PERMINTAAN REFERENSI HARGA

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS PERTANIAN KABUPATEN PONOROGO
TAHUN ANGGARAN 2015
Jl. Urip Sumohardjo No. 58 Ponoogo
Ponorogo, 17 Nopember 2015 2015
Kepada
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

523/PJB.04/138.1.1/405.15/2015

Segera
1 (satu) lembar
Permintaan Informasi Harga Barang

Yth.

………………………….
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pengadaan langsung Kegiatan Pendampingan pada Kelompok Tani, kami selaku
Pejabat Pengadaan bermaksud meminta perusahaan saudara untuk memberikan informasi harga, sesuai format
lampiran dalam surat ini, adapun paket pengadaan sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan
Lingkup pekerjaan

:
:

Spesifikasi Teknis

Pengadaan Benih Ikan
Pengadaan dan pendistribusian Benih Ikan sejumlah 249.600 ekor ke 24
kelompok pembudidaya ikan (nama kelompok dan lokasi terlampir) untuk
Kegiatan Pendampingan pada Kelompok Tani Tahun Anggaran 2015.

:




Benih Lele
Ukuran 9-11 cm
Sehat dan lincah

2. Persyaratan Peserta
Paket pengadaan ini terbuka untuk penyedia yang memenuhi kompetensi sebagai berikut :
Bentuk
Klasifikasi Bidang/Sub Bidang
Kualifikasi
Syarat lainnya

: Perseorangan atau Badan Usaha
: SIUP /TDP Perdagangan sarana produksi perikanan
: Kecil
:
 Mempunyai NPWP dan telah melunasi kewajiban pajak tahun
2014
 Mempunyai pengalaman pekerjaan sejenis, dalam kurun waktu 4
tahun terakhir, kecuali bagi perusahaan yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga ) tahun
 Salah satu atau semua pengurus dan badan usaha tidak masuk
dalam daftar hitam

Untuk pengiriman referensi harga tanggal 17 s/d 20 Nopember 2015 (Contoh format terlampir) secara
elektronik ke alamat email: estirachmawati82@yahoo.com, atau diserahkan langsung ke pejabat pengadaan di
Dinas Pertanian Kab. Ponorogo. Selanjutnya apa bila informasi harga yang saudara berikan sesuai dan kami nilai
wajar, kami akan memberi kesempatan kepada saudara selaku penyedia yang memenuhi kompetensi, untuk
membuat penawaran terhadap paket pekerjaan tersebut.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih.
.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Pertanian Kabupaten Ponorogo
Ttd
Esti Rachmawati, SP
NIP. 19820625 201001 2 010

Lampiran II
CONTOH

(Kop Surat )
Nomor
Lampiran

:
:

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Dinas Pertanian Kab. Ponorogo

di
______________________________
Perihal

: Referensi Harga Paket Pengadaan Benih Ikan

Sehubungan dengan surat dari pejabat pengadaan nomor: 523/PJB.04/138.1.1/405.15/2015
tanggal 17 Nopember 2015 2015 , perihal permintaan informasi harga barang, dengan ini kami
(CV/UD/Koperasi
alamat
No. Telp
) memberikan
referensi harga untuk pekerjaan Pengadaan Benih Ikan sebagai berikut :
No

Paket
Pengadaan
1 Pengadaan Benih
Ikan + transport
(sampai lokasi

kelompk
penerima benih)
JUMLAH
TOTAL
TERBILANG

Spesifikasi Teknis

Volume

Harga Satuan
(Rp)

Jumlah Total
(Rp)

249.600 ekor

Dengan disampaikannya Surat Referensi harga ini, maka kami menyatakan berkompeten serta
bersedia untuk mengikuti proses pengadaan langsung selanjutnya, dan kami tidak akan menuntut ganti

rugi atas keikutsertaan dalam pemberian referensi harga ini.
CV/UD/Koperasi_________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan

Lampiran I
Nama dan Alamat Kelompok Penerima

1. Kelompok Mina Lestari alamat Desa Janti Kec.Slahung
2. Kelompok Sekar Ulam Sari alamat Desa Kambeng Kec.Slahung
3. Kelompok Manunggal alamat Desa Crabak Kec.Slahung
4. Kelompok Berkah Mulya alamat Desa Kaponan Kec. Mlarak
5. Kelompok Guyup Rukun alamat Desa Kaponan Kec. Mlarak
6. Kelompok Taruna Mandiri alamat Desa Belang Kec. Bungkal
7. Kelompok Tani Maju alamat Desa Bediwetan Kec. Bungkal
8. Kelompok Berkah Mina alamat Desa Bediwetan Kec. Bungkal
9. Kelompok Semulur alamat Desa Sumoroto Kec. Kauman
10. Kelompok Muji Langgeng alamat Desa Coper Kec.Jetis

11. Kelompok Dasa Drana alamat Desa Tulung Kec. Sampung
12. Kelompok Berkah Mulia alamat Desa nampan Kec.Sukorejo
13. Kelompok Sri Rejeki alamat Kelurahan Jingglong Kec.Ponorogo
14. Kelompok Mina Mukti alamat Kelurahan Keniten Kec. Ponorogo
15. Kelompok PerintisTaruna Melati alamat Desa Pomahan Kec.Pulung
16. Kelompok Mugi Barokah alamat Desa Wotan Kec.Pulung
17. Kelompok Jenggirat alamat Desa Wayang Kec.Pulung
18. Kelompok Mina Jaya Alamat Desa Pulung Kec.Pulung
19. Kelompok Bintang Rajawali alamat Desa Wotan Kec. Pulung
20. Kelompok Semarak alamat Desa Bancangan Kec.Sambit
21. Kelompok Kurnia Mina alamat Desa Sambit Kec.sambit
22. Kelompok Mina Sari alamat Desa Madusari Kec.Siman
23. Kelompok Bina Makmur alamat Desa Cekok Kec. Babadan
24. Kelompok langit Biru Kelurahan Kadipaten Kec. Babadan.