ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA TERAPI ANTIHIPERTENSI PADAPASIEN HIPERTENSI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Analisis Efektivitas Biaya Terapi Antihipertensi Pada Pasien Hipertensi Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Tahun 2014.
ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA TERAPI ANTIHIPERTENSI PADA
PASIEN HIPERTENSI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. MOEWARDI TAHUN 2014
NASKAH PUBLIKASI
Oleh:
DEVI AMBARRINI WAHYUNINGTIYAS
K100110011
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
SURAKARTA
2015
2
ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA TERAPI ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN
HIPERTENSI RAWAT INAP DI RSUD Dr. MOEWARDI TAHUN 2014
COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS OF INPATIENT HYPERTENSION THERAPY AT
RSUD Dr. MOEWARDI IN 2014
Devi Ambarrini Wahyuningtiyas*, Suharsono, dan Arifah Sri Wahyuni
Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta Jalan A. Yani Tromol Pos 1,
Pabelan Kartasura, Surakarta, Jawa Tengah 57162
ABSTRAK
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk penyakit jantung seperti infark miokard,
stroke, gagal jantung dan kematian. Pembiayaan kesehatan di Indonesia semakin meningkat. Perlu
dilakukan analisis efektivitas biaya agar dapat membantu dalam pengambilan keputusan pemilihan
obat yang efektif secara manfaat dan biaya. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui biaya medik
langsung dan menganalisis obat antihipertensi yang cost-effective bagi pasien hipertensi rawat inap di
RSUD Dr.Moewardi tahun 2014.
Penelitian ini merupakan jenis penelitian non-eksperimental dengan rancangan deskriptif. Data
yang diambil merupakan data retrospektif yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi berdasarkan data
rekam medis. Data yang diambil untuk analisis efektifitas biaya adalah data efektifitas terapi
antihipertensi dan biaya medik langsung.
Hasil penelitian menunjukkan, biaya medik langsung terkecil dikeluarkan oleh pasien yang
menggunakan kombinasi ACEI-Diuretik pada ruang perawatan kelas III dengan biaya medik langsung
sebesar Rp903.481,62. Biaya medik langsung terbesar dikeluarkan oleh pasien yang menggunakan
kombinasi ARB-Diuretik pada ruang perawatan VIP dengan biaya medik langsung sebesar
Rp6.896.247,00. Terapi antihipertensi yang paling cost effective berdasar ACER adalah kombinasi
golongan ACEI-BB yang digunakan oleh pasien di ruang perawatan kelas III dengan nilai ACER
sebesar Rp10.180,36. Terapi antihipertensi yang cost-effective berdasarkan ICER untuk tiap ruang
perawatan adalah, ACEI-BB untuk ruang perawatan kelas III, CCB-BB untuk pasien di ruang
perawatan kelas II, CCB-Diuretik untuk pasien di ruang perawatan VIP, dan ACEI-Diuretik untuk
pasien di ruang perawatan intensif
Kata kunci : Hipertensi, pasien rawat inap, analisis efektivitas biaya
ABSTRACT
Hypertension is a major risk factor for heart disease such as myocardial infarction, stroke,
heart failure and death. Health financing in Indonesia has increased. Cost-effectiveness analysis is
needed to assist in decision these medicines are effective in benefits and costs. This study aims to
determine the direct medical costs and analyze cost-effective of antihypertensive drug for hypertensive
patients hospitalized in the Hospital Dr.Moewardi Surakarta in 2014.
This research is non-experimental research with descriptive design. The data taken is
retrospective data carried out in the Hospital Dr. Moewardi based medical records. Data were taken
for analysis of cost-effectiveness is data antihypertensive therapy effectiveness and direct medical
costs.
The results showed, the smallest direct medical costs incurred by patients using a combination
of ACEI-Diuretics on inpatient unit class III with direct medical costs of Rp903.481,62. The largest
direct medical costs incurred by patients using ARB-diuretic combination on the VIP ward with direct
3
medical costs of Rp6.896.247,00. The most cost effective antihypertensive therapy based on ACER is a
combination of ACEI-BB used by patients in the inpatient unit class III with a value of ACER
Rp10.180,36. The most cost-effective antihypertensive therapy by ICER for each inpatient unit is,
ACEI-BB for inpatient room class III, CCB-BB to patients in the inpatient unit Class II, CCB-diuretics
for patients in the VIP ward, and ACEI-diuretics for patients in intensive care
Keywords: Hypertension, inpatients, cost-effectiveness analysis
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk penyakit jantung seperti infark miokard,
stroke, gagal jantung dan kematian. Menurut JNC-VII, hampir satu milyar orang menderita
hipertensi di dunia. Tiga juta orang meninggal tiap tahun karena hipertensi (Chobanian et al.,
2003). Hipertensi juga menyumbang 4,4% beban penyakit secara global dan prevalensinya sama
antar negara maju dan negara berkembang (Wisløff et al., 2012). Angka kejadian hipertensi di
Indonesia cenderung meningkat. Pada tahun 2001 8,3% penduduk menderita hipertensi kemudian
pada tahun 2004 27,5% penduduk Indonesia menderita hipertensi (Rahajeng, 2009).
Prevalensi hipertensi bervariasi menurut umur, ras, pendidikan, dan banyak variabel lain.
Hipertensi arteri yang berkepanjangan dapat merusak pembuluh darah di dalam ginjal, jantung,
dan otak, serta dapat mengakibatkan peningkatan insiden gagal ginjal, penyakit koroner, gagal
jantung dan stroke (Katzung, 2001). Seseorang dikatakan hipertensi ditandai dengan tekanan
darah ≥140/90 mmHg. Pengobatan hipertensi bertujuan mendapatkan target tekanan darah dalam
rentang yang normal, yaitu ≤140/90 mmHg pada berbagai kondisi pasien. Khusus pasien
hipertensi dengan diabetes mellitus dan penyakit ginjal, tekanan yang dicapai adalah ≤130/80
mmHg (Chobanian et al., 2003).
Pembiayaan kesehatan di Indonesia semakin meningkat, hal ini terjadi akibat penerapan
teknologi, banyaknya pasien yang tidak diimbangi jumlah tenaga kesehatan, pembayaran tunai
langsung pada tenaga kesehatan, semakin banyaknya penyakit kronik dan degeneratif serta
adanya inflasi. Peningkatan biaya tersebut dapat mengancam akses dan mutu pelayanan
kesehatan oleh karena itu perlu dicari solusi untuk mengatasi masalah pembiayaan kesehatan
(Andayani, 2013). Harga dari obat antihipertensi sangat bervariasi, sehingga harga obat menjadi
salah satu faktor penting dalam pengambilan keputusan untuk mempertimbangkan penggunaan
obat bagi pasien. Oleh karena itu, perlu dilakukan analisis efektivitas biaya agar dapat membantu
dalam pengambilan keputusan pemilihan obat yang efektif secara manfaat dan biaya (Wisløff et
al., 2012)
4
METODOLOGI PENELITIAN
Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan jenis penelitian non-eksperimental dengan rancangan deskriptif.
Data yang diambil merupakan data retrospektif yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi
berdasarkan data rekam medik. Data yang diambil untuk analisis efektifitas biaya adalah data
efektifitas terapi antihipertensi dan biaya medik langsung.
Batasan Definisi Operasional
1. Obat antihipertensi adalah obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah.
2. Analisis efektifitas biaya adalah perbandingan efektifitas biaya dibandingkan dengan biaya
medik langsung pada pasien.
3. Biaya medik langsung (Direct Medical Cost) meliputi biaya rawat inap (terdiri atas biaya
rekam medik, biaya pelayanan ruangan, biaya tindakan medis, biaya alat kesehatan, konsultasi
dokter, visite dokter), biaya laboratorium, biaya obat antihipertensi dan biaya obat nonhipertensi.
4. Target terapi antihipertensi sesuai dengan target terapi yang ada di JNC VII yaitu ≤ 140/90
mmHg untuk hipertensi tanpa komplikasi dan ≤ 130/80 mmHg untuk hipertensi dengan
komplikasi diabetes mellitus atau kelainan ginjal (Chobanian et al., 2003)
5. Perubahan tekanan darah adalah nilai tekanan darah yang diukur oleh dokter pada saat awal
terapi antihipertensi hingga akhir perawatan rawat inap (pasien pulang)
6. Efektivitas adalah tercapainya penurunan tekanan darah setelah mengkonsumsi obat
antihipertensi yang diukur dengan persentase pasien yang mencapai target terapi.
Alat dan Bahan
15
Alat yang digunakan pada penelitian ini adalah lembar pengumpulan data, data rincian
biaya rawat inap pasien, dan data rincian harga obat pasien yang didapatkan dari bagian
Pengelolaan Pendapatan RSUD Dr. Moewardi. Bahan penelitian ini berasal dari rekam medik
pasien, data rincian biaya rawat inap pasien, dan data rincian harga obat pasien.
5
Populasi dan Sampel
Populasi penelitian ini adalah pasien rawat inap yang terdiagnosa hipertensi di RSUD Dr.
Moewardi pada tahun 2014 yang mendapatkan terapi antihipertensi kombinasi selama masa rawat
inap dengan obat antihipertensi yang sama. Pengambilan data dengan non-random sampling
dengan teknik purposive sampling. Populasi dan sampel harus memenuhi kriteria inklusi sebagai
berikut :
1) Pasien hipertensi yang menjalani rawat inap dengan usia ≥ 18 tahun.
2) Pasien rawat inap umum dengan biaya mandiri.
3) Pasien menggunakan obat antihipertensi
kombinasi yang sama selama masa rawat inap
dengan pertimbangan untuk mengukur biaya dan efektivitas dari obat antihipertensi yang
digunakan oleh pasien.
4) Diagnosa utama pasien adalah hipertensi dengan atau tanpa penyakit penyerta. Penyakit
penyerta pasien yaitu Diabetes Melitus, Chronic Kidney Disease, penyakit kardiovaskuler
(angina, stroke, acute miokard infark, gagal jantung) asma, dan hepatomegali. .
Jalannya Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUD Dr. Moewardi. Tahap–tahap penelitian sebagai berikut :
1. Pengumpulan sampel dilihat dari daftar pasien hipertensi rawat inap umum yang ada di
instalasi Rekam Medik, kemudian dicatat nomor rekam medik untuk mendapatkan rekam
medik pasien.
2. Pencatatan data rekam medik meliputi identitas pasien, diagnosa,obat antihipertensi yang
digunakan, tekanan darah pasien, ruang perawatan serta lama perawatan pasien dirumah sakit.
3. Data biaya medik langsung dicatat dari rincian biaya rawat inap dan rincian harga obat yang
didapat dari bagian Pengelolan Pendapatan.
4. Menghitung biaya medik langsung yang dan menganalisis data efektivitas obat.
5. Melakukan analisis efektivitas biaya dengan membandingkan biaya medik langsung dan
efektivitas obat. Analisis efektifitas biaya dilakukan dengan metode ACER dan ICER
6
Teknik Analisis
Analisis data dilakukan dengan teknik observasi dengan mengumpulkan data-data yang
dibutuhkan untuk penelitian. Pengumpulan data dilakukan dengan mengambil data dari instalasi
rekam medik dan bidang pengelolaan Pendapatan menggunakan lembar pengumpulan data.
Data yang dicatat pada lembar pengumpulan data meliputi nomor rekam medis, identitas
pasien (usia, jenis kelamin, tanggal masuk dan keluar rumah sakit, riwayat penyakit, diagnosa dan
pola pengobatan), tes laboratorium yang dilakukan, perincian biaya pengobatan dan perawatan
(berdasarkan harga dan tarif yang berlaku pada tahun 2014) meliputi biaya rawat inap (terdiri atas
biaya rekam medis, biaya pelayanan ruangan, biaya tindakan medis, biaya alat kesehatan,
konsultasi dokter, visite dokter) dan biaya laboratorium.
Setelah data-data terkumpul, dilakukan penghitungan biaya medik langsung pada tiap-tiap
pasien, kemudian data biaya medik tersebut dijumlah per-golongan terapi dan dirata-rata. Data
biaya medik langsung tersebut dapat digunakan untuk menghitung Average Cost-Effectiveness
Ratio (ACER) sebagaimana pada rumus perhitungan 1.
(1)
=
Biaya pada ACER merupakan rata-rata biaya medik langsung dari tiap
obat yang
dikelompokkan berdasar ruang perawatan, sedangkan efektivitas terapi adalah tercapainya
penurunan tekanan darah setelah mengkonsumsi obat antihipertensi yang diukur dengan
persentase pasien yang mencapai target terapi hipertensi (≤ 140/90 mmHg untuk hipertensi tanpa
komplikasi dan ≤ 130/80 mmHg untuk hipertensi dengan komplikasi diabetes mellitus atau
kelainan ginjal) dari populasi pasien yang menggunakan obat.
Hasil dari CEA dapat disimpulkan dengan Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER)
sebagaimana pada rumus perhitungan 2. Jika hasil perhitungan ICER menunjukkan hasil negatif
atau semakin kecil, maka suatu alternatif obat dianggap lebih efektif dan lebih murah, sehingga
dapat dijadikan rekomendasi pilihan terapi (Andayani, 2013).
=
……….....……(2)
=
(Thompson, 2011)
7
HASIL DAN PEMBAHASAN
Angka Kejadian Hipertensi
Angka kejadian penyakit hipertensi rawat inap di RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2014
adalah 1950 pasien, baik pasien umum maupun BPJS. Diambil 45 pasien umum yang memenuhi
kriteria inklusi.
Demografi Pasien Hipertensi
Berdasarkan data yang diperoleh, pasien dikelompokkan berdasarkan usia, jenis kelamin
derajat penyakit, diagnosis hipertensi, dan diagnosis penyakit penyerta. Distribusi pasien
hipertensi yang dirawat inap di RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2014 terdapat pada tabel 5.
Tabel 5
Distribusi pasien hipertensi berdasarkan usia, jenis kelamin, derajat penyakit, lama rawat inap,
diagnosa penyakit, dan penyekit penyerta pada pasien hipertensi rawat inap di RSUD Dr.
Moewardi tahun 2014.
Jumlah
Persentase (%)
Usia
18-45
46-65
> 65
Keterangan
8
27
10
17,78%
60,00%
22,22%
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
27
18
60%
40%
Derajat Penyakit
Hipertensi tipe1
Hipertensi tipe 2
13
32
28,89%
71,11%
17
20
5
3
37,78%
44,44%
11,11%
6,67%
23
7
4
11
51,11%
15,56%
8,89%
24,44%
38
7
84,44%
15,56%
16
12
4
2
2
1
1
39,42%
31,71%
12,60%
4,48%
4,48%
2,83%
4,48%
Lama Rawat Inap
1-5 hari
6-10 hari
11-15 hari
> 15 hari
Ruang Perawatan
Kelas III ( Mawar,Melati,Tulip)
Kelas II ( Anggrek)
Ruang VIP
Ruang Perawatan Intensif
Diagnosis Hipertensi
Dengan Penyakit Penyerta
Tanpa Penyakit Penyerta
Penyakit Penyerta
Diabetes Mellitus
Penyakit Kardiovaskular
Chronic Kidney Disease
Stroke
Vertigo
Asma
Hepatomegali
Berdasarkan tabel 5, hipertensi banyak terjadi pada pasien laki-laki. Kelompok usia yang
paling banyak menderita hipertensi adalah 46-65 tahun (60,00%) kemudian lebih dari 65 tahun
8
(22,22%) dan paling sedikit pada kelompok usia 18-45 tahun (17,78%). Hal ini dapat dikarenakan
angka kejadian hipertensi meningkat pada pada kelompok umur diatas 40 tahun, karena dengan
bertambahnya umur tekanan darah semakin meningkat akibat pengapuran dinding pembuluh
yang menyebabkan elastisitas dinding pembuluh bertambah (Rahardja & Tjay, 2002).
Derajat hipertensi pasien menunjukkan 13 dari 45 pasien menderita hipertensi tipe 1
(28,89%) dan 32 pasien menderita hipertensi tipe 2 (71,11%). Sebanyak 20 pasien menjalani
rawat inap 6-10 hari (44,44%), 17 pasien menjalani rawat inap 1-5 hari (37,78%), 5 pasien
menjalani rawat inap 11-15 hari (11,11%), dan 3 pasien menjalani rawat inap lebih dari 15 hari
(6,67%). Dilihat dari distribusi ruang perawatan pasien sebanyak 23 pasien (51,11%) dirawat di
ruang kelas III (Mawar, Melati dan Tulip), 7 pasien (15,56%) dirawat di ruang kelas II
(Anggrek), 4 pasien (8,89%) dirawat di ruang VIP (Paviliun Cendana) dan sebanyak 11 pasien
(24,44%) menjalani perawatan di ruang perawatan intensif (Aster).
Tabel 5 juga menunjukkan diagnosis hipertensi. Dari keseluruhan pasien, 38 orang
(84,44%) menderita hipertensi dengan penyakit penyerta dan 7 orang (6,67%) mengalami
hipertensi tanpa penyakit penyerta. Penyakit penyerta paling banyak pada pasien hipertensi
19 (39,42%), kemudian disusul penyakit kardiovaskular
adalah diabetes mellitus sebanyak 16 pasien
sebanyak 12 pasien (31,71%), Chronic Kidney Disease 4 pasien (12,60%). Penyakit stroke,
vertigo dan hepatomegali masing-masing 2 pasien (4,48%). Penyakit dengan persentase paling
kecil adalah asma dengan 1 pasien (2,83%). Banyak pasien yang menderita penyakit penyerta
diabetes mellitus, karena diabetes mellitus merupakan salah satu penyebab hipertensi (Dipiro et
al., 2008). Selain itu semakin tinggi tekanan darah, semakin tinggi pula faktor untuk mencetuskan
penyakit kardiovaskuler, stroke, dan gagal ginjal (Chobanian et al., 2003)
Gambaran Penggunaan Obat Antihipertensi
Gambaran pengobatan yang dijalani di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi tahun
2014 dengan diagnosa hipertensi dapat dilihat pada tabel 6. Obat yang paling banyak digunakan
adalah captopril yang diresepkan pada 32 pasien (71,12%). Banyak pasien yang menerima resep
captopril karena, obat-obatan golongan ACEI utamanya captopril merupakan antihipertensi untuk
penanganan hipertensi pada penderita diabetes mellitus, gagal ginjal, infark miokard dan stroke
(Dipiro et al., 2008).
9
Tabel 6. Persentase Gambaran obat Antihipertensi pada pengobatan Hipertensi Pasien Rawat Inap di RSUD
Dr. Moewardi tahun 2014.
Golongan Obat
ACEI
Jenis Obat
Captopril
Ramipril
Lisinopril
Jumlah
32
4
2
Persentase (N=45)
71,12%
8,89%
4,44%
Diuretik
CCB
Furosemid
Amlodipin
Nifedipin
15
25
1
33,33%
55,56%
2,22%
Beta Blocker
Bisoprolol
10
22,22%
ARB
Valsartan
Candesartan
2
1
4,44%
2,22%
Kombinasi obat yang paling banyak digunakan adalah kombinasi ACEI dan CCB yang
diresepkan pada 22 pasien (48,89%), kemudian ACEI- Diuretik yang diresepkan pada 10 pasien
(22,22%) dan ACEI-BB yang diresepkan pada 6 pasien (13,33%). Kombinasi ACEI-CCB
memang bukan pilihan utama pada pengobaan hipertensi, namun kombinasi ACEI-CCB cukup
efektif dalam menurunkan tekanan darah dibandingkan dengan kombinasi ACEI-Diuretik
(Jamerson & Arbor, 2003).
Pemilihan obat dalam pengobatan hipertensi tidak semuanya termasuk pengobatan yang
rasional. Salah satu contohnya penggunaa Beta-blocker pada pasien diabetes mellitus yang dapat
menghambat penyerapan insulin dan memperburuk kontrol glikemik (McGill, 2009).
Keseluruhan pasien menerima terapi kombinasi, karena sebagian besar pasien memiliki penyakit
penyerta. Tabel 7 memuat distribusi pasien dengan kombinasi golongan obat
Tabel 7. Persentase distribusi pasien berdasarkan kombinasi golongan obat di RSUD Dr. Moewardi tahun
2014
Kombinasi Golongan
ACEI – CCB
ACEI – Diuretik
ACEI – BB
CCB – BB
ARB-Diuretik
Jumlah Pasien
22
10
6
4
3
Persentase
(N=45%)
48,89%
22,22%
13,33%
8,89%
6,67%
Analisis Efektivitas Biaya
Biaya Medik Langsung
Perhitungan biaya medik langsung pada pasien hipertensi yang menjalani rawat inap di
RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2014. Terdapat empat komponen biaya yang ada dalam tabel 8
yaitu biaya rawat inap, biaya laboratorium, harga obat hipertensi dan harga obat lain yang
digunakan pasien.
10
Tabel 8. Rekapitulasi biaya medik langsung selama rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.
Ruangan
Kombinasi
Gol Obat
Komponen Biaya (Rp)
Biaya Rawat
Inap
Kelas III
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
Kelas II
ACEI-CCB
CCB-BB
Ruang VIP
Ruang
Perawatan
Intensif
ACEI-CCB
CCB-Diuretik
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
CCB-BB
615.836
301.796,41
483.218,75
406.713,80
368.250
17.250
±
±
±
Biaya
Laboratorium
446.825,92
242.170,24
426.995,25
311.608,88
558.500
558.500
1.002.368
±
522.793
1.440.000± 0
744.233
517.611
311.500 ± 0
2.247.000 ± 0
2.234.583
±
1.615.953
1.446.750
±
570.750
1.358.000 ± 0
453.000 ± 0
934.708
793.963
983.500
139.750
596.000 ± 0
1.209.740
±
405.218
1.292.750 ± 0
579.655
279.478
743.000 ± 0
±
Harga Obat
Antihipertensi
±
8.287,38
6.069,05
20.655
13.149,33
7.808 ± 3.168
±
10.227 ± 9.969
±
Harga Obat
Lain
±
±
9.280 ± 0
±
2920 ± 0
202.092 ± 130.488
±
31.804 ± 21.070
21.165 ± 0
±
14.182 ± 8.685,46
17.400 ± 0
Total Biaya
183.964,23 ±
189.225,44
81.617,87 ±
47.002,76
78.478
±
69.786
1.254.961,23 ± 524.407,30
108.080
±
48.311
68.864 ± 0
1.864.909,167 ± 997.756,55
67.000 ± 0
619.193
470.582
161.266
37.678
123.543
29.567
113.942
36.943,45
133.354
30.670
±
2.769.920 ± 0
6.896.247 ± 4.836.737
±
2.623.320,5 ± 769.248,5
±
1.358.000 ± 0
±
2.113.089 ± 489.431,24
±
2.186.504 ± 31.830,00
903.481,62 ± 801.622,00
1.018.036 ± 88.295,99
1. 829.644 ± 0
Biaya rawat inap meliputi biaya rekam medis, biaya pelayanan kamar, biaya tindakan
medis, biaya alat kesehatan, konsultasi dokter, dan biaya visite dokter baik dokter umum maupun
spesialis. Biaya laboratorium merupakan biaya yang digunakan untuk tes laboratorium. Harga
obat hipertensi merupakan biaya yang dikeluarkan pasien untuk obat antihipertensi, sedangkan
harga obat lain merupakan biaya yang dikeluarkan pasien untuk obat selain obat antihipertensi
Dilihat dari tabel 8, biaya medik langsung terkecil adalah kombinasi ACEI–Diuretik pada
pasien yang dirawat di Kelas III yaitu Rp903.481,62. Biaya medik yang paling besar harus
dikeluarkan oleh pasien yang menggunakan kombinasi antihipertensi ARB-Diuretik yang dirawat
di ruangan Cendana yaitu sebesar Rp6.896.247, selain obat antihipertensi yang digunakan cukup
mahal seluruh pasien yang yang menggunakan ARB-Diuretik dirawat diruang VIP, sehingga
membutuhkan biaya medik langsung yang jauh lebih besar dibandingkan dengan pasien yang ada
di ruangan lainnya.
Efektivitas Terapi
Efektivitas terapi antihipertensi yang digunakan oleh pasien hipertensi rawat inap dilihat
dari penurunan tekanan darah pasien pada awal pasien masuk rumah sakit dan saat pasien
diperbolehkan pulang dari rumah sakit.
11
Tabel 9. Persentase efektivitas terapi antihipertensi pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.
Ruangan
Kombinasi
Golongan Obat
Jumlah Pasien
Efektifitas (%)
13
8
2
Jumlah Pasien Yang
Mencapai Target
Tekanan Darah
11
6
2
Kelas III
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
Kelas II
ACEI-CCB
CCB-BB
6
1
5
1
83,33%
100%
Ruang VIP
ACEI-CCB
CCB-Diuretik
1
3
0
2
0%
66,67%
Ruang Perawatan
Intensif
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
2
2
2
2
100%
100%
ACEI-BB
CCB-BB
5
2
4
2
80%
100%
84,62%
75%
100%
Persentase efektivitas terapi dihitung berdasarkan jumlah pasien yang mencapai target
penurunan tekanan darah dibandingkan dengan keseluruhan jumlah pasien yang dikelompokkan
berdasarkan ruang perawatan dan kombinasi golongan obat yang digunakan sebagaimana dapat
dilihat pada tabel 9. Penggunaan kombinasi obat ACEI-Diuretik pada pasien yang dirawat di
ruang VIP menunjukkan efektivitas 0%, karena dari satu pasien yang dirawat diruangan tersebut
tidak menunnjukkan penurunan tekanan darah. Kombinasi CCB-Diuretik pada pasien yang
menjalani rawat inap di ruang VIP juga menunjukkan efektivitas yang kecil yaitu 66,67%.
Perhitungan Efektivitas Biaya Berdasarkan ACER
Penilaian analisis efektivitas biaya menggunakan metode ACER bertujuan untuk
membandingkan total biaya suatu program atau alternatif pengobatan dibagi dengan keluaran
klinis untuk menghasilkan perbandingan yang mewakili biaya tiap hasil klinis yang spesifik dan
independen dari pembanding. Berikut ini adalah perhitungan ACER pada beberapa kombinasi
obat antihipertensi di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.
Nilai ACER paling tinggi ditunjukkan oleh kombinasi obat ARB-Diuretik pada pasien yang
dirawat diruangan VIP sebesar Rp103.438,54. Nilai ACER yang paling rendah adalah kombinasi
obat ACEI-BB pada pasien yang dirawat diruangan kelas III yaitu sebesar Rp10.180,36.
Kombinasi ACEI-CCB pada pasien yang dirawat diruangan Cendana menunjukkan nilai 0%
sehingga tidak dapat dianalisis
12
Tabel 10. Perhitungan ACER kombinasi obat antihipertensi di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014
Kombinasi Golongan Obat
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
Total Biaya ( C )
1.254.961,23
903.481,62
Efektifitas (E)
84,62%
75%
ACER ( C/E)
14.830,55
12.046,42
ACEI-BB
1.018.036
100%
10.180,36
Kelas II
ACEI-CCB
CCB-BB
1.864.909,167
1.829.644
83,33%
100%
22.379,80
18.966,44
Ruang VIP
ACEI-CCB
CCB-Diuretik
2.769.
6.896.247
0%
66,67%
0
103.438,54
Ruang
Perawatan
Intensif
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
CCB-BB
2.623.320,5
1.358.000
2.113.089
2.186.504
100%
100%
80%
100%
26.233,20
13.580
26.413,62
21.865,04
Ruangan
Kelas III
Maksud dari angka-angka dalam ACER adalah setiap peningkatan 1% efektivitas
dibutuhkan biaya sebesar ACER. Misalkan pada kombinasi ACEI-Diuretik pasien ruangan kelas
III, berarti setiap peningkatan 1% efektivitas dari kombinasi tersebut
membutuhkan biaya
sebesar Rp12.046,42. Dalam ACER semakin kecil nilai ACER maka obat tersebut semakin costeffective, sehingga dapat disimpulkan bahwa kombinasi obat ACEI-BB ruangan kelas III adalah
obat yang paling cost-effective untuk terapi antihipertensi pada pasien rawat inap.
Perhitungan Efektivitas Biaya Berdasarkan ICER
Rasio perbedaan biaya dari 2 alternatif terapi dengan perbedaan efektivitas antara 2
alternatif merupakan definisi dari ICER. Meskipun analisis dengan ACER telah memberikan
informasi yang bermanfaat, ciri khas dari analisis efektivitas biaya adalah analisis dengan
menggunakan ICER (Andayani, 2013). Perhitungan analisis efektivitas biaya menggunakan ICER
dilakukan untuk memberikan beberapa pilihan alternatif yang dapat diterapkan. Pemilihan
alternatif jenis perawatan dapat disesuaikan dengan pertimbangan dana atau tersedia tidaknya
jenis alternatif tersebut. Analisis efektivitas biaya dengan menggunakan metode ICER dapat
diketahui besarnya biaya tambahan untuk setiap perubahan satu unit efektivitas biaya. Selain itu,
untuk mempermudah pengambilan kesimpulan alternatif mana yang memberikan efektivitas
biaya terbaik (Depkes RI, 2013).
Perhitungan pada tabel 11 menunjukkan analisis ICER untuk tiap ruangan perawatan yang
kemudian dikelompokkan menjadi per golongan obat yang digunakan pada tiap ruangan tersebut.
Hasil dari perhitungan ICER tersebut dapat memberikan rekomendasi alternatif terapi yang dapat
digunakan pada pasien hipertensi yang dirawat di tiap ruangan perawatan.
13
Tabel 11. Hasil perhitungan ICER kombinasi obat antihipertensi di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014
Ruangan
Kombinasi
Golongan
Obat
ACEI-Diuretik
ACEI-CCB
ACEI-BB
Total Biaya
(C)
Efektifitas
(E)
903.481,62
1.254.961,23
1.018.036
75%
84,62%
100%
Kelas II
ACEI-CCB
CCB-BB
1.864.909,167
1.896.644,00
Ruang VIP
ACEI-CCB
CCB-Diuretik
Ruang
Perawatan
Intensif
ACEI-BB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
ACEI-CCB
Kelas III
Δ C
Δ E
ICER
(Δ C/Δ E)
903.481,62
351.479,61
- 236.925,23
75%
9,62%
15,38%
12.046,42
36.536,34
- 15.404,76
83,33%
100%
1.846.909,167
31.734,83
83,83%
16,7%
22.379,80
1.900,29
2.769.
6.896.247
0%
66,67%
2.769.920
4.126.327
0
66.67
0
61.891,8
2.113.089
1.358.000
2.186.504
2.623.320,5
80%
100%
100%
100%
2.113.089
-755.089
828.504
436.816,5
80%
20%
0
0
26.413,62
-37.754,45
0
0
Kombinasi golongan obat yang paling Cost-effective untuk pasien pada ruang perawatan
kelas III adalah kombinasi ACEI-BB karena kombinasi tersebut menunjukkan hasil negatif yaitu
-15.404,76. Hasil ICER kombinasi ACEI-BB tersebut lebih kecil dari pembandingnya yaitu
ACEI-CCB dan ACEI-Diuretik. Pasien yang dirawat di ruang perawatan kelas II
direkomendasikan menggunakan kombinasi CCB-BB karena kombinasi golongan tersebeut
paling Cost-effective. Pasien di ruang perawatan intensif direkomendasikan menggunakan ACEIDiuretik. Hasil perhitungan ICER kombinasi obat ACEI-Diuretik menunjukkan hasil negatif
yaitu -37.754,45 dan lebih kecil dari ketiga pembandingnya. Hasil analisis ICER dari ACEI-CCB
pada pasien yang dirawat di ruang VIP menunjukkan nilai 0, namun efektivitas dari obat tersebut
0 atau sama sekali tidak efektif sehingga tidak dapat dianalisis maka, pembandingnya yaitu
kombinasi CCB-BB menjadi kombinasi obat yang Cost-effective untuk pasien yang dirawat di
ruang VIP.
Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini bersifat retrospektif sehingga tidak bisa mengungkapkan kenyataan yang
terjadi dilapangan secara lengkap. Oleh karena itu, dalam pembahasan peneliti hanya mampu
melakukan asumsi-asumsi jika data yang diperoleh benar sesuai dengan kenyataan. Hasil yang
didapatkan pada penelitian ini bersifat umum, karena pasien hipertensi tidak dikelompokkan
berdasarkan diagnosa penyakit penyerta dan jenis obat
14
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
1. Besar biaya medik langsung yang dikeluarkan pasien selama rawat inap di RSUD Dr.
Moewardi tahun 2014 diketahui biaya medik terkecil dikeluarkan oleh pasien yang
menggunakan kombinasi ACEI-Diuretik pada ruang perawatan kelas III dengan biaya medik
langsung sebesar Rp903.481,62. Biaya medik langsung terbesar dikeluarkan oleh pasien yang
menggunakan kombinasi ARB-Diuretik pada ruang perawatan VIP dengan biaya medik
langsung sebesar Rp6.896.247,00.
2. Terapi antihipertensi yang paling cost effective berdasar ACER adalah kombinasi golongan
ACEI-BB yang digunakan oleh pasien diruang perawatan kelas III dengan nilai ACER
sebesar Rp10.180,36. Terapi antihipertensi yang cost-effective berdasarkan ICER untuk tiap
ruang perawatan adalah, ACEI-BB untuk ruang perawatan kelas III, CCB-BB untuk pasien di
ruang perawatan kelas II, CCB-Diuretik untuk pasien di ruang perawatan VIP, dan ACEIDiuretik untuk pasien di ruang perawatan intensif.
Saran
Untuk kedepannya akan lebih baik jika penelitian analisis efektivitas biaya dilakukan
lebih spesifik dengan mengelompokkan masing-masing jenis obat, ruang perawatan, dan
jenis penyakit agar dapat mengetahui efektifitas biaya yang spesifik pada jenis obat, ruang
perawatan dan jenis penyakit tertentu.
DAFTAR PUSTAKA
Andayani, T.M., 2013, Farmakoekonomi Prinsip dan Metodologi, Yogyakarta, Bursa Ilmu.
Chobanian, A., Bakris, G. & Black, H., 2003, The Seventh Report of The Joint National
Committee on : Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,
USA, Departement of Health and Human Service.
Depkes RI, 2013, Pedoman Penerapan Kajian Farmakoekonomi, Jakarta, Kemenkes RI.
Dipiro, J.T., Robert L, T. & Gary C, Y., 2008., Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach.
In USA: The Mc. Graw Hill Company.
Jamerson, K.A. & Arbor, A., 2003, The First Hypertension Trial Comparing the Effects of Two
Fixed-Dose Combination Therapy Regimens on Cardiovascular Events : Avoiding
15
Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic
Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension, V(Iv), pp.29–35.
Katzung, B.G., 2001, Farmakologi Dasar dan Klinik 3rd ed., Jakarta: Salemba Medika.
McGill, J.B., 2009,Reexamining Misconceptions About Beta-blocker In Patients With Diabetes,
Clinical Diabetes Journal, 27(1), pp.36–46.
Rahajeng, E. & Tuminah, S., 2009, Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia,
Majalah Kedokteran Indonesia, 59(12).
Thompson, C.P., 2011. What is cost-effectiveness? Education for health, 24(3), p.573. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22267352.
Tjay, T.H. & Rahardja, K., 2002, Obat-obat Penting ( Khasiat Penggunaan dan Efek-Efek
Sampingnya) Edisi V., Jakarta: PT Elex Media Komputindo.
Wisløff, T., Selmer, R.M. & Halvorsen, S., 2012, Choice Of Generic Antihypertensive Drugs For
The Primary Prevention Of Cardiovascular Disease A Cost-Effectiveness Analysis,p BMC
cardiovascular disorders, 12(1), p.26.
16
PASIEN HIPERTENSI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. MOEWARDI TAHUN 2014
NASKAH PUBLIKASI
Oleh:
DEVI AMBARRINI WAHYUNINGTIYAS
K100110011
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
SURAKARTA
2015
2
ANALISIS EFEKTIVITAS BIAYA TERAPI ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN
HIPERTENSI RAWAT INAP DI RSUD Dr. MOEWARDI TAHUN 2014
COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS OF INPATIENT HYPERTENSION THERAPY AT
RSUD Dr. MOEWARDI IN 2014
Devi Ambarrini Wahyuningtiyas*, Suharsono, dan Arifah Sri Wahyuni
Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta Jalan A. Yani Tromol Pos 1,
Pabelan Kartasura, Surakarta, Jawa Tengah 57162
ABSTRAK
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk penyakit jantung seperti infark miokard,
stroke, gagal jantung dan kematian. Pembiayaan kesehatan di Indonesia semakin meningkat. Perlu
dilakukan analisis efektivitas biaya agar dapat membantu dalam pengambilan keputusan pemilihan
obat yang efektif secara manfaat dan biaya. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui biaya medik
langsung dan menganalisis obat antihipertensi yang cost-effective bagi pasien hipertensi rawat inap di
RSUD Dr.Moewardi tahun 2014.
Penelitian ini merupakan jenis penelitian non-eksperimental dengan rancangan deskriptif. Data
yang diambil merupakan data retrospektif yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi berdasarkan data
rekam medis. Data yang diambil untuk analisis efektifitas biaya adalah data efektifitas terapi
antihipertensi dan biaya medik langsung.
Hasil penelitian menunjukkan, biaya medik langsung terkecil dikeluarkan oleh pasien yang
menggunakan kombinasi ACEI-Diuretik pada ruang perawatan kelas III dengan biaya medik langsung
sebesar Rp903.481,62. Biaya medik langsung terbesar dikeluarkan oleh pasien yang menggunakan
kombinasi ARB-Diuretik pada ruang perawatan VIP dengan biaya medik langsung sebesar
Rp6.896.247,00. Terapi antihipertensi yang paling cost effective berdasar ACER adalah kombinasi
golongan ACEI-BB yang digunakan oleh pasien di ruang perawatan kelas III dengan nilai ACER
sebesar Rp10.180,36. Terapi antihipertensi yang cost-effective berdasarkan ICER untuk tiap ruang
perawatan adalah, ACEI-BB untuk ruang perawatan kelas III, CCB-BB untuk pasien di ruang
perawatan kelas II, CCB-Diuretik untuk pasien di ruang perawatan VIP, dan ACEI-Diuretik untuk
pasien di ruang perawatan intensif
Kata kunci : Hipertensi, pasien rawat inap, analisis efektivitas biaya
ABSTRACT
Hypertension is a major risk factor for heart disease such as myocardial infarction, stroke,
heart failure and death. Health financing in Indonesia has increased. Cost-effectiveness analysis is
needed to assist in decision these medicines are effective in benefits and costs. This study aims to
determine the direct medical costs and analyze cost-effective of antihypertensive drug for hypertensive
patients hospitalized in the Hospital Dr.Moewardi Surakarta in 2014.
This research is non-experimental research with descriptive design. The data taken is
retrospective data carried out in the Hospital Dr. Moewardi based medical records. Data were taken
for analysis of cost-effectiveness is data antihypertensive therapy effectiveness and direct medical
costs.
The results showed, the smallest direct medical costs incurred by patients using a combination
of ACEI-Diuretics on inpatient unit class III with direct medical costs of Rp903.481,62. The largest
direct medical costs incurred by patients using ARB-diuretic combination on the VIP ward with direct
3
medical costs of Rp6.896.247,00. The most cost effective antihypertensive therapy based on ACER is a
combination of ACEI-BB used by patients in the inpatient unit class III with a value of ACER
Rp10.180,36. The most cost-effective antihypertensive therapy by ICER for each inpatient unit is,
ACEI-BB for inpatient room class III, CCB-BB to patients in the inpatient unit Class II, CCB-diuretics
for patients in the VIP ward, and ACEI-diuretics for patients in intensive care
Keywords: Hypertension, inpatients, cost-effectiveness analysis
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk penyakit jantung seperti infark miokard,
stroke, gagal jantung dan kematian. Menurut JNC-VII, hampir satu milyar orang menderita
hipertensi di dunia. Tiga juta orang meninggal tiap tahun karena hipertensi (Chobanian et al.,
2003). Hipertensi juga menyumbang 4,4% beban penyakit secara global dan prevalensinya sama
antar negara maju dan negara berkembang (Wisløff et al., 2012). Angka kejadian hipertensi di
Indonesia cenderung meningkat. Pada tahun 2001 8,3% penduduk menderita hipertensi kemudian
pada tahun 2004 27,5% penduduk Indonesia menderita hipertensi (Rahajeng, 2009).
Prevalensi hipertensi bervariasi menurut umur, ras, pendidikan, dan banyak variabel lain.
Hipertensi arteri yang berkepanjangan dapat merusak pembuluh darah di dalam ginjal, jantung,
dan otak, serta dapat mengakibatkan peningkatan insiden gagal ginjal, penyakit koroner, gagal
jantung dan stroke (Katzung, 2001). Seseorang dikatakan hipertensi ditandai dengan tekanan
darah ≥140/90 mmHg. Pengobatan hipertensi bertujuan mendapatkan target tekanan darah dalam
rentang yang normal, yaitu ≤140/90 mmHg pada berbagai kondisi pasien. Khusus pasien
hipertensi dengan diabetes mellitus dan penyakit ginjal, tekanan yang dicapai adalah ≤130/80
mmHg (Chobanian et al., 2003).
Pembiayaan kesehatan di Indonesia semakin meningkat, hal ini terjadi akibat penerapan
teknologi, banyaknya pasien yang tidak diimbangi jumlah tenaga kesehatan, pembayaran tunai
langsung pada tenaga kesehatan, semakin banyaknya penyakit kronik dan degeneratif serta
adanya inflasi. Peningkatan biaya tersebut dapat mengancam akses dan mutu pelayanan
kesehatan oleh karena itu perlu dicari solusi untuk mengatasi masalah pembiayaan kesehatan
(Andayani, 2013). Harga dari obat antihipertensi sangat bervariasi, sehingga harga obat menjadi
salah satu faktor penting dalam pengambilan keputusan untuk mempertimbangkan penggunaan
obat bagi pasien. Oleh karena itu, perlu dilakukan analisis efektivitas biaya agar dapat membantu
dalam pengambilan keputusan pemilihan obat yang efektif secara manfaat dan biaya (Wisløff et
al., 2012)
4
METODOLOGI PENELITIAN
Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan jenis penelitian non-eksperimental dengan rancangan deskriptif.
Data yang diambil merupakan data retrospektif yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi
berdasarkan data rekam medik. Data yang diambil untuk analisis efektifitas biaya adalah data
efektifitas terapi antihipertensi dan biaya medik langsung.
Batasan Definisi Operasional
1. Obat antihipertensi adalah obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah.
2. Analisis efektifitas biaya adalah perbandingan efektifitas biaya dibandingkan dengan biaya
medik langsung pada pasien.
3. Biaya medik langsung (Direct Medical Cost) meliputi biaya rawat inap (terdiri atas biaya
rekam medik, biaya pelayanan ruangan, biaya tindakan medis, biaya alat kesehatan, konsultasi
dokter, visite dokter), biaya laboratorium, biaya obat antihipertensi dan biaya obat nonhipertensi.
4. Target terapi antihipertensi sesuai dengan target terapi yang ada di JNC VII yaitu ≤ 140/90
mmHg untuk hipertensi tanpa komplikasi dan ≤ 130/80 mmHg untuk hipertensi dengan
komplikasi diabetes mellitus atau kelainan ginjal (Chobanian et al., 2003)
5. Perubahan tekanan darah adalah nilai tekanan darah yang diukur oleh dokter pada saat awal
terapi antihipertensi hingga akhir perawatan rawat inap (pasien pulang)
6. Efektivitas adalah tercapainya penurunan tekanan darah setelah mengkonsumsi obat
antihipertensi yang diukur dengan persentase pasien yang mencapai target terapi.
Alat dan Bahan
15
Alat yang digunakan pada penelitian ini adalah lembar pengumpulan data, data rincian
biaya rawat inap pasien, dan data rincian harga obat pasien yang didapatkan dari bagian
Pengelolaan Pendapatan RSUD Dr. Moewardi. Bahan penelitian ini berasal dari rekam medik
pasien, data rincian biaya rawat inap pasien, dan data rincian harga obat pasien.
5
Populasi dan Sampel
Populasi penelitian ini adalah pasien rawat inap yang terdiagnosa hipertensi di RSUD Dr.
Moewardi pada tahun 2014 yang mendapatkan terapi antihipertensi kombinasi selama masa rawat
inap dengan obat antihipertensi yang sama. Pengambilan data dengan non-random sampling
dengan teknik purposive sampling. Populasi dan sampel harus memenuhi kriteria inklusi sebagai
berikut :
1) Pasien hipertensi yang menjalani rawat inap dengan usia ≥ 18 tahun.
2) Pasien rawat inap umum dengan biaya mandiri.
3) Pasien menggunakan obat antihipertensi
kombinasi yang sama selama masa rawat inap
dengan pertimbangan untuk mengukur biaya dan efektivitas dari obat antihipertensi yang
digunakan oleh pasien.
4) Diagnosa utama pasien adalah hipertensi dengan atau tanpa penyakit penyerta. Penyakit
penyerta pasien yaitu Diabetes Melitus, Chronic Kidney Disease, penyakit kardiovaskuler
(angina, stroke, acute miokard infark, gagal jantung) asma, dan hepatomegali. .
Jalannya Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUD Dr. Moewardi. Tahap–tahap penelitian sebagai berikut :
1. Pengumpulan sampel dilihat dari daftar pasien hipertensi rawat inap umum yang ada di
instalasi Rekam Medik, kemudian dicatat nomor rekam medik untuk mendapatkan rekam
medik pasien.
2. Pencatatan data rekam medik meliputi identitas pasien, diagnosa,obat antihipertensi yang
digunakan, tekanan darah pasien, ruang perawatan serta lama perawatan pasien dirumah sakit.
3. Data biaya medik langsung dicatat dari rincian biaya rawat inap dan rincian harga obat yang
didapat dari bagian Pengelolan Pendapatan.
4. Menghitung biaya medik langsung yang dan menganalisis data efektivitas obat.
5. Melakukan analisis efektivitas biaya dengan membandingkan biaya medik langsung dan
efektivitas obat. Analisis efektifitas biaya dilakukan dengan metode ACER dan ICER
6
Teknik Analisis
Analisis data dilakukan dengan teknik observasi dengan mengumpulkan data-data yang
dibutuhkan untuk penelitian. Pengumpulan data dilakukan dengan mengambil data dari instalasi
rekam medik dan bidang pengelolaan Pendapatan menggunakan lembar pengumpulan data.
Data yang dicatat pada lembar pengumpulan data meliputi nomor rekam medis, identitas
pasien (usia, jenis kelamin, tanggal masuk dan keluar rumah sakit, riwayat penyakit, diagnosa dan
pola pengobatan), tes laboratorium yang dilakukan, perincian biaya pengobatan dan perawatan
(berdasarkan harga dan tarif yang berlaku pada tahun 2014) meliputi biaya rawat inap (terdiri atas
biaya rekam medis, biaya pelayanan ruangan, biaya tindakan medis, biaya alat kesehatan,
konsultasi dokter, visite dokter) dan biaya laboratorium.
Setelah data-data terkumpul, dilakukan penghitungan biaya medik langsung pada tiap-tiap
pasien, kemudian data biaya medik tersebut dijumlah per-golongan terapi dan dirata-rata. Data
biaya medik langsung tersebut dapat digunakan untuk menghitung Average Cost-Effectiveness
Ratio (ACER) sebagaimana pada rumus perhitungan 1.
(1)
=
Biaya pada ACER merupakan rata-rata biaya medik langsung dari tiap
obat yang
dikelompokkan berdasar ruang perawatan, sedangkan efektivitas terapi adalah tercapainya
penurunan tekanan darah setelah mengkonsumsi obat antihipertensi yang diukur dengan
persentase pasien yang mencapai target terapi hipertensi (≤ 140/90 mmHg untuk hipertensi tanpa
komplikasi dan ≤ 130/80 mmHg untuk hipertensi dengan komplikasi diabetes mellitus atau
kelainan ginjal) dari populasi pasien yang menggunakan obat.
Hasil dari CEA dapat disimpulkan dengan Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER)
sebagaimana pada rumus perhitungan 2. Jika hasil perhitungan ICER menunjukkan hasil negatif
atau semakin kecil, maka suatu alternatif obat dianggap lebih efektif dan lebih murah, sehingga
dapat dijadikan rekomendasi pilihan terapi (Andayani, 2013).
=
……….....……(2)
=
(Thompson, 2011)
7
HASIL DAN PEMBAHASAN
Angka Kejadian Hipertensi
Angka kejadian penyakit hipertensi rawat inap di RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2014
adalah 1950 pasien, baik pasien umum maupun BPJS. Diambil 45 pasien umum yang memenuhi
kriteria inklusi.
Demografi Pasien Hipertensi
Berdasarkan data yang diperoleh, pasien dikelompokkan berdasarkan usia, jenis kelamin
derajat penyakit, diagnosis hipertensi, dan diagnosis penyakit penyerta. Distribusi pasien
hipertensi yang dirawat inap di RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2014 terdapat pada tabel 5.
Tabel 5
Distribusi pasien hipertensi berdasarkan usia, jenis kelamin, derajat penyakit, lama rawat inap,
diagnosa penyakit, dan penyekit penyerta pada pasien hipertensi rawat inap di RSUD Dr.
Moewardi tahun 2014.
Jumlah
Persentase (%)
Usia
18-45
46-65
> 65
Keterangan
8
27
10
17,78%
60,00%
22,22%
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
27
18
60%
40%
Derajat Penyakit
Hipertensi tipe1
Hipertensi tipe 2
13
32
28,89%
71,11%
17
20
5
3
37,78%
44,44%
11,11%
6,67%
23
7
4
11
51,11%
15,56%
8,89%
24,44%
38
7
84,44%
15,56%
16
12
4
2
2
1
1
39,42%
31,71%
12,60%
4,48%
4,48%
2,83%
4,48%
Lama Rawat Inap
1-5 hari
6-10 hari
11-15 hari
> 15 hari
Ruang Perawatan
Kelas III ( Mawar,Melati,Tulip)
Kelas II ( Anggrek)
Ruang VIP
Ruang Perawatan Intensif
Diagnosis Hipertensi
Dengan Penyakit Penyerta
Tanpa Penyakit Penyerta
Penyakit Penyerta
Diabetes Mellitus
Penyakit Kardiovaskular
Chronic Kidney Disease
Stroke
Vertigo
Asma
Hepatomegali
Berdasarkan tabel 5, hipertensi banyak terjadi pada pasien laki-laki. Kelompok usia yang
paling banyak menderita hipertensi adalah 46-65 tahun (60,00%) kemudian lebih dari 65 tahun
8
(22,22%) dan paling sedikit pada kelompok usia 18-45 tahun (17,78%). Hal ini dapat dikarenakan
angka kejadian hipertensi meningkat pada pada kelompok umur diatas 40 tahun, karena dengan
bertambahnya umur tekanan darah semakin meningkat akibat pengapuran dinding pembuluh
yang menyebabkan elastisitas dinding pembuluh bertambah (Rahardja & Tjay, 2002).
Derajat hipertensi pasien menunjukkan 13 dari 45 pasien menderita hipertensi tipe 1
(28,89%) dan 32 pasien menderita hipertensi tipe 2 (71,11%). Sebanyak 20 pasien menjalani
rawat inap 6-10 hari (44,44%), 17 pasien menjalani rawat inap 1-5 hari (37,78%), 5 pasien
menjalani rawat inap 11-15 hari (11,11%), dan 3 pasien menjalani rawat inap lebih dari 15 hari
(6,67%). Dilihat dari distribusi ruang perawatan pasien sebanyak 23 pasien (51,11%) dirawat di
ruang kelas III (Mawar, Melati dan Tulip), 7 pasien (15,56%) dirawat di ruang kelas II
(Anggrek), 4 pasien (8,89%) dirawat di ruang VIP (Paviliun Cendana) dan sebanyak 11 pasien
(24,44%) menjalani perawatan di ruang perawatan intensif (Aster).
Tabel 5 juga menunjukkan diagnosis hipertensi. Dari keseluruhan pasien, 38 orang
(84,44%) menderita hipertensi dengan penyakit penyerta dan 7 orang (6,67%) mengalami
hipertensi tanpa penyakit penyerta. Penyakit penyerta paling banyak pada pasien hipertensi
19 (39,42%), kemudian disusul penyakit kardiovaskular
adalah diabetes mellitus sebanyak 16 pasien
sebanyak 12 pasien (31,71%), Chronic Kidney Disease 4 pasien (12,60%). Penyakit stroke,
vertigo dan hepatomegali masing-masing 2 pasien (4,48%). Penyakit dengan persentase paling
kecil adalah asma dengan 1 pasien (2,83%). Banyak pasien yang menderita penyakit penyerta
diabetes mellitus, karena diabetes mellitus merupakan salah satu penyebab hipertensi (Dipiro et
al., 2008). Selain itu semakin tinggi tekanan darah, semakin tinggi pula faktor untuk mencetuskan
penyakit kardiovaskuler, stroke, dan gagal ginjal (Chobanian et al., 2003)
Gambaran Penggunaan Obat Antihipertensi
Gambaran pengobatan yang dijalani di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi tahun
2014 dengan diagnosa hipertensi dapat dilihat pada tabel 6. Obat yang paling banyak digunakan
adalah captopril yang diresepkan pada 32 pasien (71,12%). Banyak pasien yang menerima resep
captopril karena, obat-obatan golongan ACEI utamanya captopril merupakan antihipertensi untuk
penanganan hipertensi pada penderita diabetes mellitus, gagal ginjal, infark miokard dan stroke
(Dipiro et al., 2008).
9
Tabel 6. Persentase Gambaran obat Antihipertensi pada pengobatan Hipertensi Pasien Rawat Inap di RSUD
Dr. Moewardi tahun 2014.
Golongan Obat
ACEI
Jenis Obat
Captopril
Ramipril
Lisinopril
Jumlah
32
4
2
Persentase (N=45)
71,12%
8,89%
4,44%
Diuretik
CCB
Furosemid
Amlodipin
Nifedipin
15
25
1
33,33%
55,56%
2,22%
Beta Blocker
Bisoprolol
10
22,22%
ARB
Valsartan
Candesartan
2
1
4,44%
2,22%
Kombinasi obat yang paling banyak digunakan adalah kombinasi ACEI dan CCB yang
diresepkan pada 22 pasien (48,89%), kemudian ACEI- Diuretik yang diresepkan pada 10 pasien
(22,22%) dan ACEI-BB yang diresepkan pada 6 pasien (13,33%). Kombinasi ACEI-CCB
memang bukan pilihan utama pada pengobaan hipertensi, namun kombinasi ACEI-CCB cukup
efektif dalam menurunkan tekanan darah dibandingkan dengan kombinasi ACEI-Diuretik
(Jamerson & Arbor, 2003).
Pemilihan obat dalam pengobatan hipertensi tidak semuanya termasuk pengobatan yang
rasional. Salah satu contohnya penggunaa Beta-blocker pada pasien diabetes mellitus yang dapat
menghambat penyerapan insulin dan memperburuk kontrol glikemik (McGill, 2009).
Keseluruhan pasien menerima terapi kombinasi, karena sebagian besar pasien memiliki penyakit
penyerta. Tabel 7 memuat distribusi pasien dengan kombinasi golongan obat
Tabel 7. Persentase distribusi pasien berdasarkan kombinasi golongan obat di RSUD Dr. Moewardi tahun
2014
Kombinasi Golongan
ACEI – CCB
ACEI – Diuretik
ACEI – BB
CCB – BB
ARB-Diuretik
Jumlah Pasien
22
10
6
4
3
Persentase
(N=45%)
48,89%
22,22%
13,33%
8,89%
6,67%
Analisis Efektivitas Biaya
Biaya Medik Langsung
Perhitungan biaya medik langsung pada pasien hipertensi yang menjalani rawat inap di
RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2014. Terdapat empat komponen biaya yang ada dalam tabel 8
yaitu biaya rawat inap, biaya laboratorium, harga obat hipertensi dan harga obat lain yang
digunakan pasien.
10
Tabel 8. Rekapitulasi biaya medik langsung selama rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.
Ruangan
Kombinasi
Gol Obat
Komponen Biaya (Rp)
Biaya Rawat
Inap
Kelas III
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
Kelas II
ACEI-CCB
CCB-BB
Ruang VIP
Ruang
Perawatan
Intensif
ACEI-CCB
CCB-Diuretik
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
CCB-BB
615.836
301.796,41
483.218,75
406.713,80
368.250
17.250
±
±
±
Biaya
Laboratorium
446.825,92
242.170,24
426.995,25
311.608,88
558.500
558.500
1.002.368
±
522.793
1.440.000± 0
744.233
517.611
311.500 ± 0
2.247.000 ± 0
2.234.583
±
1.615.953
1.446.750
±
570.750
1.358.000 ± 0
453.000 ± 0
934.708
793.963
983.500
139.750
596.000 ± 0
1.209.740
±
405.218
1.292.750 ± 0
579.655
279.478
743.000 ± 0
±
Harga Obat
Antihipertensi
±
8.287,38
6.069,05
20.655
13.149,33
7.808 ± 3.168
±
10.227 ± 9.969
±
Harga Obat
Lain
±
±
9.280 ± 0
±
2920 ± 0
202.092 ± 130.488
±
31.804 ± 21.070
21.165 ± 0
±
14.182 ± 8.685,46
17.400 ± 0
Total Biaya
183.964,23 ±
189.225,44
81.617,87 ±
47.002,76
78.478
±
69.786
1.254.961,23 ± 524.407,30
108.080
±
48.311
68.864 ± 0
1.864.909,167 ± 997.756,55
67.000 ± 0
619.193
470.582
161.266
37.678
123.543
29.567
113.942
36.943,45
133.354
30.670
±
2.769.920 ± 0
6.896.247 ± 4.836.737
±
2.623.320,5 ± 769.248,5
±
1.358.000 ± 0
±
2.113.089 ± 489.431,24
±
2.186.504 ± 31.830,00
903.481,62 ± 801.622,00
1.018.036 ± 88.295,99
1. 829.644 ± 0
Biaya rawat inap meliputi biaya rekam medis, biaya pelayanan kamar, biaya tindakan
medis, biaya alat kesehatan, konsultasi dokter, dan biaya visite dokter baik dokter umum maupun
spesialis. Biaya laboratorium merupakan biaya yang digunakan untuk tes laboratorium. Harga
obat hipertensi merupakan biaya yang dikeluarkan pasien untuk obat antihipertensi, sedangkan
harga obat lain merupakan biaya yang dikeluarkan pasien untuk obat selain obat antihipertensi
Dilihat dari tabel 8, biaya medik langsung terkecil adalah kombinasi ACEI–Diuretik pada
pasien yang dirawat di Kelas III yaitu Rp903.481,62. Biaya medik yang paling besar harus
dikeluarkan oleh pasien yang menggunakan kombinasi antihipertensi ARB-Diuretik yang dirawat
di ruangan Cendana yaitu sebesar Rp6.896.247, selain obat antihipertensi yang digunakan cukup
mahal seluruh pasien yang yang menggunakan ARB-Diuretik dirawat diruang VIP, sehingga
membutuhkan biaya medik langsung yang jauh lebih besar dibandingkan dengan pasien yang ada
di ruangan lainnya.
Efektivitas Terapi
Efektivitas terapi antihipertensi yang digunakan oleh pasien hipertensi rawat inap dilihat
dari penurunan tekanan darah pasien pada awal pasien masuk rumah sakit dan saat pasien
diperbolehkan pulang dari rumah sakit.
11
Tabel 9. Persentase efektivitas terapi antihipertensi pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.
Ruangan
Kombinasi
Golongan Obat
Jumlah Pasien
Efektifitas (%)
13
8
2
Jumlah Pasien Yang
Mencapai Target
Tekanan Darah
11
6
2
Kelas III
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
Kelas II
ACEI-CCB
CCB-BB
6
1
5
1
83,33%
100%
Ruang VIP
ACEI-CCB
CCB-Diuretik
1
3
0
2
0%
66,67%
Ruang Perawatan
Intensif
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
2
2
2
2
100%
100%
ACEI-BB
CCB-BB
5
2
4
2
80%
100%
84,62%
75%
100%
Persentase efektivitas terapi dihitung berdasarkan jumlah pasien yang mencapai target
penurunan tekanan darah dibandingkan dengan keseluruhan jumlah pasien yang dikelompokkan
berdasarkan ruang perawatan dan kombinasi golongan obat yang digunakan sebagaimana dapat
dilihat pada tabel 9. Penggunaan kombinasi obat ACEI-Diuretik pada pasien yang dirawat di
ruang VIP menunjukkan efektivitas 0%, karena dari satu pasien yang dirawat diruangan tersebut
tidak menunnjukkan penurunan tekanan darah. Kombinasi CCB-Diuretik pada pasien yang
menjalani rawat inap di ruang VIP juga menunjukkan efektivitas yang kecil yaitu 66,67%.
Perhitungan Efektivitas Biaya Berdasarkan ACER
Penilaian analisis efektivitas biaya menggunakan metode ACER bertujuan untuk
membandingkan total biaya suatu program atau alternatif pengobatan dibagi dengan keluaran
klinis untuk menghasilkan perbandingan yang mewakili biaya tiap hasil klinis yang spesifik dan
independen dari pembanding. Berikut ini adalah perhitungan ACER pada beberapa kombinasi
obat antihipertensi di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014.
Nilai ACER paling tinggi ditunjukkan oleh kombinasi obat ARB-Diuretik pada pasien yang
dirawat diruangan VIP sebesar Rp103.438,54. Nilai ACER yang paling rendah adalah kombinasi
obat ACEI-BB pada pasien yang dirawat diruangan kelas III yaitu sebesar Rp10.180,36.
Kombinasi ACEI-CCB pada pasien yang dirawat diruangan Cendana menunjukkan nilai 0%
sehingga tidak dapat dianalisis
12
Tabel 10. Perhitungan ACER kombinasi obat antihipertensi di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014
Kombinasi Golongan Obat
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
Total Biaya ( C )
1.254.961,23
903.481,62
Efektifitas (E)
84,62%
75%
ACER ( C/E)
14.830,55
12.046,42
ACEI-BB
1.018.036
100%
10.180,36
Kelas II
ACEI-CCB
CCB-BB
1.864.909,167
1.829.644
83,33%
100%
22.379,80
18.966,44
Ruang VIP
ACEI-CCB
CCB-Diuretik
2.769.
6.896.247
0%
66,67%
0
103.438,54
Ruang
Perawatan
Intensif
ACEI-CCB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
CCB-BB
2.623.320,5
1.358.000
2.113.089
2.186.504
100%
100%
80%
100%
26.233,20
13.580
26.413,62
21.865,04
Ruangan
Kelas III
Maksud dari angka-angka dalam ACER adalah setiap peningkatan 1% efektivitas
dibutuhkan biaya sebesar ACER. Misalkan pada kombinasi ACEI-Diuretik pasien ruangan kelas
III, berarti setiap peningkatan 1% efektivitas dari kombinasi tersebut
membutuhkan biaya
sebesar Rp12.046,42. Dalam ACER semakin kecil nilai ACER maka obat tersebut semakin costeffective, sehingga dapat disimpulkan bahwa kombinasi obat ACEI-BB ruangan kelas III adalah
obat yang paling cost-effective untuk terapi antihipertensi pada pasien rawat inap.
Perhitungan Efektivitas Biaya Berdasarkan ICER
Rasio perbedaan biaya dari 2 alternatif terapi dengan perbedaan efektivitas antara 2
alternatif merupakan definisi dari ICER. Meskipun analisis dengan ACER telah memberikan
informasi yang bermanfaat, ciri khas dari analisis efektivitas biaya adalah analisis dengan
menggunakan ICER (Andayani, 2013). Perhitungan analisis efektivitas biaya menggunakan ICER
dilakukan untuk memberikan beberapa pilihan alternatif yang dapat diterapkan. Pemilihan
alternatif jenis perawatan dapat disesuaikan dengan pertimbangan dana atau tersedia tidaknya
jenis alternatif tersebut. Analisis efektivitas biaya dengan menggunakan metode ICER dapat
diketahui besarnya biaya tambahan untuk setiap perubahan satu unit efektivitas biaya. Selain itu,
untuk mempermudah pengambilan kesimpulan alternatif mana yang memberikan efektivitas
biaya terbaik (Depkes RI, 2013).
Perhitungan pada tabel 11 menunjukkan analisis ICER untuk tiap ruangan perawatan yang
kemudian dikelompokkan menjadi per golongan obat yang digunakan pada tiap ruangan tersebut.
Hasil dari perhitungan ICER tersebut dapat memberikan rekomendasi alternatif terapi yang dapat
digunakan pada pasien hipertensi yang dirawat di tiap ruangan perawatan.
13
Tabel 11. Hasil perhitungan ICER kombinasi obat antihipertensi di RSUD Dr. Moewardi tahun 2014
Ruangan
Kombinasi
Golongan
Obat
ACEI-Diuretik
ACEI-CCB
ACEI-BB
Total Biaya
(C)
Efektifitas
(E)
903.481,62
1.254.961,23
1.018.036
75%
84,62%
100%
Kelas II
ACEI-CCB
CCB-BB
1.864.909,167
1.896.644,00
Ruang VIP
ACEI-CCB
CCB-Diuretik
Ruang
Perawatan
Intensif
ACEI-BB
ACEI-Diuretik
ACEI-BB
ACEI-CCB
Kelas III
Δ C
Δ E
ICER
(Δ C/Δ E)
903.481,62
351.479,61
- 236.925,23
75%
9,62%
15,38%
12.046,42
36.536,34
- 15.404,76
83,33%
100%
1.846.909,167
31.734,83
83,83%
16,7%
22.379,80
1.900,29
2.769.
6.896.247
0%
66,67%
2.769.920
4.126.327
0
66.67
0
61.891,8
2.113.089
1.358.000
2.186.504
2.623.320,5
80%
100%
100%
100%
2.113.089
-755.089
828.504
436.816,5
80%
20%
0
0
26.413,62
-37.754,45
0
0
Kombinasi golongan obat yang paling Cost-effective untuk pasien pada ruang perawatan
kelas III adalah kombinasi ACEI-BB karena kombinasi tersebut menunjukkan hasil negatif yaitu
-15.404,76. Hasil ICER kombinasi ACEI-BB tersebut lebih kecil dari pembandingnya yaitu
ACEI-CCB dan ACEI-Diuretik. Pasien yang dirawat di ruang perawatan kelas II
direkomendasikan menggunakan kombinasi CCB-BB karena kombinasi golongan tersebeut
paling Cost-effective. Pasien di ruang perawatan intensif direkomendasikan menggunakan ACEIDiuretik. Hasil perhitungan ICER kombinasi obat ACEI-Diuretik menunjukkan hasil negatif
yaitu -37.754,45 dan lebih kecil dari ketiga pembandingnya. Hasil analisis ICER dari ACEI-CCB
pada pasien yang dirawat di ruang VIP menunjukkan nilai 0, namun efektivitas dari obat tersebut
0 atau sama sekali tidak efektif sehingga tidak dapat dianalisis maka, pembandingnya yaitu
kombinasi CCB-BB menjadi kombinasi obat yang Cost-effective untuk pasien yang dirawat di
ruang VIP.
Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini bersifat retrospektif sehingga tidak bisa mengungkapkan kenyataan yang
terjadi dilapangan secara lengkap. Oleh karena itu, dalam pembahasan peneliti hanya mampu
melakukan asumsi-asumsi jika data yang diperoleh benar sesuai dengan kenyataan. Hasil yang
didapatkan pada penelitian ini bersifat umum, karena pasien hipertensi tidak dikelompokkan
berdasarkan diagnosa penyakit penyerta dan jenis obat
14
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
1. Besar biaya medik langsung yang dikeluarkan pasien selama rawat inap di RSUD Dr.
Moewardi tahun 2014 diketahui biaya medik terkecil dikeluarkan oleh pasien yang
menggunakan kombinasi ACEI-Diuretik pada ruang perawatan kelas III dengan biaya medik
langsung sebesar Rp903.481,62. Biaya medik langsung terbesar dikeluarkan oleh pasien yang
menggunakan kombinasi ARB-Diuretik pada ruang perawatan VIP dengan biaya medik
langsung sebesar Rp6.896.247,00.
2. Terapi antihipertensi yang paling cost effective berdasar ACER adalah kombinasi golongan
ACEI-BB yang digunakan oleh pasien diruang perawatan kelas III dengan nilai ACER
sebesar Rp10.180,36. Terapi antihipertensi yang cost-effective berdasarkan ICER untuk tiap
ruang perawatan adalah, ACEI-BB untuk ruang perawatan kelas III, CCB-BB untuk pasien di
ruang perawatan kelas II, CCB-Diuretik untuk pasien di ruang perawatan VIP, dan ACEIDiuretik untuk pasien di ruang perawatan intensif.
Saran
Untuk kedepannya akan lebih baik jika penelitian analisis efektivitas biaya dilakukan
lebih spesifik dengan mengelompokkan masing-masing jenis obat, ruang perawatan, dan
jenis penyakit agar dapat mengetahui efektifitas biaya yang spesifik pada jenis obat, ruang
perawatan dan jenis penyakit tertentu.
DAFTAR PUSTAKA
Andayani, T.M., 2013, Farmakoekonomi Prinsip dan Metodologi, Yogyakarta, Bursa Ilmu.
Chobanian, A., Bakris, G. & Black, H., 2003, The Seventh Report of The Joint National
Committee on : Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,
USA, Departement of Health and Human Service.
Depkes RI, 2013, Pedoman Penerapan Kajian Farmakoekonomi, Jakarta, Kemenkes RI.
Dipiro, J.T., Robert L, T. & Gary C, Y., 2008., Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach.
In USA: The Mc. Graw Hill Company.
Jamerson, K.A. & Arbor, A., 2003, The First Hypertension Trial Comparing the Effects of Two
Fixed-Dose Combination Therapy Regimens on Cardiovascular Events : Avoiding
15
Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic
Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension, V(Iv), pp.29–35.
Katzung, B.G., 2001, Farmakologi Dasar dan Klinik 3rd ed., Jakarta: Salemba Medika.
McGill, J.B., 2009,Reexamining Misconceptions About Beta-blocker In Patients With Diabetes,
Clinical Diabetes Journal, 27(1), pp.36–46.
Rahajeng, E. & Tuminah, S., 2009, Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia,
Majalah Kedokteran Indonesia, 59(12).
Thompson, C.P., 2011. What is cost-effectiveness? Education for health, 24(3), p.573. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22267352.
Tjay, T.H. & Rahardja, K., 2002, Obat-obat Penting ( Khasiat Penggunaan dan Efek-Efek
Sampingnya) Edisi V., Jakarta: PT Elex Media Komputindo.
Wisløff, T., Selmer, R.M. & Halvorsen, S., 2012, Choice Of Generic Antihypertensive Drugs For
The Primary Prevention Of Cardiovascular Disease A Cost-Effectiveness Analysis,p BMC
cardiovascular disorders, 12(1), p.26.
16