Asuhan keperawatan Ca Mamae fanny 1 (1)
1. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian
1) Slaging ( penentuan stadium kanker) sebagai panduan
pengobatan dan untuk menentukan prognosis kanker
payudara.
a) Stadium 0: kanker insitu
b) Stadium 1: tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum
menyebar ke payudara.
c) Stadium 11A dan 11B: tumor dengan garis tengah lebih
besar dari 5cm dan belum menyebar ke kelenjar getah
bening ketiak.
d) Stadium 111A: tumor dengan garis tengah kurang dari
5cm dan sudah menyebar kekelenjar getah bening ketiak
disertai perlengketan satu sama lain.
e) Stadium 111B: tumor telah menyusup keluar payudara
yaitu kedalam kulit payudara atau ke dinding dada atau
telah menyebar kekenjar getah bening didalam dinding
dada dan tulang dada.
f) Stadium 1V: tumor telah menyebar keluar payudara dan
dinding dada misalnya ke hati dan tulang.
2) Riwayat Kesehatan
Kaji faktor penyebab dan masalah kesehatan
3) perubahan pola fungsi
pola aktifitas dan istirahat, hubungan dengan orang lain,
persepsi diri dan konsep diri, mekanisme koping.
4) pemeriksaan fisik
keadaan umum, ttv, alergi pada obat tertentu
5) pemriksaan penunjang
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG, obat-obatan,
dan diit.
b. Diagnosa keperawatan
Beberapa diagnosa yang sering muncul antara lan sebagai
berikut.
Pre operasi
1.
Gangguan
Rasa
Nyaman
:
Nyeri
berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara.
2.
Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
berhubungan dengan pembesaran jaringan poayudara.
3.
Cemas
berhubungan
dengan
kurangnya
informasi
Post operasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi
jaringan
3. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi
terhadap lingkungan luar
4. Gangguan keseimbangan
cairan berhubungan dengan
depresi medulla oblongata.
5. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan
peningkatan jumlah sekret
6. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru
7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus
8. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi
c. Intervensi keperawatan
No
Diag
nosa
1. Bersihan
Tuju
Intervensi
Rasional
an
Setelah
Mandiri
jalan nafas
diberikan
tak efektif
asuhan
upaya dan pola
interkostal/abdominal dan
berhubunga
keperawatan
bernafas
pelebaran nasal
n dengan
diharapkan
menunjukkan peningkatan
peningkatan
klien
upaya bernafas
jumlah
memiliki
sekret
bersihan
ekspansi dinding dada
atau tak sama sehubungan
jalan nafas
dan
dengan akumulasi cairan,
yang efektif
adanya/peningkatan
edema, dan sekret dalam
dengan
fremitus
seksi lobus
kriteria
1. Catat perubahan
2. Observasi penurunan
3. Catat karakteristik
hasil :
bunyi nafas
- Menunjuk
2.Ekspansi dada terbatas
3.Karakteristik dapat
berubah tergantung pada
penyebab/etiologi gagal
kan
pernafasan
hilangnya
4. Bantu dengan
dispnea
-
1.Penggunaan otot
Mem
4.Pengumpulan sekresi
batuk/nafas dalam,
mengganggu ventilasi atau
ubah posisi dan
edema paru
pertahank
penghisapan sesuai
an jalan
indikasi
nafas
paten
dengan
Kolaborasi
1.
1.Kelembaban
bunyi
lembab, cairan IV
menghilangkan dan
nafas
memobilisasi sekret dan
bersih
meningkatkan transpor
- Mengelua
rkan
oksigen
2.
sekret
2.Pengobatan diberikan
nebuliser ultrasonik
untuk mengirim
tanpa
oksigen/bronkodilatasi/kel
kesulitan
embaban dengan kuat pada
- Menunjuk
kan
alveoli dan untuk
3.
memobilisasi sekret
perilaku
fisioterapi dad, contoh 3.Meningkatkan
untuk
drainase postural,
drainase/eliminasi sekret
memperba
perkusi dada/vibrasi
paru ke dalam sentral
iki/mempe
sesuai indikasi
bronkus
rtahankan
bersihan
jalan
2. Gangguan
nafas
Setelah di
rasa nyaman lakukan
Mandiri
1. Catat umur dan berat
1. Pendekatan pada
nyeri (post
asuhan
pasien, masalah medis/
manajemen sakit pasca
op)
keperawatan
psikologis yang
operasi berdasarkan pada
berhubunga
di harapkan
muncul kembali,
factor-faktor variasi
n dengan
pasien dapat
sensifitas idiosinkratik
multiple.
diskontinuit
mengontrol
analgesik dan proses
as jaringan
dan
intra operasi. (mis :
mengurangi
ukuran/lokasi insisi
nyeri, dengan
penggantian saluran,
kriteria
zat-zat anastesi ) yang
hasil :
di gunakan
- Mengatak 2. Kaji tanda-tanda vital,
2. Sediakan informasi
an bahwa
perhatikan taki kardia,
mengenai
rasa sakit
hipertensi, dan
kebutuhan/efektifitas
telah
peningkatan
intervensi.
terkontrol/
pernapasan, bahkan
di
jika pasien
hilangkan.
menyangkal adanya
- Tampak
santai.
- Dapat
rasa sakit.
3.
Evaluasi rasa sakit
3. Dapat mengindikasikan
secara regular (mis :
rasa sakit akut dan
beristiraha
setiap 2 jam x 12)
ketidaknyamanan.
t atau
catat karakteristik,
tidur.
lokasi dan intensitas
- Ikut serta
(skala 0-10 ).
dalam
4. Lakukan reposisi
aktifitas
sesuai petunjuk.
seuai
sakit dan meningkatka
sirkulasi
kemampua 5. Dorong penggunaan
n..
4. Mungkin mengurangi rasa
5. Lepaskan tegangan
tekhnik relaksasi, mis :
emosional dan otot ;
latihan napas dalam,
tingkatkan perasaan
bimbingan imajinasi,
kontrol yang mungkin
visualisasi.
dapat meningkatkan
Kolaborasi :
1. Analgesik IV (setelah
kemampuan koping.
1. Analgesik IV akan dengan
mengulangi catatan
segera mencapai pusat
anestesi untuk
rasa sakit, menimbulkan
kontraindikasi
penghilangan yng lebih
dan/atau menyebabkan
efektif dengan obat dosis
analgesia) ;
kecil. Pemberian IM akan
menyediakan
memakan waktu lebih
analgesia setiap saat
lama dean keefektifanya
dengan dosis
bergantung kepada tingkat
penyelamat yang
dan absorbsi sirkulasi.
intermiten
2. Penggunaan ADP
mengharuskan instruksi
secara detail pada metode
penggunaanya dan harus
2. Analgetik dikontrol
pasien (ADP).
di pantau secara ketat
namun dianggap sangat
efektif dalam mengatasi
rasa sakit pasca operasi
dengan jumlah narkotik
yang sedikit.
3. Analgesik mungkin di
injekskan ke dalam lokasi
3. Anestesi lokal,
operasi atau saraf ke
misalnya blok
lokasi yang mungkin tepat
epidural.
terlindung pada
pascaoperasi yang segera
untuk mencegah penyakit.
3. Kerusakan
Setelah di
Mandiri
integritas
lakukan
1. Beri penguatan pada
jaringan
asuhan
balutan
perlukaan mekanis dan
berhubunga
keperawatan
awal/pengantian sesuai
kontaminasi. Mencegah
indikasi.Gunakan
akumulasi cairan yang
n
dengan di harapkan
1. Lindungi luka dari
insisi
pasien dapat
tekhnik aseptic yang
dapat menyebabkan
jaringan
Kriteria hasil
ketat.
ekskoriasi.
:
2.
- Mencapai
Secara hati-hati
lepaskan perekat.
penyembu
han luka
2. Mengurangi resiko trauma
kulit dan gangguan pada
luka.
3. Gunakan sealant atau
3. Menurunkan resiko
barier kulit sebelum
terjadinya trauma kulit
nstrasikan
perekat jika di
atau abrasi dan
tingkah
perlukan.Gunakan
memberikan perlindungan
laku/tekhn
perekat yang halus/silk
tambahan untuk kulit atau
ik untuk
(hipoalergik atau
jaringan yang halus.
meningkat
perekat Montgoumery/
kan
elastis untuk membalut
kesembuh
luka yang
an dan
membutuhkan
untuk
pergantian balutan
mencegah
yang sering ).
- Mendemo
komplikas 4. Periksa tegangan
i.
4. Dapat menggangu atau
balutan. Beri perekat
membendung sirkulasi
pada pusat insisi ke
pada luka sekaligus bagian
tepi luar dari balutan
distal dari ekstremitas.
luka. Hindari menutup
pada seluruh
ekstremitas.
5. Periksa luka secara
5. Pengenalan akan adanya
teratur catat
kegagalan proses
karakteristik dan
penyembuhan
integritas kulit.
luka/berkembangnya
komplikasi secara dini
dapat mencegah terjadinya
kondisi yang lebih serius.
Kolaborasi :
1. Berikan es pada
1. Menurunkan pembentukan
daerah luka jika di
edema yang mungkin
butuhkan.
menyebabka tekanan yang
tidak dapat di identifikasi
pada luka selama periode
pasa operasi tertentu.
2. Irigasi luka ; bantu
4 Gangguan
Setelah di
body image lakukan
berhubunga
n
asuhan
dengan keperawatan
krisis situasi
selama 1 x
2. Membuang jaringan
dengan melakukan
nekrotik/luka eksudat
debridemen sesuai
untuk meningkatkan
kebutuhan.
penyembuhan.
Mandiri
1. Berikan waktu untuk
1. Memberikan minat dan
mendengar masalah
perhatian ; memberikan
dan ketakutan pasien
kesempatan untuk
dan orang
memperbaiki kesalahan
60 menit di
terdekat.diskusikan
harapkan
persepsi diri pasien
pasien dapat
sehubungan dengan
menerima
antisipasi perubahan
keadaanya/ha
dan pola hidup khusus.
rga diri yang
2. Kaji stress emosi
konsep
2. Perawat perlu menyadari
kuat, dengan
pasien.identifikasi
apakah arti tindakan ini
kriteria
kehilangan pada
terhadap pasien untuk
hasil :
pasien/orang
menghindari tindakan
terdekat.dorong pasien
kurang hati-hati/terlalu
an
untuk
menyendiri. Tergantung
masalah
mengekspresikan
pada alas an pembedahan
dan
dengan tepat.
(contoh kanker atau
- Menyatak
menunjuk
pendarahan jangka
kan yang
panjang) wanita merasa
sehat
takutr atau bebas. Ia
untuk
merasa takut tak mampu
menghada
memenuhi peran
pinya.
reproduksi dan mengalami
- Menyatak
an
kehilangan
3. Berikan informasi
3. Memberikan kesempatan
penerimaa
akurat,kuatkan
pada pasien untuk
n diri pada
informasi yang di
bertanya dan
situasi dan
berikan sebelumnya.
mengasimilasi informasi.
adaptasi
4. Ketahui kekuatn
4. Membantu dalam
terhadap
individu dan
membuat kekuatan yang
perubahan
identifikasi perilaku
telah ada bagi pasien
pada citra
koping positif
untuk di gunakan dalam
tubuh/tubu
sebelumnya.
situasi saat ini
h.
5. Berikan lingkungan
5. Meningkatkan saling
terbuka pada pasien
berbagi keyakinan/nilai
untuk mendiskusikan
tentang subjak sensitive
masalah seksualitas.
dan mengidentifikasi
kesalahan konsep/mitos
yang dapat mempengaruhi
penilaian situasi.
Kolaborasi
1. Rujuk konseling
5. Pola
nafas Setelah
tak
efektif diberikan
berhubunga
n
asuhan
1. Mungkin memerlukan
professional sesuai
bantuan untuk atasi
kebutuhan
perasaan kehilangan.
Mandiri
1. Pantau TTV secara
terus-menerus
dengan keperawatan
1. Meningkatnya pernafasan,
takikardi/bradikardi
menunjukkan
penurunan
diharapkan
kemungkinan adanya
ekspansi
klien
hipoksia
paru
memiliki
2. Auskultasi suara
2. Kurangnya suara nafas
pola nafas
napas. Dengarkan
adalah indikasi adanya
yang efektif
adanya mengi, crow,
obstruksi oleh mukus.
dengan
dan atau keheningan
kriteria
selesai ekstubasi
hasil :
3. Observasi frekuensi
3. Dilakukan untuk
- Menetapk
dan kedalaman
memastikan efektifitas
an pola
pernafasan, perluasan
pernafasan sehingga upaya
nafas yang
rongga dada,
memperbaiki dapat segera
normal
retraksi/pernafasan
dilakukan
- Tidak
cuping hidung, warna
terdapat
kulit, dan aliran udara
sianosis
4. Letakkan pasien pada
4. Elevasi kepala dan posisi
dan tanda-
posisi yang sesuai,
miring akan mencegah
tanda
tergantung pada
terjadinya aspirasi dari
hipoksia
kekuatan pernafasan
muntah.
lainnya
dan jenis pembedahan
5. Observasi
5. Setelah pemberian obat-
pengembalian fungsi
obat relaksasi otot selama
otot, terutama otot-otot
masa intraoperatif,
pernafasan
pengembalian fungsi otot
pertama kali terjadi pada
diafragma, otot-otot
interkostal, dan laring
yang akan diikuti dengan
relaksasi kelompok otototot utama
Kolaborasi
1. Berikan tambahan
1. Dilakukan untuk
oksigen sesuai
meningkatkan
kebutuhan
pengambilan oksigen yang
akan diikat oleh Hb yang
menggantikan tempat gas
anastesi dan mendorong
pengeluaran gas tersebut
melalui zat-zat inhalasi
2. Berikan obat-obatan
2. Narkan akan mengubah
IV seperti nalokson
induksi narkotik yang
(narkan) atau
menekan SSP dan Dopram
doksapram (dopram)
menstimulasi gerakan
otot-otot pernafasan
3. Berikan/pertahankan
3. Dilakukan tergantung
alat bantu
pada penyebab depresi
pernafasan
pernafasan atau jenis
(ventilator)
pembedahan, selang
endotrakeal mungkin tetap
pada tempat dan
penggunaan mesin bantu
pernafasan dipertahankan
untuk jangka waktu
tertentu
6. Konstipasi
Setelah di
Mandiri
berhubunga
lakukan
1. Auskultasi bising usus. 1. Indikator adanya
n dengan
asuhan
Perhatikan distensi
perbaikan ileus,
penurunan
keperawatan
abdomen, adanya mual
mempengaruhi pilihan
motilitas
di harapkan
muntah.
intervensi.
usus
pasien
2. Bantu pasien untuk
2. Ambulasi dini membantu
memiliki
duduk pada tempat
merangsang fungsi
pola defekasi
tidur dan jalan.
intestinal dan
yang normal
mengembalikan
dengan
peristaltic.
kriteria
3. Dorong pemasukan
hasil :
cairan adekuat ;
feses, dapat membantu
Menunju
termasuk sari buah,
merangsang peristaltic.
kan
bila pemasukan
bunyi
peroral di mulai.
-
usus/akti 4. Berikan rendam
fitas
3.
4. Meningkatkan relaksasi
duduk.
otot, meminimalkan
peristalti
c aktif.
-
ketidaknyamanan.
Kolaborasi :
Memper 1. Batasi pemasukan
tahankan
pola
eliminas
Meningkatkan perlunakan
1. Mencegah mual/muntah
peroral sesuai indikasi.
sampai peristaltic kembali
2. Perhatikan selang
NGT sesuai indikasi.
(1-2 hari).
2. Mungkun di pasang pada
i
pembedahan untuk
biasanya
dekompresi lambung.
.
3. Berikan cairan
3.
Bila peristaltic mulai,
jernih/banyak di
pemasukan makanan dan
kembangkan menjadi
minuman meningkatkan
makanan halus sesuai
kembalinya eliminasi usus
toleransi.
normal.
4. Gunakan selang
rektal ; lakukan
4. Meningkatkan pasase
flatus.
kompres hangat pada
perut, bila tepat.
5. Meningkatkan
5. Berikan obat, contoh
pembentukan/pasase
pelunak feses, minyak
pelunakfeses.
mineral, laksatif sesuai
indikasi
7. Resti infeksi Setelah
Mandiri
berhubunga
diberikan
1.
Tetap pada fasilitas
n dengan
asuhan
pemajanan
keperawatan
luka insisi
klien tidak
terhadap
mengalami
prosedur/kebijakan
paket mungkun tampak
lingkungan
infeksi akibat
aseptic.
steril, meskipun demikian,
luar.
komplikasi
setiap benda harus secara
penyakit,
teliti di periksa
dengan
kesterilanya, adanya
kriteria hasil:
kerusakan pada
Kriteria hasil
pemaketan, efek
:
lingkungan pada paket dan
- Mengidenti
teknik pengiriman
kontrol infeksi,
1. Tetapkan mekanisme yang
di rancang untuk
mencegah infeksi.
2.
sterilisasi, dan
2. Benda-benda yang di
fikasi
Sterilisasi paket/tanggal
factor-
kadaluarsa, nomor lot/seri
faktor
harus di dokumentasikan
risiko
individu
dan
3. Fasilitasi
penggunaan alat .
jika perlu.
3. Peningkatan SDP akan
mengindikasikan adanya
intervensi
infeksi di mana prosedur
untuk
operasi akan mengurangi
mengurangi
atau munculnya infeksi
potensial
sistemik/organ. Di mana
infeksi.
mungkuin dapat
- Pertahanka
menyebabkan kontra
n
indikasi dari prosedur
lingkungan
pembedahan dan/atau
aseptic
yang aman.
- Mencapai
penyembuh
an luka
4. Ulangi studi
laboratorium untuk
anestesi.
4. Gangguan pada intregitas
kemungkinan infeksi
kulit atau dekat dengan
istemik
lokasi operasi atau sumber
5. Periksa kulit untuk
tepat waktu
memeriksa adanya
bebas
infeksi yng terjadi.
kontaminasi luka..
5. Kontaminasi dengan
lingkungan/kontak
eksudat
personal akan
purulen dan
menyebabkan daerah yang
tidak
steril menjadi tidak steril
demam
sehingga dapat
Kolaborasi :
1. Lakukan irigasi luka
yang banyak.
meningkatkan resiko
infeksi
1. Dapat di gunakan pada
intra operasi untuk
mengurangi jumlah bakteri
pada lokasi dan
pembersihan luka debris,
mis : tulang, jaringan
iskemik, kontaminan usus,
2. Dapatkan spesimen
kultur/pewarnaan
Gram
toksin.
2. Identifikasi segera tipetipe organisme infeksi
dengan pewarnaan Gram,
yang memungkinkan di
perlukanya pengobatan
yang sesuai pada waktu
identifikasi yang lebih
khusus melalui kultur
dapat di peroleh dalam
3. Berikan antibiotik
ssuai petunjuk.
waktu beberapa hari/jam
3. Dapat di berikan secara
profilaksis bila di curigai
terjadinya infeksi atau
kontaminasi.
a. Pengkajian
1) Slaging ( penentuan stadium kanker) sebagai panduan
pengobatan dan untuk menentukan prognosis kanker
payudara.
a) Stadium 0: kanker insitu
b) Stadium 1: tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum
menyebar ke payudara.
c) Stadium 11A dan 11B: tumor dengan garis tengah lebih
besar dari 5cm dan belum menyebar ke kelenjar getah
bening ketiak.
d) Stadium 111A: tumor dengan garis tengah kurang dari
5cm dan sudah menyebar kekelenjar getah bening ketiak
disertai perlengketan satu sama lain.
e) Stadium 111B: tumor telah menyusup keluar payudara
yaitu kedalam kulit payudara atau ke dinding dada atau
telah menyebar kekenjar getah bening didalam dinding
dada dan tulang dada.
f) Stadium 1V: tumor telah menyebar keluar payudara dan
dinding dada misalnya ke hati dan tulang.
2) Riwayat Kesehatan
Kaji faktor penyebab dan masalah kesehatan
3) perubahan pola fungsi
pola aktifitas dan istirahat, hubungan dengan orang lain,
persepsi diri dan konsep diri, mekanisme koping.
4) pemeriksaan fisik
keadaan umum, ttv, alergi pada obat tertentu
5) pemriksaan penunjang
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG, obat-obatan,
dan diit.
b. Diagnosa keperawatan
Beberapa diagnosa yang sering muncul antara lan sebagai
berikut.
Pre operasi
1.
Gangguan
Rasa
Nyaman
:
Nyeri
berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara.
2.
Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
berhubungan dengan pembesaran jaringan poayudara.
3.
Cemas
berhubungan
dengan
kurangnya
informasi
Post operasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi
jaringan
3. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi
terhadap lingkungan luar
4. Gangguan keseimbangan
cairan berhubungan dengan
depresi medulla oblongata.
5. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan
peningkatan jumlah sekret
6. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru
7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus
8. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi
c. Intervensi keperawatan
No
Diag
nosa
1. Bersihan
Tuju
Intervensi
Rasional
an
Setelah
Mandiri
jalan nafas
diberikan
tak efektif
asuhan
upaya dan pola
interkostal/abdominal dan
berhubunga
keperawatan
bernafas
pelebaran nasal
n dengan
diharapkan
menunjukkan peningkatan
peningkatan
klien
upaya bernafas
jumlah
memiliki
sekret
bersihan
ekspansi dinding dada
atau tak sama sehubungan
jalan nafas
dan
dengan akumulasi cairan,
yang efektif
adanya/peningkatan
edema, dan sekret dalam
dengan
fremitus
seksi lobus
kriteria
1. Catat perubahan
2. Observasi penurunan
3. Catat karakteristik
hasil :
bunyi nafas
- Menunjuk
2.Ekspansi dada terbatas
3.Karakteristik dapat
berubah tergantung pada
penyebab/etiologi gagal
kan
pernafasan
hilangnya
4. Bantu dengan
dispnea
-
1.Penggunaan otot
Mem
4.Pengumpulan sekresi
batuk/nafas dalam,
mengganggu ventilasi atau
ubah posisi dan
edema paru
pertahank
penghisapan sesuai
an jalan
indikasi
nafas
paten
dengan
Kolaborasi
1.
1.Kelembaban
bunyi
lembab, cairan IV
menghilangkan dan
nafas
memobilisasi sekret dan
bersih
meningkatkan transpor
- Mengelua
rkan
oksigen
2.
sekret
2.Pengobatan diberikan
nebuliser ultrasonik
untuk mengirim
tanpa
oksigen/bronkodilatasi/kel
kesulitan
embaban dengan kuat pada
- Menunjuk
kan
alveoli dan untuk
3.
memobilisasi sekret
perilaku
fisioterapi dad, contoh 3.Meningkatkan
untuk
drainase postural,
drainase/eliminasi sekret
memperba
perkusi dada/vibrasi
paru ke dalam sentral
iki/mempe
sesuai indikasi
bronkus
rtahankan
bersihan
jalan
2. Gangguan
nafas
Setelah di
rasa nyaman lakukan
Mandiri
1. Catat umur dan berat
1. Pendekatan pada
nyeri (post
asuhan
pasien, masalah medis/
manajemen sakit pasca
op)
keperawatan
psikologis yang
operasi berdasarkan pada
berhubunga
di harapkan
muncul kembali,
factor-faktor variasi
n dengan
pasien dapat
sensifitas idiosinkratik
multiple.
diskontinuit
mengontrol
analgesik dan proses
as jaringan
dan
intra operasi. (mis :
mengurangi
ukuran/lokasi insisi
nyeri, dengan
penggantian saluran,
kriteria
zat-zat anastesi ) yang
hasil :
di gunakan
- Mengatak 2. Kaji tanda-tanda vital,
2. Sediakan informasi
an bahwa
perhatikan taki kardia,
mengenai
rasa sakit
hipertensi, dan
kebutuhan/efektifitas
telah
peningkatan
intervensi.
terkontrol/
pernapasan, bahkan
di
jika pasien
hilangkan.
menyangkal adanya
- Tampak
santai.
- Dapat
rasa sakit.
3.
Evaluasi rasa sakit
3. Dapat mengindikasikan
secara regular (mis :
rasa sakit akut dan
beristiraha
setiap 2 jam x 12)
ketidaknyamanan.
t atau
catat karakteristik,
tidur.
lokasi dan intensitas
- Ikut serta
(skala 0-10 ).
dalam
4. Lakukan reposisi
aktifitas
sesuai petunjuk.
seuai
sakit dan meningkatka
sirkulasi
kemampua 5. Dorong penggunaan
n..
4. Mungkin mengurangi rasa
5. Lepaskan tegangan
tekhnik relaksasi, mis :
emosional dan otot ;
latihan napas dalam,
tingkatkan perasaan
bimbingan imajinasi,
kontrol yang mungkin
visualisasi.
dapat meningkatkan
Kolaborasi :
1. Analgesik IV (setelah
kemampuan koping.
1. Analgesik IV akan dengan
mengulangi catatan
segera mencapai pusat
anestesi untuk
rasa sakit, menimbulkan
kontraindikasi
penghilangan yng lebih
dan/atau menyebabkan
efektif dengan obat dosis
analgesia) ;
kecil. Pemberian IM akan
menyediakan
memakan waktu lebih
analgesia setiap saat
lama dean keefektifanya
dengan dosis
bergantung kepada tingkat
penyelamat yang
dan absorbsi sirkulasi.
intermiten
2. Penggunaan ADP
mengharuskan instruksi
secara detail pada metode
penggunaanya dan harus
2. Analgetik dikontrol
pasien (ADP).
di pantau secara ketat
namun dianggap sangat
efektif dalam mengatasi
rasa sakit pasca operasi
dengan jumlah narkotik
yang sedikit.
3. Analgesik mungkin di
injekskan ke dalam lokasi
3. Anestesi lokal,
operasi atau saraf ke
misalnya blok
lokasi yang mungkin tepat
epidural.
terlindung pada
pascaoperasi yang segera
untuk mencegah penyakit.
3. Kerusakan
Setelah di
Mandiri
integritas
lakukan
1. Beri penguatan pada
jaringan
asuhan
balutan
perlukaan mekanis dan
berhubunga
keperawatan
awal/pengantian sesuai
kontaminasi. Mencegah
indikasi.Gunakan
akumulasi cairan yang
n
dengan di harapkan
1. Lindungi luka dari
insisi
pasien dapat
tekhnik aseptic yang
dapat menyebabkan
jaringan
Kriteria hasil
ketat.
ekskoriasi.
:
2.
- Mencapai
Secara hati-hati
lepaskan perekat.
penyembu
han luka
2. Mengurangi resiko trauma
kulit dan gangguan pada
luka.
3. Gunakan sealant atau
3. Menurunkan resiko
barier kulit sebelum
terjadinya trauma kulit
nstrasikan
perekat jika di
atau abrasi dan
tingkah
perlukan.Gunakan
memberikan perlindungan
laku/tekhn
perekat yang halus/silk
tambahan untuk kulit atau
ik untuk
(hipoalergik atau
jaringan yang halus.
meningkat
perekat Montgoumery/
kan
elastis untuk membalut
kesembuh
luka yang
an dan
membutuhkan
untuk
pergantian balutan
mencegah
yang sering ).
- Mendemo
komplikas 4. Periksa tegangan
i.
4. Dapat menggangu atau
balutan. Beri perekat
membendung sirkulasi
pada pusat insisi ke
pada luka sekaligus bagian
tepi luar dari balutan
distal dari ekstremitas.
luka. Hindari menutup
pada seluruh
ekstremitas.
5. Periksa luka secara
5. Pengenalan akan adanya
teratur catat
kegagalan proses
karakteristik dan
penyembuhan
integritas kulit.
luka/berkembangnya
komplikasi secara dini
dapat mencegah terjadinya
kondisi yang lebih serius.
Kolaborasi :
1. Berikan es pada
1. Menurunkan pembentukan
daerah luka jika di
edema yang mungkin
butuhkan.
menyebabka tekanan yang
tidak dapat di identifikasi
pada luka selama periode
pasa operasi tertentu.
2. Irigasi luka ; bantu
4 Gangguan
Setelah di
body image lakukan
berhubunga
n
asuhan
dengan keperawatan
krisis situasi
selama 1 x
2. Membuang jaringan
dengan melakukan
nekrotik/luka eksudat
debridemen sesuai
untuk meningkatkan
kebutuhan.
penyembuhan.
Mandiri
1. Berikan waktu untuk
1. Memberikan minat dan
mendengar masalah
perhatian ; memberikan
dan ketakutan pasien
kesempatan untuk
dan orang
memperbaiki kesalahan
60 menit di
terdekat.diskusikan
harapkan
persepsi diri pasien
pasien dapat
sehubungan dengan
menerima
antisipasi perubahan
keadaanya/ha
dan pola hidup khusus.
rga diri yang
2. Kaji stress emosi
konsep
2. Perawat perlu menyadari
kuat, dengan
pasien.identifikasi
apakah arti tindakan ini
kriteria
kehilangan pada
terhadap pasien untuk
hasil :
pasien/orang
menghindari tindakan
terdekat.dorong pasien
kurang hati-hati/terlalu
an
untuk
menyendiri. Tergantung
masalah
mengekspresikan
pada alas an pembedahan
dan
dengan tepat.
(contoh kanker atau
- Menyatak
menunjuk
pendarahan jangka
kan yang
panjang) wanita merasa
sehat
takutr atau bebas. Ia
untuk
merasa takut tak mampu
menghada
memenuhi peran
pinya.
reproduksi dan mengalami
- Menyatak
an
kehilangan
3. Berikan informasi
3. Memberikan kesempatan
penerimaa
akurat,kuatkan
pada pasien untuk
n diri pada
informasi yang di
bertanya dan
situasi dan
berikan sebelumnya.
mengasimilasi informasi.
adaptasi
4. Ketahui kekuatn
4. Membantu dalam
terhadap
individu dan
membuat kekuatan yang
perubahan
identifikasi perilaku
telah ada bagi pasien
pada citra
koping positif
untuk di gunakan dalam
tubuh/tubu
sebelumnya.
situasi saat ini
h.
5. Berikan lingkungan
5. Meningkatkan saling
terbuka pada pasien
berbagi keyakinan/nilai
untuk mendiskusikan
tentang subjak sensitive
masalah seksualitas.
dan mengidentifikasi
kesalahan konsep/mitos
yang dapat mempengaruhi
penilaian situasi.
Kolaborasi
1. Rujuk konseling
5. Pola
nafas Setelah
tak
efektif diberikan
berhubunga
n
asuhan
1. Mungkin memerlukan
professional sesuai
bantuan untuk atasi
kebutuhan
perasaan kehilangan.
Mandiri
1. Pantau TTV secara
terus-menerus
dengan keperawatan
1. Meningkatnya pernafasan,
takikardi/bradikardi
menunjukkan
penurunan
diharapkan
kemungkinan adanya
ekspansi
klien
hipoksia
paru
memiliki
2. Auskultasi suara
2. Kurangnya suara nafas
pola nafas
napas. Dengarkan
adalah indikasi adanya
yang efektif
adanya mengi, crow,
obstruksi oleh mukus.
dengan
dan atau keheningan
kriteria
selesai ekstubasi
hasil :
3. Observasi frekuensi
3. Dilakukan untuk
- Menetapk
dan kedalaman
memastikan efektifitas
an pola
pernafasan, perluasan
pernafasan sehingga upaya
nafas yang
rongga dada,
memperbaiki dapat segera
normal
retraksi/pernafasan
dilakukan
- Tidak
cuping hidung, warna
terdapat
kulit, dan aliran udara
sianosis
4. Letakkan pasien pada
4. Elevasi kepala dan posisi
dan tanda-
posisi yang sesuai,
miring akan mencegah
tanda
tergantung pada
terjadinya aspirasi dari
hipoksia
kekuatan pernafasan
muntah.
lainnya
dan jenis pembedahan
5. Observasi
5. Setelah pemberian obat-
pengembalian fungsi
obat relaksasi otot selama
otot, terutama otot-otot
masa intraoperatif,
pernafasan
pengembalian fungsi otot
pertama kali terjadi pada
diafragma, otot-otot
interkostal, dan laring
yang akan diikuti dengan
relaksasi kelompok otototot utama
Kolaborasi
1. Berikan tambahan
1. Dilakukan untuk
oksigen sesuai
meningkatkan
kebutuhan
pengambilan oksigen yang
akan diikat oleh Hb yang
menggantikan tempat gas
anastesi dan mendorong
pengeluaran gas tersebut
melalui zat-zat inhalasi
2. Berikan obat-obatan
2. Narkan akan mengubah
IV seperti nalokson
induksi narkotik yang
(narkan) atau
menekan SSP dan Dopram
doksapram (dopram)
menstimulasi gerakan
otot-otot pernafasan
3. Berikan/pertahankan
3. Dilakukan tergantung
alat bantu
pada penyebab depresi
pernafasan
pernafasan atau jenis
(ventilator)
pembedahan, selang
endotrakeal mungkin tetap
pada tempat dan
penggunaan mesin bantu
pernafasan dipertahankan
untuk jangka waktu
tertentu
6. Konstipasi
Setelah di
Mandiri
berhubunga
lakukan
1. Auskultasi bising usus. 1. Indikator adanya
n dengan
asuhan
Perhatikan distensi
perbaikan ileus,
penurunan
keperawatan
abdomen, adanya mual
mempengaruhi pilihan
motilitas
di harapkan
muntah.
intervensi.
usus
pasien
2. Bantu pasien untuk
2. Ambulasi dini membantu
memiliki
duduk pada tempat
merangsang fungsi
pola defekasi
tidur dan jalan.
intestinal dan
yang normal
mengembalikan
dengan
peristaltic.
kriteria
3. Dorong pemasukan
hasil :
cairan adekuat ;
feses, dapat membantu
Menunju
termasuk sari buah,
merangsang peristaltic.
kan
bila pemasukan
bunyi
peroral di mulai.
-
usus/akti 4. Berikan rendam
fitas
3.
4. Meningkatkan relaksasi
duduk.
otot, meminimalkan
peristalti
c aktif.
-
ketidaknyamanan.
Kolaborasi :
Memper 1. Batasi pemasukan
tahankan
pola
eliminas
Meningkatkan perlunakan
1. Mencegah mual/muntah
peroral sesuai indikasi.
sampai peristaltic kembali
2. Perhatikan selang
NGT sesuai indikasi.
(1-2 hari).
2. Mungkun di pasang pada
i
pembedahan untuk
biasanya
dekompresi lambung.
.
3. Berikan cairan
3.
Bila peristaltic mulai,
jernih/banyak di
pemasukan makanan dan
kembangkan menjadi
minuman meningkatkan
makanan halus sesuai
kembalinya eliminasi usus
toleransi.
normal.
4. Gunakan selang
rektal ; lakukan
4. Meningkatkan pasase
flatus.
kompres hangat pada
perut, bila tepat.
5. Meningkatkan
5. Berikan obat, contoh
pembentukan/pasase
pelunak feses, minyak
pelunakfeses.
mineral, laksatif sesuai
indikasi
7. Resti infeksi Setelah
Mandiri
berhubunga
diberikan
1.
Tetap pada fasilitas
n dengan
asuhan
pemajanan
keperawatan
luka insisi
klien tidak
terhadap
mengalami
prosedur/kebijakan
paket mungkun tampak
lingkungan
infeksi akibat
aseptic.
steril, meskipun demikian,
luar.
komplikasi
setiap benda harus secara
penyakit,
teliti di periksa
dengan
kesterilanya, adanya
kriteria hasil:
kerusakan pada
Kriteria hasil
pemaketan, efek
:
lingkungan pada paket dan
- Mengidenti
teknik pengiriman
kontrol infeksi,
1. Tetapkan mekanisme yang
di rancang untuk
mencegah infeksi.
2.
sterilisasi, dan
2. Benda-benda yang di
fikasi
Sterilisasi paket/tanggal
factor-
kadaluarsa, nomor lot/seri
faktor
harus di dokumentasikan
risiko
individu
dan
3. Fasilitasi
penggunaan alat .
jika perlu.
3. Peningkatan SDP akan
mengindikasikan adanya
intervensi
infeksi di mana prosedur
untuk
operasi akan mengurangi
mengurangi
atau munculnya infeksi
potensial
sistemik/organ. Di mana
infeksi.
mungkuin dapat
- Pertahanka
menyebabkan kontra
n
indikasi dari prosedur
lingkungan
pembedahan dan/atau
aseptic
yang aman.
- Mencapai
penyembuh
an luka
4. Ulangi studi
laboratorium untuk
anestesi.
4. Gangguan pada intregitas
kemungkinan infeksi
kulit atau dekat dengan
istemik
lokasi operasi atau sumber
5. Periksa kulit untuk
tepat waktu
memeriksa adanya
bebas
infeksi yng terjadi.
kontaminasi luka..
5. Kontaminasi dengan
lingkungan/kontak
eksudat
personal akan
purulen dan
menyebabkan daerah yang
tidak
steril menjadi tidak steril
demam
sehingga dapat
Kolaborasi :
1. Lakukan irigasi luka
yang banyak.
meningkatkan resiko
infeksi
1. Dapat di gunakan pada
intra operasi untuk
mengurangi jumlah bakteri
pada lokasi dan
pembersihan luka debris,
mis : tulang, jaringan
iskemik, kontaminan usus,
2. Dapatkan spesimen
kultur/pewarnaan
Gram
toksin.
2. Identifikasi segera tipetipe organisme infeksi
dengan pewarnaan Gram,
yang memungkinkan di
perlukanya pengobatan
yang sesuai pada waktu
identifikasi yang lebih
khusus melalui kultur
dapat di peroleh dalam
3. Berikan antibiotik
ssuai petunjuk.
waktu beberapa hari/jam
3. Dapat di berikan secara
profilaksis bila di curigai
terjadinya infeksi atau
kontaminasi.