Pernyataan Jumlah Siswa

Formulir BOS 02A
Dibuat oleh sekolah

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Jabatan

: Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Madrasah

:

NSM

:

Alamat Madrasah

:

Semester/T. Pelajaran

:

Kabupaten/Kota

:

Provinsi

:

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jenjang kelas
1

Jumlah
siswa

Lk

2
Pr

Lk

3
Pr

Lk

Jumlah

4
Pr

Lk

5
Pr

Lk

6
Pr

Lk

Usia

jenis kelamin

Pr

Lk

Pr

12

Lampiran(Formulir(BOS0(02A(dan(BOS002B
Dibuat oleh sekolah

Nama Madrasah

:

NSM

:

Alamat Madrasah

:

Semester/Tahun Pelajaran

:

Kab/Kota

:

Provinsi

:

No
1.
2.
3.
4.
5.

Nama siswa

NISN

Tanggal lahir

Kelas

…………., ……………………….
Kepala sekolah

…………………………………..

Nama ibu kandung