ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN BERDASARKAN KAS (1)

A. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN BERDASARKAN KASUS
Bangsal/ruangan : THT mata

Tanggal Masuk

: 10-09-2012

Nomor Kamar

Tanggal pengkajian

: 11-09-2012

:I

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
1). Klien
Nama Klien

: Ny. R

Umur

: 43 Tahun

Jenis Klamin

: PEREMPUAN

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Minang

Bahasa yang digunakan

: Indonesia

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat Rumah

: Jln. Selincah jambi

2). Penanggung Jawab
Nama

: Tn. S

Alamat rumah

: Jln. Selincah jambi

Hubungan dengan klien

: Suami Klien

b. Data Medik
Diagnosa Medik
a. Saat Masuk

: Karsinoma Nasofaring

b. Saat Pengkajian

: Karsinoma Nasofaring

c. Alasan Masuk Rumah Sakit

: Klien masuk rumah sakit dengan alasan
pembengkakan atau benjolan pada leher,
klien mengatakan terasa nyeri dan sulit
untuk digerakkan.

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

: Klien mengatakan terasa nyeri dan sulit
untuk menggerakan lehernya, klien juga

merasakan lemas, da nada benjolan disekitar
lehernya,

serta

makannya

klien

mengeluh

berkurang

atau

nafsu

menurun.

Lehernya terasa sulit digerakan dan klien
hanya berbaring ditempat tidur. Klien juga
mengatakan nyeri jika tersentuh benjolan
yang ada di lehernya, nyerinya seperti
tertusuk-tusuk dan tidak bisa menggerakan
lehernya, klien mengatakan nyerinya berada
di leher klien dan menyebar kekepala
sehingga mengakibatkan pusing dengan
skala nyeri kurang lebih 5 menit, setelah
kejang

berhenti penderita

tidak

sadar,

selama kurang lebih 10 menit yang berulang
diantara kejang penderita tetap tidak sadar.
Saat

pengkajian

peningkatan

suhu

klien
tubuh,

mengalami
panas

terus

menerus, turun dengan obat penurun panas
namun tidak sampai normal kemudian naik

kembali, kejang (+). Hasil pemeriksaan fisik
: kesadaran GCS : E3M4V1 (semi koma),
TD 120/70 mmHg, N 100 x/m, R 18 X/m,
SB 38,9 C, kaku kuduk (+) kenig’s (+)
hemoglobin

:

14,7

gr/dl,

leukosit

14.900/mm, trombosit : 178.000 /mm3
GDS : 80 mg/dl. CT-Scan : kesan iskemik
serebral daerah genu dan krus posterior
kapsula interna sinistra serta basal ganglia
didekatnya dan nukleuus kaudatus sinistra.

e. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

:

Keluarga

klien

mengatakan

klien

mempunyai riwayat sakit kepala kurang
lebih 5 bulan yang lalu, dan mempunyai
riwayat trauma : jatuh dari tangga kurang
lebih 8 bulan yang lalu dan penderita tetap
sadar.
f. Riwayat kesadaran keluarga

: Keluarga klien ada yang menderita

penyakit yang sama dengan klien.

GENOGRAM : (3 GENERASI)

Keterangan :
= Laki – Laki
= Perempuan
= Klien / Pasien
= Tinggal Serumah

g. kebiasaan sehari-hari.

1. Nutrisi – cairan
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan nafsu makan baik, mual dan muntah tidak ada,
makan 3x sehari dengan porsi penuh, klien mengatakan tidak ada pantangan,
jenis makanan segar, tidak ada menjalani diet tertentu, BB klien sebelum
sakit 65 kg, dengan jumlah minum 2000 cc/24 jam, jenis minuman air
mineral, keluhan makan dan minum tidak ada.
b. Keadaan sejak sakit

Keluarga klien mengatakan sebelum mengalami penurunan kesadaran nafsu
makannya menurun dengan frekuensi makan 3x/hari dan habis ½ porsi (300
cc) dari porsi yang disediakan, klien tidak ada ketaatan diet tertentu, klien
mengatakan mual, jumlah minum 600cc/24 jam dengan jenis minum air
putih.
2.

Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit
Frekuensi BAB/24jam 2x sehari dengan warna feses kuning kecoklatan, bau
khas dan konsistensi lembek dengan bentuk normal, keluhan BAB tidak ada,
frekuensi BAK/24jam 4-5/hari dan warna urine kuning, volume urin
1500cc/24jam.

b. Keadaan sejak sakit
Frekuensi BAB/24 jam 2x/hari (400cc), waktu BAB pagi dengan warna
kuning dan bau khas, konsistensi lembek, keluhan BAB tidak ada, frekuensi
BAK/24jam 800cc/24 jam dan bau urin khas, klien tampak terpasang
kateter.
3.

Aktifitas-latihan
a. Keadaan sebelum sakit
Mandi, berpakaian, makan, buang air besar, buang air kecil, mobilisasi di
tempat tidur, ambulasi dilkukan dengan sendiri.

Kesimpulan

: bahwa sebagian besar aktifitas klien di lakukan dengan

mandiri.
b. Keadaan sejak sakit
Mandi, berpakaian, makan, buang air besar, buang air kecil, mobilisasi
ditempat tidur dan ambulasi di bantu oleh keluarga dan perawat.
Kesimpulan

: bahwa sebagian besar aktifitas klien dibantu oleh orang

lain.
4.

Tidur-istirahat
a. Keadaan sebelum sakit
Tidur siang klien 2 jam, tidur malam nya 8 jam, kebiasaan sebelum tidur
tidak ada, keluhan tidur tidak ada,ekpresi wajah klien tidak mengantuk.
Klien jarang menguap dan palpebra klien sesui warna kulit.
b. Keadaan sejak sakit
Klien tidur siang sekitar 1 jam. Klien tidur malam sekitar 5jam/hari. Klien
tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur. Ekspresi wajah klien tidak
mengantuk. Klien jarang menguap dan palpebra klien berwarna
kecoklatan/sesuai warna kulit.

h. Data psikologis.
Persepsi tentang penyakitnya klien menganggap penyakitnya sebagai sebuah
penyakit yang ringan, dan hanya membeli oabat bebas diwarung, wajah klien
tampak sedih, daya konsentrasi klien menurun, dan saat ini klien mengalami
penurunan kesadaran.
i.

Data social
Tempat

tinggal

klien

klien

Telanai

putra

jambi,

hubungan

dengan

keluarga/kerabat baik, hubungan dengan klien baik, hubungan dengan perawat
baik adat istiadat yang dinut jawa.
j. Data spiritual.
Agama yang dianut klien islam, klien menganggap agama sangat penting baginya
menurutnya agama merupakan pedoman untuk hidup.

k. Pemeriksaan fisik
1. keadaan sakit.
Klien tampak sakit berat karena kesadaran klien (semi koma) dengan GCS : 8 (
M : 4, E : 3, V : 1 )
2. Tanda-tanda vital.
Kesadaran klien semi koma, kuantitatif : respon motorik 4, respon membuka
mata 3, respon bicara :1. TD : 120/70 mmHg, N : 100x/m, RR : 18 x/m, S :
38,9o C.
3. Antrometri
TB : 160 cm, BB : 65 kg, IMT :
4. Kepala
Bentuk kepala tidak simetris, warna rambut hitam, rambut subur, kulit kepala
bersih, terdapat benjolan, Klien juga sering pusing. ( sakit kepala )
5. Mata/Penglihatan
Alis tipis, warna bulu mata hitam kondisi/distribusi ,errata, posisi normal,
bentuk mata simetris, bentuk pupil bulat, kesamaan ukuran isokor, warna
hitam, reflek terhdap cahaya miosis, konjungtifa anemis, bola mata simetris,
kejernihan jernih, tidak ada peradangan, keluhan penglihatan ada, alat bantu
penglihatan tidak ada.
6. Hidung / Penciuman
Bentuk hidung normal dan smetris, tidak ada lesi dan peradangan, struktur
dalam merah muda, penciuman sebelum terjadi penurunan kesadaran
baik,/normal.
7. Telinga/Pendengaran.
Warna telinga sesuai dengan warna kulit, tidak ada lesi, ada serumen, terdapat
peradangan, struktur dalam merah muda, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
8. Mulut/Peradangan
Mukosa bibir tampak kering dan pucat, gigi klien lengkap, tidak ada
penggunaan gigi palsu, bau mulut khas, fungsi mengecap mengunyah baik.
9. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak adanya peningkatan
tekanan vena jugularis , klien mengalami kaku kudu,
10. dada/thorax
I : pengembangan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas.
P : taktil fremitus (+), tidak ada benjolan.
P : suara nafas sonor
A : kualitas nafas vesikuler dalam frekuensi 18x/m, whezzing (-), ronci (-).
11. Kardiovaskuler.
I : tidak terlihat iktus cordis.
P : tidak ada lesi/benjolan
P : ukuran jantung normal, ics ke 3
A: s1 lup, s2 dup, dan tidak ada bunyi tambahan, tidak ada gallop dan murmur.

12. Abdomen/Pencernaan.
I : bentuk simetris dan tidak ada lesi/ benjolan
A: bising usus 8x/I (normal 6-12x/I)
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : tidak ada keluhan nyeri tekan, ancites (-)
I. System Muskuloskeletal

2 2 2 22
2 2 2 2 2

2 2 2 2 2
2 2 2 2 2

1.

Kekuatan otot ekstermitas atas

: 2 (lemah)

2.

Kekuatan otot ekstermitas bawah

: 2 (lemah)

3.

Tonus otot

: 2 (lemah)

4.

Kaku sendi

: iya ( sering mengalami

ROM

:

kejang)
5.

6.

Truma /lesi

: iya (jatuh dari tangga)

7.

Nyeri

: iya (sakit kepala)

8.

Reflex

:

9.

Fungsi nerfus
N. I (Olfactorius

:

Tidak

ada

gangguan

pada

penciuman
N. II (Optikus)

:Terjadi sedikit gangguan

pada

mata,
N. III (Oculomotorius)

:

N. IV (Trochlearis)

:

N. VI (Abducen)

:

N. V (Trigeminus)

:

N. VII (Fasialis)

:

N. VIII(Cochleanvastibularis)

:

N. IX (Glosopharingeus

:

N. X (Vagus)

:

N. XI (Accesoris)

:

N. XII (Hypoglosus)

:

2. Sensasi terhadap rangsangan
Rasa nyeri dapat merasakan cubitan, rasa suhu dapat merasakan suhu
panas dan dingin, rasa raba dapat merasakan sentuhan.
3. Intergumen / kulit
Warna kulit sawo matang, turgor jelek, kelembaban tidak lembab
(kering), suhu kulit 37oC, sianosis ada, pucat iya, keadaan kuku pendek,
kebersihan kuku bersih.
13. Pemeriksaan Penunjang.
a. Pemeriksaan laboratorium :
b. Pemeriksaan darah lengkap
1) HB

: 14,7gr/dl,

2) Leukosit

: 14.900/mm3,

3) Trombosit

: 178.000/mm3

4) GDS

: 80 mg/dl

c. Pemeriksaan CT scan

: kesan iskemik serebral daerah genu dan
krus posterior kapsula interna sinistra serta
basal ganglia didekatnya dan nucleus
kaudatur sinistra.

d. Pemeriksaan kimia darah

: Na : 133 meq/I, K : 4,0 meq/I Cl : 112
meq/I,

e. Pemeriksaan kultur likuor

: Ditemukan pertumbuhan bakteri, basil
tahan asam.

f. Pemeriksaan MRI

: Didapatkan infark lacunar akut daerah
gyrus parahippocampal lobus temporalis
kanan, sesuai dengan komplikasi arteritis
meningitis TBC.

17. Terapi yang didapat

: O2 4 L/m,IVFD RL : NaCl 0,9% : D5%
1

:

1

:1

sebanyak

14

tts/menit,

cefoperazone 2 x 1 gr IV (skin test),
isoniazid tab 1x200 mg+ B6 tab 1x5 mg,
rifamisin tab 1 x 600, pirazinamid tab 4x
250 mg, etambutol

tab 2x 500mg,

mitilprednisolon 3x125 mg,citicolin 2x250
mg IV, sistenol 3x1 tablet via NGT bila
panas,ranitidine 2x1 amp IV, Diet tinggi
kalori tiggi protein, klien terpasang, klien
terpasang NGT dan kateter.

Tanda tangan mahasiswa yang mengkaji

N

O

Jambi, April 2014

( Kelompok III )

A. ANALISA DATA
Nama

: Tn. A

Umur

: 26 Tahun

DATA

PENYEBAB

MASALAH

1.

2.

DS :

Perubahan

 Keluarga

klien

mengatakan

tingkat Resiko cidera

klien kesadaran dan kejang

mengalami penurunan kesadaran sejak
kurang lebih 2 hari.
 Keluarga

klien mengatakan

setelah

kejang berhenti penderita tidak sadar,
selama kerang lebih 10 menit.
 Keluarga klien mengatakan saat kejang
kaki dan tangan penderita menyentak
nyentak, mata mendelik keatas,
 Keluarga

klien

mengatakan

kejang

awalnya hanya pada tangan dan kaki
kiri dan kemudian kejang pada kedua
tangan dan kaki penderita.
 Keluarga

klien

mengatakan

klien

mempunyai riwayat sakit kepala kurang
lebih 5 bulan yang lalu.
 Keluarga

klien

mengatakan

klien

mempunyai riwayat trauma : jatuh dari
tangga kurang lebih 8 bulan yang lalu.
DO :
 Kejang (+)
 Riwayat kejang (+)
 GCS : E3M4V1 (Semi koma)

DS :

Proses infeksi

 Keluarga klien mengatakan badan klien
panas,
 Keluarga klien mengatakan panasnya

Hipertemi

terus menerus, turun dengan obat
penurun panas namun tidak sampai
normal lalu naik kembali
DO :
 Panas (+)
 S : 38,9 oC
 Leukosit : 14.900/mm3
 Cefoperazone 2x 1 gr IV (skin tes)
DS :

Penurunan

 Ibu

klien

mengatakan

anaknya kekuatan/ketahanan.

mengalami penurunan kesadaran setelah
penderita kejang.
 Ibu klien mengatakan saat anaknya
mengalami

penurunan

kesadaran

aktifitas anaknya dibantu keluarga dan
prawat sepenuhnya.
DO :
 GCS : 8 ( E3M4V1 ), semi koma
 Aktifitas klien terlihat dibantu oleh
keluarga dan perawat.
 Klien terlihat berbaring ditempat tidur,
 Lemah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien

: Tn A,

Umur

: 26 Tahun

Gangguan
Fisik

Mobilitas

O.

Tgl ditegakan

DIGNOSA KEPERAWATAN

PARAF

2 September 2013 Resiko cedera b/d Perubahan tingkat kesadaran dan kejang
ditandai dengan
DS :
 Keluarga

klien

mengatakan

klien

mengalami

penurunan kesadaran sejak kurang lebih 2 hari.
 Keluarga klien mengatakan setelah kejang berhenti
penderita tidak sadar, selama kerang lebih 10 menit.
 Keluarga klien mengatakan saat kejang kaki dan
tangan penderita menyentak nyentak, mata mendelik
keatas,
 Keluarga klien mengatakan kejang awalnya hanya
pada tangan dan kaki kiri dan kemudian kejang pada
kedua tangan dan kaki penderita.
 Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat
sakit kepala kurang lebih 5 bulan yang lalu.
 Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat
trauma : jatuh dari tangga kurang lebih 8 bulan yang
lalu.
DO :
 Kejang (+)
 Riwayat kejang (+)
 GCS : E3M4V1 (Semi koma)
Hipertermia b/d proses penyakit ditandai dengan
DS :
 Keluarga klien mengatakan badan klien panas,
 Keluarga klien mengatakan panasnya terus menerus,
turun dengan obat penurun panas namun tidak sampai

normal lalu naik kembali
DO :
 Panas (+)
 S : 38,9 oC
 Leukosit : 14.900/mm3
 Cefoperazone 2x 1 gr IV (skin tes)
Gangguan Mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan/ketahanan
yang ditandai dengan
DS :
 Ibu klien mengatakan anaknya mengalami penurunan
kesadaran setelah penderita kejang.
 Ibu klien mengatakan saat anaknya mengalami
penurunan

kesadaran

aktifitas

anaknya

dibantu

keluarga dan prawat sepenuhnya.
DO :
 GCS : 8 ( E3M4V1 ), semi koma
 Aktifitas klien terlihat dibantu oleh keluarga dan
perawat.
 Klien terlihat berbaring ditempat tidur,
Lemah

A. NURSING CARE PLANNING
Nama Pasien

: Tn. A

Umur

: 26 Tahun

DX

TUJUAN / KH

INTERVENSI

DX.

Setelah dilakukan askep 3x24 Mandiri :

1

jam diharapkan cedera tidak  Beri

RASIONAL

pegangan

pada  Meminimalkan

terjadi.

sisitempat

KH :

penggunaan tempat tidur



yang rendah

tidur

dan

injuri

kejang

 Jangan tinggalkan klien  Meninggalkan
selama fase kejang

saat

keamanan

klien

 Beri tongue spatel antara
 Menurunkan resiko trauma

gigi dan lidah
 Letakkan klien pda tempat

pada mulut

tidur yang lembut
 Kendurkan pakaian klien
 Catat TTV setelah fase
kejang

 Membantu

menurunkan

resiko injuri fisik
 Mengurangi

tekanan

pada

secara

dini

jalan nafas
 Mendeteksi

keadaan yang up normal
DX.

Setelah dilakukan askep 3x24 Mandiri:

2

jam

diharapkan

suhu

tubuh  Kaji

kembali normal.
KH :
normal
 Leukosit dalam rentan
normal

penyebab  Mengetahui

terjadiinya hipertermi
 Pantau

 Suhu tubuh dalam batas

faktor
suhu

(derajat

dan

penyebab

terjadinya hipertermi

pasien,
pola)  Suhu 38,9-41,1 menunjukkan

perhatikan menggigil atau

proses infeksi akut.

diaphoresis
 Pantau
lingkungan,batasi

suhu
atau  Suhu ruangan atau jumlah

tambahkan inen tempat

selimut harus diubah untuk

tidur sesuai indikasi.

mempertahankan

 Berikan

kompres

suhu

mendekati normal

hangat,hindari
 Dapat membantu mengurangi

pengguanaan alcohol
Kolaborasi :

demam

 Pemberian

antibiotic
 Menurunkan

dan antipiuretic

pusat

panas

pada

hipotalamus

dan

sebagainpropilaksis

DX.

Setelah dilakukan askep 3x24 Mobilitas :

3

jam diharapkan mobilitas fisik  Kaji secara taratur fungsi

khusus

dapat dilakukan sendiri

motorik(jika

motorik

KH :

keadaan syok spinal/atau

 Aktifitas

dilakukan

sendiri
 GCS dalam batas normal

edema

 Mengevaluasi keadaan secara

\yang

timbul

(gangguan
dapat

sensori

bermacam-

macam dan atau tidak jelas.

berubah)  Membuat

pasien

memiliki

dengan menginstruksikan

rasa nyaman,dapat mengatur

pasien untuk melakukan

diri

gerakan

ketakutan karena ditinggal

seperti

mengangkat

dan

mengurangi

sendiri.

bahu,merenggangkan jari-  Meningkatkan
jari.

sirkulasi,mempertahankan

 Berikan suatu alat agar
pasien

mampu

untuk  Mencegah kontraktur pada

meminta

daerah bahu.

pertolongan,seperti

bel  Imobilisasi yang efektif dari

atau lampu pemanggil.
 Bantu/lakukan
rom

tons otot dan mobilitas sendi.

pada

ekstermitas

kolumna

spinal

dapat

latihan

menstabilkan kolumna spinal

semua

dan meningkatkan sirkulasi

dan

sistemik,ysng

dspst

sendi,pakailah

gerakan

perlahan dan lembut.

karena imibilisasi.

 Letakkan tangan dalam
posisi (melipat) kedalam
menuju pusaran 90 derajat
dengan teratur.
Kolaborasi:
 Tempatkan
pasienpada
tidur

kinetik

diperlukan.

B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

mengursngi

tempat
jika

komplikasi

O.

Nama Pasien

: Tn. A

Umur

: 26 Tahun

Hari : 1
DX
DX/1

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Mandiri :

S : Ibu klien mengatakan anaknya

 Memberikan pegangan pada sisitempat tidur dan

mengalami penurunan kesadaran
terjadi tiba-tiba setelah penderita

penggunaan tempat tidur yang rendah
 Jangan meinggalkan klien selama fase kejang

kejang, saat kejang kaki dan

 Memberikan tongue spatel antara gigi dan lidah

tangan

 Meletakkan klien pda tempat tidur yang lembut

nyentak, mata mendelik keatas,

 Mengendurkan pakaian klien

mulut keluar air liur berbusa.

penderita

menyentak-

 Mencatat TTV setelah fase kejang
O : Riwayat kejang (+), GCS : 8
(E3M4V1),

Kaku kuduk (+),

riwayat trauma : jatuh dari tangga
kurang lebih 8 bulan yang lalu.
Saat kejang kaki dan tangan
menyentak-nyentak. Dll
A : Masalah belum teratasi

DX.2

P : Intervensi dilanjutkan
S : Ibu klien mengatakan panas

Mandiri:
 Mengkaji faktor penyebab terjadiinya hipertermi

anaknya

 Memaantau

dengan obat penurun panas namun

suhu

pasien,(derajat

dan

pola)

perhatikan menggigil atau diaphoresis
 Memantau suhu lingkungan,batasi atau tambahkan

terus

menerus,

turun

tidak sampai normal, kemudian
naik kembali.

inen tempat tidur sesuai indikasi.
O
 Memberikan kompres hangat,hindari pengguanaan O : S : 38,9 C, klien mengalami

alcohol

peningkatan suhu tubuh, panas

Kolaborasi :

terus menerus, turun dengan obat

 Meemberikan antibiotic dan antipiuretic

penurun panas namun tidak sampai
normal kemudian naik kembali.
A : masalah belum teratasi

DX.3

P : intervensi dilanjutkan
S : Ibu klien mengatakan saat kejang

Mobilitas :
 Mengkaji secara taratur fungsi motorik(jika timbul

anaknya

mengalami

penurunan

keadaan syok spinal/atau edema \yang berubah)

kesadaran. saat kejang aktifitas

dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan

anaknya dilakukan oleh keluarga

gerakan seperti mengangkat bahu,merenggangkan

dan perawat sepenuhnya.

jari-jari.
 Memberikan suatu alat agar pasien mampu untuk O : Saat kejang aktifitas dilakukan oleh
meminta pertolongan,seperti bel atau lampu

keluarga dan perawat sepenuhnya,

pemanggil.

GCS : 8 (E3M4V1)

 Membantu/lakukan latihan rom pada semua
ekstermitas dan sendi,pakailah gerakan perlahan A : Masalah belum teratasi
dan lembut.
 Meletakkan

tangan

dalam

posisi

(melipat) P : Intervensi dilanjutkan

kedalam menuju pusaran 90 derajat dengan
teratur.
Kolaborasi:
 Menempatkan pasien pada tempat tidur kinetik
jika diperlukan

.

Hari 2
DX
DX.
1

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Mandiri :

S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah

Memberikan pegangan pada sisitempat tidur dan tidak terjadi penurunan kesadaran lagi,
penggunaan tempat tidur yang rendah

tetapi kejang masih terjadi

 Jangan meninggalkan klien selama fase kejang
 Memberikan tongue spatel antara gigi dan lidah
 Meletakkan klien pda tempat tidur yang lembut

O : GCS : 9 (E3M4V2), kejang (+)

 Mengendurkan pakaian klien
A : Masalah mulai teratasi

 Mencaatat TTV setelah fase kejang

P : Intervensi dilanjutkan
S: Ibu klien mengatakan panas anaknya

Mandiri:
 Mengkaji faktor penyebab terjadiinya hipertermi
 Memantau

suhu

pasien,(derajat

dan

sudah berkurang,

pola)

perhatikan menggigil atau diaphoresis
 Memantau suhu lingkungan,batasi atau tambahkan

O: S : 38,4o C, panas klien sudah
berkurang.

inen tempat tidur sesuai indikasi.
 Memberikan kompres hangat,hindari pengguanaan A : Masalah belum teratasi
alcohol
Kolaborasi :

P : Intervensi dilanjutkan

 Memberikan antibiotic dan antipiuretic
Mobilitas :

S : Ibu klien mengatakan aktifitas anaknya

 Mengkaji secara taratur fungsi motorik(jika timbul

masih dibantu oleh keluarga dan

keadaan syok spinal/atau edema \yang berubah)

perawat

dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan

mengalami kejang.

gerakan seperti mengangkat bahu,merenggangkan
jari-jari.
 Memberikan suatu alat agar pasien mampu untuk

karena

karena

masih

O : Saat kejang aktifitas dilakukan oleh
keluarga dan perawat, GCS : 9
(E3M4V2)

meminta pertolongan,seperti bel atau lampu
A : Masalah mulai teratasi

pemanggil.
 Membantu/melakukan latihan rom pada semua

ekstermitas dan sendi,pakailah gerakan perlahan P : Intervensi dilanjutkan
dan lembut.
 Meletakkan

tangan

dalam

posisi

(melipat)

kedalam menuju pusaran 90 derajat dengan
teratur.
Kolaborasi:
 Menempatkan pasienpada tempat tidur kinetik jika
diperlukan

Hari 3

NO.

DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1.

DX.

Mandiri :

1

 Memberikan pegangan pada sisitempat

S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah
mulai tenang , kejang telah berkurang,

tidur dan penggunaan tempat tidur yang
O : GCS : 12 (E3M5V4), saat kejang klien

rendah
 Jangan meninggalkan klien selama fase

tidak menyentak-nyentak lagih. Klien
Sudah mulai tenang

kejang
 Memberikan tongue spatel antara gigi

A : Masalah teratasi

dan lidah
 Meletakkan klien pda tempat tidur yang

P : Intervensi dilanjutkan

lembut
 Mengeendurkan pakaian klien
2.

DX.

 Catat TTV setelah fase kejang
Mandiri:

2

 Mengkaji faktor penyebab terjadiinya

S : Ibu klien mengatakan anaknya tidak
panas lagi.

hipertermi
 Memantau suhu pasien,(derajat dan O : S : 37,5oC, keringat (-),
pola)

perhatikan

menggigil

atau
A : Masalah teratasi

diaphoresis
 Memaantau

suhu

lingkungan,batasi

atau tambahkan inen tempat tidur P : Intervensi dilanjutkan
sesuai indikasi.
 Memberikan kompres hangat,hindari
pengguanaan alcohol
Kolaborasi :

 Meemberikan

antibiotic

dan

antipiuretic
Mobilitas :
 Mengkaji
motorik(jika
spinal/atau

S : Ibu klien mengatakan ananya sudah
secara

taratur

timbul
edema

fungsi

keadaan
\yang

syok

mulai bisa beraktifitas tetapi masih
membutuhkan bantuan keluarga.

berubah)

dengan menginstruksikan pasien untuk O : Sudah tidak mengalami penurunan
melakukan gerakan seperti mengangkat

kesadaran lagi, tetapi kejang masih ada,

bahu,merenggangkan jari-jari.

sudah mulai berbicara. GCS : 12

 Memberikan suatu alat agar pasien
mampu

untuk

pertolongan,seperti

( E:3M:5V:4 ).

meminta

bel atau

lampu A : Masalah teratasi

pemanggil.
 Membantu/melakukan latihan rom pada P : Intervensi dilanjutkan
semua ekstermitas dan sendi, pakailah
gerakan perlahan dan lembut.
 Meletakkan

tangan

dalam

posisi

(melipat) kedalam menuju pusaran 90
derajat dengan teratur.
Kolaborasi:
 Menempatkan pasien pada tempat tidur
kinetik jika diperlukan

BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pada kasus klien mengalami penurunan kesadaran disertai di alami penderita ± 2
hari, penurunan kesadaran terjadi secara tiba tiba setelah penderita kejang.saat
kejang kaki dan tangan menderita menyentak-nyentak, mata mendelik keatas,
mulut keluar air liur berbusa, kejang berlangsung selama kurang lebih 5 menit,
setelah kejang berhenti penderita tidak sadar, selama kurang 10 menit yang
berulang dan di antara kejang penderita tetap tidak sadar. Kejang awalnya hanya
pada tangan dan kaki kiri dan kemudian kejang pada ke dua tangan dan kaki
penderita. Saat kejang semua aktifitas klien dibantu keluarga dan perawat. Klien
terlihat

berbaring

ditempat

tidur,

lemah,

saat

di

lakukan

pengkajian

klien ,mengalami peningkatan suhu tubuh,panas yerus menerus, turun dengan obat
penurun panas namun tidak sampai normal ke mudian naik kembali, kurang nafsu
makan dan mual tapi tidak muntah kejang (+)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Setelah dilakukan pengkajian dan penentuan prioritas masalah maka ditentukan
diagnosa sebagai berikut :
a. Resiko cedera b/d Perubahan tingkat kesadaran dan kejang.
b. Hipertermi b/d proses infeksi
c. Gangguan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan/ketahanan

C. INTERVENSI
1. Teoritis dan kasus
NO.
1.

DIAGNOSA

D. IMPLEMENTASI
E. EVALUASI
1. Diagnosa keperawatan.
a. Resiko cedera b/d
b. Hepertermi b/d
c. Gangguan movilitas fisik b/d
2. Diagnose keperawatan yang telah teratasi
3. Diagnose keperawatan yang belum teratasi.

INTERVENSI