lampiran perda no 12 tahun 2010 III

VIII PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

A. LABORATORIUM

No.

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

1 Darah Lengkap Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000 2 Albumin Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 3 Total Protein Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 4 Pengecatan Giemsa Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 5 Pengecatan Zn Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 6 Pengecatan Gram Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 7 Golongan Darah Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 8 Albumin Urine Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 9 Reduksi Urine Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 10 Urine Lengkap Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000 11 Gravindex Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 12 Bleending Time Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 13 Clothing Time Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 14 Faeces Lengkap Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 15 Sgot Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 16 Sgpt Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 17 Creatimin Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 18 Ureum Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 19 Asam Urat Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 20 Gula Darah Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 21 Widal Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 22 Cholesterol Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000 23 Bilirubin Direct Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 24 Bilirubin Total Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 25 Trigeliseride Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000 26 Hbs Ag Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 27 Dengue Blood Test Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 28 Globulin Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 29 Hapusan Darah Tepi Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 30 Ht Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 31 Hbs Ag Rp 2.000 Rp 3.000 Rp 5.000 32 Trombo Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 4.000

No.

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

1 Darah Lengkap Rp 4.800 Rp 7.200 Rp 12.000 2 Albumin Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 3 Total Protein Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 4 Pengecatan Giemsa Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 5 Pengecatan Zn Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 6 Pengecatan Gram Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 7 Golongan Darah Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 8 Albumin Urine Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 9 Reduksi Urine Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 10 Urine Lengkap Rp 4.800 Rp 7.200 Rp 12.000 11 Gravindex Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 12 Bleending Time Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 13 Clothing Time Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 14 Faeces Lengkap Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000

KELAS III

15 Sgot Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 16 Sgpt Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 17 Creatimin Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 18 Ureum Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 19 Asam Urat Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 20 Gula Darah Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 21 Widal Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 22 Cholesterol Rp 4.800 Rp 7.200 Rp 12.000 23 Bilirubin Direct Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 24 Bilirubin Total Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 25 Trigeliseride Rp 4.800 Rp 7.200 Rp 12.000 26 Hbs Ag Rp 2.400 Rp 3.600 Rp 6.000 27 Dengue Blood Test Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 28 Globulin Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 29 Hapusan Darah Tepi Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000 30 Ht Rp 2.500 Rp 3.500 Rp 6.000 31 Hbs Ag Rp 2.500 Rp 3.500 Rp 6.000 32 Trombo Rp 2.500 Rp 3.500 Rp 6.000

No.

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

1 Darah Lengkap Rp 6.000 Rp 9.000 Rp 15.000 2 Albumin Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 3 Total Protein Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 4 Pengecatan Giemsa Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 5 Pengecatan Zn Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 6 Pengecatan Gram Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 7 Golongan Darah Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 8 Albumin Urine Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 9 Reduksi Urine Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 10 Urine Lengkap Rp 6.000 Rp 9.000 Rp 15.000 11 Gravindex Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 12 Bleending Time Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 13 Clothing Time Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 14 Faeces Lengkap Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 15 Sgot Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 16 Sgpt Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 17 Creatimin Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 18 Ureum Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 19 Asam Urat Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 20 Gula Darah Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 21 Widal Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 22 Cholesterol Rp 5.800 Rp 8.700 Rp 14.500 23 Bilirubin Direct Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 24 Bilirubin Total Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 25 Trigeliseride Rp 5.800 Rp 8.700 Rp 14.500 26 Hbs Ag Rp 3.000 Rp 4.500 Rp 7.500 27 Dengue Blood Test Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 28 Globulin Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 29 Hapusan Darah Tepi Rp 5.000 Rp 7.500 Rp 12.500 30 Ht Rp 3.000 Rp 4.000 Rp 7.000 31 Hbs Ag Rp 3.000 Rp 4.000 Rp 7.000 32 Trombo Rp 3.000 Rp 4.000 Rp 7.000

No.

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TOTAL TARIF

1 Darah Lengkap Rp 7.200 Rp 10.800 Rp 18.000 2 Albumin Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 3 Total Protein Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 4 Pengecatan Giemsa Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 5 Pengecatan Zn Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 6 Pengecatan Gram Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 7 Golongan Darah Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 8 Albumin Urine Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 9 Reduksi Urine Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 10 Urine Lengkap Rp 8.000 Rp 12.000 Rp 20.000 11 Gravindex Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 12 Bleending Time Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 13 Clothing Time Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 14 Faeces Lengkap Rp 3.600 Rp 5.400 Rp 9.000 15 Sgot Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 16 Sgpt Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 17 Creatimin Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 18 Ureum Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 19 Asam Urat Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 20 Gula Darah Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 21 Widal Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 22 Cholesterol Rp 7.000 Rp 10.500 Rp 17.500 23 Bilirubin Direct Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 24 Bilirubin Total Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 25 Trigeliseride Rp 7.200 Rp 10.800 Rp 18.000 26 Hbs Ag Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 10.000 27 Dengue Blood Test Rp 4.400 Rp 6.600 Rp 11.000 28 Globulin Rp 5.600 Rp 8.400 Rp 14.000 29 Hapusan Darah Tepi Rp 6.000 Rp 9.000 Rp 15.000 30 Ht Rp 2.500 Rp 4.500 Rp 7.000 31 Hbs Ag Rp 3.500 Rp 4.500 Rp 8.000 32 Trombo Rp 3.500 Rp 4.500 Rp 8.000

B. RADIOLOGI

JENIS PEMERIKSAAN FOTO TANPA KONTRAS

No. JENIS PEMERIKSAAN TANPA

KONTRAS JASA SARANA

JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1

SKULL/MANDIBULLA/EISLER ( AD +

LAT ) Rp 40.350 Rp 26.900 _{Rp 67.250} 2

TMJ( TEMPURA MANDIBULLA JOINT

) Rp 47.850 Rp 31.400 Rp 79.250 3 GIGI Rp 17.550 Rp 11.700 Rp 29.250 4 WATERS/NASAL/BASIS CRANII Rp 25.650 Rp 17.100 Rp 42.750 5 SPN(SINUS PARANASALIS) Rp 54.450 Rp 36.300 Rp 90.750 6 SERVIKCAL AD + LAT Rp 31.050 Rp 20.700 Rp 51.750 7 _{SERVIKCAL 3 POSISI Rp 52.050 Rp 34.700 Rp 86.750} 8 _{SOULDER/CLAVICULA Rp 25.650 Rp 17.100 Rp 42.750} 9 THORAX DEWASA Rp 28.350 Rp 18.900 Rp 47.250

KELAS III

UTAMA / PAVILLIUN

10 _{THORAX ANAK Rp 25.650 Rp 17.100 Rp 42.750} 11 _{THORAX AD + LAT Rp 43.650 Rp 29.100 Rp 72.750} 12 BOF / BNO , PELVIS/HIP JOINT Rp 28.350 Rp 18.900 Rp 47.250 13 _{BOF- LLD / ABDMN 2 POSISI Rp 43.650 Rp 29.100 Rp 72.750} 14 ABDMEN 3 POSISI Rp 57.450 Rp 38.500 Rp 95.950 15 VERT. LS/LUMBAL/THORACO, LUMBARp 33.450 Rp 12.300 Rp 45.750 16 VERT 3 POSISI Rp 31.050 Rp 38.300 Rp 69.350 17 FEMUR/CRURIS(AD+LAT) Rp 31.050 Rp 22.300 Rp 53.350 18

ANTEBRACII/WRIST/CUBITI/HUMER

US AD+LAT Rp 31.050 Rp 20.700 Rp 51.750 19

GENU/ANKLE/MANUS/PEDISCALCA

NEUS(AD+LAT) Rp 31.050 Rp 20.700 Rp 51.750 20 _{USG Rp 43.650 Rp 29.100 Rp 72.750} 21 _{JASA BACA AHLI RADIOLOGI Rp 3.000}

No. JENIS PEMERIKSAAN TANPA

KONTRAS JASA SARANA

JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1

SKULL/MANDIBULLA/EISLER (

AD + LAT ) Rp 50.100 Rp 33.400 _{Rp 83.500} 2

TMJ( TEMPURA MANDIBULLA

JOINT ) Rp 60.600 Rp 40.400 _{Rp 101.000} 3 GIGI Rp 23.100 Rp 15.400 Rp 38.500 4 WATERS/NASAL/BASIS CRANII Rp 33.300 Rp 22.200 Rp 55.500 5 SPN(SINUS PARANASALIS) Rp 69.000 Rp 46.000 Rp 115.000 6 SERVIKCAL AD + LAT Rp 39.900 Rp 26.600 Rp 66.500 7 _{SERVIKCAL 3 POSISI} Rp 65.400 _{Rp 43.600 Rp 109.000} 8 _{SOULDER/CLAVICULA} Rp 33.300 _{Rp 22.200 Rp 55.500} 9 THORAX DEWASA Rp 36.600 Rp 24.400 Rp 61.000 10 _{THORAX ANAK Rp 33.300 Rp 22.200 Rp 55.500} 11 THORAX AD + LAT Rp 55.500 Rp 37.000 Rp 92.500 12 BOF / BNO , PELVIS/HIP JOINT Rp 36.600 Rp 24.400 Rp 61.000 13 BOF- LLD / ABDMN 2 POSISI Rp 55.500 Rp 37.000 Rp 92.500 14 ABDMEN 3 POSISI Rp 71.400 Rp 47.600 Rp 119.000 15 VERT. LS/LUMBAL/THORACO, LUMRp 42.900 Rp 28.600 Rp 71.500 16 _{VERT 3 POSISI Rp 71.400 Rp 47.600 Rp 119.000} 17 _{FEMUR/CRURIS(AD+LAT) Rp 42.900 Rp 28.600 Rp 71.500} 18

ANTEBRACII/WRIST/CUBITI/HUM

ERUS AD+LAT Rp 39.900 Rp 26.600 _{Rp 66.500} 19

GENU/ANKLE/MANUS/PEDISCAL

CANEUS(AD+LAT) Rp 39.900 Rp 26.600 Rp 66.500 20 USG Rp 54.600 Rp 36.400 Rp 91.000 21 _{JASA BACA AHLI RADIOLOGI Rp 4.000}

No. JENIS PEMERIKSAAN TANPA

KONTRAS JASA SARANA

JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1

SKULL/MANDIBULLA/EISLER (

AD + LAT ) Rp 64.500 Rp 43.000 Rp 107.500 2

TMJ( TEMPURA MANDIBULLA

JOINT ) Rp 77.400 Rp 51.600 Rp 129.000 3 GIGI Rp 32.100 Rp 21.400 Rp 53.500 4 WATERS/NASAL/BASIS CRANII Rp 44.400 Rp 29.600 Rp 74.000

KELAS II

5 SPN(SINUS PARANASALIS) Rp 80.100 Rp 52.900 Rp 133.000 6 SERVIKCAL AD + LAT Rp 52.500 Rp 35.000 Rp 87.500 7 SERVIKCAL 3 POSISI Rp 83.100 Rp 55.400 Rp 138.500 8 SOULDER/CLAVICULA Rp 44.100 Rp 29.400 Rp 73.500 9 THORAX DEWASA Rp 48.300 Rp 32.200 Rp 80.500 10 THORAX ANAK Rp 44.100 Rp 29.400 Rp 73.500 11 THORAX AD + LAT Rp 71.100 Rp 47.400 Rp 118.500 12 BOF / BNO , PELVIS/HIP JOINT Rp 48.300 Rp 32.200 Rp 80.500 13 BOF- LLD / ABDMN 2 POSISI Rp 71.100 Rp 47.400 Rp 118.500 14 ABDMEN 3 POSISI Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 150.000 15 VERT. LS/LUMBAL/THORACO, LUMRp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 16 VERT 3 POSISI Rp 90.300 Rp 60.200 Rp 150.500 17 FEMUR/CRURIS(AD+LAT) Rp 56.100 Rp 37.400 Rp 93.500 18

ANTEBRACII/WRIST/CUBITI/HUM

ERUS AD+LAT Rp 52.500 Rp 21.000 Rp 73.500 19

GENU/ANKLE/MANUS/PEDISCAL

CANEUS(AD+LAT) Rp 52.500 Rp 21.000 Rp 73.500 20 USG Rp 72.900 Rp 48.600 Rp 121.500 21 _{JASA BACA AHLI RADIOLOGI Rp 5.000}

No. JENIS PEMERIKSAAN TANPA

KONTRAS JASA SARANA

JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1

SKULL/MANDIBULLA/EISLER (

AD + LAT ) Rp 100.200 Rp 66.800 Rp 167.000 2

TMJ( TEMPURA MANDIBULLA

JOINT ) Rp 121.200 Rp 80.800 Rp 202.000 3 GIGI Rp 46.200 Rp 30.800 Rp 77.000 4 WATERS/NASAL/BASIS CRANII Rp 66.600 Rp 45.200 Rp 111.800 5 SPN(SINUS PARANASALIS) Rp 138.000 Rp 92.000 Rp 230.000 6 SERVIKCAL AD + LAT Rp 79.800 Rp 53.200 Rp 133.000 7 SERVIKCAL 3 POSISI Rp 130.800 Rp 87.200 Rp 218.000 8 SOULDER/CLAVICULA Rp 66.600 Rp 45.200 Rp 111.800 9 THORAX DEWASA Rp 73.200 Rp 48.800 Rp 122.000 10 THORAX ANAK Rp 66.600 Rp 45.200 Rp 111.800 11 THORAX AD + LAT Rp 111.000 Rp 147.000 Rp 258.000 12 BOF / BNO , PELVIS/HIP JOINT Rp 73.200 Rp 48.800 Rp 122.000 13 BOF- LLD / ABDMN 2 POSISI Rp 111.000 Rp 147.000 Rp 258.000 14 ABDMEN 3 POSISI Rp 142.800 Rp 95.200 Rp 238.000 15 VERT. LS/LUMBAL/THORACO, LUMRp 85.800 Rp 57.200 Rp 143.000 16 VERT 3 POSISI Rp 142.800 Rp 95.200 Rp 238.000 17 FEMUR/CRURIS(AD+LAT) Rp 85.800 Rp 57.200 Rp 143.000 18

ANTEBRACII/WRIST/CUBITI/HUM ERUS AD+LAT

79.800

Rp Rp 53.200 Rp 133.000

19

GENU/ANKLE/MANUS/PEDISCAL CANEUS(AD+LAT)

63.000

Rp Rp 42.000 Rp 105.000 20 USG Rp 79.800 Rp 53.200 Rp 133.000 21 _{JASA BACA AHLI RADIOLOGI Rp 7.500}

JENIS PEMERIKSAAN FOTO DENGAN KONTRAS

No. JENIS PEMERIKSAAN DENGAN

KONTRAS JASA SARANA

JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1 I.V.P Rp 105.750 Rp 70.500 Rp 176.250 2 URETHROGRAM Rp 105.750 Rp 70.500 Rp 176.250 3 COLON INLOOP Rp 105.750 Rp 70.500 Rp 176.250 4 MYELO GRAFI Rp 105.750 Rp 70.500 Rp 176.250 5 URETHRO CYSROGRAM Rp 117.250 Rp 74.500 Rp 191.750 6 CYSTOGRAM Rp 73.350 Rp 48.900 Rp 122.250 7 FISTULOGRAM Rp 73.350 Rp 48.900 Rp 122.250 8 OESOPAGOGRAFI Rp 73.350 Rp 48.900 Rp 122.250 9 APPENDICOGRAM Rp 73.350 Rp 48.900 Rp 122.250 10 COR ANALISA Rp 73.350 Rp 48.900 Rp 122.250 11 APG / RPG Rp 73.350 Rp 48.900 Rp 122.250 12 SIALOGRAFI Rp 73.350 Rp 48.900 Rp 122.250 13 OMD Rp 117.350 Rp 74.500 Rp 191.850 14 H.S.G Rp 99.750 Rp 66.500 Rp 166.250 15 OPG / PANOGRAMIC Rp 73.350 Rp 48.900 Rp 122.250

16 _{JASA BACA AHLI RADIOLOGI Rp3,000}

No. JENIS PEMERIKSAAN DENGAN

KONTRAS JASA SARANA

JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF 1 I.V.P Rp 134.850 Rp 89.900 Rp 224.750 2 URETHROGRAM Rp 134.850 Rp 89.900 Rp 224.750 3 COLON INLOOP Rp 134.850 Rp 89.900 Rp 224.750 4 MYELO GRAFI Rp 134.850 Rp 89.900 Rp 224.750 5 URETHRO CYSROGRAM Rp 142.350 Rp 94.900 Rp 237.250 6 CYSTOGRAM Rp 94.200 Rp 63.400 Rp 157.600 7 FISTULOGRAM Rp 94.200 Rp 63.400 Rp 157.600 8 OESOPAGOGRAFI Rp 94.200 Rp 63.400 Rp 157.600 9 APPENDICOGRAM Rp 94.200 Rp 63.400 Rp 157.600 10 COR ANALISA Rp 94.200 Rp 63.400 Rp 157.600 11 APG / RPG Rp 94.200 Rp 63.400 Rp 157.600 12 SIALOGRAFI Rp 94.200 Rp 63.400 Rp 157.600 13 OMD Rp 142.350 Rp 94.900 Rp 237.250 14 H.S.G Rp 127.050 Rp 84.700 Rp 211.750 15 OPG / PANOGRAMIC Rp 94.200 Rp 63.400 Rp 157.600

16 _{JASA BACA AHLI RADIOLOGI Rp4,000}

No. JENIS PEMERIKSAAN DENGAN

KONTRAS JASA SARANA

JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1 I.V.P Rp 167.700 Rp 111.800 Rp 279.500 2 URETHROGRAM Rp 167.700 Rp 111.800 Rp 279.500 3 COLON INLOOP Rp 167.700 Rp 111.800 Rp 279.500 4 MYELO GRAFI Rp 167.700 Rp 111.800 Rp 279.500 5 URETHRO CYSROGRAM Rp 176.700 Rp 117.800 Rp 294.500 6 CYSTOGRAM Rp 119.700 Rp 79.800 Rp 199.500 7 FISTULOGRAM Rp 119.700 Rp 79.800 Rp 199.500 8 OESOPAGOGRAFI Rp 119.700 Rp 79.800 Rp 199.500 9 APPENDICOGRAM Rp 119.700 Rp 79.800 Rp 199.500 10 COR ANALISA Rp 119.700 Rp 79.800 Rp 199.500

KELAS III

KELAS II

11 APG / RPG Rp 119.700 Rp 79.800 Rp 199.500 12 SIALOGRAFI Rp 119.700 Rp 79.800 Rp 199.500 13 OMD Rp 176.700 Rp 117.800 Rp 294.500 14 H.S.G Rp 158.700 Rp 105.800 Rp 264.500 15 OPG / PANOGRAMIC Rp 119.700 Rp 79.800 Rp 199.500

16 _{JASA BACA AHLI RADIOLOGI Rp5.000}

No. JENIS PEMERIKSAAN DENGAN

KONTRAS JASA SARANA

JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1 I.V.P Rp 269.700 Rp 179.800 Rp 449.500 2 URETHROGRAM Rp 269.700 Rp 179.800 Rp 449.500 3 COLON INLOOP Rp 269.700 Rp 179.800 Rp 449.500 4 MYELO GRAFI Rp 269.700 Rp 179.800 Rp 449.500 5 URETHRO CYSROGRAM Rp 284.700 Rp 189.800 Rp 474.500 6 CYSTOGRAM Rp 189.300 Rp 126.200 Rp 315.500 7 FISTULOGRAM Rp 189.300 Rp 126.200 Rp 315.500 8 OESOPAGOGRAFI Rp 189.300 Rp 126.200 Rp 315.500 9 APPENDICOGRAM Rp 189.300 Rp 126.200 Rp 315.500 10 COR ANALISA Rp 189.300 Rp 126.200 Rp 315.500 11 APG / RPG Rp 189.300 Rp 126.200 Rp 315.500 12 SIALOGRAFI Rp 189.300 Rp 126.200 Rp 315.500 13 OMD Rp 294.500 Rp 189.900 Rp 484.400 14 H.S.G Rp 264.500 Rp 169.400 Rp 433.900 15 OPG / PANOGRAMIC Rp 189.300 Rp 126.200 Rp 315.500 21 _{JASA BACA AHLI RADIOLOGI Rp 7.500}

No. KOMPONEN LAYANAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1 Single use Rp 456.000 Rp 304.000 Rp 760.000 2 Re use Rp 396.000 Rp 264.000 Rp 660.000

SALURAN CERNA ATAS

No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1 Kelas III Rp 163.800 Rp 109.200 Rp 273.000 2 Kelas II Rp 234.000 Rp 156.000 Rp 390.000 3 Kelas I Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000 4 Kelas Utama / pavilliun Rp 930.000 Rp 620.000 Rp 1.550.000

SALURAN CERNA BAWAH

No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1 Kelas III Rp 210.000 Rp 140.000 Rp 350.000 2 Kelas II Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000 3 Kelas I Rp 390.000 Rp 260.000 Rp 650.000 4 Kelas Utama / pavilliun Rp 1.110.000 Rp 740.000 Rp 1.850.000

C. HEMODIALISA

D. ENDOSKOPI

E. KONSULTASI GIZI

No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

1 Kelas III Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 2 Kelas II Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 3 Kelas I Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 4 Kelas Utama / pavilliun Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 G. PELAYANAN INSTALASI GIZI

No. KELAS PERAWATAN JASA

PELAYANAN 1 Kelas III Rp 2.000 2 Kelas II Rp 2.000 3 Kelas I Rp 2.000 4 Kelas Utama / pavilliun Rp 2.000

IX REHABILITASI MEDIK/FISIOTERAPI

No. KELAS PERAWATAN JENIS

TINDAKAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TOTAL TARIF

1 Kelas III Sederhana Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000

Sedang Rp 10.500 Rp 7.000 Rp 17.500 Canggih Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 Khusus Rp 13.500 Rp 9.000 Rp 22.500

2 Kelas II Sederhana Rp 10.500 Rp 7.000 Rp 17.500

Sedang Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 Canggih Rp 13.500 Rp 9.000 Rp 22.500 Khusus Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000

3 Kelas I Sederhana Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

Sedang Rp 13.500 Rp 9.000 Rp 22.500 Canggih Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 Khusus Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500

4 Pavilliun Sederhana Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000

Sedang Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500 Canggih Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 Khusus Rp 19.500 Rp 13.000 Rp 32.500

X

PELAYANAN UJI KESEHATAN PEJABAT

BAHP SARANA

A. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1 Thorax Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 12.000 Rp 47.000 2 USG Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 30.000 Rp 180.000

B. LABORATORIUM

1 DL Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 6.000 Rp 31.000 2 UL Rp 9.000 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 17.000 3 GDA Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 4 GDA stick ( 2 jpp ) Rp 9.000 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 17.000 5 SGOT Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 6 SGPT Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500

BIAYA

JUMLAH SARANA JASA

PELAYANAN RETRIBUSI

7 ALBUMIN Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 8 TOTAL PROTEIN Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 9 ALKALI PHOSPATASE Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 10 GAMMA GT Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 11 UREUM Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 12 CREATININ Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 13 URIC ACID Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 14 CHOLESTEROL Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 15 TRIGELISERID Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 16 HDL Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 17 LDL Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500

C. PENUNJANG

1 EKG Rp 6.000 Rp 6.000 Rp 25.000 Rp 37.000 2 TREADMIL Rp 20.000 Rp 45.000 Rp 60.000 Rp 125.000 3 BIOMETRI Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 20.000 Rp 30.000 4 INCENERATOR / Kg Rp 6.000 Rp 6.000 Rp 3.000 Rp 15.000

D. PEMERIKSAAN POLI SPESIALIS

1 POLI DALAM Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 2 POLI SYARAF Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 3 POLI BEDAH Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 4 POLI THT Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 5 POLI MATA Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 6 POLI GIGI Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000

E. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1 PAP SMEAR Rp 5.000 Rp 4.000 Rp 20.000 Rp 29.000 2 TONOMETRI Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 10.000 Rp 14.000 3 FUNDUSKOPI Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 10.000 Rp 14.000 4 REFRAKSI Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 10.000 Rp 14.000 F. ADMINSTRASI Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 20.000 Rp 50.000

JUMLAH TOTAL BIAYA Rp 824.000

XI

PELAYANAN UJI KESEHATAN UMUM

A. LABORATORIUM

BHP

SARANA

1 DARAH LENGKAP Rp 17.000 3900 2600 Rp 23.500 2 URINE LENGKAP Rp 5.000 4500 3000 Rp 12.500 3 GULA DARAH ACAK Rp 7.000 3300 2200 Rp 12.500

4 SGOT Rp 7.000 3300 2200 Rp 12.500

5 SGPT Rp 6.000 3300 2200 Rp 11.500

6 CREATINI Rp 6.000 3300 2200 Rp 11.500 7 UREUM Rp 6.000 3300 2200 Rp 11.500 8 SPUIT Rp 6.000 3300 2200 Rp 11.500 107.000 Rp TOTAL

No.

JENIS PEMERIKSAAN

BIAYA

JUMLAH SARANA

JASA

B. POLI DALAM

PEMERIKSAAN FISIK LENGKAP ( item pemeriksaan terlampir )

No.

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TARIF

1 Dr. UMUM Rp 4.200 Rp 2.800 Rp 7.000 2 Dr. SPESIALIS Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 3 PENGUJIAN KESAHATAN Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 4 EKG + KONSUL Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 39.000 Rp

C. POLI MATA

No.

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TARIF

1 KOREKSI VISUS Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 2 KOREKSI REFRAKSI Rp 9.300 Rp 6.200 Rp 15.500 3 FUNDUS COPY Rp 11.220 Rp 7.480 Rp 18.700 4 TONIOMETRI Rp 20.400 Rp 13.600 Rp 34.000 5 TES BUTA WARNA Rp 5.940 Rp 3.960 Rp 9.900 6 Dr. SPESIALIS Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 102.100 Rp

D.MEDICAL RECORD ( MR )

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TARIF

1 GENERAL CHECK UP Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000 2 TES KESEHATAN GOL III Rp 151.200 Rp 100.800 Rp 252.000 3 TES KESEHATAN GOL II Rp 84.600 Rp 56.400 Rp 141.000 4 RESUME MEDIS Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 5 ASURANSI Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

XII

PELAYANAN AMBULANCE DAN PEMULASARAN JENAZAH

No. KOMPONEN LAYANAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

A

SEWA MOBIL

AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH

1.     MOBIL AMBULANCE

a.     Dalam kota Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 b.    Luar kota

(Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM

2.     MOBIL JENASAH

a.     Dalam kota Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 b.    Luar kota

(Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM

3.     Penyewa yang memerlukan paramedis pengantar dikenakan biaya 15 % dari tarif

TOTAL

B

SEWA MOBIL

AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH AC

1.     MOBIL AMBULANCE

a.     Dalam kota Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 b.    Luar kota

(Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM

2.     MOBIL JENASAH

a.     Dalam kota Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 b.    Luar kota

(Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM

3.     Penyewa yang memerlukan paramedis pengantar dikenakan biaya 15 % dari tarif

C

SEWA MOBIL

AMBULANCE AC

BANTUAN KOREA

1.     TARIF TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 a.     Panggilan Gawat

Darurat/Inter Hospital Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 -         Tarif sudah termasuk

tindakan standart (Basic

Live Support) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 b.    Panggilan Transport Life

Support (Non Inter Hospital/Gawat Darurat)

Luar Kota Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 -         CPR * Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 -         Defiblirator ** Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000 -         Injeksi * Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 -         IV cateter ** Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000 -         Jasa medis dokter ** Rp 50.000 Rp 50.000 -         Monitor ECG dalam

kota Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 -         Monitor ECG luar kota

( per 30 menit) Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 -         Monitor ECG/SpO2

(per 30 menit)* Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 -         Oksigen dewasa (per

30 menit)* Rp 2.400 Rp 1.600 Rp 4.000 -         Oksigen anak (per 30

menit)* Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000 -         Pemasangan alat

bantu infus (EET, LMA

Cricolyrollomy)** Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000 -         Pemasangan infus* Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 -         Rawat luka * Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000 -         Rekam ECG** Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 -         Suction** Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

Catatan :

* Khusus untuk luar kota ** Dapat dalam/luar kota 2.     TARIF ANGKUTAN 1.     Panggilan Gawat Darurat

a.     Dari rumah penderita

(wilayah Ngawi ke IRD) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 b.   Dari rumah penderita/RS

di luar wilayah Ngawi kota dikenakan penambahan

biaya perkilometer Rp 12.000 c.     Pada kasus kecelakaan

non lalulintas, jika ambulance sampai di tempat dan penderita tidak terangkut (pembatalan oleh

keluarga, meninggal dunia) Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 2.     Trasnportasi Gawat

Darurat

a.     Antar Rumah Sakit Swasta – IRD (khusus antar

UGD) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 b.    Dari RSU Ngawi ke RS

lain di

-         Malang 220 km Rp 675.000 Rp 450.000 Rp 1.125.000 -         Madiun 35 km Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 -         Solo 80 km Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000 -         Surabaya 180 km Rp 555.000 Rp 370.000 Rp 925.000 c.     Dari RSU Ngawi ke RS

ain diluar ketentuan poin b dikenakan penambahan

biaya perkilometer Rp 3.000 d.    Apabila ambulance

menunggu lebih dari 2 (dua) jam dari ambulance diberangkatkan dikenakan

biaya Rp 20.000

e.     Apabila menunggu 2 (dua) jam yang pertama

dikenakan biaya Rp 5.000 3.     Layanan Siaga

Ambulance 118

a.     Siaga shift pagi hari

(07.00 – 12.00) Rp 140.000 Rp 60.000 Rp 200.000 b.    Siaga shift siang hari

(12.00 – 17.00) Rp 140.000 Rp 60.000 Rp 200.000 c.     Siaga shift malam hari

(17.00 – 22.00) Rp 175.000 Rp 75.000 Rp 250.000 d.    Siaga 24 jam Rp 350.000 Rp 150.000 Rp 500.000

e.     Jika waktu siaga melebihi 7 jam, perjam

kelebihannya dikenakan Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 f.     Siaga yang disertai

seorang dokter, dikenakan

tambahan biaya Rp 100.000 Rp 100.000 g.    Semua pembatalan

siaga dikenakan 10 % dari biaya siaga

D

TARIF PELAYANAN

JENASAH DAN VISUM ET REPERTUM

1.     Perawatan jenasah Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 2.     Bedah mayat dan

perawatan jenasah Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 3.     Keterangan sebab

kematian Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 4.     Keterangan Visum et

Repertum Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 40.000 5. Konservasi jenazah /

pengawetan jenazah Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 75.000 6. Sewa ruang upacara Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 75.000 7. Sewa kamar pendingin /

hari Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 8. Penggalian jenazah Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000 9. Penyuntikan formalin

9. Surat Keterangan

Kepengurusan Jasa Raharja _{Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000}

ttd

BUDI SULISTYONO BUPATI NGAWI,

E. KONSULTASI GIZI

No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF 1 Kelas III Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 2 Kelas II Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 3 Kelas I Rp 10.800 Rp 7.200 Rp 18.000 4 Kelas Utama / pavilliun Rp 16.200 Rp 10.800 Rp 27.000 G. PELAYANAN INSTALASI GIZI

No. KELAS PERAWATAN JASA

PELAYANAN 1 Kelas III Rp 2.000 2 Kelas II Rp 2.000 3 Kelas I Rp 2.000 4 Kelas Utama / pavilliun Rp 2.000

IX REHABILITASI MEDIK/FISIOTERAPI

No. KELAS PERAWATAN JENIS

TINDAKAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TOTAL TARIF 1 Kelas III Sederhana Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000

Sedang Rp 10.500 Rp 7.000 Rp 17.500 Canggih Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 Khusus Rp 13.500 Rp 9.000 Rp 22.500 2 Kelas II Sederhana Rp 10.500 Rp 7.000 Rp 17.500 Sedang Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 Canggih Rp 13.500 Rp 9.000 Rp 22.500 Khusus Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 3 Kelas I Sederhana Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000 Sedang Rp 13.500 Rp 9.000 Rp 22.500 Canggih Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 Khusus Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500 4 Pavilliun Sederhana Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 Sedang Rp 16.500 Rp 11.000 Rp 27.500 Canggih Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 Khusus Rp 19.500 Rp 13.000 Rp 32.500

X

PELAYANAN UJI KESEHATAN PEJABAT

BAHP SARANA

A. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1 Thorax Rp 25.000 Rp 10.000 Rp 12.000 Rp 47.000 2 USG Rp 90.000 Rp 60.000 Rp 30.000 Rp 180.000 B. LABORATORIUM

1 DL Rp 20.000 Rp 5.000 Rp 6.000 Rp 31.000 2 UL Rp 9.000 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 17.000 3 GDA Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 4 GDA stick ( 2 jpp ) Rp 9.000 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 17.000 5 SGOT Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 6 SGPT Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500

BIAYA

JUMLAH SARANA JASA

PELAYANAN RETRIBUSI No. KOMPONEN PEMERIKSAAN

7 ALBUMIN Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 8 TOTAL PROTEIN Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 9 ALKALI PHOSPATASE Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 10 GAMMA GT Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 11 UREUM Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 12 CREATININ Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 13 URIC ACID Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 14 CHOLESTEROL Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 15 TRIGELISERID Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 16 HDL Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 17 LDL Rp 4.500 Rp 3.000 Rp 5.000 Rp 12.500 C. PENUNJANG

1 EKG Rp 6.000 Rp 6.000 Rp 25.000 Rp 37.000 2 TREADMIL Rp 20.000 Rp 45.000 Rp 60.000 Rp 125.000 3 BIOMETRI Rp 4.000 Rp 6.000 Rp 20.000 Rp 30.000 4 INCENERATOR / Kg Rp 6.000 Rp 6.000 Rp 3.000 Rp 15.000 D. PEMERIKSAAN POLI SPESIALIS

1 POLI DALAM Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 2 POLI SYARAF Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 3 POLI BEDAH Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 4 POLI THT Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 5 POLI MATA Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 6 POLI GIGI Rp 3.000 Rp 1.000 Rp 5.000 Rp 9.000 E. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1 PAP SMEAR Rp 5.000 Rp 4.000 Rp 20.000 Rp 29.000 2 TONOMETRI Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 10.000 Rp 14.000 3 FUNDUSKOPI Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 10.000 Rp 14.000 4 REFRAKSI Rp 2.000 Rp 2.000 Rp 10.000 Rp 14.000 F. ADMINSTRASI Rp 20.000 Rp 10.000 Rp 20.000 Rp 50.000

JUMLAH TOTAL BIAYA Rp 824.000

XI

PELAYANAN UJI KESEHATAN UMUM

A. LABORATORIUM

BHP

SARANA

1 DARAH LENGKAP Rp 17.000 3900 2600 Rp 23.500 2 URINE LENGKAP Rp 5.000 4500 3000 Rp 12.500 3 GULA DARAH ACAK Rp 7.000 3300 2200 Rp 12.500

4 SGOT Rp 7.000 3300 2200 Rp 12.500

5 SGPT Rp 6.000 3300 2200 Rp 11.500

6 CREATINI Rp 6.000 3300 2200 Rp 11.500 7 UREUM Rp 6.000 3300 2200 Rp 11.500 8 SPUIT Rp 6.000 3300 2200 Rp 11.500 107.000 Rp TOTAL

No.

JENIS PEMERIKSAAN

BIAYA

JUMLAH SARANA

JASA

B. POLI DALAM

PEMERIKSAAN FISIK LENGKAP ( item pemeriksaan terlampir )

No.

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TARIF

1 Dr. UMUM Rp 4.200 Rp 2.800 Rp 7.000 2 Dr. SPESIALIS Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 3 PENGUJIAN KESAHATAN Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 4 EKG + KONSUL Rp 8.400 Rp 5.600 Rp 14.000 39.000 Rp

C. POLI MATA

No.

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TARIF

1 KOREKSI VISUS Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 2 KOREKSI REFRAKSI Rp 9.300 Rp 6.200 Rp 15.500 3 FUNDUS COPY Rp 11.220 Rp 7.480 Rp 18.700 4 TONIOMETRI Rp 20.400 Rp 13.600 Rp 34.000 5 TES BUTA WARNA Rp 5.940 Rp 3.960 Rp 9.900 6 Dr. SPESIALIS Rp 5.400 Rp 3.600 Rp 9.000 102.100 Rp

D.MEDICAL RECORD ( MR )

JENIS PEMERIKSAAN

JASA

SARANA

JASA

PELAYANAN

TARIF

1 GENERAL CHECK UP Rp 240.000 Rp 160.000 Rp 400.000 2 TES KESEHATAN GOL III Rp 151.200 Rp 100.800 Rp 252.000 3 TES KESEHATAN GOL II Rp 84.600 Rp 56.400 Rp 141.000 4 RESUME MEDIS Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 5 ASURANSI Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000

XII

PELAYANAN AMBULANCE DAN PEMULASARAN JENAZAH

No. KOMPONEN LAYANAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TOTAL TARIF

A

SEWA MOBIL

AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH

1.     MOBIL AMBULANCE

a.     Dalam kota Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 b.    Luar kota

(Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM

2.     MOBIL JENASAH

a.     Dalam kota Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 b.    Luar kota

(Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM

3.     Penyewa yang memerlukan paramedis pengantar dikenakan biaya 15 % dari tarif

TOTAL

B

SEWA MOBIL

AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH AC

1.     MOBIL AMBULANCE

a.     Dalam kota Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 b.    Luar kota

(Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM

2.     MOBIL JENASAH

a.     Dalam kota Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 b.    Luar kota

(Tarif dalam kota + Rp. 6.000,- per KM

3.     Penyewa yang memerlukan paramedis pengantar dikenakan biaya 15 % dari tarif

C

SEWA MOBIL

AMBULANCE AC

BANTUAN KOREA

1.     TARIF TINDAKAN Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 a.     Panggilan Gawat

Darurat/Inter Hospital Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 -         Tarif sudah termasuk

tindakan standart (Basic

Live Support) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 b.    Panggilan Transport Life

Support (Non Inter Hospital/Gawat Darurat)

Luar Kota Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 -         CPR * Rp 27.000 Rp 18.000 Rp 45.000 -         Defiblirator ** Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000 -         Injeksi * Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 -         IV cateter ** Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000 -         Jasa medis dokter ** Rp 50.000 Rp 50.000 -         Monitor ECG dalam

kota Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 -         Monitor ECG luar kota

( per 30 menit) Rp 15.000 Rp 10.000 Rp 25.000 -         Monitor ECG/SpO2

(per 30 menit)* Rp 9.000 Rp 6.000 Rp 15.000 -         Oksigen dewasa (per

30 menit)* Rp 2.400 Rp 1.600 Rp 4.000 -         Oksigen anak (per 30

menit)* Rp 1.800 Rp 1.200 Rp 3.000 -         Pemasangan alat

bantu infus (EET, LMA

Cricolyrollomy)** Rp 48.000 Rp 32.000 Rp 80.000 -         Pemasangan infus* Rp 4.800 Rp 3.200 Rp 8.000 -         Rawat luka * Rp 6.000 Rp 4.000 Rp 10.000 -         Rekam ECG** Rp 18.000 Rp 12.000 Rp 30.000 -         Suction** Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000

Catatan :

* Khusus untuk luar kota ** Dapat dalam/luar kota 2.     TARIF ANGKUTAN 1.     Panggilan Gawat Darurat

a.     Dari rumah penderita

(wilayah Ngawi ke IRD) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 b.   Dari rumah penderita/RS

di luar wilayah Ngawi kota dikenakan penambahan

biaya perkilometer Rp 12.000 c.     Pada kasus kecelakaan

non lalulintas, jika ambulance sampai di tempat dan penderita tidak terangkut (pembatalan oleh

keluarga, meninggal dunia) Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 2.     Trasnportasi Gawat

Darurat

a.     Antar Rumah Sakit Swasta – IRD (khusus antar

UGD) Rp 60.000 Rp 40.000 Rp 100.000 b.    Dari RSU Ngawi ke RS

lain di

-         Malang 220 km Rp 675.000 Rp 450.000 Rp 1.125.000 -         Madiun 35 km Rp 120.000 Rp 80.000 Rp 200.000 -         Solo 80 km Rp 300.000 Rp 200.000 Rp 500.000 -         Surabaya 180 km Rp 555.000 Rp 370.000 Rp 925.000 c.     Dari RSU Ngawi ke RS

ain diluar ketentuan poin b dikenakan penambahan

biaya perkilometer Rp 3.000 d.    Apabila ambulance

menunggu lebih dari 2 (dua) jam dari ambulance diberangkatkan dikenakan

biaya Rp 20.000

e.     Apabila menunggu 2 (dua) jam yang pertama

dikenakan biaya Rp 5.000

3.     Layanan Siaga Ambulance 118

a.     Siaga shift pagi hari

(07.00 – 12.00) Rp 140.000 Rp 60.000 Rp 200.000 b.    Siaga shift siang hari

(12.00 – 17.00) Rp 140.000 Rp 60.000 Rp 200.000 c.     Siaga shift malam hari

(17.00 – 22.00) Rp 175.000 Rp 75.000 Rp 250.000 d.    Siaga 24 jam Rp 350.000 Rp 150.000 Rp 500.000

e.     Jika waktu siaga melebihi 7 jam, perjam

kelebihannya dikenakan Rp 35.000 Rp 15.000 Rp 50.000 f.     Siaga yang disertai

seorang dokter, dikenakan

tambahan biaya Rp 100.000 Rp 100.000 g.    Semua pembatalan

siaga dikenakan 10 % dari biaya siaga

D

TARIF PELAYANAN JENASAH DAN VISUM ET REPERTUM

1.     Perawatan jenasah Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 2.     Bedah mayat dan

perawatan jenasah Rp 45.000 Rp 30.000 Rp 75.000 3.     Keterangan sebab

kematian Rp 5.000 Rp 10.000 Rp 15.000 4.     Keterangan Visum et

Repertum Rp 20.000 Rp 20.000 Rp 40.000 5. Konservasi jenazah /

pengawetan jenazah Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 75.000 6. Sewa ruang upacara Rp 40.000 Rp 35.000 Rp 75.000 7. Sewa kamar pendingin /

hari Rp 30.000 Rp 20.000 Rp 50.000 8. Penggalian jenazah Rp 450.000 Rp 300.000 Rp 750.000 9. Penyuntikan formalin

9. Surat Keterangan

Kepengurusan Jasa Raharja _{Rp 24.000 Rp 16.000 Rp 40.000}

ttd

BUDI SULISTYONO BUPATI NGAWI,