Asuhan Keperawatan Pada Ny.P Dengan Priorotas Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
Hari /
Pukul
Tindakan Keperawatan
Dx
tanggal
1
Senin,
20.00
a. Pantau KU klien
17 Juni
WIB
b. Mengkaji dan memantau
Evaluasi
(SOAP)
2013
S : Klien
intake dan ouput makanan
21.30
WIB
22.00
WIB
c. Memberi terapi cairan
infuse
O : Klien terlihat
d. Menganjurkan klienuntuk
istirahat
lemas dan
mukosa bibir
lembab
infuse
WIB
tidak nafsu
makan
e. Memantau terapi cairan
06.00
mengatakan
Makan habis ½
f. Melakukan oral hygiene
sebelum makan
porsi
TTV :
g. Memberikan diet klien, dan
TD : 110/80
menganjurkan pasien untuk
mmHg
minum air banyak
HR : 82 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 35,8 0C
BB : 43 Kg
A : Sebagian
masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
2
17 Juni
06.30
h. Memberikan posisi yang
2013
WIB
nyaman kepada klien
S : Klien
mengatakan
i. Membantu klien
sudah dapat
melakukan oral Hygiene
melakukan
sesudah makan
aktivitas secara
mandiri
Universitas Sumatera Utara
07.00
j. Membantu klien
WIB
sebagian
melakukan ADL seperti
O : Klien masih
BAB
terlihat dibantu
k. Mengukur vital sign klien
dalam
T : 35,8 0 C
melakukan
TD : 110/80 mmHg
aktivitas
RR : 24 x / menit
TD : 120/80
HR : 82 x / menit
mmHg
HR : 80 x/menit
07.30
l. Menganujrkan klien untuk
WIB
melakukan aktifitas sendiri
secara bertahap
RR : 24 x/menit
A : Sebagian
masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
No.
Hari /
Dx
tanggal
1
Pukul
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
Selasa,
20.00
a.
18 Juni
WIB
b. Mengukur vital sign klien
mengatakan
2013
22.00
c. Menanyakan kepada klien
tidak nafsu
WIB
Pantau KU klien
S : Klien
apakah makan malamnya
habis atau tidak ?
makan
O : Mukosa bibir
22.30
d. Menganjurkan klien untuk
WIB
minum air putih hangat
Makan habis ½
sebelum tidur
porsi
e. menganjurkan klien untuk
istirahat
klien lembab
A : Sebagian
masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
2
Selasa,
05.30
18 Juni
WIB
f. Membantu klien
S : Klien
melakukan ADL seperti
mengatakan
Universitas Sumatera Utara
2013
BAK
sudah dapat
g. Membantu klien untuk
melakukan
mendapatkan posisi yang
aktivitas secara
nyaman
mandiri
06.00
h. Memberikan diet klien
sebagian
WIB
i. Membantu klien makan
O : Klien masih
j.
Menganjurkan klien untuk
terlihat dibantu
segera makan selagi
dalam
hangat dan menghabiskan
melakukan
makanannya
aktivitas
k. Membantu klien
TD : 120/80
melakukan oral hygiene
mmHg
setelah selesai makan
HR : 80 x/menit
07.00
l. Mengukur vital sign
WIB
m. Memberikan dukungan
RR : 24 x/menit
A : Sebagian
agar klien dapat
masalah teratasi
melakukan aktivitasnya
secara mandiri
Pukul
dilanjutkan
No.
Hari /
Dx
tanggal
1
Rabu,
20.00
a. Pantau KU klien
19 Juni
WIB
b. Mengkaji dan memantau
2013
Tindakan Keperawatan
WIB
Evaluasi
S : Klien
intake dan ouput makanan
21.30
P : Intervensi
c. Memberi terapi cairan
mengatakan
sudah nafsu
makan
infuse
O : Mukosa bibir
d. Menganjurkan klien untuk
lembab
istirahat
22.00
WIB
e. Memantau terapi cairan
infuse
Makan habis 1
porsi
Universitas Sumatera Utara
f. Melakukan oral hygiene
sebelum makan
06.00
WIB
TTV :
TD : 110/80
g. Memberikan diet klien,
mmHg
dan menganjurkan pasien
HR : 82 x/menit
untuk minum air banyak
RR : 24 x/menit
h. Memastikan pola diet
T : 35,8 0C
yang disukai klien
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan
2
Rabu,
06.30
i. Memberikan posisi yang
19 Juni
WIB
nyaman kepada klien
2013
mengatakan
j. Membantu klien
07.00
WIB
sudah dapat
melakukan oral Hygiene
melakukan
sesudah makan
aktivitas secara
k. Membantu klien
mandiri
melakukan ADL seperti
BAB
O : Klien terlihat
dapat
l. Mengukur vital sign klien
0
melakukan
aktivitas
T : 35,8 C
07.30WIB
S : Klien
TD : 110/80 mmHg
TD : 120/80
RR : 24 x / menit
mmHg
HR : 82 x / menit
HR : 80 x/menit
m. Menganujrkan klien untuk
RR : 24 x/menit
melakukan aktifitas
A : Masalah teratasi
sendiri secara bertahap
P : Intervensi
dihentikan
Universitas Sumatera Utara
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
Hari /
Pukul
Tindakan Keperawatan
Dx
tanggal
1
Senin,
20.00
a. Pantau KU klien
17 Juni
WIB
b. Mengkaji dan memantau
Evaluasi
(SOAP)
2013
S : Klien
intake dan ouput makanan
21.30
WIB
22.00
WIB
c. Memberi terapi cairan
infuse
O : Klien terlihat
d. Menganjurkan klienuntuk
istirahat
lemas dan
mukosa bibir
lembab
infuse
WIB
tidak nafsu
makan
e. Memantau terapi cairan
06.00
mengatakan
Makan habis ½
f. Melakukan oral hygiene
sebelum makan
porsi
TTV :
g. Memberikan diet klien, dan
TD : 110/80
menganjurkan pasien untuk
mmHg
minum air banyak
HR : 82 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 35,8 0C
BB : 43 Kg
A : Sebagian
masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
2
17 Juni
06.30
h. Memberikan posisi yang
2013
WIB
nyaman kepada klien
S : Klien
mengatakan
i. Membantu klien
sudah dapat
melakukan oral Hygiene
melakukan
sesudah makan
aktivitas secara
mandiri
Universitas Sumatera Utara
07.00
j. Membantu klien
WIB
sebagian
melakukan ADL seperti
O : Klien masih
BAB
terlihat dibantu
k. Mengukur vital sign klien
dalam
T : 35,8 0 C
melakukan
TD : 110/80 mmHg
aktivitas
RR : 24 x / menit
TD : 120/80
HR : 82 x / menit
mmHg
HR : 80 x/menit
07.30
l. Menganujrkan klien untuk
WIB
melakukan aktifitas sendiri
secara bertahap
RR : 24 x/menit
A : Sebagian
masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
No.
Hari /
Dx
tanggal
1
Pukul
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
Selasa,
20.00
a.
18 Juni
WIB
b. Mengukur vital sign klien
mengatakan
2013
22.00
c. Menanyakan kepada klien
tidak nafsu
WIB
Pantau KU klien
S : Klien
apakah makan malamnya
habis atau tidak ?
makan
O : Mukosa bibir
22.30
d. Menganjurkan klien untuk
WIB
minum air putih hangat
Makan habis ½
sebelum tidur
porsi
e. menganjurkan klien untuk
istirahat
klien lembab
A : Sebagian
masalah teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
2
Selasa,
05.30
18 Juni
WIB
f. Membantu klien
S : Klien
melakukan ADL seperti
mengatakan
Universitas Sumatera Utara
2013
BAK
sudah dapat
g. Membantu klien untuk
melakukan
mendapatkan posisi yang
aktivitas secara
nyaman
mandiri
06.00
h. Memberikan diet klien
sebagian
WIB
i. Membantu klien makan
O : Klien masih
j.
Menganjurkan klien untuk
terlihat dibantu
segera makan selagi
dalam
hangat dan menghabiskan
melakukan
makanannya
aktivitas
k. Membantu klien
TD : 120/80
melakukan oral hygiene
mmHg
setelah selesai makan
HR : 80 x/menit
07.00
l. Mengukur vital sign
WIB
m. Memberikan dukungan
RR : 24 x/menit
A : Sebagian
agar klien dapat
masalah teratasi
melakukan aktivitasnya
secara mandiri
Pukul
dilanjutkan
No.
Hari /
Dx
tanggal
1
Rabu,
20.00
a. Pantau KU klien
19 Juni
WIB
b. Mengkaji dan memantau
2013
Tindakan Keperawatan
WIB
Evaluasi
S : Klien
intake dan ouput makanan
21.30
P : Intervensi
c. Memberi terapi cairan
mengatakan
sudah nafsu
makan
infuse
O : Mukosa bibir
d. Menganjurkan klien untuk
lembab
istirahat
22.00
WIB
e. Memantau terapi cairan
infuse
Makan habis 1
porsi
Universitas Sumatera Utara
f. Melakukan oral hygiene
sebelum makan
06.00
WIB
TTV :
TD : 110/80
g. Memberikan diet klien,
mmHg
dan menganjurkan pasien
HR : 82 x/menit
untuk minum air banyak
RR : 24 x/menit
h. Memastikan pola diet
T : 35,8 0C
yang disukai klien
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
dihentikan
2
Rabu,
06.30
i. Memberikan posisi yang
19 Juni
WIB
nyaman kepada klien
2013
mengatakan
j. Membantu klien
07.00
WIB
sudah dapat
melakukan oral Hygiene
melakukan
sesudah makan
aktivitas secara
k. Membantu klien
mandiri
melakukan ADL seperti
BAB
O : Klien terlihat
dapat
l. Mengukur vital sign klien
0
melakukan
aktivitas
T : 35,8 C
07.30WIB
S : Klien
TD : 110/80 mmHg
TD : 120/80
RR : 24 x / menit
mmHg
HR : 82 x / menit
HR : 80 x/menit
m. Menganujrkan klien untuk
RR : 24 x/menit
melakukan aktifitas
A : Masalah teratasi
sendiri secara bertahap
P : Intervensi
dihentikan
Universitas Sumatera Utara