan preventif. FEMA adalah suatu alat mutu untuk mengkai suatu
prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/ kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/ kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagaaln / kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain dan prosedur.
Langkah-langkah untuk melakukan FMEA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
Tetapkan tujuan,keterbatasan dan jadual tim
Tetapkan peran dari tiap anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah failure modes pada proses tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model/kesalahan / kegagalan
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
1. Sering tidaknya terjadi (occurrence ) : (occ)
1. 1: Tidak pernah 10 : sangat sering
2. Kegawatan
1. 1: tidak gawat , 10 sangat gawat
3. Kemudahan untuk terdeteksi
1. 1: mudah terdeteksi, 10 : sangat sulit terdeteksi
Langkah selanjutnya adalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan : OCC x SV x DT
Tentukan batasan (cut off point) RPN yang termasuk prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Bentuk Tabel untuk Melakukan FMEA adalah sebagai berikut:
Kemungkinan
terjadinya (
Modus-modus
Penyebab
Akibatnya
O=
kegagalan/kesalahan terjadinya
Occurrence)
Tingkat
kepatahan
(S=
Severity)
Indikator
Kemudahan
untuk
Risk Priority
dideteksi
Number(RPN)RPN Solusi mengukur
(D=
keberhasilan
= OxSxD
Detectability)
dari solusi
Petunjuk pengisian Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan
Pengertian
Amat sangat
berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan
kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
7
Berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang
dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau
menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat
atau kerja ulang yang signifikan
65
Berbahaya sedang
43
Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
Berbahaya ringan
dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
sampai sedang
ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
10
98
2
1
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada
Sangat berbahaya pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari
Berbahaya ringan adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau
tidak berakibat pada sistem
Tidak berbahaya
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Petunjuk pengisian Occurrence Rating Scale
Nilai Penjelasan
Pengertian
10
Kemungkinan terjadinya dapat
dipastikan
9
Hampir tidak dapat dihindarkan
87
Kemungkinan terjadai sangat tingggi
65
Kemungkinan terjadi tinggi sedang
43
Kemungkinan terjadi sedang
2
Kemungkinan terjadi rendah
1
Kemungkinan terjadi amat sangat
rendah
Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau
hampir setiap saat
Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi
setiap 3 sampai 4 hari
Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak
seminggu sekali
Kesalahan terjadi sekali sebulan
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga
bulan
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali
setahun
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak
ada yang ingat kapan terakhir terjadi
Petunjuk pengisian detection rating scale
Nilai Penjelasan
10
Tidak ada peluang untuk
diketahui
Pengertian
Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
98
Sangat sulit diketahui
76
Sulit diketahui
5
Berpeluang sedang untuk
diketahui
43
2
1
Berpeluang tinggi untuk
diketahui
Berpeluang sangat tinggi
untuk diketahui
Hampir dipastikan untuk
diketahui
Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,
tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau
tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
otomatis atau dilakukan secara sampling
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
otomatis
Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
mencegah kesalahan
Tatacara menetapkan cut off point dengan menggunakan prinsip praetor, yaitu dengan cara
urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah, hitung persentase kumulatif, perhatikan
nilai kumulatif sampai dengan 80%, naka pada nilai kumulatif 80% tersebut kita tetapkan sebagai
cut off point
Tags: akreditasi
Permalink | Comments (0) | Last updated on August 28, 2016