Pengelolahan Anestesi pada Pembedahan Pemisahan Kembar Siam Repository - UNAIR REPOSITORY
H@MTO
KEEP
.*Kumpulan Materi Kongres Nasional
xl PEHDATIN 2016
ftolessionel Practica
.
':
.;.-.
Begbnal Anocffiesia
: r-"'..,'.:
.*WdF6
Ambuhbry Ancaffirseia
.:
:"- a'rt,ffi.*}rr+*
lntensiw Cars
-aie!*.&lF!{ilAxHllr
Csrdlor,ffidfflnesthesia
--[trr
lnlrapaqr *roethosia
,.--r
CrHc*l CE B
.--
3qry*cthesia
0etefic &re$hesia
Etffir
ihutoanmhesia & ileurocritical Care
-I-
Ptin lilrnagement
o
L@Hntl
How to Keep Prafessionulism and Putient Sufety in LimitationsT
HOW TO KEEP PROFESSIONALISM AND
PATIENT SAFETY IN LIMITATIONS?
KUMPULAN MATERT KONAS Xt PERDATIN 2016
oleh
Diterbitkan
i
Penerbit UNSRT PRESS
:
Editor
Zulkilli
Kandidat Doctor of phitosophy
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive
Care
Magister Kesehatan
Magister Administrasi Rumah Sakit
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin fatemnlng
Mayang lndah Lestari
Spesialis Anestesiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin pafem6ang
Sekretariat:
Departemen Anestesiologi dan Terapi
lntensif
Fakultas Kedokteran.Universitas
Sl,UlVj
RSUP dr. Moh. Hoesin
Jatan Jenderat Sudirman xrn. s
30126
relp (0711) 36e7e1 r"*. ozr
,F.T.il, anestesi. patembang@yanoo.comvveostte: www. anestesiolog i. fk. unsri.
ac. id
i;6;;;;
s;;#ffi;g
i-b&;fi iri
il;
Hon, to Keep Professionulism untl Patient Stfety in Limitations?
KONTRIBUTOR BUKU
Guru Besar Anestesiologi
Achsanuddin
Hanafie
.
Spesialis Anestesiologi
Konsultan lntensive Care Konsultan Anestesi Obstetri
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H" Adam Malik Medan
A. HusniTanra
Guru Besar Anestesiologi
Doctor of Philosophy
Spesialis Anestesiolog
i
Konsultan lntensive Care Konsultan Manajemen Nyeri
Departemen Anestesiologi, Terapi lntensif &
Manajemen Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
A. M. Takdir
Doktor Anestesiologi
Musba
Spesialis Anestesiologi Konsultan Manajemen Nyeri
Departemen Anestesiologi, Terapi lntensif &
Manajemen Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Arie Utariani
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi Konsultan Anestesi pediatri
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD dr. Soetomo Surabaya
Arif Hari Martono
Spesialis Anestesiologi Konsultan
Marsaban
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas I ndonesia
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
How to Keep Professionalism and patient sufetv in Limitutions?
Bambang Pujo
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive Care
Semedi
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD dr Soetomo Surabaya
Darto Satoto
Guru Besar Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi Kon'sultan Anestesi Regional
.Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
Endang Melati
Spesialis Anestesiolog
Ma'as
Konsultan lntensive Care Konsultan Anestesi pediatri
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
i
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin palembang
Herkutanto
Guru Besar llmu Forensik dan Medikolegal
Doktor llmu Kedokteran
Spesialis Forensik Konsultan Forensik
Klinik
Sarjana Hukum
Master of Laws
Fellow of Austratian Collage
Made Wiryana
of Legat Medicine
Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia
Guru Besar Anestesiologi
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi
Konsultan lntensive Care Konsultan Anestesi
Obstetri
Bagian Anestesi dan Terapi lntensif
FK Unud/RS Sanglah Denpasar
lv
Hont lo lieep Professionttlisnt snd P$tient Safety in Limirafions?
Mahmud
Spesialis Anestesiologi Konsultan Manajemen Nyeri
Master of Science
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
RSUP dr. Sardjito
RizalZainal
Yogjakarta i
Kandidat Doctor of Philosophy
Spesialis Anestesiologi Konsultan Manajemen Nyeri
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Moh. Hoesin Palembang
Rose Mafiana
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesioogi Konsultan Neuroanestesi
Konsultan Anestesi Obstetri
Magister Administrasi Rumah Sakit
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
Rupi'i
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive Care
ICU RS PantiWilasa Semarang
Sri Rahardjo
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi Konsultan Neuroanestesi
Konsultan Anestesi Obstetri
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
RSUP dr. Sardjito Yogjakarta
Syafri KamsulArif
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive Care,
Konsultan Anestesi Kardiovaskuler
Departemen Anestesiologi, Terapi lntensif &
Manajemen Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
How to Keep Professionalism cnd Putient Sufeti: in Limitations?
Yutu Solihat
Spesialis Anestesiologi
Konsultan Anestesi Kardiovaskuler
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik Medan
Zulkifli
Kandidat Doctor of Philosoph\r
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive Care
:
Magister Kesehatan
Magister Administrasi Rumah Sakit
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
vl
Hort
l'o Keep
Professionslism und Pntient Safeq' in Lirnitations?
PEDOMAN BAGI PENULIS
Keep Professionalism and Patient Safety in Limitations
berisi kumpulan materi Kongres Nasional Xl PERDATIN 2016
Buku
iow to
merupakan salah satu bentuk media publikasi ilmiah Buku ini
1
menerima tinjauan pustaka, laporan kasus' dan artikel penelitian
yang akan dibawakan qi pertemuan ilmiah KONAS PERDATIN
dengan ketentuan sebagai berikut:
Tinjauan Pustaka
Tinjauan pustaka berisi kajian mengenai suatu topik dalam bidang
ilmu Anestesiologi dan Terapi lntensif. Format tinjauan pustaka terdiri
dari judul dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, abstrak
dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, Pendahuluan, lsi,
Daftar Pustaka.
Laporan Kasus
Laporan kasus berisi tulisan mengenai kasus klinik menarik di bidang
ilmu Anestesiologi dan Terapi lntensif. Format laporan kasus terdiri
atas judul dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, abstrak
dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, Pendahuluan, Kasus,
Pembahasan, Simpulan, dan Daftar Pustaka.
Artikel Penelitian
Artikel penelitian berisi penelitian asli di bidang ilmu Anestesiologi
dan Terapi lntensif. Format artikel penelitian terdiri atas judul dalam
Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, abstrak dalam Bahasa
lndonesia dan Bahasa lnggris, Pendahuluan, Subjek dan Metode
Penelitian, Hasil Penelitian, Pembahasan, Simpulan, dan Daftar
Pustaka.
How to Eeep Professionulism ctnd Patient Sufety in Limitutions?
Petunjuk Umum
Naskah diketik dengan format *.doc atau *.docx pada kertas A4
dengan jarak kertas dari tepi kiri dan atas 4 cm serta di tepi kanan
dan bawah 3 cm, jenis huruf Times New Roman ukuran 12,
isi
naskah ditulis dengan spasi rangkap. Setiap halaman diberi nomor
secara berurutan dimulai dari halaman pdrtama sampai halaman
terakhir.
\
Judul
Judul dibuat dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, nama
penulis, nama institusi, nama dan alamat korespondensi, nomor
telepon, nomor faksimili, dan aramat e-mail. Judul bersifat ringkas,
informatif, dan deskriptif. Judul ditulis dengan huruf besar (kapital)
dan istilah asing ditulis dengan huruf miring (italic).
I
i
k
,,
Abstrak dan Kata Kunci
Abstrak ditulis dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris.
Abstrak
bersifat konsisten dengan isi dan meliputi latar belakang secara
ringkas, tujuan, teori, bahan dan metode yang digunakan,
hasir
temuan dan simpuran. Abstrak dituris daram jarak 1 spasi
dengan
jumlah kata tidak rebih dari 200 kata untuk
abstrak Bahasa rndonesia
dan 250 kata untuk abstrak Bahasa rnggris. Abstrak dilengkapi
3-S
kata kunci yang disusun berdasarkan abjad.
gi
Tabel
m
Tabel diberi judul singkat dan jelas di bagian atas. penjelasan
dan
singkatan ditempatkan di bagian bawah tabel (keterangan
>cl
tabel).
de
Judul dan keterangan tabel diberi ukuran 11 dan isi
tabel diberi
tar
ukuran 10.
Hoty to l{eep Prhfessionulism untl Pslient snfety in Limilations?
Gambar
Gambar atau foto dilengkapi dengan judul gambar di bagian atas.
Nama penulis, sumber gambar atau keterangan gambar ditempatkan
.'
di bagian bawah. Judul dan keterangan gambar diberi ukuran 11.
Daftar
Pustaka
1
Daftar pustaka ditulis sequai aturan penulisan Vancouver, diberi
nomor urut sesuai dengan pemunculan dalam tulisan (bukan
berdasarkan abjad). Cantumkan nama penulis maksimal 6 orang dan
apabila lebih maka cantumkan 6 orang pertama selanjutnya dkkRujukan diambil dari terbitan 10 tahun terakhir dan diupayakan dari
jurnal. Rujukan yang diambil dari buku ajar maksimal20%.
Jurnal
Hoge CW, McGurk D, Thomas JL, Cox AL, Engel CC, Castro CA.
Mild traumatic brain injury in U.S. Soldiers returning from lraq. N Engl
J Med 2008; 358 (5):453-63.
Votumen dengan Supplemen
Lien CA. Development and potential clinical impact of ultra-short
acting neuromuscular blocking agents. Br. J. Anaesth. 2011 Des 1;
107 Suppl 1:i60-i71.
Edisi dengan Suplemen
Erickson KM, Cole DJ. Carotid artery disease: stenting vs
endarteretomy. Br. J. Anaesth . 2010 Des 1 ; 105 (suppl 1): i34-i49.
How to'Keep Prrfessionalism untl Patient S$ety in Limitations?
Buku dan Monograf Lain
Levin M, Ward TN. Headache. Dalam: Silver JM, McAllister TW,
Yudofsky SC, eds. Textbook of traumatic brain injury, edisi ke-2.
Washington:.American Psychiatric Pub lnc; 2011, 343-50.
Bab dalam Buku
a
Akhtar S. lschemic Heart Disease. Dalam: Hines Lr, Marschall KE,
penyunting. Anesthesia and Coexisting Disease. China: Elsevier, lnc.
2012. Hlm 1-30.
Makalah dalam Konferensi
Heru DJ. Discharge from Recovery Room: What
Should
Anesthesiologist do. Dalam: lndonesia Society of Anesthesiologists
and Reanimation (lDSAI) West Java, penyunting. lndonesian Society
of Anesthesiologits and Reanimation (lDSAI) West Java. The
Sth
lndonesia Symposium of Pediatric Anesthesia and Critical Care; 2010
Mei 14-15; Bandung, lndonesia. Bandung; 2010.H\m.7-12.
Prosiding Konferensi
Asean Society for Neuroanesthesia and Critical Care (ASNACC)
Denpasar. Proceeding of the 3rd Asian Society for Neuroanesthesia
and Critical Care; 2013 Februari 20-23; Bali. lndonesia: ASNACC;
2013.
Disertasi
S Rahardjo. Pengaruh Saat Pemberian MgSO4 Bolus Terhadap Lias
Nekrosis, Caspase-3, B Cell Lymphoma-2 (Bcl-2) dan lndeks
Apoptosis pada Tikus Model Cedera Otak Traumatik [disertasi].
Bandung: Universitas Padjajaran; 2009.
und Pulient Safety in Lindtutions?
Hort to Keep Professionalisnt
Kata Pengantar
Ketua Pengurus Pusat
PERDATIN
Assalamu'alaikum Wr Wb'
:
Para sejawat Yang saYa hoimati'
Perhimpunanparadokterspesialisanestesiologidanterapi
peran penting dalam kemajuan layanan
intensif rndonesia memegang
kesehatan di wilaYah lndonesia'
ilmiah mengenai How to Keep
Buku ini berisi kumpulan naskah
ProfessionalismandPatientSafetyinLimitations.Denganterbitnya
lr
l
I
l
bukuini,sayaberharapdapatmeningkatkankualitaslayanandi
bidanganestesisehinggaprofesionalitastetapterjagadan
walaupun dalam keterbatasan'
keselamatan pasien tetap terjamin
Wassalamu'alaikum Wr Wb'
KIC' MARS
dr. AndiWahyuningsih Attas, SpAn'
Ketua Pengurus Pusat PERDATIN
xl
How to Keep Professionalism and Petient Sofety in Limitstions?
Kata Pengantar
Ketua Panitia Pelaksana
KONAS ke-Xl PERDATTN
Assalamu'alaikum Wr
Wb.
1
Puji syukur yang sebesar-besarnya kami ucapkan kepada
Allah swr, karena atas izin dan ridho-Nya jua buku How to'Keep
Professionalism anit patient safety in' Limitations? yang berisi
kumpulan materi Konas-Xl PERDATIN palembang 2016 dapat
selesai dan diterbitkan tepat pada waktunya.
Perhimpunan_para dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi
lntensif lndonesia (PERDATIN) memegang peran penting dalam
kemajuan layanan kesehatan di wirayah lndonesia. Melalui korunsPERDATIN ini, seluruh dokter spesialis anestesi di lndonesia
diharapkan mampu memperoleh segara informasi yang dibutuhkan
dari berbagai bidang ilmu dan kondisi yang berbeda di lndonesia.
Tema Konas-XI PERDATIN adalah How
Keep
Professionalism and patient safety in Limitations. Buku ini berisi
tentang kumpulan naskah ilmiah mengenai update dan refresh ilmu
anestesi dan terapi intensif yang sering ditemukan dalam praktek
sehari-hari.
Demi hasil yang terbaik, kritik dan saran sangat diharapkan.
ucapan terima kasih kamisampaikan kepada para peiulis yang telah
menyumbangkan tulisannya sehingga buku ini dapat selLsai- pada
waktunya.
Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua.
xl
to
Wassalamu'alaikum Wr Wb.
Palembang, Agustus 201 6
dr. Zulkifli, SpAn, KlC, MKes, MARS
Ketua Panitia Pelaksana Konas Xl PERDATIN
xu
and Pdient Sofety in Limilations?
Horo to Keep Professionulisnr
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Kontributor Buku"
""
-
B
'
Pedoman Penulis""""
Kata Pengantar Ketua PP
Pr
PERDATIN"""
i
Konas XI PERDATIN
Kata Pengantar Ketua Panitia
BAB
I
Ar
B
REGIONALANESTHES'A
& Manajemen Nyeri
dengan Anestesia Regional
Komplikasi Neurologis berhubungan
c
KAR
Prof. dr. Darto Satoto' SPAn'
Pr
BAB II AMBIJLATORY ANESTHES'A
in ambul atory surgerfl
s there a place for Spinal Ane'sthesia
I
dr. Arif H.M' Marsaban'
l
1r
li
lr
""
"
SPAn(K)
l
Patient
Discharge Ambulatory Surgery
Pain Strategies forThe Immediate
KMN
dr. Mahmud, SPAn' MSc'
i
ll
li
li
BAB III INTENSIVE CARE
Vasopresin
tn Sepfic Shock : Focus On
The Rote Of Vasoactive Agent
dr. Zulkifli, KlC, MKes' MARS
CanAnesthesio/ogistReducedThelncidenceofPostoperativelnfection-sepsis?.........
KtC' KAIO/
Dr. dr. SyafriK' Arif, SpAn'
en tCtJ-Acquired Weakness
Patofisiologi dan Manajem
""" "' """'
SPAn' KIC
dr. Bambang Pujo Semedi'
ANESTHESIA
BAB IV CARDIOVASCULAR
Drug ln Different Situation
Cardiovascular Drugs, Different
KAKV
dr. Yutu Solihat, SPAn' KIC'
BABV CRITICAL CARE
D
am age Control Resuscitatlon
dr. RuPi'1, SPAn, KIC
Br
Sr
n"
,*
to Keep
professktnarism und putient sufety in Limitations?
in citically ill,patient''' "' "''
Klc
''""-iror.dr. Achsanuddin Hanafie' spAn'
Disnatenia
*^t'i::l:
ffi
#i^:;;:;;;;;"'"':::i1i':*isahanKembarsiam
Utariani' SPAn' l(AP
vt
B Ap
P E D t Ar
Rt
c
^
(
Or. Or. Rrie
nnesnetic
Management
in
Neona-tat
'
'
.a'0.::o':::'^tepsis
Melati Ma'as' SpAn' KIC' KAP
dr. Endang
BAB
VII OBSTETRIC ANESIHES'A
Catdiovascularapproachforanesthesiainpreeclampsia/ectampsia.''.......159
Dr. dr.
Yusmein UYun' SPAn' KAO
PerananBupivacainterhadapBiologiMolekulerPre-Eklampsia......'..........181
Wiryana' SpAn' KIC' KAO
Prof. Dr. dr. Made
VIII NEUROANESTHES'A & NEUROCRITICAL
for Severe TBI Patient
Safe lranspo rtation
SpAn' KNA' KAO' MARS
Dr. dr. Rose Mafiana'
CARE
BAB
Thenpeutic Hypothermia
i
Dr. dr.
in
severe TBt
;
Pharmacologic and Non Pharmacologic'
'r
''
'
oA
"' " ' " ' '204
SriRahardjo, SPAn' KNA' IGO
IXPA'N MANAGEMENT
Opioid
in
Acute and Chronic
-
Cancer Pain : ts it Different?
229
Dr. dr. A.M.Takdir Musba, SPAn, KMN
Postoperative Pain Management
"'
Prof. dr. A. HusniTanra, Ph.D, SpAn, KIC' KMN
X PROFESS IONAL PRACTICE
Patient Safety ln Anesfhesia Practice
Prof. Dr. dr. Herkutanto, Sp.F (K), SH, LLM' FACLM
274
Salety in Limitations?
How to Keep Pro.fessionalism and Patient
BAB V!
PEDIATRIC ANESTHESIA
Pemisahah Kembar Siam
Pengelolaan Anestesi Pada Pembedahan
Arie Utariani
Pendahuluan
maupun yang lahir mati
Jumlah dari kembar siam yang lahir hidup
sebenarnyatidakdiketahuisecarapasti,namuninsidendiseluruhdunia
1: 200.000 kelahiran hidupl{' lnsiden
diperkirakan antara 1: 50.000 sampai
s'
di Afrika, yaitu'1: 14'000 dan di Asia' 1: 25'00b
lebih tinggi dijumpai
Kembarsiammerupakankembaridentik(monozyboticdanmonokorion)
dari ovum yang dibuahi
yang berkembang dengan satu plasenta' berasal
yang sama' Sekitar 75o/o dari
tunggal serta dengan jenis kelamin dan ras
rasio perempuan dan
kembar siam adalah perempuan' dengan
pasangan
40% tahir mati, dan 60% lahir hidup
laki-laki 3:14. Dari keseluruhan, sekitar
1'
kandidat untuk operasi
menjadi
dan
lama
cukup
hidup
25%
hanya sekitar
DilndonesiasendirikhususnyadiRumahSakitDrSoetomoSurabaya'
adalah sebanyak
jumlah kasus yang sudah ditangani sejak tahun 1g75-2015
dan 32 (45o/o\ kasus
kasus, dimana 39 (55%) kasus non survive,
(69%) kasus dan lakiJaki 22
survived, berjenis kelamin perempuan 49
71
(31%)kasus,sedangkantindakanyangdilakukanpemisahansecaraelektif
21(65.6%)kasus,emergencys(25.%)kasusdantidikdapatdipisahkan3
RSUD Dr
(sumber: Pusat Pelayanan Terpadu Kembar Siam
(9,4o/o)kasus.
Soetomo SurabaYa-lndonesia)'
Tujuan Pembedahan Pemisahan
bayi kembar siam secara umum
ada dua. Tujuan Pertama adalah
aar kedua baYi daPat hiduP dan
diharaPkan berkembang sePerti
bayi-baYi normal lain dan kedua
adalah untuk menYelamatkan salah
satu baYi bila baYi Yang
t42
lain
I
IIaw to
Keep ProJessianslism oxd Patienl Se{bty
in Linitstions?
menjelek'sehingga memPengaruhi
mengalami kegawatan sehingga
bayi
perlu tindakan resusitasi.
lainnya.NamunPada
baYi
kembar siam, seringkali
kita
dihadapkan pada kelainan-kelainan
bawaan yang tidak
Pertimbangan Etis dan Moral
Dampak
tunggal,
keingintahuan
sistem
masyarakat awam dan kalangan
fisiologis,
medis tentang kelahiran dan
farmakologi, maupun psikologinya.
perkembangan kembar siam telah
Adanya organ tubuh Yang menYatu
sehingga mempengaruhi
tubuh baik secara
organ tubuh yang lain
juga
membawa konsekuensi beban
mental bagi tim yang menangani.
Dengan demikian tim medis yang
mengharuskan seorang
ahli
terlibat sebaiknya bekerja lebih hati
seperti jantung, liver,
mauPun
anestesi untuk berfikir secara bijak
hati dan selalu
dalam memilih teknik anestesi
atupun obalobat anestesi Yang
tepat. Dengan demikian ahli
anestesi seharusnya selalu ikut
sesuatu hal secara matang. Ada
mempersiaPkan
beberapa hal yang harus
diperhatikan dalam menangani
kasus kembar siam ini.
terlibat dari sejak awal dalam setiap
tahapan prosedur Perawatan
maupun dalam pengambilan
Komunikasi
keputusan medis
Yang
dibentuk dengan pembagian tugas
direncanakan untuk bayi kembar
dan jadwal tugas yang jelas sejak
siam. Dalam tahap
seorang ahli anestesi seharusnya
saat pasien masuk rumah sakit.
Komunikasi antar anggota tim
ikut terlibat secara aktif, baik dalam
medis yang efektif juga sebaiknYa
hal pembiusan atau sedasi untuk
dibangun. Kontak dengan media
kelancaran prosedur diagnostik
tersebut maupun bila sewaktu-
masa sebaiknya diatur dengan hati
waktu
yang berlebihan dan
diagnostik,
bayi-bayi
Tim medis seharusnya segera
hati, agar tidak terjadi pemberitaan
tersebut
tidak
terkendali sehingga menYebabkan
L43
How to Keep Pt'o.fessionalisrtt and Patient Sofety in Limitations?
kebingungan
dan frustasi
Pada
ini
Banyak dari masalah
telah
2.
orang tua dan .tim medik Yang
terlibat. Tim yang dibentuk dalam
menangani kembar siam ini terdiri
dari beberapa disiPlin ilmu. Oleh
dibahas dalam literatur
karena banyaknya tenaga medik
kembar siam ini tentunya menjadi
dan paramedik yang terlibat, maka
topik berita yang menarik sehingga
setiap personel dituntut untuk
mematuhi tata kerja Yang telah
selalu dikejar-kejar media masa.
Hal seperti ini tentu bisa menjadi
disusun. Masing-masing anggota
beban mental bagi
tim harus menghaYati sePenuhnYa
menanganinya. Pertimbangan etis
peran
demi
harus dipikirkan dalam setiap
pengambilan keputusan dan
keberhasilan penanganan bayi
sebaiknya selalu melibatkan peran
kembar siam ini.
Setiap
orang tua dan keluarga, sehingga
pengambilan keputusan medis
sebaiknya dikomunikasikan ke
komunikasi dengan keluarga harus
masing-masing
sesuai
disiplin ilmuannYa
setiap disiplin ilmu yang terlibat.
Akhir-akhir
ini sangat
marak
pemberitaan mengenai medikolegal
yang terjadi, dan adanya bayi
tim
Yang
tetap terjalin. Surat ijin keluarga
harus dibuat, baik Yang terkait
dengan pemberitaan mauPun untuk
Etik dan KepercaYaan
Dalam arti luas, etika adalah
tindakan-tindakan Yang akan
dilakukan. Agar tim bisa bekeria
seperangkat standar Perilaku
professionalo. - Setiap kali
yang bisa teriadi
direncanakan pemisahan kembar
dijelaskan secara detail kePada
siam dan ada kemungkinan bahwa
keluarga, dan tertuang atau tertulis
salah satu kembar tidak dapat
bertahan hidup, maka Prosedur,
dalam suatu kertas perjanjian guna
argumen moral, etika, dan hukum
hari. Keluarga sebaiknya
harub selalu
didampingi oleh rohaniawan atau
dengan tenang, maka risiko-risiko
menghindari tuntutan
diPertimbangkan.
seharusnya
di
kemudian
juga
psikiater sehingga mentalnya Pun
144
IIow to Keep Pro{bssionrtristu
nrtt{
menjadi siap menghadapi apapun
patient safetv in Litttitutions?
yang terjadi. Daftal tim yang terlibat
serta kepercayaan dari orang tua.
Jika perlu mengorbankan salah
sesuai dengan disiplin ilmu masing-
satu agar yang lainnya
masing penting untuk dibuat. Tim
harus membuat rencana kerja yang
bertahan hidfop, maka penting
untuk diketahui semua bahwa
keputusan pemisahan tersebut
dilakukan agar keduanya tidak
jelas. Setiap disiplin ilmu niembuat
rencana kerja sesuai
standar dan
dengan
bisa
kompetensinya.
meninggal. Jadi dengan pemisahan
Pemeriksaan penunjang lainnya
maka setidaknya salah satu akan
juga harus terjadwal secara jelas.
bertahan hidup
Pertanyaan yang paling sering
dilontarkan adalah
apakah
Tim RS Dr
mempunyai
dibenarkan untuk mengorbankan
pembedahan
satu
kembar siam
kehidupan
untuk
rrieilyelamatkan yang
lain,
Soetomo
tiga
kategori
pemisahan
bayi
'11'12,13
atau
lebih baik dibiarkan keduanya
meninggal secara alami saja
daripada mengorbankan yang
lainnya. Jawaban
8'e'10.
o ELEKTIF
(terencana): bila
kedua bayi tidak mempunyai
masalah medis yang serius,
tidak sederhana, karena setiap
atau bila salah satu bayi
mempunyai kelainan yang
kompleks atau potensial
kasus kembar siam tidak selalu
mengancam jiwa namun masih
pertanyaan seperti
terhadap
itu seringkali
sama, sehingga
keputusan
' bisa
seharusnya
selalu
dipertahankan,
pemilihan
maka'
prosedur
mempertimbangkan kondisi bayi
dan kemampuan tim serta rumah
dilaksanakan secara terencana
sakit itu sendiri. Keputusan medis
sesuai kriteria pemisahan yang
Yang diambil sangat tergantung
pada jenis, kompleksitas kelainan
bayi, hukum negara, dan agama
sudah
pembedahan
-_
disepakati
distandarisasi oleh tim.
L45
akan
Hov,to Kery llrofexionalisnt und Putient S$fe\,in Limitations?
TJRGENT
: bila
operasi pemisahan bayi kembar
siam ada beberapa tahapan yang
dalam
perjalanannya salah satu bayi
harus dilalui, antara lain tahap
resusitasi, dtabilisasi, diagnostik
memburuk namun masih dapat
a
dipertahankan hidup, maka
pembedahan bisa , ditunda
beberapa jam sampai sampai
2-3 hari, sehingga tim
dan difinitif.
Pada tahap resusitasi semua
tindakan medis yang dilakukan
bertujuan untuk menyelamatkan
bisa
mempersiapkan lebih optimal
untuk menyelamatkan
kedua bayi. Tahap ini biasanya
dimulai saat ada laporan bayi
kedua
bayi atau salah satu bayi
: bila salah
satu
kembar siam yang baru lahir dari
kembar siam tidak dapat (tidak
suatu tempat pelayanan kesehatan
bisa) bertahan hidup, maka
prosedur pemisahan harus
atau RS dengan
dilakukan secara darurat saat
laporan seperti itu maka tim kembar
itu juga untuk menyelamatkan
siam di RS pusat rujukan sebaiknya
bayiyang lain.
memberikan arahan tentang
langkah-langkah yang harus
EMERGENS/
fasilitas
pelayanannya kurang. Bila ada
dilakukan saat merujuk, meliputi
Kelangsungan hidup bayi
kembar siam ditentukan oleh
kondisi premorbid, kemungkinan
untuk bisa dilakukan pemisahan
:
1) menjaga suhu tubuh bayi tetap
hangat, memberikan
bantuan
atau tidak, serta keinginan orang
oksigen sampai memasang pipa
trakea bila bayi yang dilaporkan
tua untuk menerima atau menolak
sesak atau mengalami
prosedur pemisahan.
12'14
pernafasan berat,
2)
depresi
memastikan
akses i.v berjalan lancar sebelum
dirujuk,
PERIOPERATIF
Praoperatif
Dalam
3)
optimalisasi sistem
sirkulasi terlebih dahulu. Namun
tahap bisa juga dilakukan di pusat
PENATALAKSANAAN
rujukan pelayanan
penatalaksanaan
L46
kesehatan
IIo*,ttt
e
./-
Keep Pro/'essiortslism cnd Fstient Safetl,
in Lirnitations?
apabila bayi kembar siam yang
pemeriksaan
akan dilahirkan sirdah terpantau
sebelumnya mempunyai kelinan
ultrasonografi,
echocardiograflr. arteriogafl dan
pada saat prenatal.
prosedur evaluasi
Tahap stabilisasi, Setelah
tahap resusitasi dilalui, maka
Gambaran radiologis yang akurat
radiologis,
CT Scan, MRl,
lainnya.
sangat menunjang penentuan
selanjutnya dapat dilakukan
pemeriksaan fisik ulang- dan
tindakan selanjutnya. Dengan
pemeriksaan penunjang non invasif
mencari informasi yang berharga.
anatomi maka ahli bedah dan
anestesi akan mampu meranqang
strategi yang tepat pada periode
Dari hasil investigasi tersebut maka
perioperatif sehingga
rencana perawatan jangka pendek
menghasilkan outcome yang lebih
dan menengah yang rasional bisa
baik pulals.
untuk
mengindentifikasi
dan
mengetahui lebih detail gambaran
akan
segera dibuat secara optimal. Bila
kondisi
ini bayi memungkinkan
Teknik sedasl untuk investigasi
Untuk dapat
maka dapat segera dirujuk ke pusat
pelayanan
atau ke RS
mempunyai fasilitas lebih baik, atau
segera membentuk
tim
kembar
siam yang terdiri dari multi disiplin
bila tetap berada
melakukan
evaluasi anatomi kembar siam
secara komprehensif diperlukan
beberapa tes diagnostik yang
mungkin memerlukan pemberian
sedasi atau anestesi. Terlepas
yang
di rumah sakit
tersebut.
apapun pilihannya, maka evaluasi
Tahap diagnostik bertujuan
mencari lebih detail masalahmasalah yang terkait dengan
sedasi pra anestesi
dilakukan. Pemilihan teknik sedasi
anatomi. Dalam tahap ini biasanya
atau anestesi tergantung
dilakukan pemeriksaan penunjang
faktor-faktor berikut:
untuk memperjelas
.
komprehensif
gambaran
struktur anatomi
melalui
L47
secara
mutlak harus
pada
Usia dan ukuran kembar siam
Limitations?
Hotr to Keep Profcssionalism cntl 'Palient Safe$' in
Tempat &
kompleksitas
aman mungkin
hubungannYii kembar siam
Anatomi ialan nafas kembar
siam
Area dilakukannYa Prgsedur
Aksesibilitas untuk monitoring
kembar siam
Tingkat rasa sakit
Yang
disebabkan oleh Prosedur
Panjang waktu
Yang
dibutuhkan untuk Prosedur
Ketersedian dan kesulitan dari
tindakan Pemasangan kateter
intravena
BeberaPa Persiapan
untuk
sedasi mencakuP Puasa sebelum
CT atau MRl, Pemberian sukrosa
pada dot, swaddling dan dukungan
fisik, chloral hidrat' trimeqmzine
(dengan atau tanpa droperidol),
midazolam.ll'16 Dua ahli
anestesi Pediatrik minimal harus
hadir saat investigasi awal ini, dan
dan
tidak hanya siap dipanggil bila
situasi berubah menjadi darurat
Obat-obatan Yang umumnya
digunakan termasuk Propofol'
ketamine, fentanyl
e,
d ex m e
deto m id i n
namun obat-obat
Untuk evaluasi MRl, Pilihan Paling
inhalasi
seharusnya juga sudah disiapkan'
menggunakan
anestesi umum untuk memasiikan
kontrol jalan
prosedur.2'3
Penggunaan sungkuP laring
(LMA) mungkin tidak selalu meniadi
pilihan untuk Pengamanan ialan
nafas yang ideal Pada baYi kembar
siam, hal ini karena saat Prosedur
diagnostik dilakukan
Potensi
terjadinya komplikasi sangat tinggi
yang mungkin membutuhkan
tindakan Penyelamatan dalam hal
ini.8
TahaP definitif meruPakan hal
krusial dan
dilakukansetelah
melalui tahap
diagnostik'
Keputusan apakah bayi kembar
siam ini daPat dipisahkan atau
tetap dipertahankan bersatu harus
sudah ditentukan dalam tahaP ini,
dan seringkali tim dihadapkan pada
dilematis'
keputusan
Yang
Pemisahan kembar
siam
merupakan salah satu hal Yang
sangat rumit dan informasi tentang
pemisahan hanya dilakukan setelah
mempertimbangkin
dari
segala
aspek baik fisik, etika, dan damPak
IIa*, to Keep Pratessionalis*t and Fatient
psikologis akibat pemisahan. Hal ini
e
keberhasilan operasi pemisahan
kembar siam. Diperlukan minimal
tentunya memerlukan pendekatan
tim secara
multidisiplin sengan
satu ahli anestesi untuk setiap anak
melibatkan semua tim medis.
Beberapa kali pertemuan dan
sehingga peltu duplikasi untuk
semua peralatan anestesi dan
diskusi dengan semua' doktur
spesialis & staf pendukung yang
monitoring, obat-obatan maupun
tim perawat anestesi yang bekerja
terlibat mungkin perlu dilakukan.
dalam tiap ruangan
Keterlibatan orang
tua sangat
diperlukan dalam tahap ini.
Monitoring yang cermat dan detail
Konseling psikososial orang tua
perlu dilakukan terutama bila ada
kemungkinan menunda operasi
serta kewaspadaan yang tinggi
saat operasi pemisahan sangat
penting sehingga perlu dibuat
daftar perencanaan semua
karena ditemukan bahawa jantung
komponen yang
bayi tunggal, hati menyatu secara
sebelum operasi dilaksanakan.
Perencanaan sebaiknya dibuat
luas atau adanya anomalies lain
sehingga proses pemisahan bisa
Setiap anggota tim bedah yang
adalah
terlibat terdiri dari beberapa disiplin
ilmu bedah, tim
berdasarkan keputusan yang dibuat
oleh orang tua.
-
dan latihan
menyampaikan
teknik/tindakan
mempunyai
yang akan direncanakan. Tim inti
Komunikasi
yang terlibat langsung saat
1
iner yang baik
untuk
keperawatan, iniensivist, staf
penunjang lainnya masing-masing
tim yang mampu
tinggi.
anestesi,
pedukung ruang operasi, staf medis
Dalam melakukan perencanaan
sama dan
diperlukan
sampai periode pasca operasi di
unit perawatan intensif (lCU)..
maupun kedua bayi. Pada kasus
yang beresiko tinggi maka pilihan
medis yang diambil
operasi.
mulai dari ruangan, timbang terima
berdampak buruk bagi satu bayi
I
Sa{btl. in Limitatians?
pemisahan bisa sampai sekitar 4050 personil. Rencana pasca bedah
sangat
menunjang
L49
I
How
ttt Keep
Pro.fession*lism and Patient S&fety
diberikan sulfas atroPine atau
muscle relaxan Pada satu baYi
maka bisa dilihat Pe5rgaruhnYa
terhadaP baYi Yang lain' Untuk
pun,'Perlu ditentukan sebeumnYa
termasuk lokasi Perawatan'
intensivists Yang bertanggung
jawab, dan tim kePerawatan di
1
atau
ruang lCU. Pada kasus elektif
urgent bisa dilakukan gladi kotor
satu minggu sebelum Pemisahan
dan gladi bersih dua hari sebelum
pelaksanaan' Pada Proses
ini
digunakan boneka sebagai model'
Hal terakhir Yang
sebaiknYa
dilakukan adalah ulang mengecek
semua PersiaPan satu hari sebelum
operasi dan mungkin
penandatanganan
saat
informed
consentseluruh tim bisa hadir'
lntraoPeratif
Semua alat monitor dan obat
diberi warna Yang sama dengan
hijau dan
mencegah hiPotermi,
matras
penghangat, infus hangat, selimut
hangat, Pengaturan
kamar oPerasi sekitar
temPeratur
250 C5'7 '
UPaYa intubasi Pada baYi
kembar demPet dada abdomen'
dengan cara memegang satu baYi
di atas baYi Yang lain untuk
memPermudah intubasi
bisa
merupakan "kesalahan fatal" Dalam
posisi ini, kembar Yang di Posisi
atas daPat menjadi Pucat dan
apnea, sedangkan kondisi baYi
yang lebih rendah dengan cePat
memburuk dan karena terjadi
perpindahan cairan
Yang
baYi
berlebihan akibat gravitasi dari bayi
p
kuning'
yang diatasnYa. Dari Pengalaman
lit
kami, sebaiknYa baYi
AI
sebutan masing-masing
misalnYa
i* Limitations?
Pemantauan alat monitor standar
(EKG)'
meliputi: elektrokardiograf
NIBP/lBP, COz, SaOz' stetoskoP
precordial (bila memungkinkan)'
dan termometer sentral' tdentifikasi
diintubasi
dengan Posisi agak
miring
p€
menggunakan bantuan bantal Pada
salah satu sisi baYi sehingga
ya
Yang
ber
memungkinkan untuk melakukan
intubasi Pada baYi Yang lainnYa'
IIt€r
tem
digunakan
men
didapatkan Posisi
adanYa "sirkulasi silang" antara
biyi bisa dikonfirmasi Pada saat
pra induksi anestesi, dimana saat
LarYngoscoPe
150
mc
Yang
in Litnittttiorus?
Iloty to Keep PraJe,ssiolaJisn and Patient safety
Pemeliharaan
sebaiknya dgn gagang Pedek'
n
lnduksi bisa dimulai dengan
pemberian sevoflurane Pada kedua
bayi. Setelah cukuP dalam maka
dipasang kateter lV dengan kanula
no 20 Pada
Punggung tan$an
kanan di Kembar A dan tangan kiri
dari kembar B, sambil dilakukan
anestesi
dilakukan dengan oksigen 33Yo
dengan nitrous oxide atau udara
kamar. Bisa digunakan isoflurane
0.5-1,2% atau sevovlurane dengan
tambahan relaxan
dan
fentanil
dalam dosis 0,05 mcg/kg/jam untuk
masing-masing kembar. Ventilasi
pengambilair samPel darah untuk
mekanik dengan mode
cross match bila memungkinkan'
Pasang microburet (100 cc) atau
tekanan dengan target volume tidal
gunakan infusion PumP untuk
rumatan dan gunakan saline
tingkat normcapnic. Cairan seperti
D5 (D2,5) O,45% saline digunakan
memanfaatkan formula dari 4 + 2 +
normalyang sudah hangat' lntubasi
dilakukan secara bergantian'
Berikan AtroPin 0,02 mg/kg i'v dan
fentanyl 0,1 mcg/kg, NMBA
kontrol
dan frequesi nafas untuk mencaPai
1 ml per berat badan kg sebagai
cairan Pemeliharaan dan ringer
laktat digunakan sebagai cairan
sebelum intubasi. ETT difiksasi
dengan Plester dan NG tube
dipasang. Kemudian dilakukan
pengganti defisit. Kerugian larutan
pemasangan pemasangan arterial
Plasma
ringer adalah dengan cePat akan
keluar ke interstisial dalam keadaan
inflamasi. Sebagai
selanjutnYa
expander alternatif bisa digunakan
koloid sintetis (gelofusine) maupun
pemasangan kateter vena sentral
human albumin 4-5Yo atau Produk
yang bisa digunakan sebagai
monitoring kontinYu. Langkah
darah (PRBC). Cairan dan darah
berikutnya pemasangan urine untuk
diberikan.
line
untuk
arterial
mengukur
dan
tekanan
selalu dihangatkan
urine outpul dan Probe
nasofaring untuk
suhu.
151
sebelum
Jf'rlw
fr.r
Jieca: ftv.fesslnrlrsffsrt rsnid
Pemulihan dan Perawatan
ICU
f##e#f
lil l'jsrcjgslt
kardiosirkulasi:
pasca operasi
Perdarahan
resPons inflamasi
tetaP
dan
komplikasi infeksi
terintubasi saat dibawa ke ICU dan
o
didukung dengan ventilasi mekanik
gangguan Psikis:
terisolasi dalam
minimal semalam. Morfin sebagai
analgetik diberikan dengan dqsis 5-
akibat
ruang
perawatan (bisa terjadi Pada
mcgikg/jam (bisa dinaikkan
anak mauPun orang tuanYa).
o
sampai 20 mcg/kg/jam), ketorolak 2
x 0,25 mg/kg i.v (2 hari) bisa juga
digunakan (hati-hati
sistim
dan ganggqan sirkulasi akibat
Bayi Yang telah terPisah tetaP
sebaiknya diPertahankan
',sl
r gangguan
e
10
.)*rrfsrJ'
$an$$uan nutrisi
(hanya
sementara).
Pada
perdarahan masif dan Pada baYi).
Kesimpulan
Bila keadaan stabil, keduanYa
dapat diekstubasi Pagi hari
siam pada setiap kasus tidak selalu
berikutnya. Kedua baYi dengan
diberikan cairan sesuai kebutuhan
sama karena itu harus dilakukan
pendekatan teraPi, dan Perawatan
sehingga dicaPai
secara individual. Meskipun beban
mental dan stres Yang dihadaPi tim
hemodinamik
stabil dan oksigenasi jaringan yang
Pemeriksaan
adekwat.
laboratorium ulang dapat dilakukan
. untuk evaluasi
Pengelolan anestesi kembar
medis utamanYa seorang
ahli
anestesi yang terlibat sangat tinggi
namun hal tersebut - meruPakan
1o'11,
pengalaman luar biasa Yang sangat
Permasalahan
pascabedah
terlupakan.
10,11,'.tz,1s
.
menantang dan berharga serta tak
Agar
Pengelolaan
(sisa-sisa
perioperatif kembar siam bisa
optimal maka Perlu Pendekatan
pengaruh anestesi) edema
multidisiplin, team work Yang baik,
laring karena intubasi lama
serta kewasPadaan tinggi dan
monitoring Yang baik selama
gangguan sistim Pernafasan:
hipoventilasi
L52
I{ow to Keep praji:ssi*ttslisnt and patient
periode perioperatif.
perdarahan,
Masalah
elektrolit
of
hipotermi,
67:9p5-973.
dan
ditangani secara cepat
conjoined
twins.Anesthesiology
seimbangan
koagulopati yang
harus selalu dipantau dan segera
in Li*ritctiorts?
Perioperative management
hipoglikemia, hipoksia, hiperkarbia,
asidosis, ketidak
Sa{btv
1
9g7;
CrossRef,
Medline
6.
pada
periode pasca operasi.
Atkinson L. Ethics and
conjoined twins. Child,s
Nervous System. 2OO4;
20:504_5OZ
Kepustakaan
1.
7.
Hanson JW. lncidence of
conjoined twinning (letter).
thirteen conjoined twins.
Ann Surg. 19gg:299_310
Lancet 19TS;2:1251
2.
Spitzl. Conjoined twins. Br
J Surg .1996;
83;1028_
1030. CrossRef, Medline
3. Barth RA, Fiily
Goldberg
RA,
JD, Moore
p,
IPMC free artictel lpubMedl
8. Shank E, Manohar N,
Schmidt U. Anesthetic
management
for
thoracopagus twins with
Silverman NH. Conjoined
twins: prenatal diagnosis
complex cyanotic
of
associated malformations.
Radiotogy 1990; 177;201_
4.
Edmond
LD,
Conjoined twins
State,
Anesth
200S;
1
LaydepM.
twins. Childs Nerv
1970-1977.
lPubMedl
10.
153
Syst.
2004:20:538-546.
Teratology 1982; 25:301_
5. Diaz JH, Furman EB.
Thomas
Anaesthesia for conjoined
United
308. CrossRef, Medline
Analg.
00:361__4. lpubMed]
9. Jenny M.
in
heart
disease in the magnetic
resonance imaging suite.
and assessment
207
James O' Neill, JR, et al.
Surgical experience with
Chatam, K. S. (2009).
Anaesthetic Management
HowtoKeepProfessionalismandPqtientSafetyinLitritations?
of Conjoined Twins'
of Anaesthesia,
JM, LoPez JT'
Conjoined
twins'-
Journal
the
anesthetic management of
15 sets from 1991-2002'
Association
of
Surgeons.
2007',12:218-
Paediatr Anaesth. 2004;
220.
12. Constant
l. BIS use in
Spitz
pediatric anesthesia: where
are we? Can
J
L.
lmaging
in
the
preoPerative assessment of
Anaesth'
conjoined
2OO4;51 :41 1 -1 6 - IPubMedl
twins'
RadiograPhics.
13. Mark Grecnberg, David D'
Frankville, Mary Hilfiker'
Separation
Pediatric
15. Kingston CA, McHugh K,
Kumaradevan J, KielY EM,
14117-29- [PubMedl
2OO1:21
15. Thomas
of
1187-208'
JM- Anaesthesia
for conjoined twins' Childs
omphaloPagus conjoined
Nerv SYst 2004;20:538-546
twins using combined
caudal ePidural - general
anesthesia. Canadian
Journal of Anaesthesia'
2001;48:478 -482
IPubMedl
L54
1
RM,
Kumar KV. Successful
separation of XiPhoOmPhaloPagus twins'
53
(3), 2e4-301.
11. Thomas
Oak SN, Joshi
Sandesh Parelkarl, Satish
SurgerY.
Separation
Journal
14.
t
Y-l=
KEEP
.*Kumpulan Materi Kongres Nasional
xl PEHDATIN 2016
ftolessionel Practica
.
':
.;.-.
Begbnal Anocffiesia
: r-"'..,'.:
.*WdF6
Ambuhbry Ancaffirseia
.:
:"- a'rt,ffi.*}rr+*
lntensiw Cars
-aie!*.&lF!{ilAxHllr
Csrdlor,ffidfflnesthesia
--[trr
lnlrapaqr *roethosia
,.--r
CrHc*l CE B
.--
3qry*cthesia
0etefic &re$hesia
Etffir
ihutoanmhesia & ileurocritical Care
-I-
Ptin lilrnagement
o
L@Hntl
How to Keep Prafessionulism and Putient Sufety in LimitationsT
HOW TO KEEP PROFESSIONALISM AND
PATIENT SAFETY IN LIMITATIONS?
KUMPULAN MATERT KONAS Xt PERDATIN 2016
oleh
Diterbitkan
i
Penerbit UNSRT PRESS
:
Editor
Zulkilli
Kandidat Doctor of phitosophy
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive
Care
Magister Kesehatan
Magister Administrasi Rumah Sakit
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin fatemnlng
Mayang lndah Lestari
Spesialis Anestesiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin pafem6ang
Sekretariat:
Departemen Anestesiologi dan Terapi
lntensif
Fakultas Kedokteran.Universitas
Sl,UlVj
RSUP dr. Moh. Hoesin
Jatan Jenderat Sudirman xrn. s
30126
relp (0711) 36e7e1 r"*. ozr
,F.T.il, anestesi. patembang@yanoo.comvveostte: www. anestesiolog i. fk. unsri.
ac. id
i;6;;;;
s;;#ffi;g
i-b&;fi iri
il;
Hon, to Keep Professionulism untl Patient Stfety in Limitations?
KONTRIBUTOR BUKU
Guru Besar Anestesiologi
Achsanuddin
Hanafie
.
Spesialis Anestesiologi
Konsultan lntensive Care Konsultan Anestesi Obstetri
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H" Adam Malik Medan
A. HusniTanra
Guru Besar Anestesiologi
Doctor of Philosophy
Spesialis Anestesiolog
i
Konsultan lntensive Care Konsultan Manajemen Nyeri
Departemen Anestesiologi, Terapi lntensif &
Manajemen Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
A. M. Takdir
Doktor Anestesiologi
Musba
Spesialis Anestesiologi Konsultan Manajemen Nyeri
Departemen Anestesiologi, Terapi lntensif &
Manajemen Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Arie Utariani
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi Konsultan Anestesi pediatri
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD dr. Soetomo Surabaya
Arif Hari Martono
Spesialis Anestesiologi Konsultan
Marsaban
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas I ndonesia
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
How to Keep Professionalism and patient sufetv in Limitutions?
Bambang Pujo
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive Care
Semedi
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD dr Soetomo Surabaya
Darto Satoto
Guru Besar Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi Kon'sultan Anestesi Regional
.Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia
RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
Endang Melati
Spesialis Anestesiolog
Ma'as
Konsultan lntensive Care Konsultan Anestesi pediatri
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
i
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin palembang
Herkutanto
Guru Besar llmu Forensik dan Medikolegal
Doktor llmu Kedokteran
Spesialis Forensik Konsultan Forensik
Klinik
Sarjana Hukum
Master of Laws
Fellow of Austratian Collage
Made Wiryana
of Legat Medicine
Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia
Guru Besar Anestesiologi
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi
Konsultan lntensive Care Konsultan Anestesi
Obstetri
Bagian Anestesi dan Terapi lntensif
FK Unud/RS Sanglah Denpasar
lv
Hont lo lieep Professionttlisnt snd P$tient Safety in Limirafions?
Mahmud
Spesialis Anestesiologi Konsultan Manajemen Nyeri
Master of Science
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
RSUP dr. Sardjito
RizalZainal
Yogjakarta i
Kandidat Doctor of Philosophy
Spesialis Anestesiologi Konsultan Manajemen Nyeri
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Moh. Hoesin Palembang
Rose Mafiana
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesioogi Konsultan Neuroanestesi
Konsultan Anestesi Obstetri
Magister Administrasi Rumah Sakit
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
Rupi'i
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive Care
ICU RS PantiWilasa Semarang
Sri Rahardjo
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi Konsultan Neuroanestesi
Konsultan Anestesi Obstetri
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
RSUP dr. Sardjito Yogjakarta
Syafri KamsulArif
Doktor Anestesiologi
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive Care,
Konsultan Anestesi Kardiovaskuler
Departemen Anestesiologi, Terapi lntensif &
Manajemen Nyeri
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
How to Keep Professionalism cnd Putient Sufeti: in Limitations?
Yutu Solihat
Spesialis Anestesiologi
Konsultan Anestesi Kardiovaskuler
Departemen Anestesiologi dan Terapi lntensif
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik Medan
Zulkifli
Kandidat Doctor of Philosoph\r
Spesialis Anestesiologi Konsultan lntensive Care
:
Magister Kesehatan
Magister Administrasi Rumah Sakit
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang
vl
Hort
l'o Keep
Professionslism und Pntient Safeq' in Lirnitations?
PEDOMAN BAGI PENULIS
Keep Professionalism and Patient Safety in Limitations
berisi kumpulan materi Kongres Nasional Xl PERDATIN 2016
Buku
iow to
merupakan salah satu bentuk media publikasi ilmiah Buku ini
1
menerima tinjauan pustaka, laporan kasus' dan artikel penelitian
yang akan dibawakan qi pertemuan ilmiah KONAS PERDATIN
dengan ketentuan sebagai berikut:
Tinjauan Pustaka
Tinjauan pustaka berisi kajian mengenai suatu topik dalam bidang
ilmu Anestesiologi dan Terapi lntensif. Format tinjauan pustaka terdiri
dari judul dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, abstrak
dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, Pendahuluan, lsi,
Daftar Pustaka.
Laporan Kasus
Laporan kasus berisi tulisan mengenai kasus klinik menarik di bidang
ilmu Anestesiologi dan Terapi lntensif. Format laporan kasus terdiri
atas judul dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, abstrak
dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, Pendahuluan, Kasus,
Pembahasan, Simpulan, dan Daftar Pustaka.
Artikel Penelitian
Artikel penelitian berisi penelitian asli di bidang ilmu Anestesiologi
dan Terapi lntensif. Format artikel penelitian terdiri atas judul dalam
Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, abstrak dalam Bahasa
lndonesia dan Bahasa lnggris, Pendahuluan, Subjek dan Metode
Penelitian, Hasil Penelitian, Pembahasan, Simpulan, dan Daftar
Pustaka.
How to Eeep Professionulism ctnd Patient Sufety in Limitutions?
Petunjuk Umum
Naskah diketik dengan format *.doc atau *.docx pada kertas A4
dengan jarak kertas dari tepi kiri dan atas 4 cm serta di tepi kanan
dan bawah 3 cm, jenis huruf Times New Roman ukuran 12,
isi
naskah ditulis dengan spasi rangkap. Setiap halaman diberi nomor
secara berurutan dimulai dari halaman pdrtama sampai halaman
terakhir.
\
Judul
Judul dibuat dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris, nama
penulis, nama institusi, nama dan alamat korespondensi, nomor
telepon, nomor faksimili, dan aramat e-mail. Judul bersifat ringkas,
informatif, dan deskriptif. Judul ditulis dengan huruf besar (kapital)
dan istilah asing ditulis dengan huruf miring (italic).
I
i
k
,,
Abstrak dan Kata Kunci
Abstrak ditulis dalam Bahasa lndonesia dan Bahasa lnggris.
Abstrak
bersifat konsisten dengan isi dan meliputi latar belakang secara
ringkas, tujuan, teori, bahan dan metode yang digunakan,
hasir
temuan dan simpuran. Abstrak dituris daram jarak 1 spasi
dengan
jumlah kata tidak rebih dari 200 kata untuk
abstrak Bahasa rndonesia
dan 250 kata untuk abstrak Bahasa rnggris. Abstrak dilengkapi
3-S
kata kunci yang disusun berdasarkan abjad.
gi
Tabel
m
Tabel diberi judul singkat dan jelas di bagian atas. penjelasan
dan
singkatan ditempatkan di bagian bawah tabel (keterangan
>cl
tabel).
de
Judul dan keterangan tabel diberi ukuran 11 dan isi
tabel diberi
tar
ukuran 10.
Hoty to l{eep Prhfessionulism untl Pslient snfety in Limilations?
Gambar
Gambar atau foto dilengkapi dengan judul gambar di bagian atas.
Nama penulis, sumber gambar atau keterangan gambar ditempatkan
.'
di bagian bawah. Judul dan keterangan gambar diberi ukuran 11.
Daftar
Pustaka
1
Daftar pustaka ditulis sequai aturan penulisan Vancouver, diberi
nomor urut sesuai dengan pemunculan dalam tulisan (bukan
berdasarkan abjad). Cantumkan nama penulis maksimal 6 orang dan
apabila lebih maka cantumkan 6 orang pertama selanjutnya dkkRujukan diambil dari terbitan 10 tahun terakhir dan diupayakan dari
jurnal. Rujukan yang diambil dari buku ajar maksimal20%.
Jurnal
Hoge CW, McGurk D, Thomas JL, Cox AL, Engel CC, Castro CA.
Mild traumatic brain injury in U.S. Soldiers returning from lraq. N Engl
J Med 2008; 358 (5):453-63.
Votumen dengan Supplemen
Lien CA. Development and potential clinical impact of ultra-short
acting neuromuscular blocking agents. Br. J. Anaesth. 2011 Des 1;
107 Suppl 1:i60-i71.
Edisi dengan Suplemen
Erickson KM, Cole DJ. Carotid artery disease: stenting vs
endarteretomy. Br. J. Anaesth . 2010 Des 1 ; 105 (suppl 1): i34-i49.
How to'Keep Prrfessionalism untl Patient S$ety in Limitations?
Buku dan Monograf Lain
Levin M, Ward TN. Headache. Dalam: Silver JM, McAllister TW,
Yudofsky SC, eds. Textbook of traumatic brain injury, edisi ke-2.
Washington:.American Psychiatric Pub lnc; 2011, 343-50.
Bab dalam Buku
a
Akhtar S. lschemic Heart Disease. Dalam: Hines Lr, Marschall KE,
penyunting. Anesthesia and Coexisting Disease. China: Elsevier, lnc.
2012. Hlm 1-30.
Makalah dalam Konferensi
Heru DJ. Discharge from Recovery Room: What
Should
Anesthesiologist do. Dalam: lndonesia Society of Anesthesiologists
and Reanimation (lDSAI) West Java, penyunting. lndonesian Society
of Anesthesiologits and Reanimation (lDSAI) West Java. The
Sth
lndonesia Symposium of Pediatric Anesthesia and Critical Care; 2010
Mei 14-15; Bandung, lndonesia. Bandung; 2010.H\m.7-12.
Prosiding Konferensi
Asean Society for Neuroanesthesia and Critical Care (ASNACC)
Denpasar. Proceeding of the 3rd Asian Society for Neuroanesthesia
and Critical Care; 2013 Februari 20-23; Bali. lndonesia: ASNACC;
2013.
Disertasi
S Rahardjo. Pengaruh Saat Pemberian MgSO4 Bolus Terhadap Lias
Nekrosis, Caspase-3, B Cell Lymphoma-2 (Bcl-2) dan lndeks
Apoptosis pada Tikus Model Cedera Otak Traumatik [disertasi].
Bandung: Universitas Padjajaran; 2009.
und Pulient Safety in Lindtutions?
Hort to Keep Professionalisnt
Kata Pengantar
Ketua Pengurus Pusat
PERDATIN
Assalamu'alaikum Wr Wb'
:
Para sejawat Yang saYa hoimati'
Perhimpunanparadokterspesialisanestesiologidanterapi
peran penting dalam kemajuan layanan
intensif rndonesia memegang
kesehatan di wilaYah lndonesia'
ilmiah mengenai How to Keep
Buku ini berisi kumpulan naskah
ProfessionalismandPatientSafetyinLimitations.Denganterbitnya
lr
l
I
l
bukuini,sayaberharapdapatmeningkatkankualitaslayanandi
bidanganestesisehinggaprofesionalitastetapterjagadan
walaupun dalam keterbatasan'
keselamatan pasien tetap terjamin
Wassalamu'alaikum Wr Wb'
KIC' MARS
dr. AndiWahyuningsih Attas, SpAn'
Ketua Pengurus Pusat PERDATIN
xl
How to Keep Professionalism and Petient Sofety in Limitstions?
Kata Pengantar
Ketua Panitia Pelaksana
KONAS ke-Xl PERDATTN
Assalamu'alaikum Wr
Wb.
1
Puji syukur yang sebesar-besarnya kami ucapkan kepada
Allah swr, karena atas izin dan ridho-Nya jua buku How to'Keep
Professionalism anit patient safety in' Limitations? yang berisi
kumpulan materi Konas-Xl PERDATIN palembang 2016 dapat
selesai dan diterbitkan tepat pada waktunya.
Perhimpunan_para dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi
lntensif lndonesia (PERDATIN) memegang peran penting dalam
kemajuan layanan kesehatan di wirayah lndonesia. Melalui korunsPERDATIN ini, seluruh dokter spesialis anestesi di lndonesia
diharapkan mampu memperoleh segara informasi yang dibutuhkan
dari berbagai bidang ilmu dan kondisi yang berbeda di lndonesia.
Tema Konas-XI PERDATIN adalah How
Keep
Professionalism and patient safety in Limitations. Buku ini berisi
tentang kumpulan naskah ilmiah mengenai update dan refresh ilmu
anestesi dan terapi intensif yang sering ditemukan dalam praktek
sehari-hari.
Demi hasil yang terbaik, kritik dan saran sangat diharapkan.
ucapan terima kasih kamisampaikan kepada para peiulis yang telah
menyumbangkan tulisannya sehingga buku ini dapat selLsai- pada
waktunya.
Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua.
xl
to
Wassalamu'alaikum Wr Wb.
Palembang, Agustus 201 6
dr. Zulkifli, SpAn, KlC, MKes, MARS
Ketua Panitia Pelaksana Konas Xl PERDATIN
xu
and Pdient Sofety in Limilations?
Horo to Keep Professionulisnr
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Kontributor Buku"
""
-
B
'
Pedoman Penulis""""
Kata Pengantar Ketua PP
Pr
PERDATIN"""
i
Konas XI PERDATIN
Kata Pengantar Ketua Panitia
BAB
I
Ar
B
REGIONALANESTHES'A
& Manajemen Nyeri
dengan Anestesia Regional
Komplikasi Neurologis berhubungan
c
KAR
Prof. dr. Darto Satoto' SPAn'
Pr
BAB II AMBIJLATORY ANESTHES'A
in ambul atory surgerfl
s there a place for Spinal Ane'sthesia
I
dr. Arif H.M' Marsaban'
l
1r
li
lr
""
"
SPAn(K)
l
Patient
Discharge Ambulatory Surgery
Pain Strategies forThe Immediate
KMN
dr. Mahmud, SPAn' MSc'
i
ll
li
li
BAB III INTENSIVE CARE
Vasopresin
tn Sepfic Shock : Focus On
The Rote Of Vasoactive Agent
dr. Zulkifli, KlC, MKes' MARS
CanAnesthesio/ogistReducedThelncidenceofPostoperativelnfection-sepsis?.........
KtC' KAIO/
Dr. dr. SyafriK' Arif, SpAn'
en tCtJ-Acquired Weakness
Patofisiologi dan Manajem
""" "' """'
SPAn' KIC
dr. Bambang Pujo Semedi'
ANESTHESIA
BAB IV CARDIOVASCULAR
Drug ln Different Situation
Cardiovascular Drugs, Different
KAKV
dr. Yutu Solihat, SPAn' KIC'
BABV CRITICAL CARE
D
am age Control Resuscitatlon
dr. RuPi'1, SPAn, KIC
Br
Sr
n"
,*
to Keep
professktnarism und putient sufety in Limitations?
in citically ill,patient''' "' "''
Klc
''""-iror.dr. Achsanuddin Hanafie' spAn'
Disnatenia
*^t'i::l:
ffi
#i^:;;:;;;;;"'"':::i1i':*isahanKembarsiam
Utariani' SPAn' l(AP
vt
B Ap
P E D t Ar
Rt
c
^
(
Or. Or. Rrie
nnesnetic
Management
in
Neona-tat
'
'
.a'0.::o':::'^tepsis
Melati Ma'as' SpAn' KIC' KAP
dr. Endang
BAB
VII OBSTETRIC ANESIHES'A
Catdiovascularapproachforanesthesiainpreeclampsia/ectampsia.''.......159
Dr. dr.
Yusmein UYun' SPAn' KAO
PerananBupivacainterhadapBiologiMolekulerPre-Eklampsia......'..........181
Wiryana' SpAn' KIC' KAO
Prof. Dr. dr. Made
VIII NEUROANESTHES'A & NEUROCRITICAL
for Severe TBI Patient
Safe lranspo rtation
SpAn' KNA' KAO' MARS
Dr. dr. Rose Mafiana'
CARE
BAB
Thenpeutic Hypothermia
i
Dr. dr.
in
severe TBt
;
Pharmacologic and Non Pharmacologic'
'r
''
'
oA
"' " ' " ' '204
SriRahardjo, SPAn' KNA' IGO
IXPA'N MANAGEMENT
Opioid
in
Acute and Chronic
-
Cancer Pain : ts it Different?
229
Dr. dr. A.M.Takdir Musba, SPAn, KMN
Postoperative Pain Management
"'
Prof. dr. A. HusniTanra, Ph.D, SpAn, KIC' KMN
X PROFESS IONAL PRACTICE
Patient Safety ln Anesfhesia Practice
Prof. Dr. dr. Herkutanto, Sp.F (K), SH, LLM' FACLM
274
Salety in Limitations?
How to Keep Pro.fessionalism and Patient
BAB V!
PEDIATRIC ANESTHESIA
Pemisahah Kembar Siam
Pengelolaan Anestesi Pada Pembedahan
Arie Utariani
Pendahuluan
maupun yang lahir mati
Jumlah dari kembar siam yang lahir hidup
sebenarnyatidakdiketahuisecarapasti,namuninsidendiseluruhdunia
1: 200.000 kelahiran hidupl{' lnsiden
diperkirakan antara 1: 50.000 sampai
s'
di Afrika, yaitu'1: 14'000 dan di Asia' 1: 25'00b
lebih tinggi dijumpai
Kembarsiammerupakankembaridentik(monozyboticdanmonokorion)
dari ovum yang dibuahi
yang berkembang dengan satu plasenta' berasal
yang sama' Sekitar 75o/o dari
tunggal serta dengan jenis kelamin dan ras
rasio perempuan dan
kembar siam adalah perempuan' dengan
pasangan
40% tahir mati, dan 60% lahir hidup
laki-laki 3:14. Dari keseluruhan, sekitar
1'
kandidat untuk operasi
menjadi
dan
lama
cukup
hidup
25%
hanya sekitar
DilndonesiasendirikhususnyadiRumahSakitDrSoetomoSurabaya'
adalah sebanyak
jumlah kasus yang sudah ditangani sejak tahun 1g75-2015
dan 32 (45o/o\ kasus
kasus, dimana 39 (55%) kasus non survive,
(69%) kasus dan lakiJaki 22
survived, berjenis kelamin perempuan 49
71
(31%)kasus,sedangkantindakanyangdilakukanpemisahansecaraelektif
21(65.6%)kasus,emergencys(25.%)kasusdantidikdapatdipisahkan3
RSUD Dr
(sumber: Pusat Pelayanan Terpadu Kembar Siam
(9,4o/o)kasus.
Soetomo SurabaYa-lndonesia)'
Tujuan Pembedahan Pemisahan
bayi kembar siam secara umum
ada dua. Tujuan Pertama adalah
aar kedua baYi daPat hiduP dan
diharaPkan berkembang sePerti
bayi-baYi normal lain dan kedua
adalah untuk menYelamatkan salah
satu baYi bila baYi Yang
t42
lain
I
IIaw to
Keep ProJessianslism oxd Patienl Se{bty
in Linitstions?
menjelek'sehingga memPengaruhi
mengalami kegawatan sehingga
bayi
perlu tindakan resusitasi.
lainnya.NamunPada
baYi
kembar siam, seringkali
kita
dihadapkan pada kelainan-kelainan
bawaan yang tidak
Pertimbangan Etis dan Moral
Dampak
tunggal,
keingintahuan
sistem
masyarakat awam dan kalangan
fisiologis,
medis tentang kelahiran dan
farmakologi, maupun psikologinya.
perkembangan kembar siam telah
Adanya organ tubuh Yang menYatu
sehingga mempengaruhi
tubuh baik secara
organ tubuh yang lain
juga
membawa konsekuensi beban
mental bagi tim yang menangani.
Dengan demikian tim medis yang
mengharuskan seorang
ahli
terlibat sebaiknya bekerja lebih hati
seperti jantung, liver,
mauPun
anestesi untuk berfikir secara bijak
hati dan selalu
dalam memilih teknik anestesi
atupun obalobat anestesi Yang
tepat. Dengan demikian ahli
anestesi seharusnya selalu ikut
sesuatu hal secara matang. Ada
mempersiaPkan
beberapa hal yang harus
diperhatikan dalam menangani
kasus kembar siam ini.
terlibat dari sejak awal dalam setiap
tahapan prosedur Perawatan
maupun dalam pengambilan
Komunikasi
keputusan medis
Yang
dibentuk dengan pembagian tugas
direncanakan untuk bayi kembar
dan jadwal tugas yang jelas sejak
siam. Dalam tahap
seorang ahli anestesi seharusnya
saat pasien masuk rumah sakit.
Komunikasi antar anggota tim
ikut terlibat secara aktif, baik dalam
medis yang efektif juga sebaiknYa
hal pembiusan atau sedasi untuk
dibangun. Kontak dengan media
kelancaran prosedur diagnostik
tersebut maupun bila sewaktu-
masa sebaiknya diatur dengan hati
waktu
yang berlebihan dan
diagnostik,
bayi-bayi
Tim medis seharusnya segera
hati, agar tidak terjadi pemberitaan
tersebut
tidak
terkendali sehingga menYebabkan
L43
How to Keep Pt'o.fessionalisrtt and Patient Sofety in Limitations?
kebingungan
dan frustasi
Pada
ini
Banyak dari masalah
telah
2.
orang tua dan .tim medik Yang
terlibat. Tim yang dibentuk dalam
menangani kembar siam ini terdiri
dari beberapa disiPlin ilmu. Oleh
dibahas dalam literatur
karena banyaknya tenaga medik
kembar siam ini tentunya menjadi
dan paramedik yang terlibat, maka
topik berita yang menarik sehingga
setiap personel dituntut untuk
mematuhi tata kerja Yang telah
selalu dikejar-kejar media masa.
Hal seperti ini tentu bisa menjadi
disusun. Masing-masing anggota
beban mental bagi
tim harus menghaYati sePenuhnYa
menanganinya. Pertimbangan etis
peran
demi
harus dipikirkan dalam setiap
pengambilan keputusan dan
keberhasilan penanganan bayi
sebaiknya selalu melibatkan peran
kembar siam ini.
Setiap
orang tua dan keluarga, sehingga
pengambilan keputusan medis
sebaiknya dikomunikasikan ke
komunikasi dengan keluarga harus
masing-masing
sesuai
disiplin ilmuannYa
setiap disiplin ilmu yang terlibat.
Akhir-akhir
ini sangat
marak
pemberitaan mengenai medikolegal
yang terjadi, dan adanya bayi
tim
Yang
tetap terjalin. Surat ijin keluarga
harus dibuat, baik Yang terkait
dengan pemberitaan mauPun untuk
Etik dan KepercaYaan
Dalam arti luas, etika adalah
tindakan-tindakan Yang akan
dilakukan. Agar tim bisa bekeria
seperangkat standar Perilaku
professionalo. - Setiap kali
yang bisa teriadi
direncanakan pemisahan kembar
dijelaskan secara detail kePada
siam dan ada kemungkinan bahwa
keluarga, dan tertuang atau tertulis
salah satu kembar tidak dapat
bertahan hidup, maka Prosedur,
dalam suatu kertas perjanjian guna
argumen moral, etika, dan hukum
hari. Keluarga sebaiknya
harub selalu
didampingi oleh rohaniawan atau
dengan tenang, maka risiko-risiko
menghindari tuntutan
diPertimbangkan.
seharusnya
di
kemudian
juga
psikiater sehingga mentalnya Pun
144
IIow to Keep Pro{bssionrtristu
nrtt{
menjadi siap menghadapi apapun
patient safetv in Litttitutions?
yang terjadi. Daftal tim yang terlibat
serta kepercayaan dari orang tua.
Jika perlu mengorbankan salah
sesuai dengan disiplin ilmu masing-
satu agar yang lainnya
masing penting untuk dibuat. Tim
harus membuat rencana kerja yang
bertahan hidfop, maka penting
untuk diketahui semua bahwa
keputusan pemisahan tersebut
dilakukan agar keduanya tidak
jelas. Setiap disiplin ilmu niembuat
rencana kerja sesuai
standar dan
dengan
bisa
kompetensinya.
meninggal. Jadi dengan pemisahan
Pemeriksaan penunjang lainnya
maka setidaknya salah satu akan
juga harus terjadwal secara jelas.
bertahan hidup
Pertanyaan yang paling sering
dilontarkan adalah
apakah
Tim RS Dr
mempunyai
dibenarkan untuk mengorbankan
pembedahan
satu
kembar siam
kehidupan
untuk
rrieilyelamatkan yang
lain,
Soetomo
tiga
kategori
pemisahan
bayi
'11'12,13
atau
lebih baik dibiarkan keduanya
meninggal secara alami saja
daripada mengorbankan yang
lainnya. Jawaban
8'e'10.
o ELEKTIF
(terencana): bila
kedua bayi tidak mempunyai
masalah medis yang serius,
tidak sederhana, karena setiap
atau bila salah satu bayi
mempunyai kelainan yang
kompleks atau potensial
kasus kembar siam tidak selalu
mengancam jiwa namun masih
pertanyaan seperti
terhadap
itu seringkali
sama, sehingga
keputusan
' bisa
seharusnya
selalu
dipertahankan,
pemilihan
maka'
prosedur
mempertimbangkan kondisi bayi
dan kemampuan tim serta rumah
dilaksanakan secara terencana
sakit itu sendiri. Keputusan medis
sesuai kriteria pemisahan yang
Yang diambil sangat tergantung
pada jenis, kompleksitas kelainan
bayi, hukum negara, dan agama
sudah
pembedahan
-_
disepakati
distandarisasi oleh tim.
L45
akan
Hov,to Kery llrofexionalisnt und Putient S$fe\,in Limitations?
TJRGENT
: bila
operasi pemisahan bayi kembar
siam ada beberapa tahapan yang
dalam
perjalanannya salah satu bayi
harus dilalui, antara lain tahap
resusitasi, dtabilisasi, diagnostik
memburuk namun masih dapat
a
dipertahankan hidup, maka
pembedahan bisa , ditunda
beberapa jam sampai sampai
2-3 hari, sehingga tim
dan difinitif.
Pada tahap resusitasi semua
tindakan medis yang dilakukan
bertujuan untuk menyelamatkan
bisa
mempersiapkan lebih optimal
untuk menyelamatkan
kedua bayi. Tahap ini biasanya
dimulai saat ada laporan bayi
kedua
bayi atau salah satu bayi
: bila salah
satu
kembar siam yang baru lahir dari
kembar siam tidak dapat (tidak
suatu tempat pelayanan kesehatan
bisa) bertahan hidup, maka
prosedur pemisahan harus
atau RS dengan
dilakukan secara darurat saat
laporan seperti itu maka tim kembar
itu juga untuk menyelamatkan
siam di RS pusat rujukan sebaiknya
bayiyang lain.
memberikan arahan tentang
langkah-langkah yang harus
EMERGENS/
fasilitas
pelayanannya kurang. Bila ada
dilakukan saat merujuk, meliputi
Kelangsungan hidup bayi
kembar siam ditentukan oleh
kondisi premorbid, kemungkinan
untuk bisa dilakukan pemisahan
:
1) menjaga suhu tubuh bayi tetap
hangat, memberikan
bantuan
atau tidak, serta keinginan orang
oksigen sampai memasang pipa
trakea bila bayi yang dilaporkan
tua untuk menerima atau menolak
sesak atau mengalami
prosedur pemisahan.
12'14
pernafasan berat,
2)
depresi
memastikan
akses i.v berjalan lancar sebelum
dirujuk,
PERIOPERATIF
Praoperatif
Dalam
3)
optimalisasi sistem
sirkulasi terlebih dahulu. Namun
tahap bisa juga dilakukan di pusat
PENATALAKSANAAN
rujukan pelayanan
penatalaksanaan
L46
kesehatan
IIo*,ttt
e
./-
Keep Pro/'essiortslism cnd Fstient Safetl,
in Lirnitations?
apabila bayi kembar siam yang
pemeriksaan
akan dilahirkan sirdah terpantau
sebelumnya mempunyai kelinan
ultrasonografi,
echocardiograflr. arteriogafl dan
pada saat prenatal.
prosedur evaluasi
Tahap stabilisasi, Setelah
tahap resusitasi dilalui, maka
Gambaran radiologis yang akurat
radiologis,
CT Scan, MRl,
lainnya.
sangat menunjang penentuan
selanjutnya dapat dilakukan
pemeriksaan fisik ulang- dan
tindakan selanjutnya. Dengan
pemeriksaan penunjang non invasif
mencari informasi yang berharga.
anatomi maka ahli bedah dan
anestesi akan mampu meranqang
strategi yang tepat pada periode
Dari hasil investigasi tersebut maka
perioperatif sehingga
rencana perawatan jangka pendek
menghasilkan outcome yang lebih
dan menengah yang rasional bisa
baik pulals.
untuk
mengindentifikasi
dan
mengetahui lebih detail gambaran
akan
segera dibuat secara optimal. Bila
kondisi
ini bayi memungkinkan
Teknik sedasl untuk investigasi
Untuk dapat
maka dapat segera dirujuk ke pusat
pelayanan
atau ke RS
mempunyai fasilitas lebih baik, atau
segera membentuk
tim
kembar
siam yang terdiri dari multi disiplin
bila tetap berada
melakukan
evaluasi anatomi kembar siam
secara komprehensif diperlukan
beberapa tes diagnostik yang
mungkin memerlukan pemberian
sedasi atau anestesi. Terlepas
yang
di rumah sakit
tersebut.
apapun pilihannya, maka evaluasi
Tahap diagnostik bertujuan
mencari lebih detail masalahmasalah yang terkait dengan
sedasi pra anestesi
dilakukan. Pemilihan teknik sedasi
anatomi. Dalam tahap ini biasanya
atau anestesi tergantung
dilakukan pemeriksaan penunjang
faktor-faktor berikut:
untuk memperjelas
.
komprehensif
gambaran
struktur anatomi
melalui
L47
secara
mutlak harus
pada
Usia dan ukuran kembar siam
Limitations?
Hotr to Keep Profcssionalism cntl 'Palient Safe$' in
Tempat &
kompleksitas
aman mungkin
hubungannYii kembar siam
Anatomi ialan nafas kembar
siam
Area dilakukannYa Prgsedur
Aksesibilitas untuk monitoring
kembar siam
Tingkat rasa sakit
Yang
disebabkan oleh Prosedur
Panjang waktu
Yang
dibutuhkan untuk Prosedur
Ketersedian dan kesulitan dari
tindakan Pemasangan kateter
intravena
BeberaPa Persiapan
untuk
sedasi mencakuP Puasa sebelum
CT atau MRl, Pemberian sukrosa
pada dot, swaddling dan dukungan
fisik, chloral hidrat' trimeqmzine
(dengan atau tanpa droperidol),
midazolam.ll'16 Dua ahli
anestesi Pediatrik minimal harus
hadir saat investigasi awal ini, dan
dan
tidak hanya siap dipanggil bila
situasi berubah menjadi darurat
Obat-obatan Yang umumnya
digunakan termasuk Propofol'
ketamine, fentanyl
e,
d ex m e
deto m id i n
namun obat-obat
Untuk evaluasi MRl, Pilihan Paling
inhalasi
seharusnya juga sudah disiapkan'
menggunakan
anestesi umum untuk memasiikan
kontrol jalan
prosedur.2'3
Penggunaan sungkuP laring
(LMA) mungkin tidak selalu meniadi
pilihan untuk Pengamanan ialan
nafas yang ideal Pada baYi kembar
siam, hal ini karena saat Prosedur
diagnostik dilakukan
Potensi
terjadinya komplikasi sangat tinggi
yang mungkin membutuhkan
tindakan Penyelamatan dalam hal
ini.8
TahaP definitif meruPakan hal
krusial dan
dilakukansetelah
melalui tahap
diagnostik'
Keputusan apakah bayi kembar
siam ini daPat dipisahkan atau
tetap dipertahankan bersatu harus
sudah ditentukan dalam tahaP ini,
dan seringkali tim dihadapkan pada
dilematis'
keputusan
Yang
Pemisahan kembar
siam
merupakan salah satu hal Yang
sangat rumit dan informasi tentang
pemisahan hanya dilakukan setelah
mempertimbangkin
dari
segala
aspek baik fisik, etika, dan damPak
IIa*, to Keep Pratessionalis*t and Fatient
psikologis akibat pemisahan. Hal ini
e
keberhasilan operasi pemisahan
kembar siam. Diperlukan minimal
tentunya memerlukan pendekatan
tim secara
multidisiplin sengan
satu ahli anestesi untuk setiap anak
melibatkan semua tim medis.
Beberapa kali pertemuan dan
sehingga peltu duplikasi untuk
semua peralatan anestesi dan
diskusi dengan semua' doktur
spesialis & staf pendukung yang
monitoring, obat-obatan maupun
tim perawat anestesi yang bekerja
terlibat mungkin perlu dilakukan.
dalam tiap ruangan
Keterlibatan orang
tua sangat
diperlukan dalam tahap ini.
Monitoring yang cermat dan detail
Konseling psikososial orang tua
perlu dilakukan terutama bila ada
kemungkinan menunda operasi
serta kewaspadaan yang tinggi
saat operasi pemisahan sangat
penting sehingga perlu dibuat
daftar perencanaan semua
karena ditemukan bahawa jantung
komponen yang
bayi tunggal, hati menyatu secara
sebelum operasi dilaksanakan.
Perencanaan sebaiknya dibuat
luas atau adanya anomalies lain
sehingga proses pemisahan bisa
Setiap anggota tim bedah yang
adalah
terlibat terdiri dari beberapa disiplin
ilmu bedah, tim
berdasarkan keputusan yang dibuat
oleh orang tua.
-
dan latihan
menyampaikan
teknik/tindakan
mempunyai
yang akan direncanakan. Tim inti
Komunikasi
yang terlibat langsung saat
1
iner yang baik
untuk
keperawatan, iniensivist, staf
penunjang lainnya masing-masing
tim yang mampu
tinggi.
anestesi,
pedukung ruang operasi, staf medis
Dalam melakukan perencanaan
sama dan
diperlukan
sampai periode pasca operasi di
unit perawatan intensif (lCU)..
maupun kedua bayi. Pada kasus
yang beresiko tinggi maka pilihan
medis yang diambil
operasi.
mulai dari ruangan, timbang terima
berdampak buruk bagi satu bayi
I
Sa{btl. in Limitatians?
pemisahan bisa sampai sekitar 4050 personil. Rencana pasca bedah
sangat
menunjang
L49
I
How
ttt Keep
Pro.fession*lism and Patient S&fety
diberikan sulfas atroPine atau
muscle relaxan Pada satu baYi
maka bisa dilihat Pe5rgaruhnYa
terhadaP baYi Yang lain' Untuk
pun,'Perlu ditentukan sebeumnYa
termasuk lokasi Perawatan'
intensivists Yang bertanggung
jawab, dan tim kePerawatan di
1
atau
ruang lCU. Pada kasus elektif
urgent bisa dilakukan gladi kotor
satu minggu sebelum Pemisahan
dan gladi bersih dua hari sebelum
pelaksanaan' Pada Proses
ini
digunakan boneka sebagai model'
Hal terakhir Yang
sebaiknYa
dilakukan adalah ulang mengecek
semua PersiaPan satu hari sebelum
operasi dan mungkin
penandatanganan
saat
informed
consentseluruh tim bisa hadir'
lntraoPeratif
Semua alat monitor dan obat
diberi warna Yang sama dengan
hijau dan
mencegah hiPotermi,
matras
penghangat, infus hangat, selimut
hangat, Pengaturan
kamar oPerasi sekitar
temPeratur
250 C5'7 '
UPaYa intubasi Pada baYi
kembar demPet dada abdomen'
dengan cara memegang satu baYi
di atas baYi Yang lain untuk
memPermudah intubasi
bisa
merupakan "kesalahan fatal" Dalam
posisi ini, kembar Yang di Posisi
atas daPat menjadi Pucat dan
apnea, sedangkan kondisi baYi
yang lebih rendah dengan cePat
memburuk dan karena terjadi
perpindahan cairan
Yang
baYi
berlebihan akibat gravitasi dari bayi
p
kuning'
yang diatasnYa. Dari Pengalaman
lit
kami, sebaiknYa baYi
AI
sebutan masing-masing
misalnYa
i* Limitations?
Pemantauan alat monitor standar
(EKG)'
meliputi: elektrokardiograf
NIBP/lBP, COz, SaOz' stetoskoP
precordial (bila memungkinkan)'
dan termometer sentral' tdentifikasi
diintubasi
dengan Posisi agak
miring
p€
menggunakan bantuan bantal Pada
salah satu sisi baYi sehingga
ya
Yang
ber
memungkinkan untuk melakukan
intubasi Pada baYi Yang lainnYa'
IIt€r
tem
digunakan
men
didapatkan Posisi
adanYa "sirkulasi silang" antara
biyi bisa dikonfirmasi Pada saat
pra induksi anestesi, dimana saat
LarYngoscoPe
150
mc
Yang
in Litnittttiorus?
Iloty to Keep PraJe,ssiolaJisn and Patient safety
Pemeliharaan
sebaiknya dgn gagang Pedek'
n
lnduksi bisa dimulai dengan
pemberian sevoflurane Pada kedua
bayi. Setelah cukuP dalam maka
dipasang kateter lV dengan kanula
no 20 Pada
Punggung tan$an
kanan di Kembar A dan tangan kiri
dari kembar B, sambil dilakukan
anestesi
dilakukan dengan oksigen 33Yo
dengan nitrous oxide atau udara
kamar. Bisa digunakan isoflurane
0.5-1,2% atau sevovlurane dengan
tambahan relaxan
dan
fentanil
dalam dosis 0,05 mcg/kg/jam untuk
masing-masing kembar. Ventilasi
pengambilair samPel darah untuk
mekanik dengan mode
cross match bila memungkinkan'
Pasang microburet (100 cc) atau
tekanan dengan target volume tidal
gunakan infusion PumP untuk
rumatan dan gunakan saline
tingkat normcapnic. Cairan seperti
D5 (D2,5) O,45% saline digunakan
memanfaatkan formula dari 4 + 2 +
normalyang sudah hangat' lntubasi
dilakukan secara bergantian'
Berikan AtroPin 0,02 mg/kg i'v dan
fentanyl 0,1 mcg/kg, NMBA
kontrol
dan frequesi nafas untuk mencaPai
1 ml per berat badan kg sebagai
cairan Pemeliharaan dan ringer
laktat digunakan sebagai cairan
sebelum intubasi. ETT difiksasi
dengan Plester dan NG tube
dipasang. Kemudian dilakukan
pengganti defisit. Kerugian larutan
pemasangan pemasangan arterial
Plasma
ringer adalah dengan cePat akan
keluar ke interstisial dalam keadaan
inflamasi. Sebagai
selanjutnYa
expander alternatif bisa digunakan
koloid sintetis (gelofusine) maupun
pemasangan kateter vena sentral
human albumin 4-5Yo atau Produk
yang bisa digunakan sebagai
monitoring kontinYu. Langkah
darah (PRBC). Cairan dan darah
berikutnya pemasangan urine untuk
diberikan.
line
untuk
arterial
mengukur
dan
tekanan
selalu dihangatkan
urine outpul dan Probe
nasofaring untuk
suhu.
151
sebelum
Jf'rlw
fr.r
Jieca: ftv.fesslnrlrsffsrt rsnid
Pemulihan dan Perawatan
ICU
f##e#f
lil l'jsrcjgslt
kardiosirkulasi:
pasca operasi
Perdarahan
resPons inflamasi
tetaP
dan
komplikasi infeksi
terintubasi saat dibawa ke ICU dan
o
didukung dengan ventilasi mekanik
gangguan Psikis:
terisolasi dalam
minimal semalam. Morfin sebagai
analgetik diberikan dengan dqsis 5-
akibat
ruang
perawatan (bisa terjadi Pada
mcgikg/jam (bisa dinaikkan
anak mauPun orang tuanYa).
o
sampai 20 mcg/kg/jam), ketorolak 2
x 0,25 mg/kg i.v (2 hari) bisa juga
digunakan (hati-hati
sistim
dan ganggqan sirkulasi akibat
Bayi Yang telah terPisah tetaP
sebaiknya diPertahankan
',sl
r gangguan
e
10
.)*rrfsrJ'
$an$$uan nutrisi
(hanya
sementara).
Pada
perdarahan masif dan Pada baYi).
Kesimpulan
Bila keadaan stabil, keduanYa
dapat diekstubasi Pagi hari
siam pada setiap kasus tidak selalu
berikutnya. Kedua baYi dengan
diberikan cairan sesuai kebutuhan
sama karena itu harus dilakukan
pendekatan teraPi, dan Perawatan
sehingga dicaPai
secara individual. Meskipun beban
mental dan stres Yang dihadaPi tim
hemodinamik
stabil dan oksigenasi jaringan yang
Pemeriksaan
adekwat.
laboratorium ulang dapat dilakukan
. untuk evaluasi
Pengelolan anestesi kembar
medis utamanYa seorang
ahli
anestesi yang terlibat sangat tinggi
namun hal tersebut - meruPakan
1o'11,
pengalaman luar biasa Yang sangat
Permasalahan
pascabedah
terlupakan.
10,11,'.tz,1s
.
menantang dan berharga serta tak
Agar
Pengelolaan
(sisa-sisa
perioperatif kembar siam bisa
optimal maka Perlu Pendekatan
pengaruh anestesi) edema
multidisiplin, team work Yang baik,
laring karena intubasi lama
serta kewasPadaan tinggi dan
monitoring Yang baik selama
gangguan sistim Pernafasan:
hipoventilasi
L52
I{ow to Keep praji:ssi*ttslisnt and patient
periode perioperatif.
perdarahan,
Masalah
elektrolit
of
hipotermi,
67:9p5-973.
dan
ditangani secara cepat
conjoined
twins.Anesthesiology
seimbangan
koagulopati yang
harus selalu dipantau dan segera
in Li*ritctiorts?
Perioperative management
hipoglikemia, hipoksia, hiperkarbia,
asidosis, ketidak
Sa{btv
1
9g7;
CrossRef,
Medline
6.
pada
periode pasca operasi.
Atkinson L. Ethics and
conjoined twins. Child,s
Nervous System. 2OO4;
20:504_5OZ
Kepustakaan
1.
7.
Hanson JW. lncidence of
conjoined twinning (letter).
thirteen conjoined twins.
Ann Surg. 19gg:299_310
Lancet 19TS;2:1251
2.
Spitzl. Conjoined twins. Br
J Surg .1996;
83;1028_
1030. CrossRef, Medline
3. Barth RA, Fiily
Goldberg
RA,
JD, Moore
p,
IPMC free artictel lpubMedl
8. Shank E, Manohar N,
Schmidt U. Anesthetic
management
for
thoracopagus twins with
Silverman NH. Conjoined
twins: prenatal diagnosis
complex cyanotic
of
associated malformations.
Radiotogy 1990; 177;201_
4.
Edmond
LD,
Conjoined twins
State,
Anesth
200S;
1
LaydepM.
twins. Childs Nerv
1970-1977.
lPubMedl
10.
153
Syst.
2004:20:538-546.
Teratology 1982; 25:301_
5. Diaz JH, Furman EB.
Thomas
Anaesthesia for conjoined
United
308. CrossRef, Medline
Analg.
00:361__4. lpubMed]
9. Jenny M.
in
heart
disease in the magnetic
resonance imaging suite.
and assessment
207
James O' Neill, JR, et al.
Surgical experience with
Chatam, K. S. (2009).
Anaesthetic Management
HowtoKeepProfessionalismandPqtientSafetyinLitritations?
of Conjoined Twins'
of Anaesthesia,
JM, LoPez JT'
Conjoined
twins'-
Journal
the
anesthetic management of
15 sets from 1991-2002'
Association
of
Surgeons.
2007',12:218-
Paediatr Anaesth. 2004;
220.
12. Constant
l. BIS use in
Spitz
pediatric anesthesia: where
are we? Can
J
L.
lmaging
in
the
preoPerative assessment of
Anaesth'
conjoined
2OO4;51 :41 1 -1 6 - IPubMedl
twins'
RadiograPhics.
13. Mark Grecnberg, David D'
Frankville, Mary Hilfiker'
Separation
Pediatric
15. Kingston CA, McHugh K,
Kumaradevan J, KielY EM,
14117-29- [PubMedl
2OO1:21
15. Thomas
of
1187-208'
JM- Anaesthesia
for conjoined twins' Childs
omphaloPagus conjoined
Nerv SYst 2004;20:538-546
twins using combined
caudal ePidural - general
anesthesia. Canadian
Journal of Anaesthesia'
2001;48:478 -482
IPubMedl
L54
1
RM,
Kumar KV. Successful
separation of XiPhoOmPhaloPagus twins'
53
(3), 2e4-301.
11. Thomas
Oak SN, Joshi
Sandesh Parelkarl, Satish
SurgerY.
Separation
Journal
14.
t
Y-l=