Contoh Format KP-4 Surat Keterangan Mendapatkan Tunjangan Keluarga | Berkas File Sekolah KP 4 SDNJARAK3.xls
Keperluan kebutuhan tahun . . . .**)
Isikan bulan/tanggal/tahun
:
no
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
nama
Rifaid
Kapuja
April
For at
/ /
bb/tt/TTTT
nip
Golongan
19850521 200909 1 004
II.D
tmt golongan
01 oktober 2015
tmp_lhr
DOMPU
tgl_lhr
21 MEI 1985
jk
Pria
agama
islam
alamat
Jl.Kartini jalur II distrik inauga mimika baru timika Papua
tmt capeg
Septe ber
Oto atis
jns_pe
g
status_peg
Daerah PNS
gapok
Rp.2.507.800,00
gator
fung/struk
jml klrg
masa masa kerja
masa
sk
ditanggun
kerja gol kerja gol seluruh
trakhir
tahun
g
bulan
tahun
masa
kerja
seluruh
bulan
nama suami/istri
tempat lahir
suami/istri
tgl lahir
suami /
istri
nip_s/i
pekerjaan
suami / istri
tgl kawin
Suami/Istr penghslan istri /
i kesuami
nama anak ke1
tempat lhr
anak ke1
tgl lahir
anak ke1
status
anak
ke1
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke1
dapat /
tidak
anak ke1
status
kawin
anak
ke1
status sekolah
bekerja / kuliah
anak ke- anak
1
ke1
nama anak ke2
tempat lhr
anak ke2
tgl lahir
anak ke2
status
anak
ke2
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke2
dapat / status status
tidak kawin bekerja
anak
anak anak keke2
ke2
2
sekolah /
kuliah anak
ke2
nama anak ke3
tempat lhr
anak ke3
tgl lahir anak
ke3
status
anak
ke3
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke3
dapat / status status sekolah
tidak kawin bekerja / kuliah
anak
anak anak ke- anak
ke3
ke3
3
ke3
,
Fungsional
2
II/d
9
1
09
01
Rosliani
Maradda, Bone
05 juni 198019800605 200909 2 003 PNS
10 Oktober
1
zaid roif
timika
31 juli 2013 1
1
Pria
BK
TK
,
nama anak ke4
tempat
lhr anak
ke4
tgl lahir
anak ke4
status
anak
ke4
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke4
dapat / status status sekolah
tidak kawin bekerja / kuliah
anak
anak anak ke- anak
ke4
ke4
4
ke4
nama anak
ke5
tempat
lhr anak
ke5
tgl
lahir
anak
ke5
status
anak
ke5
anak dari
suami / istri
ke
jeni
s
kel dapat / status status sekolah
ami tidak kawin bekerja / kuliah
n
anak
anak anak ke- anak
ana
ke5
ke5
5
ke5
k
ke5
nama anak
ke6
tempat
lhr anak
ke6
tgl
lahir
anak
ke6
status
anak
ke6
anak dari
suami / istri
ke
jeni
s
kel dapat / status status sekolah
ami tidak kawin bekerja / kuliah
n
anak
anak anak ke- anak
ana
ke6
ke6
6
ke6
k
ke6
nama anak
ke7
tempat
lhr anak
ke7
tgl
lahir
anak
ke7
status
anak
ke7
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke7
dapat /
tidak
anak
ke7
status
status
sekolah /
bekerja
kawin
kuliah
anak keanak ke7
anak ke7
7
3
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A.
NO.
1
B.
KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NAMA ISTERI / SUAMI
AZMI
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIRN.I.P. N.I.K.
PALEMBANG
7 Juli 1957
PEKERJAAN
PETANI/PEKEBUN
TANGGAL
ISTERI/
PENGHASILAN
PERKAWINAN
SUAMI KE
BULAN
23 September 1983
1
ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
NO.
NAMA ANAK
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
STATUS
JENIS
DAPAT/
ANAK
KELAMIN
TIDAK
TUNJ
1
M JULIUS
SIMPANG GADIS
01/07/1988 AK
LK
DAPAT
SUDAH / BELUM
KAWIN BEKERJA
B
S
MASIH/
PUTUSAN
TIDAK SEK/
PENGADILAN
KULIAH
(KHUSUS Aa)
TIDAK
.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
Untuk melihat hasil
Entry Data Pegawai pada Format
KP-4
SIAP CETAK
INSTANSI INDUK *)
PEMBANTU BENDAHARA GAJI
1. DATA PEGAWAI :
Nama Lengkap
N. I. P.
Pangkat / Golongan (ruang)
T.m.t. Golongan (ruang)
Tempat / tanggal lahir
Jenis Kelamin **)
Agama / Kebangsaan
Alamat lengkap
9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12.
13.
14.
15.
Digaji menurut ( PP / SK )
Besarnya Penghasilan Kotor
Jabatan Struktural/Fungsionil
Jumlah Keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja golongan
Masa Kerja keseluruhan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesyahkan :
Medan,
Pegawai yang bersangkutan
Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
รก
NOMOR KENDALI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3
Isikan bulan/tanggal/tahun
:
no
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
nama
Rifaid
Kapuja
April
For at
/ /
bb/tt/TTTT
nip
Golongan
19850521 200909 1 004
II.D
tmt golongan
01 oktober 2015
tmp_lhr
DOMPU
tgl_lhr
21 MEI 1985
jk
Pria
agama
islam
alamat
Jl.Kartini jalur II distrik inauga mimika baru timika Papua
tmt capeg
Septe ber
Oto atis
jns_pe
g
status_peg
Daerah PNS
gapok
Rp.2.507.800,00
gator
fung/struk
jml klrg
masa masa kerja
masa
sk
ditanggun
kerja gol kerja gol seluruh
trakhir
tahun
g
bulan
tahun
masa
kerja
seluruh
bulan
nama suami/istri
tempat lahir
suami/istri
tgl lahir
suami /
istri
nip_s/i
pekerjaan
suami / istri
tgl kawin
Suami/Istr penghslan istri /
i kesuami
nama anak ke1
tempat lhr
anak ke1
tgl lahir
anak ke1
status
anak
ke1
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke1
dapat /
tidak
anak ke1
status
kawin
anak
ke1
status sekolah
bekerja / kuliah
anak ke- anak
1
ke1
nama anak ke2
tempat lhr
anak ke2
tgl lahir
anak ke2
status
anak
ke2
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke2
dapat / status status
tidak kawin bekerja
anak
anak anak keke2
ke2
2
sekolah /
kuliah anak
ke2
nama anak ke3
tempat lhr
anak ke3
tgl lahir anak
ke3
status
anak
ke3
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke3
dapat / status status sekolah
tidak kawin bekerja / kuliah
anak
anak anak ke- anak
ke3
ke3
3
ke3
,
Fungsional
2
II/d
9
1
09
01
Rosliani
Maradda, Bone
05 juni 198019800605 200909 2 003 PNS
10 Oktober
1
zaid roif
timika
31 juli 2013 1
1
Pria
BK
TK
,
nama anak ke4
tempat
lhr anak
ke4
tgl lahir
anak ke4
status
anak
ke4
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke4
dapat / status status sekolah
tidak kawin bekerja / kuliah
anak
anak anak ke- anak
ke4
ke4
4
ke4
nama anak
ke5
tempat
lhr anak
ke5
tgl
lahir
anak
ke5
status
anak
ke5
anak dari
suami / istri
ke
jeni
s
kel dapat / status status sekolah
ami tidak kawin bekerja / kuliah
n
anak
anak anak ke- anak
ana
ke5
ke5
5
ke5
k
ke5
nama anak
ke6
tempat
lhr anak
ke6
tgl
lahir
anak
ke6
status
anak
ke6
anak dari
suami / istri
ke
jeni
s
kel dapat / status status sekolah
ami tidak kawin bekerja / kuliah
n
anak
anak anak ke- anak
ana
ke6
ke6
6
ke6
k
ke6
nama anak
ke7
tempat
lhr anak
ke7
tgl
lahir
anak
ke7
status
anak
ke7
anak dari
suami / istri
ke
jenis
kelamin
anak ke7
dapat /
tidak
anak
ke7
status
status
sekolah /
bekerja
kawin
kuliah
anak keanak ke7
anak ke7
7
3
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A.
NO.
1
B.
KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
NAMA ISTERI / SUAMI
AZMI
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIRN.I.P. N.I.K.
PALEMBANG
7 Juli 1957
PEKERJAAN
PETANI/PEKEBUN
TANGGAL
ISTERI/
PENGHASILAN
PERKAWINAN
SUAMI KE
BULAN
23 September 1983
1
ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
NO.
NAMA ANAK
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
STATUS
JENIS
DAPAT/
ANAK
KELAMIN
TIDAK
TUNJ
1
M JULIUS
SIMPANG GADIS
01/07/1988 AK
LK
DAPAT
SUDAH / BELUM
KAWIN BEKERJA
B
S
MASIH/
PUTUSAN
TIDAK SEK/
PENGADILAN
KULIAH
(KHUSUS Aa)
TIDAK
.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
Untuk melihat hasil
Entry Data Pegawai pada Format
KP-4
SIAP CETAK
INSTANSI INDUK *)
PEMBANTU BENDAHARA GAJI
1. DATA PEGAWAI :
Nama Lengkap
N. I. P.
Pangkat / Golongan (ruang)
T.m.t. Golongan (ruang)
Tempat / tanggal lahir
Jenis Kelamin **)
Agama / Kebangsaan
Alamat lengkap
9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12.
13.
14.
15.
Digaji menurut ( PP / SK )
Besarnya Penghasilan Kotor
Jabatan Struktural/Fungsionil
Jumlah Keluarga tertanggung
16. S.K. Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja golongan
Masa Kerja keseluruhan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesyahkan :
Medan,
Pegawai yang bersangkutan
Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
รก
NOMOR KENDALI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3