Yang bertanda tangan dibawah ini

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

:IDWAR

Nama
Kewarganegaraan

INDONESIA

Alamet

JL.PARAK ANAU SAKATO NO.

Dengan ini menyatakan bahwa

1,

:

1

O

TABING PADANG

:

Karya Cipta yang saya mohonkan:

Berupa :

SOFTWARE DATABASE RELATIONAL

Berjudur:p_4I494.lgBE_-_L$.TLo_I4l.9MPp-.f-P.lilLAl+tiql9.!.vry_.........
MAIIASISWA OLEH CURU/DOSEN
Tidak meniru Karya Cipta atau Karya lntelektual milik pihak lain; dan

Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas lidak pernah dan tidak sedang
dalam sengketa Pidana dan / atau Perdata di Peradilan;

Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 2 tersebut di atas saya
kami langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa

a.
b.

/

:

permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Dafrar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direkorat

Jenderal Hak Kekayaan lntelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.l.
dihapuskan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya

/

kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

sebagimana mestinya.

..P-r.g?ns......"...1..9-.h1ekt..........,..2015'

I DW AR