Perbedaan Kadar Serum Transferrin Reseptor (Stfr) Pada Diabetes Mellitus Tipe 2 Yang Terkontrol Dan Tidak Terkontrol

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh,
Selamat pagi/Siang salam sejahtera bagi kita semua.
Saya dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani, saat ini sedang menjalani
Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di FK USU, ingin menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan yaitu:
”Perbedaan kadar Serum Transferin reseptor pada Diabetes Melitus
tipe 2 yang terkontrol dan tidak terkontrol”. Penelitian ini dilakukan
untuk meneliti nilai kadar serum transferin pada kelompok Diabetes
Melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yangbtidak terkontrol.
Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan kadar serum
transferin reseptor ini dapat dipakai sebagai salah satu prediktor adanya
anemia defisiensi besi pada diabetes melitus.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu, nomor rekam medis,
nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat.
Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5
cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri atau kanan yang
dikerjakan oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang
mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.

Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Apabila terjadi hal-hal yang tidak

lxxvi
Universitas Sumatera Utara

menyenangkan/ efek samping selama pengambilan darah, saya akan
bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/biaya/pengobatan/
untuk membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu banyak membantu dalam penelitian ini
adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas
atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya
kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah
Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi
dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan
kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Nama


: dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani

Telepon

: 081269220378
Medan, Januari 2015

dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani

lxxvii
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama


:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan


secukupnya

serta

menyadari

manfaat dan resiko penelitian yang berjudul: Perbedaan kadar Serum
Transferin

reseptor pada Diabetes Melitus tipe 2 yang terkontrol

dengan tidak terkontrol”dan memahami bahwa subyek dalam penelitian
ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya,
maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan
serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan,………......................2015
Mengetahui

Yang Menyatakan


Penanggung jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik

(

)

(

)

Saksi
(

)

lxxviii
Universitas Sumatera Utara


Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Kawin/Tidak Kawin :
Alamat

:

Suku Bangsa


:

Agama

:

Pekerjaan

:

Anamnesa
Keluhan Utama

: …………………………….

Penyakit Terdahulu : ………………………..
Pemakaian Obat

:.........................................


Status Present
Kesadaran

: …………….

Nadi

: ……kali/menit

TD = …………… mmHg

RR

: .........kali/menit

Suhu tubuh (ºC)

: ...................


Pemeriksaan Fisik
Kepala

:

Mulut

: gusi berdarah (+/-)

Leher

:

lxxix
Universitas Sumatera Utara

Thoraks

:


Abdomen

:

Ekstremitas Atas

: Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain

Ekstremitas Bawah : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain

Pengukuran Antropometrik
Berat Badan:..............(Kg)
Tinggi Badan:.............(m)
IMT:............................(Kg/m2)
Lingkar Perut:............(cm)

lxxx
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5


DATA PASIEN DIABETES TIPE 2 TIDAK TERKONTROL
No

Nama

Umur

Sex

KGD P

KGD 2jPP

HbA1C

sTfR

Hb

1
2
3
4
5

JS
MHS
MS
PM
RS

48
58
62
58
60

M
M
M
F
F

157
327
165
213
202

260
467
339
310
344

7,2
15,5
8,3
8,6
8,1

2,811
3,587
3,654
1,597
4,735

11,3
10,5
12,8
12.40
11

6
7

NH
NN

64
61

F
M

156
208

177
270

8,2
7,2

3,340
2,664

12,3
18

8
9
10

MN
MY
MNr

56
63
64

M
F
F

223
169
189

326
198
333

8,2
8,2
7,5

4,279
3,676
2,540

9,8
11,6
9,9

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

LB
AN
YH
AK
OD
NT
SW
BG
EI
PD

58
44
64
52
65
65
52
59
48
48

M
F
F
F
F
F
M
M
M
F

125
126
133
99
226
244
200
292
256
222

155
182
283
170
366
387
372
397
380
340

8,4
7,3
7,4
7,3
9,1
9,6
8,6
9
10,1
10,9

2,912
2,721
4,090
2,981
2,551
3,710
2,687
2,751
3,688
2,483

14,3
9,4
10,1
12
13,9
12,8
14,3
12,8
13,2
12,4

21
22
23

MY
MT
KN

42
54
61

M
F
F

164
299
186

371
450
301

7,6
10,8
10,4

5,532
2,833
2,200

14,2
13,1
11,5

24
25
26
27
28
29
30
31
32

DNr
SY
MS
JY
ST
SY
KT
EL
RH

54
61
50
52
58
45
55
55
50

F
F
M
M
M
M
F
F
F

150
76
302
247
138
422
389
244
267

77
140
274
409
226
541
449
418
375

10,3
11,2
11,3
10,5
8,4
13
8
10,1
9,6

3,811
4,635
2,415
2,381
2,833
1,665
2,381
2,608
13,72

10,3
10,4
8,4
14,3
13,8
13,6
9,8
8,9
9,8

lxxxi
Universitas Sumatera Utara

DATA PASIEN DIABETES TERKONTROL
No
1
2
3

Nama
AR
AM
SH

Umur
60
42
49

Sex
M
M
M

KGD P
107
82
241

KGD 2JPP
120
90
261

HbA1C
5,5
6,7
6,9

sTfR
2,551
1,734
4,513

Hb
13
14,4
9,8

4
5
6

BT
JL
BS

44
46
42

F
M
M

98
113
164

270
138
180

6,9
5,6
5,8

3,273
5,896
2,302

10,6
13,4
10,8

7
8
9
10

MH
KN
NL
AA

48
55
64
65

M
F
M
M

104
90
158
98

138
109
275
143

5,8
5,8
5,9
5,4

4,279
2,596
2,673
2,452

12
11,8
11,8
13

11
12
13

SR
KH
TP

60
45
49

F
M
M

225
61
92

249
185
179

6,8
6,4
5,4

2,806
4,213
3,081

9,6
10,8
13,6

14

NG

59

M

132

160

4,2

4,424

13,4

15
16
17

SS
SST
AY

40
57
63

M
M
F

89
108
83

110
144
107

5,5
6,6
5

2,120
3,273
1,357

17,2
13,5
14

18
19
20

ST
RM
CT

69
40
56

M
F
F

102
90
80

112
93
94

5,8
5,7
6,6

3,295
2,154
2,721

14,5
13
12

21
22
23
24

ET
NS
EV
SU

49
63
40
52

F
F
M
F

138
104
130
109

290
189
265
115

6,4
6,7
6,5
5,8

2,007
1,551
2,007
2,245

9,8
14,2
13
13,4

25
26
27

PM
FD
NM

52
45
57

M
M
F

92
95
89

180
110
97

5,7
6,3
6,2

2,007
1,825
3,059

13,7
14,3
12,5

28

TS

60

F

99

194

6,2

3,788

12

29
30
31
32

MT
KN
ST
AT

52
46
59
49

M
M
M
F

96
90
99
85

144
110
171
97

5,5
5,4
5,8
6

4,101
2,225
2,081
5,466

14,9
10,6
14,6
14,8

lxxxii
Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS
Nama

: dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani

NIP

: 197410152007012002

Pangkat/Golongan : Penata/ III C
Tempat/Tgl. Lahir

: Medan, 15 Oktober 1974

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Budi Luhur No137 Medan

II. PENDIDIKAN
1. SD Swasta Khalsa Medan

: Tahun 1987

2. SMP Kristen Immanuel Medan

: Tahun 1990

3. SMA Negeri 4 Medan

: Tahun 1993

4. Fak. Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara: Tahun 2002
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik
Medan, mulai : 1 Januari 2011 s/d Sekarang.

IV.

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di RS Kusta Sicanang Sumatera Utara tahun 2004
2. CPNS di Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara sejak tahun 1
Januari 2007
3. PNS di Dinas Kesehatan Propinsi Jambi sejak 1 Januari 2008 s/d
Sekarang.

lxxxiii
Universitas Sumatera Utara

V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Propinsi Jambi
2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi
Klinik)

V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Seminar Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years of
Being The Education Center in Indonesia
2. Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update
3. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment
in Cancer
4. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion
5. The 7th National Convention of the Indonesian Society of
Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait
Haematology-Oncology Symposia”
6. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei
2014
7. The Asia pasific colloqium on haematology tandem scientific
sessions of PHTDI and APBMT, 7-9 September 2015

VI. JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN
1. Iron Deficiency Anemia (Role of Nutritional Depriviation among
Female Patients of Reproductive Age Group)
2. Staphylococcus

Aureus

Bacteremia

with

Association

Staphylococcus Aureus Bacteriuria as Predictor of Complications
an Mortality
3. The Association Between Serum Albumin Levels and Metabolic
Syndrome in Rural Population of Korea
4. Acute Kidney Failure in Neonatal Periode

lxxxiv
Universitas Sumatera Utara

5. Poor Platelet Count Response to Helicobacter Pylori Eradication in
Patients With Severe Idiopathic Trombocytopenic Purpura
6. Histological and clinical characteristics of patients with chronic
hepatitis C and persistently normal alanine aminotransferase levels.
7. Emerging

of

mycotic

infection

in

patients

infected

with

mycobacterium tuberculosis

VII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN
1. Hypersensitivity type III dan IV
2. Streptococcus
3. Liver Abcess
4. Pleural Effusion ec Tuberculosis Paru dengan Kultur Citobacter
Freundii Positif
5. Hemoglobine E/β thalassemia

lxxxv
Universitas Sumatera Utara