lampiran perda no 12 tahun 2010 I

(1)

I. No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

A Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 B Pemeriksaan Dokter Umum Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000 C Konsultasi Dokter Poliklinik Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 D Tindakan

I. Poli Gigi

I. 1. Tindakan Medik Operatif KECIL 1

1. Pencabutan Gigi Sulung Rp 7.200 Rp 4.800 Rp 12.000 2. Punksi Rp 7.200 Rp 4.800 Rp 12.000 3. Angkat Jahitan Rp 7.200 Rp 4.800 Rp 12.000 4. Ganti Kassa Post Op Rp 7.200 Rp 4.800 Rp 12.000 5. Tambahan Biaya Cabut Gigi Ke-2 Rp 7.200 Rp 4.800 Rp 12.000

KECIL 2

1. Pencabutan Gigi Permanen Tanpa Penyulit Rp 18.750 Rp 6.250 Rp 25.000 2. Incise Abces IO Rp 18.750 Rp 6.250 Rp 25.000 3. Perawatan Trismus Dengan Solux Rp 18.750 Rp 6.250 Rp 25.000

SEDANG

1. Pencabutan Gigi Permanen Dengan Penyulit Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 2. Pencabutan Dengan Hypercementosis Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 3. Perawatan Komplikasi Post Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 Extractie :

A. Medikamentosis/Dengan Obat-obatan B. Dengan Tindakan

4. Heacting Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 BESAR 1

1. Odontectomy Ringan Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 2. Incise EO Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 3. Operculectomy Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 4. Gingivectomy Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 5. Alveolectomy Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

BESAR 2

1. Operasi Epolis Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 2. Oprasi Mucocel Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 3. Odontectomy Sulit Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 4. Gingivectomy Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 I. 2. Tindakan Medik Operatif

KECIL 1

1. Tumpatan Sementara Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 2. Irigasi Gigi dan Mulut Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000

KECIL 2

1. Perawatan Pulp Capping Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 2. Curretage Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 3. Open Boor Dengan Pengobatan Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000

RAWAT JALAN

RINCIAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RSUD Dr. SOEROTO NGAWI

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGAWI NOMOR : 12 TAHUN 2010

(2)

SEDANG 1

1. Pembersihan Karang Gigi Per Rahang Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 2. Perawatan Saluran Akar/Pulpektomy Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 3. Fissure Sealant Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 4. Glass Lonomer Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 5. Tumpatan Amalgam Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

SEDANG 2

1. Tumpatan LC Klas I, III, V Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 2. Dislokasi Rahang Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

BESAR

1. Tumpatan LC Klas II, IV Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 II. Poli Obgin/Kebidanan & Kandungan

1. Insersi Iud Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000 2. Ekstraksi Iud Rp 25.000 Rp 50.000 Rp 75.000 3. Insersi Norplant Rp 25.000 Rp 50.000 Rp 75.000 4. Ekstraksi Norplant Rp 50.000 Rp 75.000 Rp 125.000 5. Tindik Rp - Rp 15.000 Rp 15.000 6. Injeksi Rp - Rp 5.000 Rp 5.000 7. Pasang Pessarium Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000 8. Pemeriksaan Gynekologi Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 9. Vagina Toucher Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 10. Aspirasi Kista Vagina Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000 11. Ante Natal Care Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 12. Rawat Luka Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 13. Aff Hecting Luka Op Rp 7.500 Rp 12.500 Rp 20.000 14. Usg Rp 20.000 Rp 40.000 Rp 60.000 15. Kolposkopi Rp 10.000 Rp 20.000 Rp 30.000 16. Papsmear Rp 7.500 Rp 12.500 Rp 20.000 17. Biopsi Servik Rp 20.000 Rp 40.000 Rp 60.000 18. Pasang Kateter Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 19. Aff Kateter Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 20. Pasang Infus Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000 21. Iva Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 III. Poli Jiwa

1. Konsultasi Psikologi (Psikiater & Psikolog) Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 2. Tes Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (Psikiater & Psikolog)

a. Untuk Karyawan/Pegawai/TNI POLRI Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 b. Untuk Mahasiswa/Siswa Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 c. Untuk Pensiun Dini/Pemberhentian Kerja Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 3. Tes Narkoba (Tes Urine + wawancara) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

II. INSTALASI GAWAT DARURAT

A Pemeriksaan Dokter Umum Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 B Konsultasi Dokter Spesialis Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 C Konsultasi Dokter Spesialis (on call) Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000

(3)

D Tindakan IGD :

1. Observasi < 12 Jam Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 2. Observasi 24 Jam Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 3. Amputasi Jari (1 Jari) Rp 163.800 Rp 109.200 Rp 273.000 4. Angkat Jahitan Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 5. Pasang Infus Dewasa Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 6. Pasang Infus Anak Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 7. Lepas Infus Rp 4.200 Rp 2.800 Rp 7.000 8. Vena Seksi/Blas Punksi Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000 9. Transfusi Darah Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 10. Injeksi IM, IV, IC/SC Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 - Keloid Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 11. Cek HB Cito Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 7.500 12. Pengambilan Sempel Darah Rp 3.600 Rp 2.400 Rp 6.000 13. Pasang Kateter Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 14. Lepas Kateter Rp 6.300 Rp 4.200 Rp 10.500 15. Pasang Sonde/NGT Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 16. Lepas Sonde Rp 6.300 Rp 4.200 Rp 10.500 17. ECG Umum Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 18. Kumbah Lambung Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 19. Slym Suction Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 20. Sonde Voeding Rp 7.200 Rp 4.800 Rp 12.000 21. Memandikan Pasien Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 22. Fixasi Thorax Rp 27.900 Rp 18.600 Rp 46.500 23. Pasang Tindik Rp 6.200 Rp 4.800 Rp 11.000 24. Rawat Luka Kotor/Gangren Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 25. Rawat Luka Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 26. Rangsel Verban Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 27. Pasang Gibs Sirculair

- Dewasa Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000 - Anak Rp 48.600 Rp 32.400 Rp 81.000 28. Pasang Spalk Rp 22.500 Rp 15.000 Rp 37.500 29. Resusitasi

- Dewasa Rp 32.400 Rp 21.600 Rp 54.000 - Anak Rp 49.500 Rp 33.000 Rp 82.500 30. Circumsisi Rp 73.500 Rp 49.000 Rp 122.500 31. Menutup Luka

- 1-5 Jahitan Rp 19.800 Rp 13.200 Rp 33.000 - 6-10 Jahitan Rp 27.900 Rp 18.600 Rp 46.500 - 11-20 Jahitan Rp 44.100 Rp 29.400 Rp 73.500 - > 20 Jahitan Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000 32. Rawat Luka Bakar

- < 15 % Rp 27.900 Rp 18.600 Rp 46.500 - 15 - 30 % Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000 - > 30 % Rp 149.400 Rp 99.600 Rp 249.000 33. Ekstraksi 1 Kuku Rp 32.400 Rp 21.600 Rp 54.000 34. Insisi Abses Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000 35. Negulizer Rp 24.300 Rp 16.200 Rp 40.500 36. Nekrotomi Rp 66.600 Rp 44.400 Rp 111.000 37. Pasang Collar Neck Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 38. Pasang Maijo Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 39. Pasang ET Dewasa Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000

(4)

III

RAWAT INAP

A

TARIF KAMAR

No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1 Kelas III Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 2 Kelas II Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 3 Kelas I Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 4 Kelas Utama Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 5 Pavilium Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000

B. TINDAKAN & PEMERIKSAAN

No. KOMPONEN LAYANAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}

Kecil 1

1 Pasang Lingkar abdomen Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 2 Memberikan Kompres Panas/Dingin Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 3 Memberi Obat (oral, SL, Tetes Mata, Hidung, Kulit)/hr Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 4 Angkat Jahitan 1-5 Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 5 Injeksi Im, IV, SC, IC /hr Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 6 Rawat Luka Kecil Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 7 Tindik per Lubang Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 8 Mengambil Darah Vena/hr Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 9 Memasukkan Obat Supposituria/kali Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 10 Pasang Bidai Anak Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 11 Melepas Kateter Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 12 Memandikan Pasien/kali Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 13 Imunisasi Polio Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 14 Imunisasi DPT Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 15 Imunisasi Campak Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 16 Imunisasi BCG Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 17 Imunisasi HB I Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000

Kecil 2

18 Rawat Luka Sedang Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 19 Memberi Makan/Obat Melalui Sunde/hr Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 20 Mengambil Darah Arteri/hr Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 21 Injeksi Keloid Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 22 Sciren Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 23 Tranfusi Darah dg. Observasi Ketat Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 24 Angkat Jahitan 6-20 Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 25 Pemasangan Bidai Extremitas Atas Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 26 Pemasangan Bidai Extremitas Bawah Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 27 Melepas Sistotomi Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 28 Pasang Ransel Perban Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 29 Rectal Toucher Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 30 Pasang Plester Lebar Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 31 Pasang Rip Everban Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 32 Memasukkan Obat Drip dg. Obs. Ketat/hr Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 33 Pasang Infus Dewasa Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 34 Pasang NGT Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000 35 Pasang Tampon Kering Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000

(5)

36 Lavement/Sterelisasi Usus/Darmbuis/kali Rp 11.400 Rp 7.600 Rp 19.000

Sedang 1

37 Penggunaan Nebulizer/kali Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 38 Pasang Infus Anak Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 39 Melepas Gyps Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 40 Rawat Luka Bakar < 15% Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 41 Rawat Luka Besar Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 42 Pasang Tampon Salep Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 43 Penggunaan Syringe Pump/hr Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 44 Penggunaa Infusion Pump/hr Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 45 Hisap Lendir/Darah(Suction)/hr Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 46 Rawat Luka Gangren/Neurotomi Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 47 Incisi Sederhana/Cross Incisi Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 48 Kumbah Lambung (HM, Intoksikasi) Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 49 Pasang ET Dewasa Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 50 Pasang Kateter Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 51 ECG Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000

Sedang 2

52 Rawat Luka Bakar 15 - 30% Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 53 Reposisi Prolap Recti Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 54 Resusitasi Cardiopulmonal Tanpa Intubasi Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 55 Punctie Haematom Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 56 Reposisi Sederhana Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 57 Jahit Luka 1 - 5 Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 58 Regulasi Cepat/hr Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 59 Atropinisasi/hr Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 60 Proef Pungsi Asites/Pleura Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

Besar 1

61 pungsi buli-buli Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 62 Pasang gyps ekstremitas atas Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 63 Pasang gyps ekstremitas bawah anak Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 64 Pasang gyps ekstremitas bawah dewasa Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 65 Rawat luka bakar > 30% Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 66 Jahit Luka Wajah 1-5 Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 67 Excisi Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 68 pemberian trombolitik Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 69 Heparinisasi / LMWH Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 70 Resusitsi kardiopulmonal dg intubasi Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 71 Penggunaan bed side monitor/hr Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 72 Pungsi lumbal Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 73 Penggunaan ventilator/hr Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 74 aspirasi cairan sendi Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 75 Injeksi intra artikuler/ periartikuler Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 76 Jahit luka 6-10 Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 77 Dilatasi Phimosis Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 78 Businasi Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 79 Reposisi Mandibula Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 80 Pasang Skin traksi Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 81 Jahit luka wajah 6-10 Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 82 Plebotomy Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 83 Punsi asites/Pleura Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000 84 Ekstraksi kuku/korpus alienum Rp 33.000 Rp 22.000 Rp 55.000

(6)

Besar 2

85 Pasang Kateter dg Penyulit Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000 86 Incisi Multipel Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000 87 Jahit Luka > 10 Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000 88 Amputasi Jari Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000 89 Jahit Luka Wajah >10 Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000

Khusus

90 Jahit Tendon biasa Rp 32.000 Rp 32.000 91 Jahit Tendon besar

92 Circumsisi lokal

93 Circumsisi umum Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000 94 Transfusi Tukar Rp 2.000.000 Rp 3.000.000 Rp 5.000.000 95 Defibrilasi Rp 1.500.000 Rp 700.000 Rp 2.200.000 96 Pleurodesis Rp 150.000 Rp 350.000 Rp 500.000 97 Injeksi Kemoterapi Rp 125.000 Rp 125.000 Rp 250.000 98 ENMG Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

II.

THT

A Pemeriksaan

1 Audiometri Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 2 Test Fasial Purese Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 3 Test Posisional Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 4 Speech Audiometri Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 5 Timpanometri Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 6 Tone de Cay Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 7 Test Penghidu Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 8 Test Kalori Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 9 Test Alergi Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000

B Tindakan (Anestesi Lokal) Kecil

1 Pengambilan Seruman Prof. Satu Telinga Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500 2 Tampon Telinga Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500 3 Irigasi Spooling Telinga Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500 4 Lepas Tampon Telinga Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500 5 Cauter Kimia Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500 6 Provokasi Test Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500

Sedang 1

1 Pemngambilan Serumen Prof. dua telinga Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 2 Pengambilan Kolesteatoma Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 3 Pengambilan Benda Asing Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 4 Hecting Sekunder Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 5 Insisi Furunkel di CAE Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 6 Perawatan Trakeostomi Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 7 Lobaloplasti satu Telinga Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

Sedang 2

1 Granulektomi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 2 Miningo Bridge Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 3 Othematom Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 4 Insisi Abses Preauricula Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 5 Miringotomi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 6 Keloid/Aterom Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000

(7)

7 Tampon Anterior Hidung Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 8 Insisi Abses Septum Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 9 Cauter Elektric Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000

10 Biopsi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 11 Kaak Pungsi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 12 Sinekia Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 13 Insisi Abses Peritonsilor Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 14 Insisi Abses Tonsil Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 15 Laboloplasti dua Telinga Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 16 Criyo Surgery Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000

Besar

1 Insisi Abses Mastoid Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 2 Tampon Posterior Hidung Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000

Khusus

1 Perikondritis Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

III

MATA

1 Keur mata u / Siswa/Mahasiswa Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 2 Keur mata u / Siswa/Pencari kerja Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 3 Epilasi silia / Trichiasis Rp 13.800 Rp 9.200 Rp 23.000 4 Koreksi Refraksi Rp 13.800 Rp 9.200 Rp 23.000 5 Angkat jahitan Rp 13.800 Rp 9.200 Rp 23.000 6 Konfrontasi test Rp 13.800 Rp 9.200 Rp 23.000 7 Fotostress test Rp 13.800 Rp 9.200 Rp 23.000 8 Fluorescein test Rp 13.800 Rp 9.200 Rp 23.000 9 Injeksi Subkonjungtiva Rp 13.800 Rp 9.200 Rp 23.000 10 Rawat luka + bebat tekan/plester Rp 13.800 Rp 9.200 Rp 23.000 11 Exophtalmometri Rp 13.800 Rp 9.200 Rp 23.000 12 Injeksi Retrobulber Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 13 Scraping Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 14 Funduscopy Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 15 Tonometri Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 16 Anel test Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 17 Extirpasi Lithiasis Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 18 Irigasi Trauma Kimia Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 19 Water Drinking Test Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 20 Extirpasi benda asing kornea/konj Rp 37.800 Rp 25.200 Rp 63.000 21 Extirpasi nevus / cyste Rp 37.800 Rp 25.200 Rp 63.000 22 SBL / Tarsotomi Rp 64.800 Rp 43.200 Rp 108.000 23 Jahitan Palpebra Rp 64.800 Rp 43.200 Rp 108.000 24 Simblepharectomi Rp 64.800 Rp 43.200 Rp 108.000 25 Incisi / Kordeolum Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000 26 Exchochleasi Khalazion Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000 27 Paracenthesa COA Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000 28 Biopsi Tumor Adnexa Rp 75.000 Rp 50.000 Rp 125.000 29 Extirpasi Pterigium Rp 77.400 Rp 51.600 Rp 129.000 30 Extirpasi Tumor Konjungtiva Rp 77.400 Rp 51.600 Rp 129.000

(8)

_{OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN}

1 insisi abse bartholini Rp 136.800 Rp 91.200 Rp 228.000 2 ekstirpasi tumor vulva Rp 136.800 Rp 91.200 Rp 228.000 3 insisi hymen imperforata Rp 136.800 Rp 91.200 Rp 228.000 4 insisi marsupialisasi Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000 5 kuretase abortus inkompletus Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000 6 kueratse molla hidatidosa Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 7 kuretase missed abortion Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 8 kuretase retensi sisa plasenta Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 9 kuertase menometroragi Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 10 pemuntiran myoma geburt Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 11 kauterisasi / cryosurgery Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 12 ekstirpasi kista vagina Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 13 pemuntiran polip Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 14 biopsi ca cervik Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 15 repair vagina ringan /perineoplasty Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 16 partus normal Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000 17 ekstraksi vakum Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 18 partus dg oksitosindrip Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000 19 partus sungsang bracht Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000 20 partus sungsang manual aid Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 21 partus gemelli spontan Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000 22 partus gemelli tind pervaginam Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 23 jahit ruptur servik Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 24 tamponade kondom kateter (HPP) Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 25 manual plasenta Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 26 NST Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 27 USG Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 28 pungsi douglas Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 29 rawat luka post op Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 30 papsmear Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

No. KOMPONEN LAYANAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

Tindakan Medik Non Operatif Bedah

Kecil 1

1 Pasang Lingkar abdomen Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 2 Memberikan Kompres Panas/Dingin Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 3 Memberi Obat (oral, SL, Tetes Mata, Hidung, Kulit)/hr Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 4 Angkat Jahitan 1-5 Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 5 Injeksi Im, IV, SC, IC /hr Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 6 Rawat Luka Kecil Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 7 Tindik per Lubang Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 8 Mengambil Darah Vena/hr Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 9 Memasukkan Obat Supposituria/kali Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 10 Pasang Bidai Anak Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 11 Melepas Kateter Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000

(9)

12 Memandikan Pasien/kali Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 13 Imunisasi Polio Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 14 Imunisasi DPT Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 15 Imunisasi Campak Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 16 Imunisasi BCG Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 17 Imunisasi HB I Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000

Kecil 2

18 Rawat Luka Sedang Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 19 Memberi Makan/Obat Melalui Sunde/hr Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 20 Mengambil Darah Arteri/hr Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 21 Injeksi Keloid Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 22 Sciren Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 23 Tranfusi Darah dg. Observasi Ketat Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 24 Angkat Jahitan 6-20 Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 25 Pemasangan Bidai Extremitas Atas Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 26 Pemasangan Bidai Extremitas Bawah Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 27 Melepas Sistotomi Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 28 Pasang Ransel Perban Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 29 Rectal Toucher Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 30 Pasang Plester Lebar Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 31 Pasang Rip Everban Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 32 Memasukkan Obat Drip dg. Obs. Ketat/hr Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 33 Pasang Infus Dewasa Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 34 Pasang NGT Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 35 Pasang Tampon Kering Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000 36 Lavement/Sterelisasi Usus/Darmbuis/kali Rp 13.200 Rp 8.800 Rp 22.000

Sedang 1

37 Penggunaan Nebulizer/kali Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 38 Pasang Infus Anak Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 39 Melepas Gyps Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 40 Rawat Luka Bakar < 15% Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 41 Rawat Luka Besar Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 42 Pasang Tampon Salep Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 43 Penggunaan Syringe Pump/hr Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 44 Penggunaa Infusion Pump/hr Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 45 Hisap Lendir/Darah(Suction)/hr Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 46 Rawat Luka Gangren/Neurotomi Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000

47 Incisi Sederhana/Cross Incisi Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 48 Kumbah Lambung (HM, Intoksikasi) Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 49 Pasang ET Dewasa Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 50 Pasang Kateter Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 51 ECG Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000

Sedang 2

52 Rawat Luka Bakar 15 - 30% Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 53 Reposisi Prolap Recti Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 54 Resusitasi Cardiopulmonal Tanpa Intubasi Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 55 Punctie Haematom Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 56 Reposisi Sederhana Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 57 Jahit Luka 1 - 5 Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 58 Regulasi Cepat/hr Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000

(10)

59 Atropinisasi/hr Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 60 Proef Pungsi Asites/Pleura Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000

Besar 1

61 pungsi buli-buli Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 62 Pasang gyps ekstremitas atas Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 63 Pasang gyps ekstremitas bawah anak Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 64 Pasang gyps ekstremitas bawah dewasa Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 65 Rawat luka bakar > 30% Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 66 Jahit Luka Wajah 1-5 Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 67 Excisi Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 68 pemberian trombolitik Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 69 Heparinisasi / LMWH Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 70 Resusitsi kardiopulmonal dg intubasi Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 71 Penggunaan bed side monitor/hr Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 72 Pungsi lumbal Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 73 Penggunaan ventilator/hr Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 74 aspirasi cairan sendi Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 75 Injeksi intra artikuler/ periartikuler Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 76 Jahit luka 6-10 Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 77 Dilatasi Phimosis Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 78 Businasi Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 79 Reposisi Mandibula Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 80 Pasang Skin traksi Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 81 Jahit luka wajah 6-10 Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 82 Plebotomy Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 83 Punsi asites/Pleura Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 84 Ekstraksi kuku/korpus alienum Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

Besar 2

85 Pasang Kateter dg Penyulit Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 86 Incisi Multipel Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 87 Jahit Luka > 10 Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 88 Amputasi Jari Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 89 Jahit Luka Wajah >10 Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000

Khusus

90 Jahit Tendon Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000 91 Circumsisi Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000 92 Transfusi Tukar Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000 93 Defibrilasi Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000 94 Pleurodesis Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000 95 Injeksi Kemoterapi Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000 96 ENMG Rp 96.000 Rp 64.000 Rp 160.000

II.

_THT

A Pemeriksaan

1 Audiometri Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 2 Test Fasial Purese Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 3 Test Posisional Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

(11)

4 Speech Audiometri Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 5 Timpanometri Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 6 Tone de Cay Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 7 Test Penghidu Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 8 Test Kalori Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 9 Test Alergi Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

B Tindakan (Anestesi Lokal) Kecil

1 Pengambilan Seruman Prof. Satu Telinga Rp 19.800 Rp 13.200 Rp 33.000 2 Tampon Telinga Rp 19.800 Rp 13.200 Rp 33.000 3 Irigasi Spooling Telinga Rp 19.800 Rp 13.200 Rp 33.000 4 Lepas Tampon Telinga Rp 19.800 Rp 13.200 Rp 33.000 5 Cauter Kimia Rp 19.800 Rp 13.200 Rp 33.000 6 Provokasi Test Rp 19.800 Rp 13.200 Rp 33.000

Sedang 1

1 Pemngambilan Serumen Prof. dua telinga Rp 25.200 Rp 16.800 Rp 42.000 2 Pengambilan Kolesteatoma Rp 25.200 Rp 16.800 Rp 42.000 3 Pengambilan Benda Asing Rp 25.200 Rp 16.800 Rp 42.000 4 Hecting Sekunder Rp 25.200 Rp 16.800 Rp 42.000 5 Insisi Furunkel di CAE Rp 25.200 Rp 16.800 Rp 42.000 6 Perawatan Trakeostomi Rp 25.200 Rp 16.800 Rp 42.000 7 Lobaloplasti satu Telinga Rp 25.200 Rp 16.800 Rp 42.000

Sedang 2

1 Granulektomi Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 2 Miningo Bridge Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 3 Othematom Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 4 Insisi Abses Preauricula Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 5 Miringotomi Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 6 Keloid/Aterom Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 7 Tampon Anterior Hidung Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 8 Insisi Abses Septum Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 9 Cauter Elektric Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 10 Biopsi Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 11 Kaak Pungsi Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 12 Sinekia Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 13 Insisi Abses Peritonsilor Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 14 Insisi Abses Tonsil Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 15 Laboloplasti dua Telinga Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000 16 Criyo Surgery Rp 46.800 Rp 31.200 Rp 78.000

Besar

1 Insisi Abses Mastoid Rp 61.200 Rp 40.800 Rp 102.000 2 Tampon Posterior Hidung Rp 61.200 Rp 40.800 Rp 102.000

Khusus

1 Perikondritis Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000

III

_MATA

1 Keur mata u / Siswa/Mahasiswa Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 2 Keur mata u / Siswa/Pencari kerja Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 3 Epilasi silia / Trichiasis Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 4 Koreksi Refraksi Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 5 Angkat jahitan Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 6 Konfrontasi test Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000

(12)

7 Fotostress test Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 8 Fluorescein test Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 9 Injeksi Subkonjungtiva Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 10 Rawat luka + bebat tekan/plester Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 11 Exophtalmometri Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 12 Injeksi Retrobulber Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 13 Scraping Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 14 Funduscopy Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 15 Tonometri Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

16 Anel test Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 17 Extirpasi Lithiasis Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 18 Irigasi Trauma Kimia Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 19 Water Drinking Test Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 20 Extirpasi benda asing kornea/konj Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000 21 Extirpasi nevus / cyste Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000 22 SBL / Tarsotomi Rp 81.000 Rp 54.000 Rp 135.000 23 Jahitan Palpebra Rp 81.000 Rp 54.000 Rp 135.000 24 Simblepharectomi Rp 81.000 Rp 54.000 Rp 135.000 25 Incisi / Kordeolum Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000 26 Exchochleasi Khalazion Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000 27 Paracenthesa COA Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000 28 Biopsi Tumor Adnexa Rp 99.000 Rp 66.000 Rp 165.000 29 Extirpasi Pterigium Rp 132.000 Rp 88.000 Rp 220.000 30 Extirpasi Tumor Konjungtiva Rp 132.000 Rp 88.000 Rp 220.000

(Granuloma Kista )

OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN

1 insisi abse bartholini Rp 181.200 Rp 120.800 Rp 302.000 2 ekstirpasi tumor vulva Rp 181.200 Rp 120.800 Rp 302.000 3 insisi hymen imperforata Rp 181.200 Rp 120.800 Rp 302.000 4 insisi marsupialisasi Rp 190.800 Rp 127.200 Rp 318.000 5 kuretase abortus inkompletus Rp 288.000 Rp 192.000 Rp 480.000 6 kueratse molla hidatidosa Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 7 kuretase missed abortion Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 8 kuretase retensi sisa plasenta Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 9 kuertase menometroragi Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 10 pemuntiran myoma geburt Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 11 kauterisasi / cryosurgery Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 12 ekstirpasi kista vagina Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 13 pemuntiran polip Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 14 biopsi ca cervik Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000 15 repair vagina ringan /perineoplasty Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 16 partus normal Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000 17 ekstraksi vakum Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 18 partus dg oksitosindrip Rp 288.000 Rp 192.000 Rp 480.000 19 partus sungsang bracht Rp 288.000 Rp 192.000 Rp 480.000

20 partus sungsang manual aid Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 21 partus gemelli spontan Rp 288.000 Rp 192.000 Rp 480.000 22 partus gemelli tind pervaginam Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 23 jahit ruptur servik Rp 144.000 Rp 96.000 Rp 240.000

(13)

24 tamponade kondom kateter (HPP) Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000 25 manual plasenta Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000 26 NST Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 27 USG Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 28 pungsi douglas Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 29 rawat luka post op Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 30 papsmear Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000

No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}

Kecil 1

1 Pasang Lingkar abdomen Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 2 Memberikan Kompres Panas/Dingin Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000

3 Memberi Obat (oral, SL, Tetes Mata, Hidung, Kulit)/hr Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 4 Angkat Jahitan 1-5 Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 5 Injeksi Im, IV, SC, IC /hr Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 6 Rawat Luka Kecil Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 7 Tindik per Lubang Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 8 Mengambil Darah Vena/hr Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 9 Memasukkan Obat Supposituria/kali Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 10 Pasang Bidai Anak Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 11 Melepas Kateter Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 12 Memandikan Pasien/kali Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 13 Imunisasi Polio Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 14 Imunisasi DPT Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 15 Imunisasi Campak Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 16 Imunisasi BCG Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000 17 Imunisasi HB I Rp 6.600 Rp 4.400 Rp 11.000

Kecil 2

18 Rawat Luka Sedang Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 19 Memberi Makan/Obat Melalui Sunde/hr Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 20 Mengambil Darah Arteri/hr Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 21 Injeksi Keloid Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 22 Sciren Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 23 Tranfusi Darah dg. Observasi Ketat Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 24 Angkat Jahitan 6-20 Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 25 Pemasangan Bidai Extremitas Atas Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 26 Pemasangan Bidai Extremitas Bawah Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 27 Melepas Sistotomi Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 28 Pasang Ransel Perban Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 29 Rectal Toucher Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 30 Pasang Plester Lebar Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 31 Pasang Rip Everban Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 32 Memasukkan Obat Drip dg. Obs. Ketat/hr Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 33 Pasang Infus Dewasa Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 34 Pasang NGT Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 35 Pasang Tampon Kering Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 36 Lavement/Sterelisasi Usus/Darmbuis/kali Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000

Sedang 1

37 Penggunaan Nebulizer/kali Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000

(14)

38 Pasang Infus Anak Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 39 Melepas Gyps Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 40 Rawat Luka Bakar < 15% Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 41 Rawat Luka Besar Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 42 Pasang Tampon Salep Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 43 Penggunaan Syringe Pump/hr Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 44 Penggunaa Infusion Pump/hr Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 45 Hisap Lendir/Darah(Suction)/hr Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 46 Rawat Luka Gangren/Neurotomi Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 47 Incisi Sederhana/Cross Incisi Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 48 Kumbah Lambung (HM, Intoksikasi) Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000

49 Pasang ET Dewasa Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 50 Pasang Kateter Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000 51 ECG Rp 19.200 Rp 12.800 Rp 32.000

Sedang 2

52 Rawat Luka Bakar 15 - 30% Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 53 Reposisi Prolap Recti Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 54 Resusitasi Cardiopulmonal Tanpa Intubasi Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 55 Punctie Haematom Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 56 Reposisi Sederhana Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 57 Jahit Luka 1 - 5 Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 58 Regulasi Cepat/hr Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 59 Atropinisasi/hr Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 60 Proef Pungsi Asites/Pleura Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

Besar 1

61 pungsi buli-buli Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 62 Pasang gyps ekstremitas atas Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 63 Pasang gyps ekstremitas bawah anak Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 64 Pasang gyps ekstremitas bawah dewasa Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 65 Rawat luka bakar > 30% Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 66 Jahit Luka Wajah 1-5 Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 67 Excisi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 68 pemberian trombolitik Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 69 Heparinisasi / LMWH Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 70 Resusitsi kardiopulmonal dg intubasi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 71 Penggunaan bed side monitor/hr Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 72 Pungsi lumbal Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 73 Penggunaan ventilator/hr Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 74 aspirasi cairan sendi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 75 Injeksi intra artikuler/ periartikuler Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 76 Jahit luka 6-10 Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 77 Dilatasi Phimosis Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 78 Businasi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 79 Reposisi Mandibula Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 80 Pasang Skin traksi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 81 Jahit luka wajah 6-10 Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 82 Plebotomy Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 83 Punsi asites/Pleura Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 84 Ekstraksi kuku/korpus alienum Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000

Besar 2

85 Pasang Kateter dg Penyulit Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 86 Incisi Multipel Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 87 Jahit Luka > 10 Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 88 Amputasi Jari Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 89 Jahit Luka Wajah >10 Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

(15)

90 Jahit Tendon Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 91 Circumsisi Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 92 Transfusi Tukar Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 93 Defibrilasi Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 94 Pleurodesis Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 95 Injeksi Kemoterapi Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 96 ENMG Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000

II. THT

A Pemeriksaan

1 Audiometri Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 2 Test Fasial Purese Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 3 Test Posisional Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000

4 Speech Audiometri Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 5 Timpanometri Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 6 Tone de Cay Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 7 Test Penghidu Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 8 Test Kalori Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 9 Test Alergi Rp 39.000 Rp 26.000 Rp 65.000 B Tindakan (Anestesi Lokal)

Kecil

1 Pengambilan Seruman Prof. Satu Telinga Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 2 Tampon Telinga Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 3 Irigasi Spooling Telinga Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 4 Lepas Tampon Telinga Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 5 Cauter Kimia Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 6 Provokasi Test Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

Sedang 1

1 Pemngambilan Serumen Prof. dua telinga Rp 30.300 Rp 20.200 Rp 50.500 2 Pengambilan Kolesteatoma Rp 30.300 Rp 20.200 Rp 50.500 3 Pengambilan Benda Asing Rp 30.300 Rp 20.200 Rp 50.500 4 Hecting Sekunder Rp 30.300 Rp 20.200 Rp 50.500 5 Insisi Furunkel di CAE Rp 30.300 Rp 20.200 Rp 50.500 6 Perawatan Trakeostomi Rp 30.300 Rp 20.200 Rp 50.500 7 Lobaloplasti satu Telinga Rp 30.300 Rp 20.200 Rp 50.500

Sedang 2

1 Granulektomi Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 2 Miningo Bridge Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 3 Othematom Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 4 Insisi Abses Preauricula Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 5 Miringotomi Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 6 Keloid/Aterom Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 7 Tampon Anterior Hidung Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 8 Insisi Abses Septum Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 9 Cauter Elektric Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 10 Biopsi Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 11 Kaak Pungsi Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 12 Sinekia Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 13 Insisi Abses Peritonsilor Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 14 Insisi Abses Tonsil Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 15 Laboloplasti dua Telinga Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 16 Criyo Surgery Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500

Besar

1 Insisi Abses Mastoid Rp 73.500 Rp 49.000 Rp 122.500 2 Tampon Posterior Hidung Rp 73.500 Rp 49.000 Rp 122.500

Khusus

(16)

III MATA

1 Keur mata u / Siswa/Mahasiswa Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 2 Keur mata u / Siswa/Pencari kerja Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 3 Epilasi silia / Trichiasis Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 4 Koreksi Refraksi Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 5 Angkat jahitan Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 6 Konfrontasi test Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 7 Fotostress test Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 8 Fluorescein test Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 9 Injeksi Subkonjungtiva Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 10 Rawat luka + bebat tekan/plester Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 11 Exophtalmometri Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 12 Injeksi Retrobulber Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

13 Scraping Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 14 Funduscopy Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 15 Tonometri Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 16 Anel test Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 17 Extirpasi Lithiasis Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 18 Irigasi Trauma Kimia Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 19 Water Drinking Test Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 20 Extirpasi benda asing kornea/konj Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 21 Extirpasi nevus / cyste Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 22 SBL / Tarsotomi Rp 93.000 Rp 62.000 Rp 155.000 23 Jahitan Palpebra Rp 93.000 Rp 62.000 Rp 155.000 24 Simblepharectomi Rp 93.000 Rp 62.000 Rp 155.000 25 Incisi / Kordeolum Rp 129.000 Rp 86.000 Rp 215.000 26 Exchochleasi Khalazion Rp 129.000 Rp 86.000 Rp 215.000 27 Paracenthesa COA Rp 129.000 Rp 86.000 Rp 215.000 28 Biopsi Tumor Adnexa Rp 129.000 Rp 86.000 Rp 215.000 29 Extirpasi Pterigium Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000 30 Extirpasi Tumor Konjungtiva Rp 165.000 Rp 110.000 Rp 275.000

(Granuloma Kista )

IV OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN

1 insisi abse bartholini Rp 2 ekstirpasi tumor vulva Rp 3 insisi hymen imperforata Rp 4 insisi marsupialisasi Rp 5 kuretase abortus inkompletus Rp 6 kueratse molla hidatidosa Rp 7 kuretase missed abortion Rp 8 kuretase retensi sisa plasenta Rp 9 kuertase menometroragi Rp 10 pemuntiran myoma geburt Rp 11 kauterisasi / cryosurgery Rp 12 ekstirpasi kista vagina Rp 13 pemuntiran polip Rp 14 biopsi ca cervik Rp 15 repair vagina ringan /perineoplasty Rp 16 partus normal Rp 17 ekstraksi vakum Rp 18 partus dg oksitosindrip Rp 19 partus sungsang bracht Rp 20 partus sungsang manual aid Rp 21 partus gemelli spontan Rp 22 partus gemelli tind pervaginam Rp 301.200 Rp 200.800 Rp 502.000 301.200 Rp 200.800 Rp 502.000 301.200 Rp 200.800 Rp 502.000 324.000 Rp 216.000 Rp 540.000 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 288.000 Rp 192.000 Rp 480.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 504.000 Rp 336.000 Rp 840.000

(17)

23 jahit ruptur servik Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000 24 tamponade kondom kateter (HPP) Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 25 manual plasenta Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 26 NST Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 27 USG Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 28 pungsi douglas Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 29 rawat luka post op Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 30 papsmear Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}

Kecil 1

1 Pasang Lingkar abdomen Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 2 Memberikan Kompres Panas/Dingin Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000

3 Memberi Obat (oral, SL, Tetes Mata, Hidung, Kulit)/hr Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 4 Angkat Jahitan 1-5 Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 5 Injeksi Im, IV, SC, IC /hr Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 6 Rawat Luka Kecil Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 7 Tindik per Lubang Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 8 Mengambil Darah Vena/hr Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 9 Memasukkan Obat Supposituria/kali Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 10 Pasang Bidai Anak Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 11 Melepas Kateter Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 12 Memandikan Pasien/kali Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 13 Imunisasi Polio Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 14 Imunisasi DPT Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 15 Imunisasi Campak Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 16 Imunisasi BCG Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 17 Imunisasi HB I Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000

Kecil 2

18 Rawat Luka Sedang Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 19 Memberi Makan/Obat Melalui Sunde/hr Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 20 Mengambil Darah Arteri/hr Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 21 Injeksi Keloid Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 22 Sciren Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 23 Tranfusi Darah dg. Observasi Ketat Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 24 Angkat Jahitan 6-20 Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 25 Pemasangan Bidai Extremitas Atas Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 26 Pemasangan Bidai Extremitas Bawah Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 27 Melepas Sistotomi Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 28 Pasang Ransel Perban Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 29 Rectal Toucher Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 30 Pasang Plester Lebar Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 31 Pasang Rip Everban Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 32 Memasukkan Obat Drip dg. Obs. Ketat/hr Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 33 Pasang Infus Dewasa Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 34 Pasang NGT Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 35 Pasang Tampon Kering Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000

(18)

36 Lavement/Sterelisasi Usus/Darmbuis/kali Rp 17.400 Rp 11.600 Rp 29.000 Sedang 1

37 Penggunaan Nebulizer/kali Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 38 Pasang Infus Anak Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 39 Melepas Gyps Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 40 Rawat Luka Bakar < 15% Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 41 Rawat Luka Besar Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 42 Pasang Tampon Salep Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 43 Penggunaan Syringe Pump/hr Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 44 Penggunaa Infusion Pump/hr Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 45 Hisap Lendir/Darah(Suction)/hr Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 46 Rawat Luka Gangren/Neurotomi Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 47 Incisi Sederhana/Cross Incisi Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

48 Kumbah Lambung (HM, Intoksikasi) Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 49 Pasang ET Dewasa Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 50 Pasang Kateter Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 51 ECG Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000

Sedang 2

52 Rawat Luka Bakar 15 - 30% Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 53 Reposisi Prolap Recti Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 54 Resusitasi Cardiopulmonal Tanpa Intubasi Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 55 Punctie Haematom Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 56 Reposisi Sederhana Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 57 Jahit Luka 1 - 5 Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 58 Regulasi Cepat/hr Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 59 Atropinisasi/hr Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 60 Proef Pungsi Asites/Pleura Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

Besar 1

61 pungsi buli-buli Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 62 Pasang gyps ekstremitas atas Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 63 Pasang gyps ekstremitas bawah anak Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 64 Pasang gyps ekstremitas bawah dewasa Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 65 Rawat luka bakar > 30% Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 66 Jahit Luka Wajah 1-5 Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 67 Excisi Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 68 pemberian trombolitik Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 69 Heparinisasi / LMWH Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 70 Resusitsi kardiopulmonal dg intubasi Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 71 Penggunaan bed side monitor/hr Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 72 Pungsi lumbal Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 73 Penggunaan ventilator/hr Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 74 aspirasi cairan sendi Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 75 Injeksi intra artikuler/ periartikuler Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 76 Jahit luka 6-10 Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 77 Dilatasi Phimosis Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 78 Businasi Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 79 Reposisi Mandibula Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 80 Pasang Skin traksi Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 81 Jahit luka wajah 6-10 Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 82 Plebotomy Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 83 Punsi asites/Pleura Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 84 Ekstraksi kuku/korpus alienum Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000

Besar 2

(19)

86 Incisi Multipel Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 87 Jahit Luka > 10 Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 88 Amputasi Jari Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 89 Jahit Luka Wajah >10 Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

Khusus

90 Jahit Tendon Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 91 Circumsisi Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 92 Transfusi Tukar Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 93 Defibrilasi Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 94 Pleurodesis Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 95 Injeksi Kemoterapi Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000 96 ENMG Rp 135.000 Rp 90.000 Rp 225.000

II. THT

A Pemeriksaan

1 Audiometri Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 2 Test Fasial Purese Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 3 Test Posisional Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 4 Speech Audiometri Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 5 Timpanometri Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 6 Tone de Cay Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 7 Test Penghidu Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 8 Test Kalori Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 9 Test Alergi Rp 51.000 Rp 34.000 Rp 85.000 B Tindakan (Anestesi Lokal)

Kecil

1 Pengambilan Seruman Prof. Satu Telinga Rp 28.800 Rp 19.200 Rp 48.000 2 Tampon Telinga Rp 28.800 Rp 19.200 Rp 48.000 3 Irigasi Spooling Telinga Rp 28.800 Rp 19.200 Rp 48.000 4 Lepas Tampon Telinga Rp 28.800 Rp 19.200 Rp 48.000 5 Cauter Kimia Rp 28.800 Rp 19.200 Rp 48.000 6 Provokasi Test Rp 28.800 Rp 19.200 Rp 48.000

Sedang 1

1 Pemngambilan Serumen Prof. dua telinga Rp 36.600 Rp 24.400 Rp 61.000 2 Pengambilan Kolesteatoma Rp 36.600 Rp 24.400 Rp 61.000 3 Pengambilan Benda Asing Rp 36.600 Rp 24.400 Rp 61.000 4 Hecting Sekunder Rp 36.600 Rp 24.400 Rp 61.000 5 Insisi Furunkel di CAE Rp 36.600 Rp 24.400 Rp 61.000 6 Perawatan Trakeostomi Rp 36.600 Rp 24.400 Rp 61.000 7 Lobaloplasti satu Telinga Rp 36.600 Rp 24.400 Rp 61.000

Sedang 2

1 Granulektomi Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 2 Miningo Bridge Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 3 Othematom Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 4 Insisi Abses Preauricula Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 5 Miringotomi Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 6 Keloid/Aterom Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 7 Tampon Anterior Hidung Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 8 Insisi Abses Septum Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 9 Cauter Elektric Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 10 Biopsi Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 11 Kaak Pungsi Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 12 Sinekia Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500

(20)

13 Insisi Abses Peritonsilor Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 14 Insisi Abses Tonsil Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 15 Laboloplasti dua Telinga Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 16 Criyo Surgery Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500

Besar

1 Insisi Abses Mastoid Rp 88.200 Rp 58.800 Rp 147.000 2 Tampon Posterior Hidung Rp 88.200 Rp 58.800 Rp 147.000

Khusus

1 Perikondritis Rp 155.400 Rp 103.600 Rp 259.000

III MATA

1 Keur mata u / Siswa/Mahasiswa Rp 14.400 Rp 9.600 Rp 24.000 2 Keur mata u / Siswa/Pencari kerja Rp 21.600 Rp 14.400 Rp 36.000 3 Epilasi silia / Trichiasis Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 4 Koreksi Refraksi Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 5 Angkat jahitan Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 6 Konfrontasi test Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 7 Fotostress test Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 8 Fluorescein test Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 9 Injeksi Subkonjungtiva Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 10 Rawat luka + bebat tekan/plester Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 11 Exophtalmometri Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000 12 Injeksi Retrobulber Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 13 Scraping Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 14 Funduscopy Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 15 Tonometri Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 16 Anel test Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 17 Extirpasi Lithiasis Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 18 Irigasi Trauma Kimia Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 19 Water Drinking Test Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 20 Extirpasi benda asing kornea/konj Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 21 Extirpasi nevus / cyste Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 22 SBL / Tarsotomi Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 23 Jahitan Palpebra Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 24 Simblepharectomi Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 25 Incisi / Kordeolum Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000 26 Exchochleasi Khalazion Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000 27 Paracenthesa COA Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000 28 Biopsi Tumor Adnexa Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000 29 Extirpasi Pterigium Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000 30 Extirpasi Tumor Konjungtiva Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000

(Granuloma Kista )

IV OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN

1 insisi abse bartholini Rp 361.200 Rp 240.800 Rp 602.000 2 ekstirpasi tumor vulva Rp 361.200 Rp 240.800 Rp 602.000 3 insisi hymen imperforata Rp 301.200 Rp 200.800 Rp 502.000 4 insisi marsupialisasi Rp 384.000 Rp 256.000 Rp 640.000 5 kuretase abortus inkompletus Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000

(21)

6 kueratse molla hidatidosa Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 7 kuretase missed abortion Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 8 kuretase retensi sisa plasenta Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 9 kuertase menometroragi Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 10 pemuntiran myoma geburt Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 11 kauterisasi / cryosurgery Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 12 ekstirpasi kista vagina Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 13 pemuntiran polip Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 14 biopsi ca cervik Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 15 repair vagina ringan /perineoplasty Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 16 partus normal Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000 17 ekstraksi vakum Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 18 partus dg oksitosindrip Rp 432.000 Rp 288.000 Rp 720.000 19 partus sungsang bracht Rp 432.000 Rp 288.000 Rp 720.000 20 partus sungsang manual aid Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 21 partus gemelli spontan Rp 432.000 Rp 288.000 Rp 720.000

22 partus gemelli tind pervaginam Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 23 jahit ruptur servik Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 24 tamponade kondom kateter (HPP) Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000 25 manual plasenta Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000 26 NST Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 27 USG Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 28 pungsi douglas Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 29 rawat luka post op Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 30 papsmear Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}

Kecil 1

1 Pasang Lingkar abdomen Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 2 Memberikan Kompres Panas/Dingin Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000

3 Memberi Obat (oral, SL, Tetes Mata, Hidung, Kulit)/hr Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 4 Angkat Jahitan 1-5 Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 5 Injeksi Im, IV, SC, IC /hr Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 6 Rawat Luka Kecil Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 7 Tindik per Lubang Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 8 Mengambil Darah Vena/hr Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 9 Memasukkan Obat Supposituria/kali Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 10 Pasang Bidai Anak Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 11 Melepas Kateter Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 12 Memandikan Pasien/kali Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 13 Imunisasi Polio Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 14 Imunisasi DPT Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 15 Imunisasi Campak Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 16 Imunisasi BCG Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 17 Imunisasi HB I Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000

Kecil 2

18 Rawat Luka Sedang Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 19 Memberi Makan/Obat Melalui Sunde/hr Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 20 Mengambil Darah Arteri/hr Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

(22)

21 Injeksi Keloid Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 22 Sciren Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 23 Tranfusi Darah dg. Observasi Ketat Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 24 Angkat Jahitan 6-20 Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 25 Pemasangan Bidai Extremitas Atas Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 26 Pemasangan Bidai Extremitas Bawah Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 27 Melepas Sistotomi Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 28 Pasang Ransel Perban Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 29 Rectal Toucher Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 30 Pasang Plester Lebar Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 31 Pasang Rip Everban Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 32 Memasukkan Obat Drip dg. Obs. Ketat/hr Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 33 Pasang Infus Dewasa Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 34 Pasang NGT Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 35 Pasang Tampon Kering Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 36 Lavement/Sterelisasi Usus/Darmbuis/kali Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

Sedang 1

37 Penggunaan Nebulizer/kali Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 38 Pasang Infus Anak Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 39 Melepas Gyps Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 40 Rawat Luka Bakar < 15% Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 41 Rawat Luka Besar Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 42 Pasang Tampon Salep Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 43 Penggunaan Syringe Pump/hr Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 44 Penggunaa Infusion Pump/hr Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 45 Hisap Lendir/Darah(Suction)/hr Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 46 Rawat Luka Gangren/Neurotomi Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 47 Incisi Sederhana/Cross Incisi Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 48 Kumbah Lambung (HM, Intoksikasi) Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 49 Pasang ET Dewasa Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 50 Pasang Kateter Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 51 ECG Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000

Sedang 2

52 Rawat Luka Bakar 15 - 30% Rp 40.800 Rp 27.200 Rp 68.000 53 Reposisi Prolap Recti Rp 40.800 Rp 27.200 Rp 68.000 54 Resusitasi Cardiopulmonal Tanpa Intubasi Rp 40.800 Rp 27.200 Rp 68.000 55 Punctie Haematom Rp 40.800 Rp 27.200 Rp 68.000 56 Reposisi Sederhana Rp 40.800 Rp 27.200 Rp 68.000 57 Jahit Luka 1 - 5 Rp 40.800 Rp 27.200 Rp 68.000 58 Regulasi Cepat/hr Rp 40.800 Rp 27.200 Rp 68.000 59 Atropinisasi/hr Rp 40.800 Rp 27.200 Rp 68.000 60 Proef Pungsi Asites/Pleura Rp 40.800 Rp 27.200 Rp 68.000

Besar 1

61 pungsi buli-buli Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 62 Pasang gyps ekstremitas atas Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 63 Pasang gyps ekstremitas bawah anak Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 64 Pasang gyps ekstremitas bawah dewasa Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 65 Rawat luka bakar > 30% Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 66 Jahit Luka Wajah 1-5 Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 67 Excisi Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 68 pemberian trombolitik Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 69 Heparinisasi / LMWH Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 70 Resusitsi kardiopulmonal dg intubasi Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

(1)

13 Insisi Abses Peritonsilor Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 14 Insisi Abses Tonsil Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500 15 Laboloplasti dua Telinga Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500

16 Criyo Surgery Rp 67.500 Rp 45.000 Rp 112.500

Besar

1 Insisi Abses Mastoid Rp 88.200 Rp 58.800 Rp 147.000 2 Tampon Posterior Hidung Rp 88.200 Rp 58.800 Rp 147.000

Khusus

1 Perikondritis Rp 155.400 Rp 103.600 Rp 259.000

III MATA

13 Scraping Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000

14 Funduscopy Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000

15 Tonometri Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000

16 Anel test Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000

17 Extirpasi Lithiasis Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 18 Irigasi Trauma Kimia Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 19 Water Drinking Test Rp 54.000 Rp 36.000 Rp 90.000 20 Extirpasi benda asing kornea/konj Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 21 Extirpasi nevus / cyste Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 22 SBL / Tarsotomi Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 23 Jahitan Palpebra Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 24 Simblepharectomi Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 25 Incisi / Kordeolum Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000 26 Exchochleasi Khalazion Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000

27 Paracenthesa COA Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000

28 Biopsi Tumor Adnexa Rp 162.000 Rp 108.000 Rp 270.000 29 Extirpasi Pterigium Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000 30 Extirpasi Tumor Konjungtiva Rp 216.000 Rp 144.000 Rp 360.000

(Granuloma Kista )

IV OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN

(2)

13 pemuntiran polip Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000

14 biopsi ca cervik Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000

15 repair vagina ringan /perineoplasty Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000

16 partus normal Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000

17 ekstraksi vakum Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000

18 partus dg oksitosindrip Rp 432.000 Rp 288.000 Rp 720.000 19 partus sungsang bracht Rp 432.000 Rp 288.000 Rp 720.000 20 partus sungsang manual aid Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 21 partus gemelli spontan Rp 432.000 Rp 288.000 Rp 720.000

22 partus gemelli tind pervaginam Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 23 jahit ruptur servik Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 24 tamponade kondom kateter (HPP) Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

25 manual plasenta Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

26 NST Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

27 USG Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

28 pungsi douglas Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 29 rawat luka post op Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

30 papsmear Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}

Kecil 1

1 Pasang Lingkar abdomen Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 2 Memberikan Kompres Panas/Dingin Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 3 Memberi Obat (oral, SL, Tetes Mata, Hidung, Kulit)/hr Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 4 Angkat Jahitan 1-5 Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 5 Injeksi Im, IV, SC, IC /hr Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 6 Rawat Luka Kecil Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 7 Tindik per Lubang Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 8 Mengambil Darah Vena/hr Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 9 Memasukkan Obat Supposituria/kali Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 10 Pasang Bidai Anak Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 11 Melepas Kateter Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 12 Memandikan Pasien/kali Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 13 Imunisasi Polio Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 14 Imunisasi DPT Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 15 Imunisasi Campak Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 16 Imunisasi BCG Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 17 Imunisasi HB I Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000

Kecil 2

18 Rawat Luka Sedang Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 19 Memberi Makan/Obat Melalui Sunde/hr Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 20 Mengambil Darah Arteri/hr Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

(3)

21 Injeksi Keloid Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

22 Sciren Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

23 Tranfusi Darah dg. Observasi Ketat Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 24 Angkat Jahitan 6-20 Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 25 Pemasangan Bidai Extremitas Atas Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 26 Pemasangan Bidai Extremitas Bawah Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 27 Melepas Sistotomi Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 28 Pasang Ransel Perban Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 29 Rectal Toucher Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 30 Pasang Plester Lebar Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 31 Pasang Rip Everban Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 32 Memasukkan Obat Drip dg. Obs. Ketat/hr Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 33 Pasang Infus Dewasa Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

34 Pasang NGT Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

35 Pasang Tampon Kering Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000 36 Lavement/Sterelisasi Usus/Darmbuis/kali Rp 21.000 Rp 14.000 Rp 35.000

Sedang 1

37 Penggunaan Nebulizer/kali Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 38 Pasang Infus Anak Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000

39 Melepas Gyps Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000

40 Rawat Luka Bakar < 15% Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 41 Rawat Luka Besar Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 42 Pasang Tampon Salep Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 43 Penggunaan Syringe Pump/hr Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 44 Penggunaa Infusion Pump/hr Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 45 Hisap Lendir/Darah(Suction)/hr Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 46 Rawat Luka Gangren/Neurotomi Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 47 Incisi Sederhana/Cross Incisi Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 48 Kumbah Lambung (HM, Intoksikasi) Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 49 Pasang ET Dewasa Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000 50 Pasang Kateter Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000

51 ECG Rp 27.600 Rp 18.400 Rp 46.000

Sedang 2

Besar 1

67 Excisi Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

68 pemberian trombolitik Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 69 Heparinisasi / LMWH Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 70 Resusitsi kardiopulmonal dg intubasi Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

(4)

71 Penggunaan bed side monitor/hr Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

72 Pungsi lumbal Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

73 Penggunaan ventilator/hr Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 74 aspirasi cairan sendi Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 75 Injeksi intra artikuler/ periartikuler Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 76 Jahit luka 6-10 Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 77 Dilatasi Phimosis Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

78 Businasi Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

79 Reposisi Mandibula Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 80 Pasang Skin traksi Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 81 Jahit luka wajah 6-10 Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

82 Plebotomy Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

83 Punsi asites/Pleura Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 84 Ekstraksi kuku/korpus alienum Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

Besar 2

85 Pasang Kateter dg Penyulit Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 86 Incisi Multipel Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000 87 Jahit Luka > 10 Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000

88 Amputasi Jari Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000

89 Jahit Luka Wajah >10 Rp 108.000 Rp 72.000 Rp 180.000

Khusus

90 Jahit Tendon Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000

91 Circumsisi Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000

92 Transfusi Tukar Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000

93 Defibrilasi Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000

94 Pleurodesis Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000

95 Injeksi Kemoterapi Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000

96 ENMG Rp 192.000 Rp 128.000 Rp 320.000

II.

THT

A Pemeriksaan

1 Audiometri Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

2 Test Fasial Purese Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 3 Test Posisional Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 4 Speech Audiometri Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

5 Timpanometri Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

6 Tone de Cay Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

7 Test Penghidu Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

8 Test Kalori Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

9 Test Alergi Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000

B Tindakan (Anestesi Lokal) Kecil

1 Pengambilan Seruman Prof. Satu Telinga Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 2 Tampon Telinga Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 3 Irigasi Spooling Telinga Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 4 Lepas Tampon Telinga Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

5 Cauter Kimia Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

6 Provokasi Test Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000 Sedang 1

1 Pemngambilan Serumen Prof. dua telinga Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 2 Pengambilan Kolesteatoma Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 3 Pengambilan Benda Asing Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 4 Hecting Sekunder Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 5 Insisi Furunkel di CAE Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 6 Perawatan Trakeostomi Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 7 Lobaloplasti satu Telinga Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000

(5)

1 Granulektomi Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

2 Miningo Bridge Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

3 Othematom Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

4 Insisi Abses Preauricula Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

5 Miringotomi Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

6 Keloid/Aterom Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

7 Tampon Anterior Hidung Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 8 Insisi Abses Septum Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 9 Cauter Elektric Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

10 Biopsi Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

11 Kaak Pungsi Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

12 Sinekia Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

13 Insisi Abses Peritonsilor Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 14 Insisi Abses Tonsil Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 15 Laboloplasti dua Telinga Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

16 Criyo Surgery Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

Besar

1 Insisi Abses Mastoid Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000 2 Tampon Posterior Hidung Rp 105.000 Rp 70.000 Rp 175.000

Khusus

1 Perikondritis Rp 180.000 Rp 120.000 Rp 300.000

III

MATA

1 Keur mata u / Siswa/Mahasiswa Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 2 Keur mata u / Siswa/Pencari kerja Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 3 Epilasi silia / Trichiasis Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 4 Koreksi Refraksi Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 5 Angkat jahitan Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 6 Konfrontasi test Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 7 Fotostress test Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 8 Fluorescein test Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 9 Injeksi Subkonjungtiva Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 10 Rawat luka + bebat tekan/plester Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 11 Exophtalmometri Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 12 Injeksi Retrobulber Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

13 Scraping Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

14 Funduscopy Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

15 Tonometri Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000

16 Anel test Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000

17 Extirpasi Lithiasis Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 18 Irigasi Trauma Kimia Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 19 Water Drinking Test Rp 72.000 Rp 48.000 Rp 120.000 20 Extirpasi benda asing kornea/konj Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 21 Extirpasi nevus / cyste Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

22 SBL / Tarsotomi Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

23 Jahitan Palpebra Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

24 Simblepharectomi Rp 150.000 Rp 100.000 Rp 250.000

25 Incisi / Kordeolum Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000 26 Exchochleasi Khalazion Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000

27 Paracenthesa COA Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000

28 Biopsi Tumor Adnexa Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000 29 Extirpasi Pterigium Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000 30 Extirpasi Tumor Konjungtiva Rp 270.000 Rp 180.000 Rp 450.000

(Granuloma Kista )

OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN

(6)

2 ekstirpasi tumor vulva Rp 361.200 Rp 240.800 Rp 602.000 3 insisi hymen imperforata Rp 301.200 Rp 200.800 Rp 502.000 4 insisi marsupialisasi Rp 384.000 Rp 256.000 Rp 640.000 5 kuretase abortus inkompletus Rp 420.000 Rp 280.000 Rp 700.000 6 kueratse molla hidatidosa Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 7 kuretase missed abortion Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 8 kuretase retensi sisa plasenta Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 9 kuertase menometroragi Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 10 pemuntiran myoma geburt Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 11 kauterisasi / cryosurgery Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 12 ekstirpasi kista vagina Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000

13 pemuntiran polip Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000

14 biopsi ca cervik Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000

15 repair vagina ringan /perineoplasty Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000

16 partus normal Rp 360.000 Rp 240.000 Rp 600.000

17 ekstraksi vakum Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000

18 partus dg oksitosindrip Rp 432.000 Rp 288.000 Rp 720.000 19 partus sungsang bracht Rp 432.000 Rp 288.000 Rp 720.000 20 partus sungsang manual aid Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000

21 partus gemelli spontan Rp 432.000 Rp 288.000 Rp 720.000 22 partus gemelli tind pervaginam Rp 564.000 Rp 376.000 Rp 940.000 23 jahit ruptur servik Rp 252.000 Rp 168.000 Rp 420.000 24 tamponade kondom kateter (HPP) Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

25 manual plasenta Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000

26 NST Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

27 USG Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000

28 pungsi douglas Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 29 rawat luka post op Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

lampiran perda no 12 tahun 2010 I

I.

No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

RAWAT JALAN

RINCIAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PADA RSUD Dr. SOEROTO NGAWI

II. INSTALASI GAWAT DARURAT

III

RAWAT INAP

A

TARIF KAMAR

B. TINDAKAN & PEMERIKSAAN

Tindakan Medik Non Operatif Bedah

THT

MATA

OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN

Tindakan Medik Non Operatif Bedah

THT

MATA

OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN

No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

Tindakan Medik Non Operatif Bedah

No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

Tindakan Medik Non Operatif Bedah

No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

Tindakan Medik Non Operatif Bedah

No.

KOMPONEN LAYANAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

Tindakan Medik Non Operatif Bedah

THT

MATA

OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN

Parts

Dokumen yang terkait

PERDA KOTA BIMA NO 12 TAHUN 2010

Perda No.12 Tahun 2010

PERDA No 12 Tahun 2010

perda no 12 tahun 2010

perda kab sigi no 12 tahun 2010

Perda No. 07 Tahun 2002 (Lampiran I)

Lampiran I Perda No. 6 Tahun 2010, Ringkasan Perubahan APBD TA. 2010

12. PERDA NO. 2 TAHUN 2010 (Zakat)

lampiran perda no 12 tahun 2010 II

lampiran perda no 12 tahun 2010 III

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}

_{OBGIN/KANDUNGAN & KEBIDANAN}

_THT

_MATA

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}

_{Tindakan Medik Non Operatif Bedah}