ASUHAN KEPERAWATAN fix JIW D
SEMINAR KASUS
KEPERAWATAN MATERNITAS
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
MAGELANG
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. R DENGAN POST SC
HARI Ke-0 ATAS INDIKASI
PLASENTA PREVIA DI BANGSAL
MUZDALIFAH RS PKU
MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
PRESENTED BY :
1. Nindha Asrhi Listyowati
(P.17420513050)
2. Nindhita Dyah Satiti
(P.17420513051)
3. Nur ‘Aeny Rahmawati
(P.17420513053)
4. Nur Aini
(P.17420513054)
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
BAB II
TINJAUAN KASUS
Tanggal Masuk
: Senin, 15 Maret
2015
jam 18.00
Tanggal Pengkajian : Selasa, 16 Maret
2015
jam 07.00
Ruang
: Muzdalifah
Diagnosa
: Post SC dengan indikasi
plasenta
previa
A. DATA UMUM KLIEN
1. Klien
a. Initial klien
: Ny. R
b. Usia
: 30 tahun
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
e. Pendidikan Terakhir : SMP
f. Alamat
: Wates, Kendal
2. Penanggung Jawab
g. Initial Suami
: Tn. S
h. Usia
: 32 tahun
i. Pekerjaan
: Swasta
j. Pendidikan Terakhir : SMP
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
N
o
-
Tahu
Jenis
n
Persalina
n
-
-
Penolo
ng
-
Keadaan
Bayi
Waktu
Lahir
-
Masalah
Kehamil
an
-
2. Keluhan Utama
Nyeri
3. Riwayat Kesahatan Sekarang
Klien mengeluhkan sejak tanggal 14 Maret
2015 jam 17.00 mengeluarkan darah
banyak dari vagina.
Tanggal 15 Maret 2015 jam 18.00 klien datang
diantar keluarga ke IGD dengan G1P0A0 dengan
usia kehamilan 37 minggu kemudian dilakukan
operasi pada tanggal 16 Maret 2015 pukul 09.40
WIB dengan anestesi lumbal. Bayi lahir pada
pukul 10.15 WIB dengan jenis kelamin laki-laki
BB: 2900 gr, PB: 45 cm, APGAR Score 10, anus +
keadaan fsik lengkap dan tidak ada cacat.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien belum pernah melakukan
operasi sectio caesarea
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat
DM, Hipertensi, penyakit menular dan penyakit
kronis
6. Riwayat Menarche
Menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28 hari
HPHT : 2 Juli 2014
HPL : 9 April 2015
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Kehamilan Sekarang : Klien melakukan periksaan
kandungan 3x di bidan. Usia kehamilan sekarang 37
minggu.
b. Masalah Kehamilan : Klien mengatakan tidak memiliki
masalah atau keluhan yang tidak normal, tetapi di
kehamilan 37 minggu ini mengeluh mengeluarkan darah
per vagina sejak tanggal 14 Maret 2015 jam 15.00.
c. Persalinan Sekarang : Post SC, bayi berjenis kelamin lakilaki dengan BB : 2900 gr, PB : 45cm
d. Nifas sekarang : Nifas 6 jam post partum SC, lochea rubra
C.
1.
2.
3.
4.
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstreti
: P1A0
Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
TD = 120/80 mmhHg Suhu= 37⁰C
Nadi = 80x/ mnt
RR= 20x/mnt
5. Kepala : Simetris, tidak ada lesi
a. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Mata : bersih, konjungtiva tidak anemis,
sklera
tidak
ikterik,
tidak
menggunakan alat bantu
c. Hidung : bersih, tidak sekret
d. Mulut: bersih, mukosa mulut kering, tidak
ada
stomatitis,
e. Telinga : bersih, tidak menggunakan alat
6. Thorax
a. Jantung I = ictus cordis tidak terlihat
P = tidak ada nyeri tekan
P = redup
A = S1 dan S2 regular
b. Paru I = pengembangan paru simetri
P = vokal fremitus teraba sama
P = resonan
A = vesikuler
c. Payudara : Kebersihan : bersih tidak ada lecet
Kesimetrian : kanan dan kiri simetri
Putting susu: putting susu tidak menonjol,
ASI keluar sedikit
7. Abdomen
a. Involusio Uterus/TFU : satu jari dibawah pusar
b. Kandung kemih
: tidak penuh, terpasang kateter
c. DRA : belum terkaji, pasien masih kesakitan
d. Fungsi Pencernaan : Normal, bising usus 12
x/menit
e. Kondisi Luka
: Baik, tidak merembes, panjang
13cm
8. Perineum dan Genetalia
a. Vagina : Intregritas baik, tidak edema, tidak ada
hematoma
b. Perineum : Utuh
c. Hemoroid : tidak mengalami hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas : terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri,
tidak edema, tidak terjadi plebitis pada tusukan IV
D. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Persepsi terhadap kesehatan
Klien dan keluarga mengatakan bahwa
kesehatan itu penting, sadar untuk pergi
berobat ke Pelayanan Kesehatan jika sakit.
Klien juga tidak merokok dan minum minuman
beralkohol
2. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan dapat
beraktivitas dengan baik dan mandiri tanpa
bantuan orang lain ataupun alat.
b. Saat pengkajian : Klien mengatakan merasa
nyeri dan lemas. Klien hanya tiduran di tempat
tidur, pasien
N
o
1.
3.
Kegiatan
Makan/
Minum
2.
Mobilisasi
3.
Berpakaian
4.
Toileting
Nutrisi
Skor
2
2
2
3
Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain
dan alat
4 = Tergantung
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan nafsu
makan klien baik, makan 3x sehari habis 1
porsi dengan nasi lauk
sayur. Minum ± 6
gelas perhari.
b. Saat pengkajian : belum diberikan diit
A : BB selama hamil = 72 kg, D : B : Hb = 11,8 g/dL
C : Mukosa bibir dan kulit kering
4. Pola Eliminasi
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan BAB 1x
sehari, dengan konsistensi lembek dan berwarna
kecoklatan. Selama sehat BAK ± 6x sehari.
b. Saat pengkajian : Klien belum BAB selama
masuk RS, BAK terpasang kateter dengan urin
tampung ± 200cc, BAK lancar, warna jernih
5. Pola Kognitif- perseptual
Klien sadar, bicara normal menggunakan bahasa
Jawa serta mampu berkomunikasi dengan baik.
Penglihatan dan pendengaran normal dan tidak
menggunakan alat bantu. Klien mengalihkan rasa
nyeri dengan mengobrol dengan orang lain.
P = Luka post SC
T= Saat digerakkan
Q = Seperti ditusuk-tusuk jarum
R = Abdomen bagian bawah
S = Skala 6
6.
Pola Istirahat tidur
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan tidur selama ± 6
jam dengan kualitas tidur baik tanpa terbangun.
b. Saat pengkajian : Klien mengatakan hanya tidur 3-4
jam sehari karena belum dapat beradaptasi dengan
lingkungannya.
7. Pola Konsep diri
Klien mampu menerima dirinya apa adanya. Gambar diri,
identitas, harga klien juga baik. Klien tampak percaya
diri.
8. Pola Peran dan Hubungan
Klien tidak dapat berperan sebagai istri dan aktivitas
sehari-hari terganggu selama di RS
9. Pola Koping
Klien tidak memiliki catatan menggunakan obat narkotika
untuk mengatasi stress. Klien dapat menangani stres
dengan baik dan percaya akan kesembuhannya
10.Pola Reproduksi
Klien
tidak
memiliki
kelainan
pada
genetalianya dan
siklus menstruasinya
teratur
11.Pola Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan pemeluk agama
yang rajin beribadah. Klien senantiasa
berdoa untuk kesembuhannya.
E. DATA PENUNJANG
a. Terapi Medis
tanggal 16 Maret 2015
Infus RL 20 tpm
Cefotaxime 2x 1gr IV (Antibiotik)
Ketorolac 3x1 amp IV (Analgetik)
Ondancentron 3x1 amp (Anti mual muntah)
b. Terapi Oral
tanggal 16 Maret 2015
Cefadroxil 2 x 1 tablet 500 mg (Antibiotik)
Metronidazol 3x1 tablet 500 mg (Antibiotik)
Asam Mefenamat 3x1 tablet 500 mg
(Analgetik)
b. Bagan Laboratorium hasil pemeriksaan darah
rutin No. RM 195155. Pada tanggal 15 Maret
2015
Pemeriksa
Hasil
Normal Range
an
RBC
MCV
RDW %
RDWa
HCT
PLT
MPV
PDW
PCT
LPCR
WBC
HGB
L
H
H
L
4,01 x 10⁶/ mmᶾ
3,5 – 5,5
69,7 f
16,2 %
68,9 f
28,0 %
151x 10ᶾ/ mmᶾ
7,4 f
12,5 f
0,11 %
13,5 %
8,7 x 10ᶾ /mmᶾ
11,89 g/dl
75 – 100
11 – 16
30 – 150
35 – 55
150 – 400
8 – 11
0,1 – 99,9
0,01 – 9,9
3,5 – 10
11,5 – 16,5
25 – 35
MCH
MCHC
29,4 pg
H
42,2 g/dL
25 – 35
31 – 38
LYM
1,1 x 10ᶾ/mmᶾ
0,5 – 5,0
GRAN
7,0 x 10ᶾ/mmᶾ
1,2 – 8,0
MID
0,6 x 10ᶾ/mmᶾ
0,1 – 1,5
LYM
L
13,6 %
15 – 50
GRAN %
H
80,8 %
35 – 80
MID %
5,6 %
2 -15
F. ANALISA DATA
Tangg
al/
jam
16
Maret
2015
16
Maret
2015
Data
Penyebab
DS : Klien mengatakan
Trauma
nyeri
jaringan dan
P : luka operasi
spasme otot
Q : seperti ditusuk jarum refeks akibat
R : abdomen bagian
operasi.
bawah
S : Skala 6
(Lynda Juall
T : saat bergerak, terus – Carpenito,201
menerus
2: 85)
DO : Klien tampak meringis
menahan nyeri dan
melindungi area nyeri.
DS : Klien mengatakan
takut
untuk bergerak karena
nyeri
Nyeri
(Lynda Juall
Masalah
Nyeri
akut
(Lynda
Juall
Carpenito
, 2012:
85)
Hambata
n
Mobilitas
Fisik
16
Maret
2015
16
Maret
N
o
Kegiatan
Sko
r
1.
Makan/
minum
2
2.
Mobilisas
i
2
3.
Berpakai
an
2
4.
Toileting
3
DS : Klien mengeluhkan
nyeri luka post SC,
DO : Balutan luka
bersih,
tidak merembes
TD = 120/80
mmHg
S = 37⁰ C
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
WBC = 8,7 x 10ᶾ
/mmᶾ
DS : Klien mengatakan
ASI keluar sedikit
Tempat
masuknya
organisme
sekunder akibat
adanya jalur
invasif
Risiko infeksi
Kesulitan
neonatus untuk
Ketidakefektifan
pemberian ASI
(Lynda Juall
(Lynda Juall
Carpenito,2012:
Carpenito,2012:
291)
292)
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl/
Jam
16
Maret
2015
No
Dx
Diagnosa Keperawatan
Tgl
Tgl
ditemuk Terat
an
asi
1
Nyeri Akut berhubungan
dengan trauma jaringan dan
spasme otot refeks akibat
operasi.
16
Maret
2015
18
Maret
2015
2
Hambatan mobilitas fsik
berhubungan dengan nyeri.
16
Maret
2015
18
Maret
2015
3
Resiko infeksi berhubungan
dengan tempat masuknya
organisme sekunder akibat
adanya jalur invasif
trauma jaringan.
16
Maret
2015
18
Maret
2015
4
Ketidakefektifan pemberian
ASI berhubungan dengan
kesulitan neonatus untuk
menempel atau menghisap
16
Maret
2015
18
Maret
2015
H. RENCANA TINDAKAN
Tgl/ No. Tujuan dan Kriteria
Intervensi
KEPERAWATAN
Jam Dx
Hasil
16
Mar
et
201
5
1
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x 24 jam
diharapkan nyeri
teratasi dengan
kriteria hasil:
a. Pengungkapan
klien bahwa
nyeri berkurang
b. Skala nyeri
menjadi 3
c. Nyeri berkurang
setelah dilakukan
tindakan pereda
nyeri ditandai
dengan klien
tersenyum
d. Klien tampak
rileks
1. Kaji
karakteristik
nyeri
2. Berikan
posisi
nyaman
3. Berikan
informasi
akurat
tentang
nyeri
4. Diskusikan
penyebab
nyeri
5. Ajarkan
teknik
relaksasi
distraksi
6. Kolaborasi
pemberian
Rasional
1. Mengetah
ui
karakteris
tik nyeri
2. Menguran
gi nyeri
3. Menguran
gi rasa
takut
4. Mengetah
ui alasan
nyeri
5. Mengalihk
an
perhatian
dari nyeri
6. Menguran
gi nyeri
Par
af
Tgl/
Jam
16
Mare
t
2015
No
.
Dx
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Rasional
2
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam
diharapkan masalah
hambatan mobilitas
fsik dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
a. Melaporkan
adanya
peningkatan
mobilitas
b. Skala aktivitas
menjadi 0
(mandiri)
c. Memperlihatkan
peningkatan
mobilitas : klien
latihan berjalan
d. Klien tampak
berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi
e. Klien dapat
1. Kaji
kemampuan
mobilitas klien
2. Bantu klien
memenuhi ADL
3. Anjurkan klien
mobilitasi
secara
bertahap dan
mobilitas dini
4. Kolaborasi
dengan
keluarga untuk
membantu
ADL klien
1. Mengetahui
tingkat
ketergantung
an klien
2. Memenuhi
ADL klien
3. Melatih klien
untuk
memenuhi
ADL mandiri
secara
perlahan
4. Keterlibatan
keluarga
membantu
klien dalam
penyembuhan
Paraf
Tgl
/
Jam
No.
Dx
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Rasional
16
Mar
et
201
5
3
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x 24 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil :
a. Bebas dari infeksi
b. Suhu tubuh
normal (36 – 37⁰C)
c. Luka bersih, tidak
merembes dan
tidak berbau
d. Tanda – tanda
vital normal ( TD
= 120/80 mmHg,
nadi = 60 –
80x/menit, RR=
16- 24x/menit, S=
36-37 ˚C)
e. Klien tidak demam
1. Kaji keadaan
luka
2. Kaji adanya
tanda – tanda
infeksi
3. Lakukan
perawatan luka
sesuai indikasi
4. Ajarkan klien
untuk menjaga
kebersihan
tubuh dan
lingkungan
5. Ajarkan klien
dan keluarga
teknik aseptik
6. Jelaskan kepada
klien dan
keluarga tentang
penyebab, risiko,
dan derajat
penularan infeksi
7. Kolaborasi
1. Mengetahui
keadaan luka
2. Mengetahui
adanya tanda
infeksi dan
tindak lanjut
3. Mencegah
infeksi dan
komplikasi
4. Kebrsihan
tubuh dan
lingkungan
mencegah
pertumbuhan
penyakit
5. Meminimalkan
penularan
kuman
6. Memberikan
pendidikan
kesehatan
7. Mencegah
infeksi
Par
af
Tgl No
/
.
Ja Dx
m
16 4
Mar
et
20
15
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x 24 jam
diharapkan
menyusui efektif
dengan kriteria
hasil :
1. Menunjukkan
aktivitas
menyusui yang
memuaskan dan
efektif
2. Memperlihatkan
aktivitas
menyusui setiap
2 jam
3. Pengakuan
percaya diri
klien dalam
1. Kaji adanya
faktor
penyebab
kesulitan
menyusui
2. Ajarkan bayi
menghisap
putting susu
ibu
3. Berikan
kompres
hangat pada
areola
4. Ajarkan teknik
pijat oksitosin
5. Ajarkan teknik
pijat marmed
6. Anjurkan klien
konsumsi sayur
dan buah segar
1. Mengetahui
penyebab
kesulitan
menyusui
2. Merangsang
pengeluaran
ASI
3. Menghangatka
n payudara
4. Merangsang
kerja hormon
oksitosin
5. Memperlancar
aliran ASI
6. Memperbanya
k asupan
nutrisi ibu
untuk produksi
ASI
7. Membantu
Par
af
I. IMPLEMENTASI
Tgl /
Jam
No.
Dx
16/3/
15
1
IMPLEMENTASI
1. Mengkaji karakteristik
nyeri
DS : P = luka post operasi
Q = seperti ditusuk –
tusuk
R = abdomen bagian
bawah
S = skala 6
T = saat bergerak ,
terus - menerus
DO : Klien tampak
menahan nyeri
2. Mengkaji keadaan
umum
dan kemampuan
mobilitas
DS : klien mengatakan
lemas
DO : KU = lemah ,
TD =120/80mmHg ,
S = 37⁰C , nadi = 80x/
menit, aktivitas
tampak dibantu suami
.
07.0
0
07.0
0
RESPON
2.
PARA
F
Tgl
/
Jam
No IMPLEMENTA
.
SI
Dx
RESPON
PARA
F
Skala aktivitas :
No.
Kegiatan
Skor
1.
Makan/ minum
2
2.
Mobilisasi
2
3.
Berpakaian
2
4.
Toileting
3
Ket : 0 =
1=
2=
3=
alat
4=
Mandiri
Dibantu sebagian
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain dan
Tergantung
Tgl / No
Jam
.
Dx
16/3
/15
IMPLEMENTASI
RESPON
3
3. Mengkaji keadaan luka
2.
DS : klien mengatakan
nyeri luka operasi
DO : luka operasi
terbalut kassa,
panjangnya 13 cm,
luka tidak
merembes
4. Mengkaji adanya faktor DS : Klien mengatakan
ketidakefektifan
ASInya keluar
menyusui
sedikit
DO : Putting susu
tampak tidak
menonjol
07.0
0
07.0
0
PARAF
Tgl /
Jam
No
.
Dx
16/0
3/15
1
08.0
0
08.0
0
3.
1.
10.0
0
12.0
0
IMPLEMENTASI
RESPON
5. Memberikan injeksi
ketorolax 1 amp dan
cefotaxime 1gr
DS : Klien mengatakan
nyeri
DO : Injeksi masuk , tidak
tampak adanya alergi
6. Membersihkan tempat
tidur
dan lingkungan sekitar
tempat
tidur klien
DS : DO : Lingkungan sekitar
tempat tidur klien
tampak bersih dan
rapi.
7. Memberikan posisi
nyaman
DS : Klien mengatakan
nyaman dengan posisi
terlentang
DO : klien tampak lebih
nyaman
8. Mengajarkan teknik
relaksasi
distraksi
DS : klien mengatakan
masih nyeri, berkurang
skala 5
DO : klien tampak
kooperatif
1
PAR
AF
Tgl /
Jam
16/0
3/15
No
.
Dx
2
12.0
0
12.0
0
14.0
0
RESPON
10. Melakukan kolaborasi
dengan keluarga
untuk
memenuhi ADL klien
DS : Klien mengatakan
merasa
terbantu
DO : klien tampak dibantu
keluarga dan
petugas
dalam pemenuhan
ADL
11. Mengukur TTV dan
memberi
obat oral :
Metronidazol
dan asam mefenamat
DS : klien mengatakan
tidak
pusing, demam,
tidak alergi
DO : TD = 120/80 mmHg ,
S = 37⁰C N = 80 x/
menit
RR = 20x/menit ,
obat
masuk
12. Mengajarkan teknik
pijat oksitosin dan pijat
DS : Klien mengatakan
nyaman dengan posisi
1,2
,3
4
14.0
0
IMPLEMENTASI
3
PAR
AF
Tgl /
Jam
No.
Dx
IMPLEMENTASI
RESPON
17/3/
2015
07.0
0
1
1. Mengkaji karakteristik
nyeri
DS : P = luka post operasi
Q = seperti ditusuk – tusuk
jarum
R = abdomen bagian bawah
S = skala 4
T = kadang - kadang
DO : Klien tampak meringis
menahan nyeri
07.0
0
2
2. Mengkaji keadaan
umum
dan kemampuan
mobilitas
DS : Klien mengatakan mulai
belajar miring kanan dan kiri
DO : KU baik , kesadaran =
composmentis , klien tampak
berbaring miring kiri
07.0
0
3
3. Mengkaji luka post
operasi
dan tanda-tanda
infeksi
DS : Klien mengatakan masih
nyeri pada luka post operasi
DO : Luka tertutup kasa, luka
tidak merembes , panjang 13
cm
07.0
0
4
4. Mengkaji adanya
faktor
penyebab kesulitan
menyusui
DS : Klien mengatakan ASI keluar
sedikit
DO : putting susu tampak sedikit
menonjol
PARA
F
Tgl /
Jam
No.
Dx
08.00
1.
08.00
3.
10.00
1
12.00
2
12.00
12.00
1.
IMPLEMENTASI
5. Memberikan injeksi
ketorolax 1 amp dan
cefotaxime 1gr
6. Membersihkan
tempat tidur dan
lingkungan sekitar
tempat tidur klien
7. Memberikan
posisi nyaman
dengan miring kanan
dan kiri
8. Mengajarkan klien
duduk
9. Mengajarkan
teknik relaksasi
distraksi
10. Memberi obat oral
Metronidazol dan
Asam Mefenamat
RESPON
DS : Klien mengatakan masih nyeri
DO : Injeksi masuk , tidak tampak
adanya alergi
DS : DO : Lingkungan sekitar tempat
tidur klien
tampak bersih dan rapi.
DS : Klien mengatakan nyaman
dengan posisi miring kanan dan
kiri
DO : klien tampak lebih nyaman,
klien tampak tersenyum
DS : Klien mengatakan masih sedikit
nyeri saat duduk
DO : Klien sedang berlatih duduk
DS : klien mengatakan nyeri
berkurang skala 3
DO : klien tampak lebih rileks
DS : DO : Obat masuk
PAR
AF
Tgl /
Jam
No
.
Dx
14.0
0
3.
14.0
0
3
4.
14.0
0
IMPLEMENTASI
11. Mengajarkan
klien menjaga
kebersihan diri
terutama luka
post operasi
12. Mengajarkan
klien tentang
pencegahan
infeksi
13. Menganjurkan
klien
memperbanyak
mengkonsumsi
sayur dan buah
RESPON
DS : Klien mengatakan sudah
memperhatikan kebersihan
diri
DO : Klien tampak bersih dan
wangi
DS : Klien mengatakan paham
tentang cara mencegah
infeksi
DO : Klien tampak kooperatif
DS : Klien mengatakan sudah
mengkonsumsi sayur dan
buah
DO : Klien tampak makan
buah
PAR
AF
Tgl /
Jam
No
.
Dx
18/0
3/15
1
IMPLEMENTASI
1. Mengkaji karakteristik
nyeri
DS : P = luka post operasi
Q = seperti ditusuk –
tusuk
R = abdomen bag
bawah
S = skala 3
T = hilang timbul
DO : Klien tampak lebih
rileks
3.
2. Mengkaji keadaan
umum
dan kemampuan
mobilitas
DS : Klien mengatakan
sudah mulai berani
bergerak
DO : KU baik, klien dapat
duduk
4.
3. Mengkaji luka post
operasi dan tanda-tanda
infeksi
DS : Klien mengatakan
nyeri berkurang
DO : Luka tertutup kasa,
tidak merembes,
panjang 13 cm
07.0
0
07.0
0
RESPON
2.
07.0
0
PAR
AF
Tgl /
Jam
No
.
Dx
18/0
3/15
08.0
0
1
08.0
0
1.
2
08.0
0
3.
08.0
0
IMPLEMENTASI
RESPON
5. Mengajarkan klien
tekhnik
relaksasi distraksi
DS : Klien mengatakan
nyeri berkurang skala 2
DO : Klien tampak rileks
dan komunikatif
4. Memberikan injeksi obat
ketorolax
DS :Klien mengatakan nyeri
berkurang menjadi
skala 1
DO : Injeksi masuk, infus
lancar
5. Kolaborasi dengan
keluarga
dalam pemenuhan ADL
DS : Klien sudah dapat
memenuhi
ADL dengan bantuan
minimal
DO : Keluarga membantu
klien
memenuhi ADL yang
belum
terpenuhi, kateter dan
infus
sudah dilepas
PAR
AF
Tgl / No
Jam
.
Dx
18/0
3/15
12.0
0
12.0
0
13.0
0
14.0
0
4
1
2
IMPLEMENTASI
7. Mengajarkan
bayi
menghisap
putting
susu ibu
8. Memberikan
obat oral
RESPON
DS : Klien mengatakan anaknya
sudah mulai menghisap
DO : refek rooting dan sucking
baik
DS: Klien mengatakan tidak
mual dan
muntah
DO : Obat masuk
9. Mengajarkan
DS : klien mengatakan sudah
klien
bisa duduk
mobilisasi secara
dan latihan jalan
bertahap
DO : Klien dapat beraktivitas
secara
mandiri dengan skala
1,2
ketergantungan 0
,3
10. Mengukur
DS : Klien merasa sudah tidak
tanda tanda
ada
vital
keluhan
DO :TD = 110/80 mmHg S =
PAR
AF
Tgl
/
Jam
No
.
Dx
18/0
3/15
12.0
0
4
11. Mengajarkan
DS : Klien mengatakan ASI
dan
keluar
mendemonstrasi DO : ASI keluar
kan kepada ibu
tekhnik pijat
marmed dan
oksitosin
4
12. Menganjurkan
keluarga dan
klien untuk
melakukan pijat
oksitosin dan
marmed
dirumah
13.0
0
IMPLEMENTASI
RESPON
DS : klien mengatakan mengerti
cara
pijat oksitosi dan marmed
yang
benar
DO : Klien tampak kooperatif
PAR
AF
Tgl/ No
Jam Dx
Evaluasi
Para
f
EVALUASI
16/3
/15
14.0
0
1
S : Klien mengatakan nyeri
P : luka operasi
Q : seperti ditusuk jarum
R : abdomen bagian bawah
S : Skala 5
T : saat bergerak, terus – menerus
O : Klien tampak meringis menahan nyeri dan melindungi area
nyeri.
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
1) Kaji karakteristik nyeri
2) Berikan posisi nyaman
3) Ajarkan teknik relaksasi distraksi
4) Kolaborasi pemberian analgetik
16/3
/15
14.0
0
2
S : klien mengatakan lemas
O : KU = lemah , TD = 120/80 mmHg , S = 37⁰C , nadi =
80x/menit, aktivitas tampak dibantu suami
A : Masalah belum teratasi
No.
Kegiatan
Skor
P : Lanjutkan intervensi
1. Makan/ minum
2
1) Kaji kemampuan mobilitas klien
2.
Mobilisasi
2
2) Bantu klien memenuhi ADL
3.
Berpakaian
2
4.
Toileting
3
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
16/3/1
5
14.00
3
S : klien mengatakan nyeri luka operasi
O : luka operasi terbalut kassa, panjangnya
13 cm, luka tidak merembes
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji keadaan luka
2) Kaji adanya tanda – tanda infeksi
3) Ajarkan klien untuk menjaga kebersihan
tubuh dan lingkungan
4) Kolaborasi pemberian antibiotik
16/3/1
5
14.00
4
S : Klien mengatakan ASInya keluar sedikit
O : Putting susu tampak tidak menonjol
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji adanya faktor penyebab kesulitan
menyusui
2) Anjurkan klien konsumsi sayur dan buah
segar
Paraf
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
17/3/15
14.00
1
S : Klien mengatakan nyeri
P : luka operasi
Q : seperti disayat tipis
R : abdomen bagian bawah
S : Skala 3
T : saat bergerak, hilang timbul
O : Klien tampak memegangi perutnya
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
1) Kaji karakteristik nyeri
2) Ajarkan teknik relaksasi distraksi
3) Kolaborasi pemberian analgetik
17/3/15
14.00
2
S : klien mengatakan lemas
O : KU = lemah , TD = 120/80 mmHg , S =
37⁰C , nadi = 80x/menit, aktivitas tampak
dibantu suami
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji kemampuan mobilitas klien
2) Bantu klien memenuhi ADL
Paraf
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
17/3/15
14.00
3
S : Klien mengatakan nyeri luka operasi
berkurang
O : Luka tidak merembes, tertutup kassa, tidak
berbau,tidak
ada kemerahan, luka bersih, TD: 120/80
mmHg, S: 36˚C,
N: 60x/menit, RR: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji luka post operasi dan tanda-tanda infeksi
2) Bersihkan lingkungan tempat tidur klien
3) Mengukur tanda tanda vital
17/3/15
14.00
4
S : Klien mengatakan ASInya keluar sedikit
O : Putting susu tampak tidak menonjol
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji adanya faktor penyebab kesulitan
menyusui
2) Ajarkan dan demonstrasikan kepada ibu
tekhnik pijat marmed dan oksitosin
3) Anjurkan keluarga dan klien untuk melakukan
pijat oksitosin dan marmed dirumah
Paraf
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
18/3/15
14.00
1
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
P : luka operasi
Q : senut senut
R : abdomen bagian bawah
S : Skala 1
T : kadang-kadang
O : Klien tampak lebih rileks dan komunikatif
A = Masalah teratasi
P = Pertahankan intervensi
18/3/15
14.00
2
S : Klien mengatakan sudah bisa duduk dan
latihan jalan
O : KU = lemah , TD = 120/80 mmHg , S =
37⁰C , nadi = 80x/menit, klien dapat
beraktivitas secara
mandiri dengan skala ketergantungan 0
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Paraf
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
18/3/15
14.00
3
S : Klien mengatakan tidak ada keluhan
O : Luka tidak merembes, tertutup kassa, tidak
berbau,tidak ada kemerahan, luka bersih,
TD = 110/80mmHg, S =36⁰C, N = 60 x/mnt
RR =20x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
18/3/15
14.00
4
S : Klien mengatakan ASI keluar, klien
mengatakan
mengerti cara pijat oksitosi dan marmed
yang benarr,
mengatakan anaknya sudah mulai
menghisap
O : ASI keluar, refek rooting dan sucking baik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Paraf
ALHAMDULILAH
Thank’s to ALLAH SWT
Terimakasih kepada :
1. Ibu Wiwin Reny., S.Kep.,Ns.M.Kes
2. Pak Muh Amin.,S.Kep.,Ns
3. Pak Zaenal Arifn.,S.Kep.,Ns
4. Ibu Tri Hartini.,AMK
5. Ibu Laili Fatmawati.,AMK
PARAKAN, 2 MEI 2015
KEPERAWATAN MATERNITAS
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
MAGELANG
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. R DENGAN POST SC
HARI Ke-0 ATAS INDIKASI
PLASENTA PREVIA DI BANGSAL
MUZDALIFAH RS PKU
MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
PRESENTED BY :
1. Nindha Asrhi Listyowati
(P.17420513050)
2. Nindhita Dyah Satiti
(P.17420513051)
3. Nur ‘Aeny Rahmawati
(P.17420513053)
4. Nur Aini
(P.17420513054)
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
BAB II
TINJAUAN KASUS
Tanggal Masuk
: Senin, 15 Maret
2015
jam 18.00
Tanggal Pengkajian : Selasa, 16 Maret
2015
jam 07.00
Ruang
: Muzdalifah
Diagnosa
: Post SC dengan indikasi
plasenta
previa
A. DATA UMUM KLIEN
1. Klien
a. Initial klien
: Ny. R
b. Usia
: 30 tahun
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
e. Pendidikan Terakhir : SMP
f. Alamat
: Wates, Kendal
2. Penanggung Jawab
g. Initial Suami
: Tn. S
h. Usia
: 32 tahun
i. Pekerjaan
: Swasta
j. Pendidikan Terakhir : SMP
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
N
o
-
Tahu
Jenis
n
Persalina
n
-
-
Penolo
ng
-
Keadaan
Bayi
Waktu
Lahir
-
Masalah
Kehamil
an
-
2. Keluhan Utama
Nyeri
3. Riwayat Kesahatan Sekarang
Klien mengeluhkan sejak tanggal 14 Maret
2015 jam 17.00 mengeluarkan darah
banyak dari vagina.
Tanggal 15 Maret 2015 jam 18.00 klien datang
diantar keluarga ke IGD dengan G1P0A0 dengan
usia kehamilan 37 minggu kemudian dilakukan
operasi pada tanggal 16 Maret 2015 pukul 09.40
WIB dengan anestesi lumbal. Bayi lahir pada
pukul 10.15 WIB dengan jenis kelamin laki-laki
BB: 2900 gr, PB: 45 cm, APGAR Score 10, anus +
keadaan fsik lengkap dan tidak ada cacat.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien belum pernah melakukan
operasi sectio caesarea
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat
DM, Hipertensi, penyakit menular dan penyakit
kronis
6. Riwayat Menarche
Menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28 hari
HPHT : 2 Juli 2014
HPL : 9 April 2015
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Kehamilan Sekarang : Klien melakukan periksaan
kandungan 3x di bidan. Usia kehamilan sekarang 37
minggu.
b. Masalah Kehamilan : Klien mengatakan tidak memiliki
masalah atau keluhan yang tidak normal, tetapi di
kehamilan 37 minggu ini mengeluh mengeluarkan darah
per vagina sejak tanggal 14 Maret 2015 jam 15.00.
c. Persalinan Sekarang : Post SC, bayi berjenis kelamin lakilaki dengan BB : 2900 gr, PB : 45cm
d. Nifas sekarang : Nifas 6 jam post partum SC, lochea rubra
C.
1.
2.
3.
4.
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstreti
: P1A0
Keadaan Umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
TD = 120/80 mmhHg Suhu= 37⁰C
Nadi = 80x/ mnt
RR= 20x/mnt
5. Kepala : Simetris, tidak ada lesi
a. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Mata : bersih, konjungtiva tidak anemis,
sklera
tidak
ikterik,
tidak
menggunakan alat bantu
c. Hidung : bersih, tidak sekret
d. Mulut: bersih, mukosa mulut kering, tidak
ada
stomatitis,
e. Telinga : bersih, tidak menggunakan alat
6. Thorax
a. Jantung I = ictus cordis tidak terlihat
P = tidak ada nyeri tekan
P = redup
A = S1 dan S2 regular
b. Paru I = pengembangan paru simetri
P = vokal fremitus teraba sama
P = resonan
A = vesikuler
c. Payudara : Kebersihan : bersih tidak ada lecet
Kesimetrian : kanan dan kiri simetri
Putting susu: putting susu tidak menonjol,
ASI keluar sedikit
7. Abdomen
a. Involusio Uterus/TFU : satu jari dibawah pusar
b. Kandung kemih
: tidak penuh, terpasang kateter
c. DRA : belum terkaji, pasien masih kesakitan
d. Fungsi Pencernaan : Normal, bising usus 12
x/menit
e. Kondisi Luka
: Baik, tidak merembes, panjang
13cm
8. Perineum dan Genetalia
a. Vagina : Intregritas baik, tidak edema, tidak ada
hematoma
b. Perineum : Utuh
c. Hemoroid : tidak mengalami hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas : terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri,
tidak edema, tidak terjadi plebitis pada tusukan IV
D. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Persepsi terhadap kesehatan
Klien dan keluarga mengatakan bahwa
kesehatan itu penting, sadar untuk pergi
berobat ke Pelayanan Kesehatan jika sakit.
Klien juga tidak merokok dan minum minuman
beralkohol
2. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan dapat
beraktivitas dengan baik dan mandiri tanpa
bantuan orang lain ataupun alat.
b. Saat pengkajian : Klien mengatakan merasa
nyeri dan lemas. Klien hanya tiduran di tempat
tidur, pasien
N
o
1.
3.
Kegiatan
Makan/
Minum
2.
Mobilisasi
3.
Berpakaian
4.
Toileting
Nutrisi
Skor
2
2
2
3
Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain
dan alat
4 = Tergantung
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan nafsu
makan klien baik, makan 3x sehari habis 1
porsi dengan nasi lauk
sayur. Minum ± 6
gelas perhari.
b. Saat pengkajian : belum diberikan diit
A : BB selama hamil = 72 kg, D : B : Hb = 11,8 g/dL
C : Mukosa bibir dan kulit kering
4. Pola Eliminasi
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan BAB 1x
sehari, dengan konsistensi lembek dan berwarna
kecoklatan. Selama sehat BAK ± 6x sehari.
b. Saat pengkajian : Klien belum BAB selama
masuk RS, BAK terpasang kateter dengan urin
tampung ± 200cc, BAK lancar, warna jernih
5. Pola Kognitif- perseptual
Klien sadar, bicara normal menggunakan bahasa
Jawa serta mampu berkomunikasi dengan baik.
Penglihatan dan pendengaran normal dan tidak
menggunakan alat bantu. Klien mengalihkan rasa
nyeri dengan mengobrol dengan orang lain.
P = Luka post SC
T= Saat digerakkan
Q = Seperti ditusuk-tusuk jarum
R = Abdomen bagian bawah
S = Skala 6
6.
Pola Istirahat tidur
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan tidur selama ± 6
jam dengan kualitas tidur baik tanpa terbangun.
b. Saat pengkajian : Klien mengatakan hanya tidur 3-4
jam sehari karena belum dapat beradaptasi dengan
lingkungannya.
7. Pola Konsep diri
Klien mampu menerima dirinya apa adanya. Gambar diri,
identitas, harga klien juga baik. Klien tampak percaya
diri.
8. Pola Peran dan Hubungan
Klien tidak dapat berperan sebagai istri dan aktivitas
sehari-hari terganggu selama di RS
9. Pola Koping
Klien tidak memiliki catatan menggunakan obat narkotika
untuk mengatasi stress. Klien dapat menangani stres
dengan baik dan percaya akan kesembuhannya
10.Pola Reproduksi
Klien
tidak
memiliki
kelainan
pada
genetalianya dan
siklus menstruasinya
teratur
11.Pola Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam dan pemeluk agama
yang rajin beribadah. Klien senantiasa
berdoa untuk kesembuhannya.
E. DATA PENUNJANG
a. Terapi Medis
tanggal 16 Maret 2015
Infus RL 20 tpm
Cefotaxime 2x 1gr IV (Antibiotik)
Ketorolac 3x1 amp IV (Analgetik)
Ondancentron 3x1 amp (Anti mual muntah)
b. Terapi Oral
tanggal 16 Maret 2015
Cefadroxil 2 x 1 tablet 500 mg (Antibiotik)
Metronidazol 3x1 tablet 500 mg (Antibiotik)
Asam Mefenamat 3x1 tablet 500 mg
(Analgetik)
b. Bagan Laboratorium hasil pemeriksaan darah
rutin No. RM 195155. Pada tanggal 15 Maret
2015
Pemeriksa
Hasil
Normal Range
an
RBC
MCV
RDW %
RDWa
HCT
PLT
MPV
PDW
PCT
LPCR
WBC
HGB
L
H
H
L
4,01 x 10⁶/ mmᶾ
3,5 – 5,5
69,7 f
16,2 %
68,9 f
28,0 %
151x 10ᶾ/ mmᶾ
7,4 f
12,5 f
0,11 %
13,5 %
8,7 x 10ᶾ /mmᶾ
11,89 g/dl
75 – 100
11 – 16
30 – 150
35 – 55
150 – 400
8 – 11
0,1 – 99,9
0,01 – 9,9
3,5 – 10
11,5 – 16,5
25 – 35
MCH
MCHC
29,4 pg
H
42,2 g/dL
25 – 35
31 – 38
LYM
1,1 x 10ᶾ/mmᶾ
0,5 – 5,0
GRAN
7,0 x 10ᶾ/mmᶾ
1,2 – 8,0
MID
0,6 x 10ᶾ/mmᶾ
0,1 – 1,5
LYM
L
13,6 %
15 – 50
GRAN %
H
80,8 %
35 – 80
MID %
5,6 %
2 -15
F. ANALISA DATA
Tangg
al/
jam
16
Maret
2015
16
Maret
2015
Data
Penyebab
DS : Klien mengatakan
Trauma
nyeri
jaringan dan
P : luka operasi
spasme otot
Q : seperti ditusuk jarum refeks akibat
R : abdomen bagian
operasi.
bawah
S : Skala 6
(Lynda Juall
T : saat bergerak, terus – Carpenito,201
menerus
2: 85)
DO : Klien tampak meringis
menahan nyeri dan
melindungi area nyeri.
DS : Klien mengatakan
takut
untuk bergerak karena
nyeri
Nyeri
(Lynda Juall
Masalah
Nyeri
akut
(Lynda
Juall
Carpenito
, 2012:
85)
Hambata
n
Mobilitas
Fisik
16
Maret
2015
16
Maret
N
o
Kegiatan
Sko
r
1.
Makan/
minum
2
2.
Mobilisas
i
2
3.
Berpakai
an
2
4.
Toileting
3
DS : Klien mengeluhkan
nyeri luka post SC,
DO : Balutan luka
bersih,
tidak merembes
TD = 120/80
mmHg
S = 37⁰ C
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
WBC = 8,7 x 10ᶾ
/mmᶾ
DS : Klien mengatakan
ASI keluar sedikit
Tempat
masuknya
organisme
sekunder akibat
adanya jalur
invasif
Risiko infeksi
Kesulitan
neonatus untuk
Ketidakefektifan
pemberian ASI
(Lynda Juall
(Lynda Juall
Carpenito,2012:
Carpenito,2012:
291)
292)
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl/
Jam
16
Maret
2015
No
Dx
Diagnosa Keperawatan
Tgl
Tgl
ditemuk Terat
an
asi
1
Nyeri Akut berhubungan
dengan trauma jaringan dan
spasme otot refeks akibat
operasi.
16
Maret
2015
18
Maret
2015
2
Hambatan mobilitas fsik
berhubungan dengan nyeri.
16
Maret
2015
18
Maret
2015
3
Resiko infeksi berhubungan
dengan tempat masuknya
organisme sekunder akibat
adanya jalur invasif
trauma jaringan.
16
Maret
2015
18
Maret
2015
4
Ketidakefektifan pemberian
ASI berhubungan dengan
kesulitan neonatus untuk
menempel atau menghisap
16
Maret
2015
18
Maret
2015
H. RENCANA TINDAKAN
Tgl/ No. Tujuan dan Kriteria
Intervensi
KEPERAWATAN
Jam Dx
Hasil
16
Mar
et
201
5
1
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x 24 jam
diharapkan nyeri
teratasi dengan
kriteria hasil:
a. Pengungkapan
klien bahwa
nyeri berkurang
b. Skala nyeri
menjadi 3
c. Nyeri berkurang
setelah dilakukan
tindakan pereda
nyeri ditandai
dengan klien
tersenyum
d. Klien tampak
rileks
1. Kaji
karakteristik
nyeri
2. Berikan
posisi
nyaman
3. Berikan
informasi
akurat
tentang
nyeri
4. Diskusikan
penyebab
nyeri
5. Ajarkan
teknik
relaksasi
distraksi
6. Kolaborasi
pemberian
Rasional
1. Mengetah
ui
karakteris
tik nyeri
2. Menguran
gi nyeri
3. Menguran
gi rasa
takut
4. Mengetah
ui alasan
nyeri
5. Mengalihk
an
perhatian
dari nyeri
6. Menguran
gi nyeri
Par
af
Tgl/
Jam
16
Mare
t
2015
No
.
Dx
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Rasional
2
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam
diharapkan masalah
hambatan mobilitas
fsik dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
a. Melaporkan
adanya
peningkatan
mobilitas
b. Skala aktivitas
menjadi 0
(mandiri)
c. Memperlihatkan
peningkatan
mobilitas : klien
latihan berjalan
d. Klien tampak
berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi
e. Klien dapat
1. Kaji
kemampuan
mobilitas klien
2. Bantu klien
memenuhi ADL
3. Anjurkan klien
mobilitasi
secara
bertahap dan
mobilitas dini
4. Kolaborasi
dengan
keluarga untuk
membantu
ADL klien
1. Mengetahui
tingkat
ketergantung
an klien
2. Memenuhi
ADL klien
3. Melatih klien
untuk
memenuhi
ADL mandiri
secara
perlahan
4. Keterlibatan
keluarga
membantu
klien dalam
penyembuhan
Paraf
Tgl
/
Jam
No.
Dx
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Rasional
16
Mar
et
201
5
3
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x 24 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil :
a. Bebas dari infeksi
b. Suhu tubuh
normal (36 – 37⁰C)
c. Luka bersih, tidak
merembes dan
tidak berbau
d. Tanda – tanda
vital normal ( TD
= 120/80 mmHg,
nadi = 60 –
80x/menit, RR=
16- 24x/menit, S=
36-37 ˚C)
e. Klien tidak demam
1. Kaji keadaan
luka
2. Kaji adanya
tanda – tanda
infeksi
3. Lakukan
perawatan luka
sesuai indikasi
4. Ajarkan klien
untuk menjaga
kebersihan
tubuh dan
lingkungan
5. Ajarkan klien
dan keluarga
teknik aseptik
6. Jelaskan kepada
klien dan
keluarga tentang
penyebab, risiko,
dan derajat
penularan infeksi
7. Kolaborasi
1. Mengetahui
keadaan luka
2. Mengetahui
adanya tanda
infeksi dan
tindak lanjut
3. Mencegah
infeksi dan
komplikasi
4. Kebrsihan
tubuh dan
lingkungan
mencegah
pertumbuhan
penyakit
5. Meminimalkan
penularan
kuman
6. Memberikan
pendidikan
kesehatan
7. Mencegah
infeksi
Par
af
Tgl No
/
.
Ja Dx
m
16 4
Mar
et
20
15
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x 24 jam
diharapkan
menyusui efektif
dengan kriteria
hasil :
1. Menunjukkan
aktivitas
menyusui yang
memuaskan dan
efektif
2. Memperlihatkan
aktivitas
menyusui setiap
2 jam
3. Pengakuan
percaya diri
klien dalam
1. Kaji adanya
faktor
penyebab
kesulitan
menyusui
2. Ajarkan bayi
menghisap
putting susu
ibu
3. Berikan
kompres
hangat pada
areola
4. Ajarkan teknik
pijat oksitosin
5. Ajarkan teknik
pijat marmed
6. Anjurkan klien
konsumsi sayur
dan buah segar
1. Mengetahui
penyebab
kesulitan
menyusui
2. Merangsang
pengeluaran
ASI
3. Menghangatka
n payudara
4. Merangsang
kerja hormon
oksitosin
5. Memperlancar
aliran ASI
6. Memperbanya
k asupan
nutrisi ibu
untuk produksi
ASI
7. Membantu
Par
af
I. IMPLEMENTASI
Tgl /
Jam
No.
Dx
16/3/
15
1
IMPLEMENTASI
1. Mengkaji karakteristik
nyeri
DS : P = luka post operasi
Q = seperti ditusuk –
tusuk
R = abdomen bagian
bawah
S = skala 6
T = saat bergerak ,
terus - menerus
DO : Klien tampak
menahan nyeri
2. Mengkaji keadaan
umum
dan kemampuan
mobilitas
DS : klien mengatakan
lemas
DO : KU = lemah ,
TD =120/80mmHg ,
S = 37⁰C , nadi = 80x/
menit, aktivitas
tampak dibantu suami
.
07.0
0
07.0
0
RESPON
2.
PARA
F
Tgl
/
Jam
No IMPLEMENTA
.
SI
Dx
RESPON
PARA
F
Skala aktivitas :
No.
Kegiatan
Skor
1.
Makan/ minum
2
2.
Mobilisasi
2
3.
Berpakaian
2
4.
Toileting
3
Ket : 0 =
1=
2=
3=
alat
4=
Mandiri
Dibantu sebagian
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain dan
Tergantung
Tgl / No
Jam
.
Dx
16/3
/15
IMPLEMENTASI
RESPON
3
3. Mengkaji keadaan luka
2.
DS : klien mengatakan
nyeri luka operasi
DO : luka operasi
terbalut kassa,
panjangnya 13 cm,
luka tidak
merembes
4. Mengkaji adanya faktor DS : Klien mengatakan
ketidakefektifan
ASInya keluar
menyusui
sedikit
DO : Putting susu
tampak tidak
menonjol
07.0
0
07.0
0
PARAF
Tgl /
Jam
No
.
Dx
16/0
3/15
1
08.0
0
08.0
0
3.
1.
10.0
0
12.0
0
IMPLEMENTASI
RESPON
5. Memberikan injeksi
ketorolax 1 amp dan
cefotaxime 1gr
DS : Klien mengatakan
nyeri
DO : Injeksi masuk , tidak
tampak adanya alergi
6. Membersihkan tempat
tidur
dan lingkungan sekitar
tempat
tidur klien
DS : DO : Lingkungan sekitar
tempat tidur klien
tampak bersih dan
rapi.
7. Memberikan posisi
nyaman
DS : Klien mengatakan
nyaman dengan posisi
terlentang
DO : klien tampak lebih
nyaman
8. Mengajarkan teknik
relaksasi
distraksi
DS : klien mengatakan
masih nyeri, berkurang
skala 5
DO : klien tampak
kooperatif
1
PAR
AF
Tgl /
Jam
16/0
3/15
No
.
Dx
2
12.0
0
12.0
0
14.0
0
RESPON
10. Melakukan kolaborasi
dengan keluarga
untuk
memenuhi ADL klien
DS : Klien mengatakan
merasa
terbantu
DO : klien tampak dibantu
keluarga dan
petugas
dalam pemenuhan
ADL
11. Mengukur TTV dan
memberi
obat oral :
Metronidazol
dan asam mefenamat
DS : klien mengatakan
tidak
pusing, demam,
tidak alergi
DO : TD = 120/80 mmHg ,
S = 37⁰C N = 80 x/
menit
RR = 20x/menit ,
obat
masuk
12. Mengajarkan teknik
pijat oksitosin dan pijat
DS : Klien mengatakan
nyaman dengan posisi
1,2
,3
4
14.0
0
IMPLEMENTASI
3
PAR
AF
Tgl /
Jam
No.
Dx
IMPLEMENTASI
RESPON
17/3/
2015
07.0
0
1
1. Mengkaji karakteristik
nyeri
DS : P = luka post operasi
Q = seperti ditusuk – tusuk
jarum
R = abdomen bagian bawah
S = skala 4
T = kadang - kadang
DO : Klien tampak meringis
menahan nyeri
07.0
0
2
2. Mengkaji keadaan
umum
dan kemampuan
mobilitas
DS : Klien mengatakan mulai
belajar miring kanan dan kiri
DO : KU baik , kesadaran =
composmentis , klien tampak
berbaring miring kiri
07.0
0
3
3. Mengkaji luka post
operasi
dan tanda-tanda
infeksi
DS : Klien mengatakan masih
nyeri pada luka post operasi
DO : Luka tertutup kasa, luka
tidak merembes , panjang 13
cm
07.0
0
4
4. Mengkaji adanya
faktor
penyebab kesulitan
menyusui
DS : Klien mengatakan ASI keluar
sedikit
DO : putting susu tampak sedikit
menonjol
PARA
F
Tgl /
Jam
No.
Dx
08.00
1.
08.00
3.
10.00
1
12.00
2
12.00
12.00
1.
IMPLEMENTASI
5. Memberikan injeksi
ketorolax 1 amp dan
cefotaxime 1gr
6. Membersihkan
tempat tidur dan
lingkungan sekitar
tempat tidur klien
7. Memberikan
posisi nyaman
dengan miring kanan
dan kiri
8. Mengajarkan klien
duduk
9. Mengajarkan
teknik relaksasi
distraksi
10. Memberi obat oral
Metronidazol dan
Asam Mefenamat
RESPON
DS : Klien mengatakan masih nyeri
DO : Injeksi masuk , tidak tampak
adanya alergi
DS : DO : Lingkungan sekitar tempat
tidur klien
tampak bersih dan rapi.
DS : Klien mengatakan nyaman
dengan posisi miring kanan dan
kiri
DO : klien tampak lebih nyaman,
klien tampak tersenyum
DS : Klien mengatakan masih sedikit
nyeri saat duduk
DO : Klien sedang berlatih duduk
DS : klien mengatakan nyeri
berkurang skala 3
DO : klien tampak lebih rileks
DS : DO : Obat masuk
PAR
AF
Tgl /
Jam
No
.
Dx
14.0
0
3.
14.0
0
3
4.
14.0
0
IMPLEMENTASI
11. Mengajarkan
klien menjaga
kebersihan diri
terutama luka
post operasi
12. Mengajarkan
klien tentang
pencegahan
infeksi
13. Menganjurkan
klien
memperbanyak
mengkonsumsi
sayur dan buah
RESPON
DS : Klien mengatakan sudah
memperhatikan kebersihan
diri
DO : Klien tampak bersih dan
wangi
DS : Klien mengatakan paham
tentang cara mencegah
infeksi
DO : Klien tampak kooperatif
DS : Klien mengatakan sudah
mengkonsumsi sayur dan
buah
DO : Klien tampak makan
buah
PAR
AF
Tgl /
Jam
No
.
Dx
18/0
3/15
1
IMPLEMENTASI
1. Mengkaji karakteristik
nyeri
DS : P = luka post operasi
Q = seperti ditusuk –
tusuk
R = abdomen bag
bawah
S = skala 3
T = hilang timbul
DO : Klien tampak lebih
rileks
3.
2. Mengkaji keadaan
umum
dan kemampuan
mobilitas
DS : Klien mengatakan
sudah mulai berani
bergerak
DO : KU baik, klien dapat
duduk
4.
3. Mengkaji luka post
operasi dan tanda-tanda
infeksi
DS : Klien mengatakan
nyeri berkurang
DO : Luka tertutup kasa,
tidak merembes,
panjang 13 cm
07.0
0
07.0
0
RESPON
2.
07.0
0
PAR
AF
Tgl /
Jam
No
.
Dx
18/0
3/15
08.0
0
1
08.0
0
1.
2
08.0
0
3.
08.0
0
IMPLEMENTASI
RESPON
5. Mengajarkan klien
tekhnik
relaksasi distraksi
DS : Klien mengatakan
nyeri berkurang skala 2
DO : Klien tampak rileks
dan komunikatif
4. Memberikan injeksi obat
ketorolax
DS :Klien mengatakan nyeri
berkurang menjadi
skala 1
DO : Injeksi masuk, infus
lancar
5. Kolaborasi dengan
keluarga
dalam pemenuhan ADL
DS : Klien sudah dapat
memenuhi
ADL dengan bantuan
minimal
DO : Keluarga membantu
klien
memenuhi ADL yang
belum
terpenuhi, kateter dan
infus
sudah dilepas
PAR
AF
Tgl / No
Jam
.
Dx
18/0
3/15
12.0
0
12.0
0
13.0
0
14.0
0
4
1
2
IMPLEMENTASI
7. Mengajarkan
bayi
menghisap
putting
susu ibu
8. Memberikan
obat oral
RESPON
DS : Klien mengatakan anaknya
sudah mulai menghisap
DO : refek rooting dan sucking
baik
DS: Klien mengatakan tidak
mual dan
muntah
DO : Obat masuk
9. Mengajarkan
DS : klien mengatakan sudah
klien
bisa duduk
mobilisasi secara
dan latihan jalan
bertahap
DO : Klien dapat beraktivitas
secara
mandiri dengan skala
1,2
ketergantungan 0
,3
10. Mengukur
DS : Klien merasa sudah tidak
tanda tanda
ada
vital
keluhan
DO :TD = 110/80 mmHg S =
PAR
AF
Tgl
/
Jam
No
.
Dx
18/0
3/15
12.0
0
4
11. Mengajarkan
DS : Klien mengatakan ASI
dan
keluar
mendemonstrasi DO : ASI keluar
kan kepada ibu
tekhnik pijat
marmed dan
oksitosin
4
12. Menganjurkan
keluarga dan
klien untuk
melakukan pijat
oksitosin dan
marmed
dirumah
13.0
0
IMPLEMENTASI
RESPON
DS : klien mengatakan mengerti
cara
pijat oksitosi dan marmed
yang
benar
DO : Klien tampak kooperatif
PAR
AF
Tgl/ No
Jam Dx
Evaluasi
Para
f
EVALUASI
16/3
/15
14.0
0
1
S : Klien mengatakan nyeri
P : luka operasi
Q : seperti ditusuk jarum
R : abdomen bagian bawah
S : Skala 5
T : saat bergerak, terus – menerus
O : Klien tampak meringis menahan nyeri dan melindungi area
nyeri.
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
1) Kaji karakteristik nyeri
2) Berikan posisi nyaman
3) Ajarkan teknik relaksasi distraksi
4) Kolaborasi pemberian analgetik
16/3
/15
14.0
0
2
S : klien mengatakan lemas
O : KU = lemah , TD = 120/80 mmHg , S = 37⁰C , nadi =
80x/menit, aktivitas tampak dibantu suami
A : Masalah belum teratasi
No.
Kegiatan
Skor
P : Lanjutkan intervensi
1. Makan/ minum
2
1) Kaji kemampuan mobilitas klien
2.
Mobilisasi
2
2) Bantu klien memenuhi ADL
3.
Berpakaian
2
4.
Toileting
3
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
16/3/1
5
14.00
3
S : klien mengatakan nyeri luka operasi
O : luka operasi terbalut kassa, panjangnya
13 cm, luka tidak merembes
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji keadaan luka
2) Kaji adanya tanda – tanda infeksi
3) Ajarkan klien untuk menjaga kebersihan
tubuh dan lingkungan
4) Kolaborasi pemberian antibiotik
16/3/1
5
14.00
4
S : Klien mengatakan ASInya keluar sedikit
O : Putting susu tampak tidak menonjol
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji adanya faktor penyebab kesulitan
menyusui
2) Anjurkan klien konsumsi sayur dan buah
segar
Paraf
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
17/3/15
14.00
1
S : Klien mengatakan nyeri
P : luka operasi
Q : seperti disayat tipis
R : abdomen bagian bawah
S : Skala 3
T : saat bergerak, hilang timbul
O : Klien tampak memegangi perutnya
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
1) Kaji karakteristik nyeri
2) Ajarkan teknik relaksasi distraksi
3) Kolaborasi pemberian analgetik
17/3/15
14.00
2
S : klien mengatakan lemas
O : KU = lemah , TD = 120/80 mmHg , S =
37⁰C , nadi = 80x/menit, aktivitas tampak
dibantu suami
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji kemampuan mobilitas klien
2) Bantu klien memenuhi ADL
Paraf
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
17/3/15
14.00
3
S : Klien mengatakan nyeri luka operasi
berkurang
O : Luka tidak merembes, tertutup kassa, tidak
berbau,tidak
ada kemerahan, luka bersih, TD: 120/80
mmHg, S: 36˚C,
N: 60x/menit, RR: 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji luka post operasi dan tanda-tanda infeksi
2) Bersihkan lingkungan tempat tidur klien
3) Mengukur tanda tanda vital
17/3/15
14.00
4
S : Klien mengatakan ASInya keluar sedikit
O : Putting susu tampak tidak menonjol
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1) Kaji adanya faktor penyebab kesulitan
menyusui
2) Ajarkan dan demonstrasikan kepada ibu
tekhnik pijat marmed dan oksitosin
3) Anjurkan keluarga dan klien untuk melakukan
pijat oksitosin dan marmed dirumah
Paraf
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
18/3/15
14.00
1
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
P : luka operasi
Q : senut senut
R : abdomen bagian bawah
S : Skala 1
T : kadang-kadang
O : Klien tampak lebih rileks dan komunikatif
A = Masalah teratasi
P = Pertahankan intervensi
18/3/15
14.00
2
S : Klien mengatakan sudah bisa duduk dan
latihan jalan
O : KU = lemah , TD = 120/80 mmHg , S =
37⁰C , nadi = 80x/menit, klien dapat
beraktivitas secara
mandiri dengan skala ketergantungan 0
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Paraf
Tgl/
Jam
No
Dx
Evaluasi
18/3/15
14.00
3
S : Klien mengatakan tidak ada keluhan
O : Luka tidak merembes, tertutup kassa, tidak
berbau,tidak ada kemerahan, luka bersih,
TD = 110/80mmHg, S =36⁰C, N = 60 x/mnt
RR =20x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
18/3/15
14.00
4
S : Klien mengatakan ASI keluar, klien
mengatakan
mengerti cara pijat oksitosi dan marmed
yang benarr,
mengatakan anaknya sudah mulai
menghisap
O : ASI keluar, refek rooting dan sucking baik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Paraf
ALHAMDULILAH
Thank’s to ALLAH SWT
Terimakasih kepada :
1. Ibu Wiwin Reny., S.Kep.,Ns.M.Kes
2. Pak Muh Amin.,S.Kep.,Ns
3. Pak Zaenal Arifn.,S.Kep.,Ns
4. Ibu Tri Hartini.,AMK
5. Ibu Laili Fatmawati.,AMK
PARAKAN, 2 MEI 2015