Insidensi Suspek Glaukoma Di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2012

Universitas Sumatera Utara

HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/oMEDICALSCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
komet_fkusu@yahoo.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
S1
dr. Dian Wikaningtyas
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
2

Jln. Cemara Gg.Keadilan Lorong 2 Barat no.42

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
3

whee_khant@yahoo.co.id

Alamat lain yang dapat dihubungi :
4

RSU P H Adam Malik Medan jl.Bungalau No 17 Medan

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
5

085207999224

Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
6

Poli Ilmu Kesehatan Mata RSUP H Adam Malik Medan

Judul Penelitian :
7

Insidensi Suspek Glaukoma di RSUP H Adam Malik Medan Tahun 2012

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
penderita
Non Penderita

Hewan

2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 38 (orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan : data dari catatan rekam medis seluruh pasien baru yang berobat ke
RSUP. H. Adam Malik Medan tahun 2012 dengan Suspek
Glaukoma

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap
subjek : 1 Jam (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

Universitas Sumatera Utara

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari

hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang
mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang
dapat dimengerti secara umum).
Untuk mengetahui berapa insidensi dan menilai karakteristik penderita suspek
glaukoma di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Tidak ada masalah etik pada penelitian ini
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?.
Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapat manusia
(berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Tidak pernah, alat-alat pemeriksaan yang dipakai untuk menegakkan diagnosa
retinoblastoma pada anak membutuhkan kerjasama (kooperatif) anak yang diperiksa.
Alat yang digunakan tidak infasif dan tidak menimbulkan bahaya bagi subjek
penelitian
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan jumlah total
segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop,
radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Diambil data dari catatan rekam medis pasien yang berobat ke poli glaukoma RSUP
H.Adam Malik Medan tahun 2012 dengan diagnosa suspek glaukoma
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara

yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Tidak ada bahaya dalam penelitian ini
10.Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada bahaya untuk subjek penelitian
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit,
dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Tidak ada kerugian secara fisik dan jiwa
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Cara memilih penderita : dari catatan rekam medis pasien yang didiagnosa dengan
suspek glaukoma
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
Tidak ada ganti rugi
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist
yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien√
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah
d. Mitra

Universitas Sumatera Utara

e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk
efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Data diambil dari rekam medis pasien yang berobat ke poli mata RSUP.H.Adam
Malik Medan tahun 2012 dengan diagnosa suspek glaukoma. Dicatat umur, jenis
kelamin, lateralitas,suku, tajam penglihatan, tekanan intra okuli, funduskopi, riwayat
penyakit glaukoma yang diderita keluarga, pekerjaan, riwayat penyakit sistemik
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan
penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena
sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri
pula alasan untuk itu.
Data dari catatan rekam medis pasien.
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. tidak√

Medan, 20 Maret 2013
Mengetahui,
Kepala Departemen IlmuKesehatan Mata

Menyatakan :
Peneliti Utama

( dr.Delfi, SpM (K) )
NIP.19670922 199803 1 005

(dr. Dian Wikaningtyas)
NIP. 19810114 200803 2 001

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

Identitas

Nama

: dr. Dian Wikaningtyas

Tempat/tanggal lahir

: Medan/ 24 Juli 1986

Suku/bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Cemara Gg.Keadilan Lorong 2 Barat
no.42 Sampali Medan

II.

Pendidikan
SD Pertiwi Medan,

tamat tahun 1998

SLTP Negeri 11 Medan,

tamat tahun 2001

SMU Negeri 3 Medan,

tamat tahun 2004

Fakultas kedokteran UISU, tamat tahun 2010

III.

Perkumpulan Profesi
Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Anggota persatuan Dokter Mata Indonesia (PERDAMI)

IV.

Tulisan
-

Primary Open Angle Glaucoma

-

Diabetic Retinopathy

-

Recurrent Corneal Erosion

-

Trauma Asam - Basa

-

Risk Factor for Orbital Exenteration in Perioclar Basal Cell
Carcinoma

-

Anatomi dan Fisiologi Segmen anterior

Universitas Sumatera Utara

V.

Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
-

Peserta

The

9th

Sumatera

Ophthalmologist

Meeting,Palembang,9th-11th March 2012
-

Peserta Glaucoma Update, Medan, Februari 2013

-

Peserta In the Workshop “Impact Of Glaucoma: Challenge
That Needs To Be Incorporated” at Sumatera Eye Center
Convention Hall,Medan on March 23-24,2013

-

Peserta Daily Practice In Pediatric Ophthalmology 25 Mei
2013,Medan,Indonesia

Universitas Sumatera Utara