lampiran perda no 12 tahun 2010 II
IV TINDAKAN MEDIK OPERATIF
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TERENCANA (ELEKTIF)
NO
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Minor
200.000
70.000
30.000
30.000
70.000
400.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Minor
150.000
52.500
22.500
22.500
50.000
297.500
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Minor
250.000
87.500
37.500
37.500
90.000
502.500
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Minor
100.000
35.000
15.000
15.000
40.000
205.000
Minor
50.000
17.500
7.500
7.500
15.000
97.500
Kecil
Rp 650.000
Rp 227.500
Rp 97.500
Rp 97.500
Rp 200.000
Rp 1.272.500
PAVILIUN
sedang
Rp 1.250.000
Rp 437.500
Rp 187.500
Rp 187.500
Rp 450.000
Rp 2.512.500
Besar
Rp 1.750.000
Rp 612.500
Rp 262.500
Rp 262.500
Rp 600.000
Rp 3.487.500
Khusus
Rp 2.500.000
Rp 875.000
Rp 375.000
Rp 375.000
Rp 850.000
Rp 4.975.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Kecil
500.000
175.000
75.000
75.000
150.000
975.000
UTAMA
sedang
Rp 1.000.000
Rp 350.000
Rp 150.000
Rp 150.000
Rp 350.000
Rp 2.000.000
Besar
Rp 1.500.000
Rp 525.000
Rp 225.000
Rp 225.000
Rp 500.000
Rp 2.975.000
Khusus
Rp 2.250.000
Rp 787.500
Rp 337.500
Rp 337.500
Rp 700.000
Rp 4.412.500
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Kecil
420.000
147.000
63.000
63.000
120.000
813.000
KELAS I
sedang
Rp 850.000
Rp 297.500
Rp 127.500
Rp 127.500
Rp 250.000
Rp 1.652.500
Besar
Rp 1.200.000
Rp 420.000
Rp 180.000
Rp 180.000
Rp 400.000
Rp 2.380.000
Khusus
Rp 1.800.000
Rp 630.000
Rp 270.000
Rp 270.000
Rp 600.000
Rp 3.570.000
Kecil
300.000
105.000
45.000
45.000
100.000
595.000
KELAS II
sedang
Rp 600.000
Rp 210.000
Rp 90.000
Rp 90.000
Rp 200.000
Rp 1.190.000
Besar
Rp 950.000
Rp 332.500
Rp 142.500
Rp 142.500
Rp 325.000
Rp 1.892.500
Khusus
Rp 1.200.000
Rp 420.000
Rp 180.000
Rp 180.000
Rp 450.000
Rp 2.430.000
Kecil
230.000
80.500
34.500
34.500
75.500
455.000
KELAS III
sedang
Rp 450.000
Rp 157.500
Rp 67.500
Rp 67.500
Rp 175.000
Rp 917.500
Besar
Rp 700.000
Rp 245.000
Rp 105.000
Rp 105.000
Rp 225.000
Rp 1.380.000
Khusus
Rp 900.000
Rp 315.000
Rp 135.000
Rp 135.000
Rp 300.000
Rp 1.785.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TIDAK TERENCANA (CITO)
NO
Kecil
Rp 975.000
Rp 341.250
Rp 146.250
Rp 146.250
Rp 300.000
Rp 1.908.750
PAVILIUN
sedang
Rp 1.875.000
Rp 656.250
Rp 281.250
Rp 281.250
Rp 675.000
Rp 3.768.750
Besar
Rp 2.625.000
Rp 918.750
Rp 393.750
Rp 393.750
Rp 900.000
Rp 5.231.250
Khusus
Rp 3.750.000
Rp 1.312.500
Rp 562.500
Rp 562.500
Rp 1.275.000
Rp 7.462.500
Kecil
Rp 750.000
Rp 262.500
Rp 112.500
Rp 112.500
Rp 225.000
Rp 1.462.500
UTAMA
sedang
Rp 1.500.000
Rp 525.000
Rp 225.000
Rp 225.000
Rp 500.000
Rp 2.975.000
Besar
Rp 2.250.000
Rp 787.500
Rp 337.500
Rp 337.500
Rp 750.000
Rp 4.462.500
Khusus
Rp 3.000.000
Rp 1.050.000
Rp 450.000
Rp 450.000
Rp 1.000.000
Rp 5.950.000
Minor
Kecil
Rp 225.000 Rp 630.000
Rp 78.750 Rp 220.500
Rp 33.750 Rp 94.500
Rp 33.750 Rp 94.500
Rp 75.000 Rp 180.000
Rp 446.250 Rp 1.219.500
KELAS I
sedang
Rp 1.250.000
Rp 437.500
Rp 187.500
Rp 187.500
Rp 375.000
Rp 2.437.500
Besar
Rp 1.800.000
Rp 630.000
Rp 270.000
Rp 270.000
Rp 600.000
Rp 3.570.000
Khusus
Rp 2.500.000
Rp 875.000
Rp 375.000
Rp 375.000
Rp 900.000
Rp 5.025.000
Kecil
450.000
157.500
67.500
67.500
150.000
892.500
KELAS II
sedang
Rp 900.000
Rp 315.000
Rp 135.000
Rp 135.000
Rp 300.000
Rp 1.785.000
Besar
Rp 1.400.000
Rp 490.000
Rp 210.000
Rp 210.000
Rp 500.000
Rp 2.810.000
Khusus
Rp 1.800.000
Rp 630.000
Rp 270.000
Rp 270.000
Rp 600.000
Rp 3.570.000
Kecil
350.000
122.500
52.500
52.500
112.500
690.000
KELAS III
sedang
Rp 650.000
Rp 227.500
Rp 97.500
Rp 97.500
Rp 350.000
Rp 1.422.500
Besar
Rp 1.000.000
Rp 350.000
Rp 150.000
Rp 150.000
Rp 350.000
Rp 2.000.000
Khusus
Rp 1.400.000
Rp 490.000
Rp 210.000
Rp 210.000
Rp 450.000
Rp 2.760.000
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Minor
375.000
131.250
56.250
56.250
120.000
738.750
Minor
300.000
105.000
45.000
45.000
105.000
600.000
Minor
150.000
52.500
22.500
22.500
60.000
307.500
Minor
75.000
26.250
11.250
11.250
22.500
146.250
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Keterangan:
Biaya Bahan Habis Pakai / Alat Kesehatan diperhitungkan sesuai dengan pemakaian
Jasa dokter aestesi 35 % dari jasa dokter operator
Assisten operator dan assisten anestesi 15 % dari operator
Jasa resusitasi bayi oleh dokter anak adalah 30% jasa dokter operator
V
No.
1
2
3
4
RUANG INTENSIF
KOMPONEN
LAYANAN
ICU/ICCU
Rawat inap ICU / ICCU /
NICU per hari
Visite dokter perhari
Dokter umum
Konsultasi
dokter
spesialis perhari
Konsulatasi per telepon
JASA
SARANA
JASA
PELAYANA
N
TOTAL
TARIF
Rp. 180.000 Rp 100.000 Rp 280.000
Rp
30.000 Rp
30.000
Rp
60.000 Rp
60.000
Rp
50.000 Rp
50.000
Catatan :
Tarip tersebut belum
termasuk :
1.
Tindakan
/operasi
2.
Obat
/alat
kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TINDAKAN
RUANG
ICU/ICCU/NICU
Pemasangan kateter
Gastric cooling
Lavement
NG tube/ sonde
Pasang
infus
anak/bayi/neonatus
Pasang infus dewasa
Resusitasi dewasa
Resusitasi neonatus
Suction
Blas spooling
Blanket roll pendingin /
pemanas per hari
TINDAKAN KHUSUS
Pemasangan CVP
DC shock
EKG
Intubasi endotracheal
Lumbal punctie
Monitoring EKG/ hari
Nebulizer
Pacu jantung temporer
Rp 150.000 Rp 150.000
Rp 100.000 Rp 60.000
Rp
15.000 Rp
10.000
Rp
45.000 Rp
75.000
Rp
45.000 Rp
55.000
Rp
25.000 Rp
15.000
Rp
35.000 Rp
15.000
Rp 1.500.000 Rp 1.000.000
Pemasangan
pacemaker temporer
Pericardial tap
Punctie ascites
Punctie pericard
Vena sectie anak
Rp
Rp
Rp
Rp
3.000
6.000
5.000
5.000
Rp
Rp
Rp
Rp
7.000
10.000
10.000
14.000
Rp
Rp
Rp
Rp
10.000
16.000
15.000
19.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
4.000
3.000
20.000
10.000
10.000
5.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
10.000
8.000
30.000
20.000
7.000
15.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
14.000
11.000
50.000
30.000
17.000
20.000
Rp
35.000 Rp
15.000 Rp
50.000
Rp 300.000
Rp 160.000
Rp
25.000
Rp 120.000
Rp 100.000
Rp
40.000
Rp
50.000
Rp 2.500.000
Rp
500.000 Rp
350.000 Rp
850.000
Rp
Rp
Rp
Rp
100.000
30.000
100.000
25.000
750.000
70.000
250.000
75.000
850.000
100.000
350.000
100.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Vena sectie dewasa
Infus umbilikalis
Injeksi im/sc/iv ( per hari
)
Injeksi aritmia gawat
Kateterisasi
invasive
monitor per hari
Matras anti decubitus
per hari
Pemasangan
tracheostomy
Perawatan
tracheostomy per hari
Pemasangan WSD /
punctie pleura
Perawatan WSD perhari
Rp
Rp
Rp
15.000 Rp
15.000 Rp
4.000 Rp
35.000 Rp
35.000 Rp
7.500 Rp
50.000
50.000
11.500
Rp
Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
30.000 Rp
75.000 Rp
50.000
125.000
Rp
75.000 Rp
25.000 Rp
100.000
Rp
100.000 Rp
250.000 Rp
350.000
Rp
10.000 Rp
25.000 Rp
35.000
Rp
25.000 Rp
75.000 Rp
100.000
Rp
10.000 Rp
15.000 Rp
25.000
Rp
150.000 Rp
100.000 Rp
250.000
Rp
Rp
25.000 Rp
50.000 Rp
15.000 Rp
150.000 Rp
40.000
200.000
27
Ventilator mekanik per
hari
Warmer transfusion
Bronchoscopy/
endoscopy
Syringe pump per hari.
Rp
50.000 Rp
30.000 Rp
80.000
28
Infus pump per hari
Rp
35.000 Rp
25.000 Rp
60.000
25
26
VI RUANG PEMULIHAN / POST OPERATIF
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
KOMPONEN
LAYANAN
JASA
SARANA
Blas Spooling
Rp
Bronchial toilet
Rp
Pemasangan kateter
Rp
DC shock
Rp
Resusitasi jantung, paru, Rp
Monitoring EKG, tanda vit Rp
Injeksi im/iv/sc perhari Rp
Intubasi endotracheal
Rp
4.000
4.000
4.000
50.000
20.000
10.000
3.000
25.000
JASA
PELAYANA
N
TOTAL
TARIF
Rp
6.000 Rp
Rp
6.000 Rp
Rp
6.000 Rp
Rp 100.000 Rp
Rp 30.000 Rp
Rp
5.000 Rp
Rp
6.000 Rp
Rp 45.000 Rp
10.000
10.000
10.000
150.000
50.000
15.000
9.000
70.000
VII RUANG BAYI/PERINATOLOGI
No.
1
2
3
4
5
6
7
KOMPONEN
LAYANAN
Ascitas punksi
Catheter umbilikalis
Kumbah lambung
Exchange transfusion
Foto terapi (5 hari)
Foto terapi per hari
Incubator (5 hari)
JASA
SARANA
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
54.450
72.450
49.050
66.600
66.600
16.200
66.600
JASA
PELAYANA
N
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
36.300
48.300
32.700
44.400
44.400
10.800
44.400
TOTAL
TARIF
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
90.750
120.750
81.750
111.000
111.000
27.000
111.000
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Incubator per hari
Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Infant warmer (5 hari)
Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000
Infant warmer per hari Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Infusion pump (5 hari) Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500
Infusion pump per hari Rp 11.700 Rp
7.800 Rp 19.500
Lumbal punksi
Rp 33.300 Rp 22.200 Rp 55.500
Nebulizer (1 paket=5 hari Rp 73.800 Rp 49.200 Rp 123.000
NGT
Rp 19.800 Rp 13.200 Rp 33.000
Pasang infus (1 paket) Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Pemasangan Fowley kateRp
8.100 Rp
5.400 Rp 13.500
Perawatan tali pusat
Rp 11.700 Rp
7.800 Rp 19.500
Pleura punksi
Rp 54.900 Rp 36.600 Rp 91.500
Resusitasi
Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500
Sitostatika
Rp 27.900 Rp 18.600 Rp 46.500
Slym suction
Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Syringe pump (5 hari)
Rp 33.300 Rp 22.200 Rp 55.500
Syringe pump per hari Rp 11.700 Rp
7.800 Rp 19.500
Tindik
Rp 11.700 Rp
7.800 Rp 19.500
Tranfusi darah
Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Vena seksi
Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000
Ventilator mekanik (5 har Rp 240.300 Rp 160.200 Rp 400.500
Ventilator mekanik per ha Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500
ECG
Rp 17.100 Rp 11.400 Rp 28.500
Mantoux test
Rp 23.400 Rp 15.600 Rp 39.000
Monitoring ECG (5 hari) Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
Monitoring ECG per hari Rp 17.100 Rp 11.400 Rp 28.500
Spirometer
Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TERENCANA (ELEKTIF)
NO
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Minor
200.000
70.000
30.000
30.000
70.000
400.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Minor
150.000
52.500
22.500
22.500
50.000
297.500
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Minor
250.000
87.500
37.500
37.500
90.000
502.500
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Minor
100.000
35.000
15.000
15.000
40.000
205.000
Minor
50.000
17.500
7.500
7.500
15.000
97.500
Kecil
Rp 650.000
Rp 227.500
Rp 97.500
Rp 97.500
Rp 200.000
Rp 1.272.500
PAVILIUN
sedang
Rp 1.250.000
Rp 437.500
Rp 187.500
Rp 187.500
Rp 450.000
Rp 2.512.500
Besar
Rp 1.750.000
Rp 612.500
Rp 262.500
Rp 262.500
Rp 600.000
Rp 3.487.500
Khusus
Rp 2.500.000
Rp 875.000
Rp 375.000
Rp 375.000
Rp 850.000
Rp 4.975.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Kecil
500.000
175.000
75.000
75.000
150.000
975.000
UTAMA
sedang
Rp 1.000.000
Rp 350.000
Rp 150.000
Rp 150.000
Rp 350.000
Rp 2.000.000
Besar
Rp 1.500.000
Rp 525.000
Rp 225.000
Rp 225.000
Rp 500.000
Rp 2.975.000
Khusus
Rp 2.250.000
Rp 787.500
Rp 337.500
Rp 337.500
Rp 700.000
Rp 4.412.500
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Kecil
420.000
147.000
63.000
63.000
120.000
813.000
KELAS I
sedang
Rp 850.000
Rp 297.500
Rp 127.500
Rp 127.500
Rp 250.000
Rp 1.652.500
Besar
Rp 1.200.000
Rp 420.000
Rp 180.000
Rp 180.000
Rp 400.000
Rp 2.380.000
Khusus
Rp 1.800.000
Rp 630.000
Rp 270.000
Rp 270.000
Rp 600.000
Rp 3.570.000
Kecil
300.000
105.000
45.000
45.000
100.000
595.000
KELAS II
sedang
Rp 600.000
Rp 210.000
Rp 90.000
Rp 90.000
Rp 200.000
Rp 1.190.000
Besar
Rp 950.000
Rp 332.500
Rp 142.500
Rp 142.500
Rp 325.000
Rp 1.892.500
Khusus
Rp 1.200.000
Rp 420.000
Rp 180.000
Rp 180.000
Rp 450.000
Rp 2.430.000
Kecil
230.000
80.500
34.500
34.500
75.500
455.000
KELAS III
sedang
Rp 450.000
Rp 157.500
Rp 67.500
Rp 67.500
Rp 175.000
Rp 917.500
Besar
Rp 700.000
Rp 245.000
Rp 105.000
Rp 105.000
Rp 225.000
Rp 1.380.000
Khusus
Rp 900.000
Rp 315.000
Rp 135.000
Rp 135.000
Rp 300.000
Rp 1.785.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TIDAK TERENCANA (CITO)
NO
Kecil
Rp 975.000
Rp 341.250
Rp 146.250
Rp 146.250
Rp 300.000
Rp 1.908.750
PAVILIUN
sedang
Rp 1.875.000
Rp 656.250
Rp 281.250
Rp 281.250
Rp 675.000
Rp 3.768.750
Besar
Rp 2.625.000
Rp 918.750
Rp 393.750
Rp 393.750
Rp 900.000
Rp 5.231.250
Khusus
Rp 3.750.000
Rp 1.312.500
Rp 562.500
Rp 562.500
Rp 1.275.000
Rp 7.462.500
Kecil
Rp 750.000
Rp 262.500
Rp 112.500
Rp 112.500
Rp 225.000
Rp 1.462.500
UTAMA
sedang
Rp 1.500.000
Rp 525.000
Rp 225.000
Rp 225.000
Rp 500.000
Rp 2.975.000
Besar
Rp 2.250.000
Rp 787.500
Rp 337.500
Rp 337.500
Rp 750.000
Rp 4.462.500
Khusus
Rp 3.000.000
Rp 1.050.000
Rp 450.000
Rp 450.000
Rp 1.000.000
Rp 5.950.000
Minor
Kecil
Rp 225.000 Rp 630.000
Rp 78.750 Rp 220.500
Rp 33.750 Rp 94.500
Rp 33.750 Rp 94.500
Rp 75.000 Rp 180.000
Rp 446.250 Rp 1.219.500
KELAS I
sedang
Rp 1.250.000
Rp 437.500
Rp 187.500
Rp 187.500
Rp 375.000
Rp 2.437.500
Besar
Rp 1.800.000
Rp 630.000
Rp 270.000
Rp 270.000
Rp 600.000
Rp 3.570.000
Khusus
Rp 2.500.000
Rp 875.000
Rp 375.000
Rp 375.000
Rp 900.000
Rp 5.025.000
Kecil
450.000
157.500
67.500
67.500
150.000
892.500
KELAS II
sedang
Rp 900.000
Rp 315.000
Rp 135.000
Rp 135.000
Rp 300.000
Rp 1.785.000
Besar
Rp 1.400.000
Rp 490.000
Rp 210.000
Rp 210.000
Rp 500.000
Rp 2.810.000
Khusus
Rp 1.800.000
Rp 630.000
Rp 270.000
Rp 270.000
Rp 600.000
Rp 3.570.000
Kecil
350.000
122.500
52.500
52.500
112.500
690.000
KELAS III
sedang
Rp 650.000
Rp 227.500
Rp 97.500
Rp 97.500
Rp 350.000
Rp 1.422.500
Besar
Rp 1.000.000
Rp 350.000
Rp 150.000
Rp 150.000
Rp 350.000
Rp 2.000.000
Khusus
Rp 1.400.000
Rp 490.000
Rp 210.000
Rp 210.000
Rp 450.000
Rp 2.760.000
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
NO
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
URAIAN
1
2
3
4
5
Jasa Operator
Jasa dr Anestesi
Jasa Ass Operator
Jasa ass anestesi
Jasa Sarana
Total
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Minor
375.000
131.250
56.250
56.250
120.000
738.750
Minor
300.000
105.000
45.000
45.000
105.000
600.000
Minor
150.000
52.500
22.500
22.500
60.000
307.500
Minor
75.000
26.250
11.250
11.250
22.500
146.250
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Keterangan:
Biaya Bahan Habis Pakai / Alat Kesehatan diperhitungkan sesuai dengan pemakaian
Jasa dokter aestesi 35 % dari jasa dokter operator
Assisten operator dan assisten anestesi 15 % dari operator
Jasa resusitasi bayi oleh dokter anak adalah 30% jasa dokter operator
V
No.
1
2
3
4
RUANG INTENSIF
KOMPONEN
LAYANAN
ICU/ICCU
Rawat inap ICU / ICCU /
NICU per hari
Visite dokter perhari
Dokter umum
Konsultasi
dokter
spesialis perhari
Konsulatasi per telepon
JASA
SARANA
JASA
PELAYANA
N
TOTAL
TARIF
Rp. 180.000 Rp 100.000 Rp 280.000
Rp
30.000 Rp
30.000
Rp
60.000 Rp
60.000
Rp
50.000 Rp
50.000
Catatan :
Tarip tersebut belum
termasuk :
1.
Tindakan
/operasi
2.
Obat
/alat
kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TINDAKAN
RUANG
ICU/ICCU/NICU
Pemasangan kateter
Gastric cooling
Lavement
NG tube/ sonde
Pasang
infus
anak/bayi/neonatus
Pasang infus dewasa
Resusitasi dewasa
Resusitasi neonatus
Suction
Blas spooling
Blanket roll pendingin /
pemanas per hari
TINDAKAN KHUSUS
Pemasangan CVP
DC shock
EKG
Intubasi endotracheal
Lumbal punctie
Monitoring EKG/ hari
Nebulizer
Pacu jantung temporer
Rp 150.000 Rp 150.000
Rp 100.000 Rp 60.000
Rp
15.000 Rp
10.000
Rp
45.000 Rp
75.000
Rp
45.000 Rp
55.000
Rp
25.000 Rp
15.000
Rp
35.000 Rp
15.000
Rp 1.500.000 Rp 1.000.000
Pemasangan
pacemaker temporer
Pericardial tap
Punctie ascites
Punctie pericard
Vena sectie anak
Rp
Rp
Rp
Rp
3.000
6.000
5.000
5.000
Rp
Rp
Rp
Rp
7.000
10.000
10.000
14.000
Rp
Rp
Rp
Rp
10.000
16.000
15.000
19.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
4.000
3.000
20.000
10.000
10.000
5.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
10.000
8.000
30.000
20.000
7.000
15.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
14.000
11.000
50.000
30.000
17.000
20.000
Rp
35.000 Rp
15.000 Rp
50.000
Rp 300.000
Rp 160.000
Rp
25.000
Rp 120.000
Rp 100.000
Rp
40.000
Rp
50.000
Rp 2.500.000
Rp
500.000 Rp
350.000 Rp
850.000
Rp
Rp
Rp
Rp
100.000
30.000
100.000
25.000
750.000
70.000
250.000
75.000
850.000
100.000
350.000
100.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Vena sectie dewasa
Infus umbilikalis
Injeksi im/sc/iv ( per hari
)
Injeksi aritmia gawat
Kateterisasi
invasive
monitor per hari
Matras anti decubitus
per hari
Pemasangan
tracheostomy
Perawatan
tracheostomy per hari
Pemasangan WSD /
punctie pleura
Perawatan WSD perhari
Rp
Rp
Rp
15.000 Rp
15.000 Rp
4.000 Rp
35.000 Rp
35.000 Rp
7.500 Rp
50.000
50.000
11.500
Rp
Rp
20.000 Rp
50.000 Rp
30.000 Rp
75.000 Rp
50.000
125.000
Rp
75.000 Rp
25.000 Rp
100.000
Rp
100.000 Rp
250.000 Rp
350.000
Rp
10.000 Rp
25.000 Rp
35.000
Rp
25.000 Rp
75.000 Rp
100.000
Rp
10.000 Rp
15.000 Rp
25.000
Rp
150.000 Rp
100.000 Rp
250.000
Rp
Rp
25.000 Rp
50.000 Rp
15.000 Rp
150.000 Rp
40.000
200.000
27
Ventilator mekanik per
hari
Warmer transfusion
Bronchoscopy/
endoscopy
Syringe pump per hari.
Rp
50.000 Rp
30.000 Rp
80.000
28
Infus pump per hari
Rp
35.000 Rp
25.000 Rp
60.000
25
26
VI RUANG PEMULIHAN / POST OPERATIF
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
KOMPONEN
LAYANAN
JASA
SARANA
Blas Spooling
Rp
Bronchial toilet
Rp
Pemasangan kateter
Rp
DC shock
Rp
Resusitasi jantung, paru, Rp
Monitoring EKG, tanda vit Rp
Injeksi im/iv/sc perhari Rp
Intubasi endotracheal
Rp
4.000
4.000
4.000
50.000
20.000
10.000
3.000
25.000
JASA
PELAYANA
N
TOTAL
TARIF
Rp
6.000 Rp
Rp
6.000 Rp
Rp
6.000 Rp
Rp 100.000 Rp
Rp 30.000 Rp
Rp
5.000 Rp
Rp
6.000 Rp
Rp 45.000 Rp
10.000
10.000
10.000
150.000
50.000
15.000
9.000
70.000
VII RUANG BAYI/PERINATOLOGI
No.
1
2
3
4
5
6
7
KOMPONEN
LAYANAN
Ascitas punksi
Catheter umbilikalis
Kumbah lambung
Exchange transfusion
Foto terapi (5 hari)
Foto terapi per hari
Incubator (5 hari)
JASA
SARANA
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
54.450
72.450
49.050
66.600
66.600
16.200
66.600
JASA
PELAYANA
N
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
36.300
48.300
32.700
44.400
44.400
10.800
44.400
TOTAL
TARIF
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
90.750
120.750
81.750
111.000
111.000
27.000
111.000
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Incubator per hari
Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Infant warmer (5 hari)
Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000
Infant warmer per hari Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Infusion pump (5 hari) Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500
Infusion pump per hari Rp 11.700 Rp
7.800 Rp 19.500
Lumbal punksi
Rp 33.300 Rp 22.200 Rp 55.500
Nebulizer (1 paket=5 hari Rp 73.800 Rp 49.200 Rp 123.000
NGT
Rp 19.800 Rp 13.200 Rp 33.000
Pasang infus (1 paket) Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Pemasangan Fowley kateRp
8.100 Rp
5.400 Rp 13.500
Perawatan tali pusat
Rp 11.700 Rp
7.800 Rp 19.500
Pleura punksi
Rp 54.900 Rp 36.600 Rp 91.500
Resusitasi
Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500
Sitostatika
Rp 27.900 Rp 18.600 Rp 46.500
Slym suction
Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Syringe pump (5 hari)
Rp 33.300 Rp 22.200 Rp 55.500
Syringe pump per hari Rp 11.700 Rp
7.800 Rp 19.500
Tindik
Rp 11.700 Rp
7.800 Rp 19.500
Tranfusi darah
Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000
Vena seksi
Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000
Ventilator mekanik (5 har Rp 240.300 Rp 160.200 Rp 400.500
Ventilator mekanik per ha Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500
ECG
Rp 17.100 Rp 11.400 Rp 28.500
Mantoux test
Rp 23.400 Rp 15.600 Rp 39.000
Monitoring ECG (5 hari) Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000
Monitoring ECG per hari Rp 17.100 Rp 11.400 Rp 28.500
Spirometer
Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000