Perpres Nomor 5 Tahun 2018 Lampiran II

PRES I DEN

REPUBLIK INDONESIA

I-AMPTRAN

II

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 5 TAHUN 2OI8

TEMANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN PRESIDEN NOMOR

123

TAHUN 2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS DANA AI,OXASI KHUSUS
FISIK

RENCANA KEGIA:rAN
FISIK TAHUIT AITG,GIIRAIT 2OET

DAITA ALOXASI KHUSUS

lDfisl l{d:r'^a Daerah ProdrI.'',/r.lbrJ'pat nl*otal
[I[tsl.le^iz Btdang DA.X Fislk]
tD,lsl ,hmd Btird,^g DA.E FLsrr.l

DAERAH
JENIS
BIDANG

.
I

PAGU ALOKASI

, [Dli57 a'ngka. pd.glt

A.

r

SUB BIDANG

NO.
(1)

I

|

t,€,r

atbldartg

DA.A

ns*l

lDald ,vd,nit SrrDba.rarq DAA Fislkl

MENU KEGIATAN
(2)

a,lokd,l pcr jc,^l,

NO.
(3)

RINCIAN PAKET

JENIS

PEKER^IAAN

PEKER^IAAN

(4)

(s)

METODE
PENGADAAN

BARANG/JASA
(6)

LOKASI
KEGIATAN
17)

OUTPUT
KEGIATAN
VOLUME SATUAN
(8)

(e)

KIBUTUHAN DANA
DAK FISIK

APBD

(10)

(11)

1

2.
3.

2. ...

#.-D
w$*4*
PRES I DEN

REPUBLIK INDONESI-\

-22.

1

2.
3.

I

3.

2.
3.

TOTAL KEBUTUHAN DANA

B.

SUB BIDANG

NO.

(l)
I

:

Ro

fDiisi Nam'a Subbidang DAI{ Fisik]

MENU KEGIATAN
(2t

RD

NO.
(3)

RINCIAN PAKET

PEKER.'AAN

JENIS
PTKER.'AAIT

(41

(s)

MEf,ODE
PENGADAAN

BARANG/JASA
(6)

LOKASI
KEGIATAN
(7)

OUTPUT

KEGIATAN
VOLUME SATUAN
(8)

KEBUTUHAN DANA

(e)

DAK FISIX

APBD

(10)

(l l)

I
2.
3.

2.

I
2.
3.

TOTAL KEBUTUHAN DAIVA

Ro

Ro

Persetujuan

...

q*
s"a

PRESIDEN

REPUBLIK INDONESI \

persctujuan dari Kementcrinn .............,.............. datam dokumen rencana kegiatan ini meliputi data atas: Menu Kcgiatan, Rincian Paket Pekerjaan, Lokasi Kegiatan,
Volume darr Satuan Kegiatan. Adapun bcrkenaan dengan kebutuhan dana merupakan tanggungiawab dari Pemerintah Daerah.
Disetujui tanggal:
Pemerintah Daerah,

Pemerintah Pusat:
Kementerian

Dinas
IJabatan]

IJabatan]

INama
Pejabatl
INIP Pejabat]

lNama Pejabatl
INIP Pejabat]

KETERANGAI{:
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

!Io. diisi dengan nornor Urut Menu Kegiatan;
Ucnu Ncgtrta! diisi sesuar lnenu kegiatan yang diatu! datram Petunjuk Tekds dan/atau Petunjuk Operasional DAK Fisik per bidang;
![o. diisi dengan nomo! Urut Rincian Pa]