APLIKASI FORMAT KP-4 SDN 7 PERIGI
Keperluan kebutuhan tahun . . . .**)
Isikan bulan/tanggal/tahun
:
no
nama
Ru bia
April
For at
/ /
bb/tt/TTTT
nip
tmt golongan
tmp_lhr
tgl_lhr
jk
agama
alamat
tmt capeg
Oto atis
jns_pe
g
status_peg
gapok
gator
fung/struk
masa masa kerja
masa
jml klrg
sk
kerja gol kerja gol seluruh
ditanggun
trakhir
tahun
bulan
tahun
g
masa
kerja
seluruh
bulan
nama suami/istri
tempat lahir
suami/istri
tgl lahir
suami /
istri
nip_s/i
pekerjaan
suami / istri
tgl kawin
Suami/Istr penghslan istri /
nama
tempat lhr anak ke1
i kesuami
anak ke1
tgl lahir
anak ke1
status
anak
ke1
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke1
dapat /
tidak
anak ke1
status
kawin
anak
ke1
status sekolah
bekerja / kuliah
anak ke- anak
ke1
1
nama anak ke2
tempat lhr
anak ke2
tgl lahir
anak ke2
status
anak
ke2
anak dari
suami / istri
ke
10-04-2008
2
1
jenis
kelamin
anak ke2
dapat / status status
sekolah /
tidak kawin bekerja
kuliah anak
anak anak keanak
ke2
2
ke2
ke2
nama anak ke3
tempat lhr
anak ke3
tgl lahir anak
ke3
status
anak
ke3
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke3
dapat / status status sekolah
tidak kawin bekerja / kuliah
anak anak ke- anak
anak
ke3
3
ke3
ke3
Golo ga
2
3
EMI MARLINA
4
ddddddddddddddddddddd
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
197812062006041006
III/A
197807101998032002
III/C
01 oktober 2016
OLO-OLOHO
06 DESEMBER 1978
Pria
islam
KOMP.PKM LATALI DESA LATALI KEC PAKUE TENGAH
PAMENANG
10 JULI 1978
WANITA
ISLAM
KEL.PAMENANG.KEC.PAMENANG
April
Daerah PNS
Daerah PNS
Rp.2.507.800,00
(Rp 3.000.000,00)
,
,
FUNGSIONAL TERTENTU
4
III/A
10
00
10
FUNGSIONAL TERTENTU
1
III/C
10
00
15
00
DARMAWATI
OLO-OLOHO
17-03-1980 19781206 200604 1006 IRT
JOKO SUNARTO
JATENG
02-04-1982
29-09-2004
1
WIASWASTA 29-12-2013
1
ASDAR
OLO-OLOHO
06-10-2005 1
1
Pria
BK
MTS
YUDHA DWI PUTRA
OLO-OLOHO
PRIA
BK
SD
AQILAH AURA KALSUM OLO-OLOHO
30-04-2011 3
1
WANITA
BK
SD
nama anak ke4
tempat
lhr anak
ke4
tgl lahir
anak ke4
status
anak
ke4
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke4
dapat / status status sekolah
tidak kawin bekerja / kuliah
anak anak ke- anak
anak
ke4
4
ke4
ke4
nama anak
ke5
tempat
lhr anak
ke5
tgl
lahir
anak
ke5
status
anak
ke5
anak dari
suami / istri
ke
jeni
s
kel dapat / status status sekolah
ami tidak kawin bekerja / kuliah
n
anak anak ke- anak
anak
ana
ke5
5
ke5
ke5
k
ke5
nama anak
ke6
tempat
lhr anak
ke6
tgl
lahir
anak
ke6
status
anak
ke6
anak dari
suami / istri
ke
jeni
s
kel dapat / status status sekolah
ami tidak kawin bekerja / kuliah
n
anak anak ke- anak
anak
ana
ke6
6
ke6
ke6
k
ke6
nama anak
ke7
tempat
lhr anak
ke7
tgl
lahir
anak
ke7
status
anak
ke7
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke7
dapat /
tidak
anak
ke7
status
status
sekolah /
bekerja
kawin
kuliah
anak keanak ke7
anak ke7
7
1
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A.
NO.
1
B.
KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NAMA ISTERI / SUAMI
AZMI
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIRN.I.P. N.I.K.
PALEMBANG
7 Juli 1957 #N/A
PEKERJAAN
PETANI/PEKEBUN
TANGGAL
ISTERI/
PENGHASILAN
PERKAWINAN
SUAMI KE
BULAN
23 September 1983
1
#N/A
ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
NO.
NAMA ANAK
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
STATUS
JENIS
DAPAT/
ANAK
KELAMIN
TIDAK
TUNJ
1
M JULIUS
SIMPANG GADIS
01/07/1988 AK
LK
DAPAT
SUDAH / BELUM
KAWIN BEKERJA
B
S
MASIH/
PUTUSAN
TIDAK SEK/
PENGADILAN
KULIAH
(KHUSUS Aa)
TIDAK
.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
Untuk melihat hasil
Entry Data Pegawai pada Format
KP-4
SIAP CETAK
INSTANSI INDUK *)
PEMBANTU BENDAHARA GAJI
1. DATA PEGAWAI :
Nama Lengkap
N. I. P.
Pangkat / Golongan (ruang)
T.m.t. Golongan (ruang)
Tempat / tanggal lahir
Jenis Kelamin **)
Agama / Kebangsaan
Alamat lengkap
9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12.
13.
14.
15.
#N/A
Digaji menurut ( PP / SK )
Besarnya Penghasilan Kotor
Jabatan Struktural/Fungsionil
Jumlah Keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja golongan
Masa Kerja keseluruhan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesyahkan :
Medan,
Pegawai yang bersangkutan
Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
รก
3
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1
Isikan bulan/tanggal/tahun
:
no
nama
Ru bia
April
For at
/ /
bb/tt/TTTT
nip
tmt golongan
tmp_lhr
tgl_lhr
jk
agama
alamat
tmt capeg
Oto atis
jns_pe
g
status_peg
gapok
gator
fung/struk
masa masa kerja
masa
jml klrg
sk
kerja gol kerja gol seluruh
ditanggun
trakhir
tahun
bulan
tahun
g
masa
kerja
seluruh
bulan
nama suami/istri
tempat lahir
suami/istri
tgl lahir
suami /
istri
nip_s/i
pekerjaan
suami / istri
tgl kawin
Suami/Istr penghslan istri /
nama
tempat lhr anak ke1
i kesuami
anak ke1
tgl lahir
anak ke1
status
anak
ke1
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke1
dapat /
tidak
anak ke1
status
kawin
anak
ke1
status sekolah
bekerja / kuliah
anak ke- anak
ke1
1
nama anak ke2
tempat lhr
anak ke2
tgl lahir
anak ke2
status
anak
ke2
anak dari
suami / istri
ke
10-04-2008
2
1
jenis
kelamin
anak ke2
dapat / status status
sekolah /
tidak kawin bekerja
kuliah anak
anak anak keanak
ke2
2
ke2
ke2
nama anak ke3
tempat lhr
anak ke3
tgl lahir anak
ke3
status
anak
ke3
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke3
dapat / status status sekolah
tidak kawin bekerja / kuliah
anak anak ke- anak
anak
ke3
3
ke3
ke3
Golo ga
2
3
EMI MARLINA
4
ddddddddddddddddddddd
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
197812062006041006
III/A
197807101998032002
III/C
01 oktober 2016
OLO-OLOHO
06 DESEMBER 1978
Pria
islam
KOMP.PKM LATALI DESA LATALI KEC PAKUE TENGAH
PAMENANG
10 JULI 1978
WANITA
ISLAM
KEL.PAMENANG.KEC.PAMENANG
April
Daerah PNS
Daerah PNS
Rp.2.507.800,00
(Rp 3.000.000,00)
,
,
FUNGSIONAL TERTENTU
4
III/A
10
00
10
FUNGSIONAL TERTENTU
1
III/C
10
00
15
00
DARMAWATI
OLO-OLOHO
17-03-1980 19781206 200604 1006 IRT
JOKO SUNARTO
JATENG
02-04-1982
29-09-2004
1
WIASWASTA 29-12-2013
1
ASDAR
OLO-OLOHO
06-10-2005 1
1
Pria
BK
MTS
YUDHA DWI PUTRA
OLO-OLOHO
PRIA
BK
SD
AQILAH AURA KALSUM OLO-OLOHO
30-04-2011 3
1
WANITA
BK
SD
nama anak ke4
tempat
lhr anak
ke4
tgl lahir
anak ke4
status
anak
ke4
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke4
dapat / status status sekolah
tidak kawin bekerja / kuliah
anak anak ke- anak
anak
ke4
4
ke4
ke4
nama anak
ke5
tempat
lhr anak
ke5
tgl
lahir
anak
ke5
status
anak
ke5
anak dari
suami / istri
ke
jeni
s
kel dapat / status status sekolah
ami tidak kawin bekerja / kuliah
n
anak anak ke- anak
anak
ana
ke5
5
ke5
ke5
k
ke5
nama anak
ke6
tempat
lhr anak
ke6
tgl
lahir
anak
ke6
status
anak
ke6
anak dari
suami / istri
ke
jeni
s
kel dapat / status status sekolah
ami tidak kawin bekerja / kuliah
n
anak anak ke- anak
anak
ana
ke6
6
ke6
ke6
k
ke6
nama anak
ke7
tempat
lhr anak
ke7
tgl
lahir
anak
ke7
status
anak
ke7
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke7
dapat /
tidak
anak
ke7
status
status
sekolah /
bekerja
kawin
kuliah
anak keanak ke7
anak ke7
7
1
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A.
NO.
1
B.
KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NAMA ISTERI / SUAMI
AZMI
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIRN.I.P. N.I.K.
PALEMBANG
7 Juli 1957 #N/A
PEKERJAAN
PETANI/PEKEBUN
TANGGAL
ISTERI/
PENGHASILAN
PERKAWINAN
SUAMI KE
BULAN
23 September 1983
1
#N/A
ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
NO.
NAMA ANAK
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
STATUS
JENIS
DAPAT/
ANAK
KELAMIN
TIDAK
TUNJ
1
M JULIUS
SIMPANG GADIS
01/07/1988 AK
LK
DAPAT
SUDAH / BELUM
KAWIN BEKERJA
B
S
MASIH/
PUTUSAN
TIDAK SEK/
PENGADILAN
KULIAH
(KHUSUS Aa)
TIDAK
.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
Untuk melihat hasil
Entry Data Pegawai pada Format
KP-4
SIAP CETAK
INSTANSI INDUK *)
PEMBANTU BENDAHARA GAJI
1. DATA PEGAWAI :
Nama Lengkap
N. I. P.
Pangkat / Golongan (ruang)
T.m.t. Golongan (ruang)
Tempat / tanggal lahir
Jenis Kelamin **)
Agama / Kebangsaan
Alamat lengkap
9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12.
13.
14.
15.
#N/A
Digaji menurut ( PP / SK )
Besarnya Penghasilan Kotor
Jabatan Struktural/Fungsionil
Jumlah Keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja golongan
Masa Kerja keseluruhan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesyahkan :
Medan,
Pegawai yang bersangkutan
Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
รก
3
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1