LAPORAN PENDAHULUAN KDM OKSIGENASI OKSIG

LAPORAN PENDAHULUAN KDM OKSIGENASI
OKSIGENASI
A.Pengertian
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika).
Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam
proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan
tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang
cukup bermakna terhadap aktifitas sel.
(Wahit Iqbal Mubarak, 2007)
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme
untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini
diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas.
(Wartonah Tarwanto, 2006)
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia, dalam tubuh,
oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh. Kekurangan oksigan bisa
menyebabkan hal yangat berartibagi tubu, salah satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai
upaya perlu dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi
dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat
tersendiri, oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan
oksigen pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan
kebutuhan tesebut.

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan
Stuktur Sistem Pernafasan
1. Sistem pernafasan Atas
Sistem pernafasaan atas terdiri atas mulut,hidung, faring, dan laring.
Hidung. Pada hidung udara yang masuk akan mengalami penyaringan, humidifikasi, dan
penghangatan
Faring. Faring merupakan saluran yang terbagi dua untuk udara dan makanan. Faring terdiri
atas nasofaring dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan
dan menghancurkan kuman pathogen yang masuk bersama udara.
Laring. Laring merupakan struktur yang merupai tulang rawan yang bisa disebut jakun.
Selain berperan sebagai penghasil suara, laring juga berfungsi mempertahankan kepatenan dan
melindungi jalan nafas bawah dari air dan makanan yang masuk.
2. Sistem pernafasan Bawah
Sistem pernafasaan bawah terdiri atas trakea dan paru-paru yang dilengkapi dengan bronkus,
bronkiolus, alveolus, jaringan kapiler paru dan pleura.
Trakea. Trakea merupakan pipa membran yang dikosongkan oleh cincin kartilago yang
menghubungkan laring dan bronkus utama kanan dan kiri.
Paru. Paru-paru ada dua buah teletak di sebelah kanan dan kiri. Masing-masing paru terdiri

atas beberapa lobus (paru kanan 3 lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasok oleh satu bronkus.

Jaringan-jaringn paru sendiri terdiri atas serangkain jalan nafas yang bercabang-cabang, yaitu
alveoulus, pembuluh darah paru, dan jaringan ikat elastic. Permukaan luar paru-paru dilapisi oleh
dua lapis pelindung yang disebut pleura. Pleura pariental membatasi toralk dan permukaan
diafragma, sedangkan pleura visceral membatasi permukaan luar paru. Diantara kedua lapisan
tersebut terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas guna mencegah gerakan friksi
selama bernafas.
Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua dua yaitu:
a. Pernapasan eksternal
Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan proses pertukaran O2
dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuh. Secara umum proses ini berlangsung dalam
tiga langkah, yakni :
1. Ventilasi pulmoner
Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui proses ventilasi sehingga terjadi
pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh
beberapa factor, yaitu jalan napas yang bersih, system saraf pusat dan system pernapasan yang
utuh, rongga toraks yang mampu mengembang dan berkontraksi dengan baik, serta komplians
paru yang adekuat.
2. Pertukaran gas alveolar
Setelah oksigen masuk alveolar, proses proses pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari
alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul dari area

berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan rendah. Proses ini
berlangsung di alveolus dan membran kapiler, dan dipengaruhi oleh ketebalan membran serta
perbedaan tekanan gas.
3. Transpor oksigen dan karbon dioksida
Tahap ke tiga pada proses pernapasan adalah tranpor gas-gas pernapasan. Pada proses ini,
oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut dari jaringan kembali
menuju paru.
b. Pernapasan internal
Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengaju pada proses metabolisme intra sel yang
berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan menghasilkan CO2 selama
proses penyerapan energi molekul nutrien. Pada proses ini darah yang banyak mengandung
oksigen dibawa ke seluruh tubuh hingga mencapai kapiler sistemik. Selanjutnya terjadi
pertukaran O2 dan CO2 antara kapiler sistemik dan sel jaringan. Seperti di kapiler paru,
pertukaran ini juga melalui proses difusi pasif mengikuti penurunan gradien tekanan parsial.
C. ETIOLOGI
a. Faktor Fisiologi
1. Menurunnya kemampuan mengikatO 2 seperti pada anemia
2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran pernafasan bagian
atas

3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya
oksigen(O2)
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll
5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas,
muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru.
b. Faktor Perilaku
1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang.
2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.
3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
koroner
4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan
penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.
5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat.
D. FISIOLOGI PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN
1. Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih
cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan obatobatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah
takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.
2. Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk
mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru).
Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan
kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.
3. Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhuan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang didinspirasi atau
meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya
hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok,
berkurannya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah
kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat
dan dalam sianosis, sesak nafas.
E. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
Patologi
1. Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis)
2. Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa
3. Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania gravis)
4. Depresi SSP / Trauma kepala
5. Cedera serebrovaskuler (stroke)
Maturasional
1. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan

2. Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasa dan merokok
3. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok
4. Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
5. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.
Situasional (Personal, Lingkungan)
1. Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma
nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.
2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah
3. Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan
peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernafasan mulut.
F. BATASAN KARAKTERISTIK
MAYOR
• Perubahan frekuensi pernafasan atau pola pernafasan (dari biasanya)
• Perubahan nadi (frekuensi, Irama dan kualitas)
• Dispnea pada usahan napas
• Tidak mampu mengeluarkan sekret dijalan napas
• Peningkatan laju metabolik

• Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
MINOR
• Ortopnea
• Takipnea, Hiperpnea, Hiperventilasi
• Pernafasan sukar / berhati-hati
• Bunyi nafas abnormal
• Frekuensi, irama, kedalaman. Pernafasan abnormal
• Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (dukuk, lengan pada lutut,
condong kedepan)
• Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama
• penurunan isi oksigen
• Peningkatan kegelisahan
• Ketakutan
• Penurunan volume tidal
• Peningkatan frekuensi jantung
(Diagnosa keperawatan, Lynda Tuall Carpennito, hal 383 – 387)

G. Manifestasi Klinik
- suara napas tidak normal.
- perubahan jumlah pernapasan.

- batuk disertai dahak.
- Penggunaan otot tambahan pernapasan.
- Dispnea.
- Penurunan haluaran urin.

- Penurunan ekspansi paru.
- Takhipnea
H. Fokus Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
1. Masalah keperawatan yang pernah dialami
- Pernah mengalami perubahan pola pernapasan.
- Pernah mengalami batuk dengan sputum.
- Pernah mengalami nyeri dada.
- Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas.
2. Riwayat penyakit pernapasan
- apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain ?
- bagaimana frekuensi setiap kejadian?
3. Riwayat kardiovaskuler
- pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel kanan,dll) atau peredaran
darah.

4. Gaya hidup
- merokok , keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.

b. Pemeriksaan Fisik
1. Mata
- konjungtiva pucat (karena anemia)
- konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
- konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)
2. Kulit
- Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
- Penurunan turgor (dehidrasi)
- Edema.
- Edema periorbital.
3. Jari dan kuku
- Sianosis
- Clubbing finger.
4. Mulut dan bibir
- membrane mukosa sianosis
- bernapas dengan mengerutkan mulut.
5. Hidung

- pernapasan dengan cuping hidung.
6. Vena leher
- adanya distensi / bendungan.
7. Dada
- retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea, obstruksi
jalan pernapasan)

- pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
- Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga
pernapasan)
- Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
- Sara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction)
- Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
8. Pola pernapasan
- pernapasan normal(eupnea)
- pernapasan cepat (tacypnea)
- pernapasan lambat (bradypnea)
c. Pemeriksaan penunjang
- EKG
- Echocardiography

- Kateterisasi jantung
- Angiografi
I. Intervensi
1. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang berlebihan dan kental.
Tujuan : pola nafas lebih efektif dan kembali normal.
Kriteria Hasil : sesak nafas berkurang/hilang, RR 16-24 x/menit, Tak ada wheezing
Intervensi umum :
Mandiri
- Kaji faktor penyebab.
- Kurangi atau hilangkan faktor penyebab.
- Jika ada nyeri, berikan obat pereda nyeri sesuai kebutuhan.
- Sesuaikan pemberian dosis analgesik dengan sesi latihan batuk.
- Pertahankan posisi tubuh yang baik untuk mencegah nyeri atau cedera otot.
- Jika sekret kental, pertahankan hidrasi yang adekuat (tingkatkan asupan cairan hingga 2-3 x
sehari jika ada kontraindikasi).
- Pertahankan kelembapan udara inspirasi yang adekuat.
Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan suction guna mempertahankan kepatenan jalan
napas.
- Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian oksigen melalui masker, kanula hidung, dan
transtrakea guna mempertahankan dan meningkatkan oksigenasi.
Rasional
- Batuk yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kelemahan dan tidak efektif, dan bisa
menyebabkan bronchitis.
- Latihan napas dalam dapat melebarkan jalan napas.
- Duduk pada posisi tegak menyebabkan organ-organ abdomen terdorong menjauhi paru,
akibatnya pengembangan paru menjadi lebih besar.
- Pernapasan diafragma mengurangi frekuensi pernapasan dan meningkatkan ventilas alveolar.
- Sekret yang kental sulit dikeluarkan dan dapat menyebabkan henti mukus, kondisi ini dapat
menimbulkan atelektasis.
- Secret harus cukup encer agar mudah dikeluarkan.

- Nyeri atau rasa takut akan nyari dapat melelah dan menyakitkan.
Dukungan emosional menjadi semangat bagi klien, air hangat dapat membantu relaksasi.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol:1. Jakarta: EGC
NANDA. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Prima Medika
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori & Aplikasi dalam
praktek. Jakarta: EGC.
Willkinson. Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran Kozier.
Fundamental of Nursing
Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan edisi 3.
Salemba:Medika.
Carperito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC: Jakarta
Alimul, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika: Jakarta
Diposkan oleh ReYni Teen di 13.55
http://reyniteen.blogspot.com/2010/11/laporan-pendahuluan-kdm-oksigenasi.html

LAPORAN PENDAHULUAN OKSIGENASI
A. DEFINISI
Oksigenasi adalah proses penambahan O
ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi
merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses
metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi
penambahan CO
yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang
cukup
bermakna
terhadap
aktivitas
sel
(Mubarak, 2007).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme
untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini

1.
a.
1)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
2)
a)
b)
c)
3)

diperoleh
dengan
cara
menghirup
O
ruangan
setiap
kali
bernapas
(Tarwanto, 2006).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia, dalam tubuh,
oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh. Kekurangan oksigan bisa
menyebabkan hal yangat berartibagi tubu, salah satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai
upaya perlu dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi
dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat
tersendiri, oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan
oksigen pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan
kebutuhan tesebut.
B. FUNGSI FISIOLOGIS
Anatomi sistem pernapasan
Saluran Napas Atas
Hidung
Terdiri atas bagian eksternal dan internal
Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago
Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan
dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular
yang disebut mukosa hidung
Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus
menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia
Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru
Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta menghangatkan udara
yang dihirup ke dalam paru-paru
Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaktori terletak
dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia
Faring
Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung dan rongga
mulut ke laring
Faring dibagi menjadi tiga region: nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan laring (laringofaring)
Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digestif
Laring

a)
b)






c)
d)
4)
a)
b)
b.
1)
a)
b)
c)
d)
2)
a)
b)
3)
4)
a)
b)
5)
6)
a)
b)
c)



Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan
trakea
Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas:
Epiglotis: daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan
Glotis: ostium antara pita suara dalam laring
Kartilago tiroid: kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago ini membentuk jakun
(Adam's apple)
Kartilago krikoid: satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah
kartilago tiroid)
Kartilago aritenoid: digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid
Pita suara: ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara
melekat pada lumen laring)
Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi
Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan
memudahkan batu
Trakea
Disebut juga batang tenggorok
Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina
Saluran Napas Bawah
Bronkus
Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri
Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus)
Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi
menjadi 9 bronkus segmental
Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi
oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri, limfatik dan saraf
Bronkiolus
Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus
Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut
tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas
Bronkiolus Terminalis: Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis
(yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia)
Bronkiolus respiratori
Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori
Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan
jalan udara pertukaran gas
Duktus alveolar dan Sakus alveolar: Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus
alveolar dan sakus alveolar dan kemudian menjadi alveoli
Alveoli
Merupakan tempat pertukaran O
dan CO
Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2
Terdiri atas 3 tipe:
Sel-sel alveolar tipe I: adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli
Sel-sel alveolar tipe II: adalah sel yang aktif secara metabolik dan mensekresi surfaktan (suatu
fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps)


a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
a)
b)
c)
d)
2.

a.

1)
2)
3)
b.

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Sel-sel alveolar tipe III: adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai
mekanisme pertahanan
PARU
Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut
Terletak dalam rongga dada atau toraks
Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh
darah besar
Setiap paru mempunyai apeks dan basis
Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris
Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus
Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya
PLEURA
Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis
Terbagi mejadi 2 yaitu: Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada dan Pleura viseralis
yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru
Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk
memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan, juga untuk mencegah
pemisahan toraks dengan paru-paru
Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, hal ini untuk mencegah kolap
paru-paru
Fisiologi sistem pernapasan dan faktor yang mempengaruhi
Bernafas / pernapasan merupkan proses pertukaran udara diantara individu dan lingkungannya
dimana O
yang dihirup (inspirasi) dan CO
yang dibuang (ekspirasi). Proses bernapas
terdiri dari 3 bagian, yaitu:
Ventilasi yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir dari alveolus ke paru-paru atau sebaliknya.
Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada perbedaan tekanan antara udara
atmosfir dengan alveoli. Pada inspirasi, dada ,mengembang, diafragma turun dan volume paru
bertambah. Sedangkan ekspirasi merupakan gerakan pasif. Faktor-faktor yang mempengaruhi
ventilasi:
Tekanan udara atmosfir
Jalan napas yang bersih
Pengembangan paru yang adekuat
Difusi yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara alveolus dan kapiler paruparu. Proses keluar masuknya udara yaitu dari darah yang bertekanan/konsentrasi lebih besar ke
darah dengan tekanan/konsentrasi yang lebih rendah. Karena dinding alveoli sangat tipis dan
dikelilingi oleh jaringan pembuluh darah kapiler yang sangat rapat, membran ini kadang disebut
membran respirasi. Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-masing sisi
membran respirasi sangat mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien tekanan oksigen
antara alveoli dan darah yang memasuki kapiler pulmonal sekitar 40 mmHg. Faktor-faktor yang
mempengaruhi difusi:
Luas permukaan paru
Tebal membran respirasi
Jumlah darah
Keadaan/jumlah kapiler darah
Afinitas
Waktu adanya udara di alveoli

c.

1)
2)
3)
4)
1.

Transpor yaitu pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel jaringan tubuh dan sebaliknya
karbondioksida
dari
jaringan
tubuh
ke
kapiler.
Oksigen perlu ditransportasikan dari paru-paru ke jaringan dan karbondioksida harus
ditransportasikan dari jaringan kembali ke paru-paru. Secara normal 97 % oksigen akan
berikatan dengan hemoglobin di dalam sel darah merah dan dibawa ke jaringan sebagai
oksihemoglobin. Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel-sel. Faktorfaktor yang mempengaruhi laju transportasi:
Curah jantung (cardiac Output / CO)
Jumlah sel darah merah
Hematokrit darah
Latihan (exercise)
C. GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI
Jenis-jenis gangguan oksigenasi

a.

Hiperventilasi: Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O
dalam paru-paru
agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan,
infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda
hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi,
tinnitus.
b. Hipoventilasi: Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O
tubuh atau untuk mengeluarkan CO
dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan
atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri
kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.
c.

Hipoksia: Tidak adekuatnya pemenuhuan O

seluler akibat dari defisiensi O

yang

didinspirasi atau meningkatnya penggunaan O
pada tingkat seluler. Hipoksia dapat
disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi

2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
3.
a.
1)
2)
3)
4)
5)

jaringan seperti pada syok, berkurannya konsentrasi O
jika berada dipuncak gunung. Tanda
tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi
meningkat, pernapasan cepat dan dalam sianosis, sesak napas.
Tanda dan gejala
Suara napas tidak normal.
Perubahan jumlah pernapasan.
Batuk disertai dahak.
Penggunaan otot tambahan pernapasan.
Dispnea.
Penurunan haluaran urin.
Penurunan ekspansi paru.
Takhipnea
Etiologi
Patologi
Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis)
Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa
Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania gravis)
Depresi SSP / Trauma kepala
Cedera serebrovaskuler (stroke)

b.
1)
2)
3)
4)
5)
c.
1)
2)
3)
1.
a.
b.
1)
2)
c.
d.
1)
2)
e.
1)
a)
b)
c)
2)
a)
b)
c)
d)
3)
f.
1)

Maturasional
Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernapasan dan merokok
Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok
Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.
Situasional (Personal, Lingkungan)
Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat: pembedahan atau trauma, nyeri, ketakutan,
ancietas, keletihan.
Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah.
Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan
peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernapasan mulut.
D. PENATALAKSANAAN
Terapi oksigen. Prosedur pemberian oksigen:
Kaji kebutuhan terapi oksigen dan verifikasi (periksa kembali) perintah pengobatan.
Siapkan pasien dan keluarga.
Atur posisi pasien dengan semi fowler jika memungkingkan. Posisi ini memungkingkan
ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan bernapas
Jelaskan bahwa oksigen tidak berbahaya bila petunjuk keamanan diperhatikan dan akan
mengurangi ketidaknyamanan akibat dispnea. Informasi ke pasien dan keluarga tentang petunjuk
keamanan yang berhubungan dengan penggunaan oksigen
Atur peralatan oksigen dan humidifier
Putar oksigen sesuai terapi dan pastikan alat tetap berfungsi
Cek oksigen dapat mengalir secara bebas lewat selang. Seharusnya tidak ada suara pada selang
dan sambungan tidak cocok. Seharusnya ada gelembung udara pada humidifier saat oksigen
mengalir lewat air. Perawat measakan keluar pada kanul, masker atau tenda.
Atur oksigen dengan flow meter sesuai dengan perintah misalnya 2-6 l/min.
Pasang alat pemeberian oksigen yang sesuai
Kanul:
Letakan kanul pada wajah pasien, dengan lubang kanul harus kehidung dan elastik band
melingkar ke kepala. Beberapa model yang lain elastik band ditarik ke bahwa
Jika kanul ingin tetap berada ditempatnya, plester pada bagian wajah.
Alasi selang dengan kasat pada elastik band pada telinga dan tulang pipi jika dibutuhkan
Masker wajah:
Tempatkan masker kearah wajah pasien dan letakan dari hidung kebawah.
Atur masker sesuai dengan bentuk wajah. Masker harus menutupi wajah, sehingga sangat sedikit
oksigen yang keluar lewat mata atau sekitar pipi dan dagu.
Ikatkan elastik band melingkar pada klien sehingga masker terasa nyaman.
Alasi band dibelakang telinga dan ditas tulang yang menonjol. Alas akan mencegah iritasi
karena masker.
Tandah wajah: Tempatkan tanda pada wajah klien dan ikatkan melingkar pada kepala.
Kaji pasien secara teratur.
Kaji tingkat kecemasan pasien, warna mukosadan kemudahan bernapas, saat pasien dipasang
alat.

2)
3)
4)
5)
g.
1)
2)
3)
h.
2.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Kaji pasien dalam 15-30 menit pertama, ini tergantung kondisi pasien dan setelah itu secara
teratur. Kaji vital sing atau warna, pola bernapas dengan gerakan dada.
Kaji secara teratur tanda-tanda klinis seperti hypoxia, tachicardi, confuse/bingung , dispenea,
kelelahan dan sianosis. Dilihat data hasil BGA jika memungkingkan.
Kaji hidung pasien jika ada iritasi beri cairan lubrikan jika dibutuhkan untuk melapisi membran
mukosa.
Inspeksi kulit wajah bila ada basah/goresan dan keringkan, rawat jika diperlukan.
Inspeksi peralatan secara teratur.
Cek liter flow meter dan tinggi air pada humidifier dalam 30 menit dan pada saat memberkan
perawatan pada klien.
Pertahankan tinggi air di humidifier
Pastikan petunjuk kemanan diikuti
Catat data yang relevan dan dokumnetasi keperawatan atau Catat terapi dan semua hasil
pengkajian keperawatan.
Terapi pengobatan sesuai program
ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUAN OKSIGEN
PENGKAJIAN FOKUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama: Nama pasien yang dikaji. Tujuannya agar tidak keliru dalam melakukan tindakan/terapi,
pengkajian keperawatan atau yang lainnya.
Tempat/tanggal lahir: Tempat, tanggal, bulan, serta tahun pasien itu dilahirkan. Tujuannya untuk
mengetahui dimana pasien itu dilahirkan.
Usia: Umur pasien. Tujuannya untuk memudahkan Perawat atau Dokter serta tim kesehatan
lainnya dalam memberikan obat (terapi) dan tekanan (dosis) yang sesuai dengan umur pasien.
Agama: Katolik, Islam, Kristen, protestan,Hindu, Budha, Konghucu. Tujuannya untuk
mempermudah dalam pemberian konseling pada pasien sesuai dengan Agama atau kepercayaan
pasien
Suku: Budaya/ asal pasien. Tujuannya untuk mengetahui asal, adat, budaya, dan kebiasaan
pasien.
Jenis kelamin: Perempuan/laki-laki. Tujuannya untuk mempermudah dalam melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan jenis kelamin karena ada pengobata atau tindakan berdasarkan jenis
kelamin.
Status perkawinan: Sudah menikah, belum menikah, janda, duda. Tujuannya untuk mengetahui
status perkawinan pasien sehingga mudah dalam memanggil pasien.
Pendidikan: Pendidikan terakhir pasien. Tujuannya untuk mengetahui tingkat pendidikan pasien.
Bahasa yang digunakan: Bahasa yang biasanya digunakan oleh pasien. Tujuannya untuk
mempermudah dalam komunikasi terapeutik dengan pasien.
Pekerjaan: Pekerjaan yang dialami oleh pasien. Tujuannya untuk mengetahui status ekonomi
pasien, sehingga dalam memilih bangsal dapat disesuaikan dengan kondisi ekonomi sehingga
tidak membebani pasien.
Alamat: Alamat tempat tinggal pasien, tetapi tidak boleh lengkap. Tujuannya untuk mengetahui
dimana tempat tinggal pasien sehingga mudah untuk menghubungi keluarganya jika ada hal yang
penting.
Diagnosa medis: Sesuai hasil pemeriksaan laboratorium atau Dokter tentang penyakit yang
diderita pasien.

a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

a.
b.
c.
a.
a.

b.

b.
a.

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama: Nama penanggung jawab. Tujuannya untuk mengtahui siapa yang bertanggung jawab
bila terjadi hal-hal yang penting bila berhubuangan dengan pasien seperti biaya Rumah Sakit.
Alamat: Alamat penanggung jawab. Tujuannya agar perawat lebih mudah dalam menghubungi
keluarga bila ada urusan penting.
Hubungan dengan pasien: Anak, ibu, ayah, dll. Tujuannya untuk mengetahui apakah ada
hubungan dengan pasien.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah diderita: Jenis penyakit yang dialami dimasa lalu. Tujuannya untuk
mengetahui apakah ada hubungannya dengan penyakit yang sedang dialami.
Kebiasaan buruk: Kebiasaan yang bersifat negatif yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien,
seperti: merokok, obat-obatan, alkohol, dll. Tujuannya untuk mengetahui kemungkinan
berdampak pada penyakit yang sedang dialami.
Penyakit keturunan: apakah dalam keluarga ada penyakit keturunan seperti, asma, jantung, DM,
dll. Tujuannya untuk mengetahui kemungkinan tertular pada pasien.
Alergi: Tipe(udara, makanan, obat), reaksi(bersin-bersi, gatal-gatal, bintik-bintik merah di kulit,
pusing, dll), dan tindakan (masker, obat, dll)
Imunisasi: Tipe (polio), reaksi (abnormal seperti bengkak, gatal, dan panas), tindakan (kompres
air hangat).
Operasi: Jenis operasi yang pernah dialami serta tempat pasien dioperasi. Tujuannya untuk
mengetahui kemungkinan ada komplikasinya dengan penyakit yang sedang dialami pasien.
Obat-obatan: Lamanya (berapa lama mengkonsumsi obat bila sakit misalnya pada pasien TBC
penggunaan obat berkala 3-6 bulan),tindakan/terapi yang sudah didapat (obat/tindakan apa yang
sudah didapat sebelum datang ke rumah sakait misalnya jamu tradisional), orang lain (bila sakit
apakah pasien menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit, PUSKESMAS,
dukun, dll)
D. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG
Alasan masuk: Mengapa pasien tersebut masuk Rumah sakit, apa yang dirasakan sehingga
masuk Rumah Sakit?
Tindakan/terapi yang sudah diterima: Obat /tindakan apa yang sudah diberikan sebelum datang
ke Rumah Sakit, apakah tindakan/ pengobatan dapat dilanjutkan atau tidak?
Keluhan utama: Apa yang dikeluhkan pasien saat masuk Rumah Sakit, keluhan yang paling
dominan?
E. PENGKAJIAN POLA GORDON
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
Bagaimana pasien menjaga kesehatan?
Apakah pasien mengetahui bagaimana hidup sehat?
Apakah pasien sering olah raga?
Saat sakit:
Apakah pasien tahu tentang penyakit yang diderita, penyebab, dan gejalanya?
Apakah pasien mengetahui cara mengatasi, merawat, mengobati penyakit yang diderita?
Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?
Nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit:

b.

c.
a.

b.
d.
a.

b.
e.
a.

b.

f.
a.

b.

g.
a.

Makan/minum; frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?
Apakah ada mengkonsumsi obat-obatan seperti vitamin?
Saat sakit:
Apakah klien merasa mual/muntah/sulit menelan?
Apakah klien mengalami anoreksia?
Makan/minum: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?
Eliminasi
Sebelum sakit:
Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan
nyeri?
Apakah mengejan saat buang air besar atau buang air kecil sehingga berpengaruh pada
pernapasan?
Saat sakit:
Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, waktu, warna, konsistensi,
keluhan nyeri, bau, sejak kapan?
Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit:
Apakah bisa melakukan aktivitas sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?
Apakah mengalami kelelahan saat aktivitas?
Apakah mengalami sesak napas saat beraktivitas?
Saat sakit:
Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (pendidikan kesehatan, sebagian, total)?
Apakah ada keluhan saat beraktivitas (sesak, batuk)?
Tidur dan istirahat
Sebelum sakit:
Apakah tidur klien terganggu?
Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/atau malam ?
Kebiasaan sebelum tidur?
Apakah mengkonsumsi obat sebelum tidur?
Saat sakit:
Apakah tidur klien terganggu, penyebab?
Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/ atau malam) ?
Kebiasaan sebelum tidur?
Kognitif dan persepsi sensori
Sebelum sakit:
Bagaimana menghindari rasa sakit?
Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera dan daya ingat, apa saja?
Apakah menggunakan alat bantu (kacamata, dll)?
Saat sakit:
Bagaimana menghindari rasa sakit?
Apakah mengalami nyeri (P: penyebab rasa nyeri, Q: kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk, R:
terdapat didaerah mana, S: skala 0-10, T: waktu kejadiannya kapan)?
Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?
Apakah merasa pusing?
Persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit:

b.
h.
a.
b.
i.
a.
b.
j.
a.

b.

k.
a.
b.

a.
a.
b.
c.
d.
b.
a.
1)
a)
b)

Bagaimana klien menggambarkan dirinya?
Saat sakit:
Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?
Bagaimana harapan klien terkait dengan penyakitnya?
Peran dan hubungan dengan sesama
Sebelum sakit:
Bagaimana hubungan klien dengan sesama?
Saat sakit:
Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?
Apakah peran/pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?
Reproduksi dan seksualitas
Sebelum sakit:
Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien?
Apakah waktu menstruasi tepat waktu atau tidak?
Saat sakit:
Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien?
Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
Sebelum sakit:
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
Saat sakit:
Bagaimana menghadapi masalah?
Apakah klien stres dengan penyakitnya?
Bagaimana klien mengatasinya?
Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
Nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit:
Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?
Saat sakit:
Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut?
Bagaimana persepsi terkait dengan penyakit yang dialami dilihat dari sudut pandang nilai dan
kepercayaan?
F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
Tidak tampak sakit: mandiri, tidak terpasang alat medis
Tampak sakit ringan: bed rest ,terpasang infus
Tampak sakit sedang: bed rest, lemah, terpasang infus, alat medis
Tampak sakit berat: menggunakan oksigen, coma
Kesadaran:
Kuantitatif:
Motorik:
Menurut perintah(6)
Gerakan lokal(5)

c)
d)
e)
f)
2)
a)
b)
c)
d)
e)
a)
b)
c)
d)
e)
3)
a)
b)
c)
d)
b.
1)
2)
3)
4)
5)
c.
a.
1)
2)
3)
4)
b.
1)
2)
3)
c.
d.
1)
2)
3)

Fleksi motorik(4)
Fleksi abnormal(3)
Ekstensi abnormal(2)
Tidak bereaksi(1)
Verbal
Verbal dewasa:
Orientasi baik(5)
Bingung/apatis(4)
Kata-kata tidak jelas(3)
Bunyi tapi tidak elas(2)
Tidak bersuara(1)
Verbal anak:
Kata bermakna, senyum, ikut objek(5)
Menangis tapi bisa diredakan(4)
Teriritasi secara persisten(3)
Gelisah, teragitasi(2)
Diam saja(1)
Mata:
Membuka secara spontan(4)
Rangsangan terhadap suara/dipanggil(3)
Rangsangan terhadap nyeri(2)
Tidak bereaksi(1)
Kualitatif:
Compos mentis: Pasien sadar penuh
Apatis: Pasien acuh tak acuh
Somnolen: Pasien cenderung mengantuk walaupun sedang diajak bicara
Soporocoma: Dengan sedikit rangsangan masih bisa berespon (reflek kornea)
Coma: Tidak ada respon sama sekali
Tanda-tanda vital:
Suhu: Dapat diukur per axila, oral, dan rektal.
Normal: 36°C-37°C
Hipotermia: 34°C-35°C
Pyrexia: 39°C-40°C
Hiperpirexia: 41°C-42°C
Nadi: Dapat diukur pada arteri (radialis, temporalis, brankialis, femoralis, dan karotis). Iramanya
(kuat, lemah, cepat, tidak teratur, frekuensi, volume?
Normal: 60-100X/menit
Tachicardi: > 100X/menit
Bradicardi: 21X/menit)
Tekanan darah: Dapat dilakuan dengan psisi duduk atau baring?
Optimal: 120
e. Saturasi:?
f. Status gizi: tinggi badan, berat badan, berat badan normal, berat badan ideal?
d. Pemeriksaan sistemik (Head to toe):
a. Kulit, rambut, dan kuku:
1) Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi
2) Inspeksi rambut lihat penyebaran/distribusi
3) Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas
4) Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa
b. Kepala:
1) Atur pasien dalam posisi duduk atau berdiri (tergantung kondisi pasien). Bila pasien
menggunakan alat bantu lepaskan
2) Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)
3) Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke
samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan,
kekuatan akar rambut.
c. Mata:
1) Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
2) Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.
3) Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna,
edema, dan lesi.
4) Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan
menggunakan sinar cahaya tidak langsung.
5) Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran,
bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)
6) Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna
7) Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.
8) Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa.
Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).
9) Uji reflek kornea dengan menyentuh aplikator kapas steril ke arah kornea (nervus trigeminnalis).
10) Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.
11) Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara
perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)
12) Tes buta warna dengan isihara.
d. Hidung:
1) Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan
cairan yang keluar.
2) Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan
penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.
3) Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas
melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau
(nervus olfaktorius).
4) Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan
bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.
e. Telinga:

1) Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
2) Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.
3) Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang
telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).
4) Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
5) Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik
ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.
6) Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber,
Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).
f. Mulut dan faring:
1) Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal
2) Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi
keberihan jumlah, dan adanya caries.
3) Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah
(nervus hipoglosus)
4) Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil
5) Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)
6) Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal).
7) Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).
g. Leher:
1) Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau
massa (muskulus sternokleidomastoideus)
2) Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)
3) Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada
takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)
4) Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening
5) Palpasi kelenjar tiroid
h. Thorak dan tulang belakang:
1) Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).
2) Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).
3) Palpasi adanya krepitus pada kosta
4) Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran.
i. Paru posterior:
1) Posisi pasien duduk/berdiri/berbaring jika memungkinkan. Inspeksi kesimetrisan paru.
2) Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau huruf yang bergetar
(contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
3) Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis 3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal
10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
4) Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler, bronkhovesikuler, bronchial,
tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
j. Paru lateral:
1) Inspeksi kesimetrisan paru
2) Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau huruf yang bergetar
(contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
3) Perkusi dari puncak paru ke bawah, catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.

4)
k.
1)
2)
3)
4)
5)
l.
1)
2)
3)
4)
5)
m.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
n.
1)
2)
3)
4)
o.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
p.
1)
2)

Auskultasi buyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler, bronkhovesikuler, bronchial,
tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
Paru anterior:
Minta pasien posisi supine/duduk. Inspeksi kesimetrisan paru
Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar
(contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan
minta pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.
Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal
10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial,
tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
Jantung dan pembuluh darah:
Posisi tidur pasien supine/duduk. Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.
Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah
jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri.
Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).
Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung
tambahan.
Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.
Abdomen:
Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan
umbilikus)
Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)
Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen
Mengukur lingkar perut
Genitourinari:
Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus
laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).
Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.
Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut ,
bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.
Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum
Ekstremitas:
Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa
Palpasi: tonus otot, kekuatan otot
Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema
Kaji kemampuan pergerakan sendi
Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles
Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)
Neurologi:
Tes keseimbangan (tes Ronberg)
Uji fungsi saraf sensorik

a.
a.
b.
c.
d.
b.
a.
b.
c.
d.
e.
c.
d.
e.
a.
b.
a.
a.
b.
c.
d.
e.
b.
a.

b.
a.
b.
c.
d.
c.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal, jenis, hasil/kesimpulan.
H. TERAPI
Terapi yang didapat: tanggal, nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi?
I. BALANCE CAIRAN
Tujuan: Untuk mengetahui apakah seseorang kekurangan/kelebihan cairan. Keterangan:
Balance cairan = input cairan-output cairan (BC=I-O)
Balanca cairan (+) jika cairan masuk > cairan keluar, resti overhidrasi.
Balanca cairan(-) jika cairan masuk < cairan keluar, resti dihidrasi
Kebutuhan cairan tubuh rata-rata: 40-50 mL/kg BB/24 jam.
Air metabolisme: Air yang didapat dari proses oksidasi nutrien. Rumus:
Dewasaè5 cc/Kg BB/24 jam
12-14 tahunè5-6 cc/ Kg BB/24 jam
7-11 tahunè6-7 cc/Kg BB/24 jam
5-7 tahunè8-8,5cc/Kg BB/24 jam
Balitaè8 cc/Kg BB/24 jam
Urine: produksi urine dinilai nomor 0,5-1 cc/Kg BB/24 jam
Faeces: sekali kurang lebih 100 cc air
IWL (Insensible Water Loss): Kehilangan air tidak disadari lewat penyerapan (keringat, bicara,
napas). Rumus:
Dewasaè15 cc/Kg BB/24 jam
Anakè(30-usia anak dalam tahun) cc/ Kg BB/24 jam
(Kenaikan suhu Badan 1°CèIWL + 200 cc (suhu saat diukur -36,8°C))
J. ANALISA DATA
Komponen:
Tanggal/jam
Data fokus
Problem
Etiologi
Tanda tangan
Tabel:
Tanggal/jam Data fokus
Problem
Etiologi
Tanda tangan
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pengertian
Nanda: Keperawatan klinik tentang respon individu dan masyarakat tentang masalah
aktual/potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan sesuai kewenangan keperawatan.
Diagnosa keperawatan: Suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial dan
membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi.
Macam-macam diagnosa keperawatan
Aktual: Merupakan diagnosa yang nyata
Resiko: Masalah belum terjadi tetapi pasien mempunyai faktor-faktor resiko yang menyebabkan
masalah tersebut bisa terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan.
Wellnes: Dimana pasien dalam kondisi baik tapi perlu ditingkatkan lagi agar lebih baik lagi.
Sindrome: gejala
Rumusan diagnosa keperawatan

a.
1)
2)
b.
1)
c.
d.
a.
1)
2)
b.
1)
2)
3)
c.
1)
2)
3)
e.
a.
b.
1)
a)
b)
c)
2)
a)
b)
c)
d)
e)
3)
4)
f.
a.

Aktual: P + E + S
P+E: berhubungan dengan
E+S: ditandai dengan
Resiko: P + E
P+E: berhubungan dengan
Wellnes: P
Keterangan:
P (Problem):
Gambaran keadaan pasien => terapi keperawatan yang harus diberikan.
Penyimpangan dari keadaan yang seharusnya tidak terjadi.
E (Etiologi):
Penyebab/faktor resiko
Mempengaruhi perkembangan masalah
Faktor yang mendukung terhadap masalah kesehatan pasien => sasaran intervensi
S (Sindrome/sign):
Ciri tanda dan gejala (definisi karakteristik)
DS dan DO sebagai komponen pendukung DP
Membantu perawat dalam menentukan DP data-data yang diperlukan untuk merumuskan DP
yang akurat.
Penentuan prioritas
Definisi: Menyusun urutan diagnosis keperawatan/masalah keperawatan.
Beberapa cara prioritas
Berdasarkan kegawatan:
Segera: Memerlukan pelayanan keperawatan dengan segera karena keadaan mengancam jiwa.
Urgen: Memerlukan pelayanan yang tepat pada keadaan yang tidak mengandung resiko.
Non urgen: masalah dapat ditoleransi pasien sendiri
Berdasarkan hiarki “Maslow”
Fisiologi
Aman dan nyaman
Mencintai dan dicintai
Harga diri
Aktualisasi diri
Keinginan pasien: Hanya berlaku bila masalah tidak mengancam hidup pasien.
Sumber daya dan dana
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigenasi diantaranya adalah:
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot
pernapasan, defornitas dinding dada.
Intervensi:
1) Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi
R/mengetahui status kesehatan klien
2) Monitor kemampuan aktivitas klien
R/mengetahui kemampuan klien
3) Anjurkan untuk bed rest
R/mempercep