Karakteristik, Faktor Risiko, Pola Kuman dan Uji Sensitifitas Antibiotika pada Penyakit Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) di RSUP H. Adam Malik Medan

66

Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
No.
I.

IDENTITAS

I.1. IDENTITAS RESPONDEN
Nama

: ............................................................................

Tanggal lahir

: ............................................................................

Jenis Kelamin

: ............................................................................

Alamat

: ............................................................................

Telepon

: ............................................................................

No. M R

: ............................................................................

Anak ke/dari

: ............................................................................

Jumlah orang yang tinggal serumah : ...................................................
Luas rumah

: ...........................................................................

I.2. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI (NARASUMBER)
Ayah/ Ibu
Nama

: ............................................................................

Usia

: ............................................................................

Pendidikan

: ............................................................................

Pekerjaan

: ............................................................................

Pendapatan/Bln

: ............................................................................

Jumlah pendapatan keluarga : ...............................................................
II

ANAMNESIS

II.1. Keluhan Utama

:

II.2. Keluhan Tambahan :

II.3.RPT

:

Apakah gejala telinga berair tersebut diawali dengan gejala :

Batuk pilek

: 1. Ya

2. Tidak

Jika ya, berapa lama : ....................................
Apakah responden mengalami telinga sakit kemudian diikuti dengan
Telinga berair

: 1. Ya

2. Tidak

Jika ya, berapa lama : .......................................
III. PEMERIKSAAN FISIK
III.1.Telinga
A. Telinga Kanan

:

Daun Telinga

:

Liang Telinga

: Sekret (
purulen (

), mukoid (

), mukopurulen ( )

)

Jaringan granulasi (
Kolesteatoma (

)

)

Lain – lain :
B. Telinga Kiri
Liang Telinga

:
: Sekret (
purulen (

), mukoid (

), mukopurulen (

) Jaringan granulasi (

Kolesteatoma (

)

Lain – lain : …………………..

)

)

Membran Timpani : Perforasi: sentral / subtotal / marginal / total
Gambar perforasi :

C. Abses retroaurikular

: (+) / (-)

: kanan / kiri

D. Fistel retroaurikular

: (+) / (-)

: kanan / kiri

III.2. Hidung

kanan

-

Kavum Nasi

:

-

Septum Nasi

:

-

Konka Inferior

:

III.3. Tenggorok
-

Tonsil

:

-

Faring

:

VI. Pemeriksaan Penunjang :
A. Foto mastoid

: kanan / kiri

Hasil :
B. CT Scan

:

Hasil :
C. Audiogram nada murni :

kiri

VII. Diagnosa :

VIII. Jenis Operasi :
E. Mastoidektomi :
F. Timpanoplasti :
I.

Terapi

70

Lampiran 2
Lembar Penjelasan Subjek Penelitian
Karakteristik, Faktor risiko, Pola Kuman Dan Uji Sensitifitas
Antibiotika Pada Penyakit Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)
DI RSUP H. Adam Malik Medan

Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Sri Novita
Sembiring, Residen

Departemen Telinga Hidung Tenggorokan Bedah

Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini
saya sedang melakukan penelitian untuk tesis spesialis yang berjudul
“Karakteristik, Faktor Risiko, Pola Kuman Dan Uji Sensitifitas Antibiotika
Pada Penyakit Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) DI RSUP H. Adam
Malik Medan”.
Untuk melengkapi penelitian ini, maka saya harus melakukan
wawancara dan pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya
mengucapkan

terima

kasih

yang

sebesar-besarnya

kepada

Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu saya
jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk
keperluan penyusunan tesis spesialis saya dan tidak untuk keperluan
lainnya.
Setelah

penyakit

OMSK

Bapak/Ibu

diperiksa

T.H.T.K.L.

di

Departemen Otologi T.H.T.K.L. FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Setelah itu, akan dilakukan pengambilan cairan telinga dan dilakukan

pemeriksaannya di Departemen Mikrobiologi FK USU / RSUP H. Adam
Malik Medan.
Untuk keakuratan data dan

informasi yang dikumpulkan maka

saya sangat berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan
keterangan

yang

sejelas-jelasnya

sesuai

dengan

apa

yang

Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul
penelitian saya.
Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan,
namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat mengikuti penelitian
ini hingga tuntas.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup
jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan
tanda tangan pada Departemen bawah lembaran ini sebagai tanda
persetujuan sehingga wawancara dan pemeriksaan dapat segera kita
mulai.

Lampiran 3

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .........................................................

Umur

: .........................................................

Jenis Kelamin

: .........................................................

Alamat

: .........................................................

Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran
mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia
untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari
penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila
diperlukan.
Medan,
Saksi

(........................................)

2015
Peserta penelitian

(........................................)

Lampiran 4

Lampiran 5
DATA SAMPEL PENELITIAN

N
o
1

2
3
4
5
6
7
8
9

MR
65195
6
58366
0
64598
8
64486
2
64757
8
38687
0
44442
3
65059
7
64827
6

Nam
a
GTJ
MS
TH
SS
FB
SP

Jn
s
kel
1
1
1
1
1
1

Usi
a

Faktor Resiko

Jns
OMS
K

Kel
utam
a

Telinga
terliba
t

Lama
kel

Perfor
asi

Foto
Mastoid

1

1

1

6

2

Kronis

1

1

2

7

1

Kronis

1

1

1

1

2

Akut

1

50
10
29
46
30

1
1
1
1

1
2
1
1

2
1
1
1

5
6
2
5

2
2
2
2

56

1

2

2

1

20

2

3

1

11
2

JL

2

39

1

1

2

10
11
12
13

14
15

40750
4
65148
8
63213
9
62983
0

PAS
S
RK
HBB

AM
B

1
2
1
1

1
1

OMA

20
51
28
40

30
34

2

1

2
2
1

Kolesteat
oma

1

Kronis

3

2

11

1

Kolesteat
oma
Kronis

1

1

8

2

Kronis

1

1

2

7

2

Kronis

1

1

2

5

2

Kronis

1

2

9

2

CA

C

K

TR

P

CL

FO

XY

Z

O

anae
rob

4
2

2

1

1

1

1

1

+

3,7

-

1

-

S

+

8

1

R

1

+

1

-

1

1

+

3

-

2

2

+

7

1

1

+

-

-

1

1

6

-

1

1

7
1
1

+

+
+

Kolesteat
oma

1

1

DO

S

R

R

S

R

S

S

R

S/S

S/S

R/S

S/S

S

R

R

R

R

R

R

S

/S

/R

S

R

S

S

R

R

R

R

S

R

S

R

R

S

R

/R

-

S

S

S

S

S

R

R

R

R

R

-

R

R

R

S

R

3

S

-

Kronis

8

2

CE

Kronis

1

10

AM

Akut

9

1

AM

Kronis

1
2

1

ME

Akut

5
1

63334
2
63073
8

ISPA

Aero
b

AM

Kronis

7
1

PS

Penghs
l

18

2
AS

Kepada
tan

Pola Kuman

Kronis

1
1
1
1

2
2

1
1

+
+

1
1

+
+

2
2

9

+
+

1

R

R/R

R/R

R

I

R

S

R

R

R

R

I

R

S

R

I

S

S

R

S

S

R

R

R

R

S

S

S

R

R

R

R

S

R

S

R

-

1

-

-

1

2

-

1

/R

R
S

R

R

S

R

S

S

R

R

R

R

R

S

R

-

66

Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP
II. DATA PRIBADI
Nama lengkap

: dr. Sri Novita Br Sembiring

Tempat/tanggal lahir : Lubukpakam, 26 Januari 1977
Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Nama suami

: Azhari Diansyah Putra Sinaga, ST, MT

Nama anak

: Alif Cryptovan Sinaga
Qory Sandioriva Sinaga

Alamat
II.

: Grand Gading Mas II i Marendal

PENDIDIKAN FORMAL
1987 – 1992

: SD Negeri IV Perbaungan

1992 - 1995

: SMP Negeri I Perbaungan

1996 – 2002

: SMA Negeri I Lubukpakam

2011 – sekarang

: PPDS T.H.T.K.L. FK USU/ RSUP H. Adam
Malik Medan

III. KEANGGOTAAN PROFESI
2005 - sekarang

: Anggota IDI Cabang Jayapura Papua

2011 - sekarang

: Anggota Muda PERHATI-KL Cabang Sumut

76